Для чего азитромицин при коронавирусе

Для чего азитромицин при коронавирусе

Азитромицин обладает противовирусным действием в отношении целого ряда вирусов. Кроме того, показано его противовоспалительное действие. Исследования in vitro и in silico (компьютерное моделирование), выполненные в начале 2020г, позволили выделить азитромицин как потенциальный препарат для этиотропного и патогенетического лечения COVID-19. Однако 4 рандомизированных исследования показали, что азитромицин, в том числе – в комбинации с гидроксихлорохином, не снижали риск смерти и потребность в ИВЛ у пациентов с COVID-19 тяжелого течения, не оказывали влияния на скорость наступления выздоровления. Еще 3 рандомизированных исследования касались пациентов на ранней стадии заболевания (3-5 сутки терапии), лишь в одном из них азитромицин оценивался в качестве монотерапии. В этих исследовнаиях также не было продемонстрировано протективного влияния азитромицина на смертность, потребность в госпитализации и скорость выздоровления.

В журнале Lancet Respiratory Medicine опубликована статья с результатами проспективного рандомизированного открытого исследования ATOMIC2, в рамках которого изучалась эффективность азитромицина в дозе 500 мг в сутки в течение 14 дней в сравнении со стандартной терапией у пациентов с вероятным или подтвержденным COVID-19, получающим лечение в амбулаторных условиях. Всего было включено 298 пациентов с высокой клинической вероятностью COVID-19, ПЦР проведена у 231 пациента, из них наличие вируса было подтверждено у 66%.

Прием азитромицина как в общей когорте, так и в подгруппе пациентов с положительным ПЦР, не оказывал влияния на смертность или потребность в госпитализации за 28 суток наблюдения. Частота побочных эффектов между группами достоверно не различалась.

Также между группами не различались пиковые значения индекса, характеризующего тяжесть состояния пациентов.

Таким образом, накопленные к настоящему времени данные говорят о нецелесообразности применения азитромицина в качестве этиотропной и патогенетической терапии у пациентов с COVID-19.

Hinks TSC, Cureton L, Knight R, et al. Azithromycin versus standard care in patients with mild- to-moderate COVID-19 (ATOMIC2): an open-label, randomised trial. Lancet Respir Med. 2021 Jul 9:S2213-2600(21)00263-0. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00263-0. Epub ahead of print. PMID: 34252378

Источник

Врач рассказал, как защититься от бактериальной пневмонии при коронавирусе

Разбираемся, что реально помогает и нужно ли при Covid-19 сразу пить антибиотики

Считается, что главная угроза при коронавирусе это поражение легких. Каким образом происходит ковидное поражение, в какой момент процесс осложняется бактериальной пневмонией? Как отличить одно от другого, есть ли способ защитить себя заранее и не допустить перехода COVID-19 в пневмонию, kp.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов.

Первое, что важно уяснить, говорит эксперт, это то, что новая коронавирусная инфекция – это инфекция вирусная и входит в группу острых респираторных вирусных инфекций. Особняком в этой группе стоит только грипп. А значит, что для COVID-19, как и для всех респираторных вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути и легкие, характерен следующий феномен. Иммунная защита в легких ослабевает. Поэтому становится возможным присоединение вторичной бактериальной супер-инфекции примерно на 5 – 9 день течения любого острого респираторного вирусного заболевания.

РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Риск присоединения бактериальной инфекции при заболевании COVID-19 увеличивается, если пациент попадает в стационар и при этом имеет хроническую патологию верхних и нижних дыхательных путей (например, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких) или сердечную недостаточность.

КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ

В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.

Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19

По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.

Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт. Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому.

ВАЖНО!

Как обезопасить себя от пневмонии?

1. Вакцинироваться от пневмококка

Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.

2. Увлажнять воздух

Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет. Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить.

Источник

Азитромицин при коронавирусе

Важное о коронавирусе

Азитромицин — представитель большого семейства антибактериальных препаратов, способных воздействовать на широкий спектр бактерий. Лекарство тормозит развитие, а в высоких дозах губительно влияет на грамположительные и грамотрицательные аэробные микробы, а также на анаэробные бактерии.

Азитромицин внесен в рекомендации по лечению коронавирусной инфекции. Препарат не проявляет противовирусной активности, но эффективен в случае присоединения бактериальной инфекции.

Можно ли Азитромицин при коронавирусе

Прием азитромицина при коронавирусе рекомендуется не всем заболевшим. Препарат является частью вспомогательной терапии. Он относится к группе полусинтетических антибактериальных средств (азалидов). Противовирусного действия азитромицин не оказывает.

Азитромицин эффективный и относительно безопасный антибиотик. Но принимать его без назначений врача нельзя. Лекарство имеет противопоказания и может вызывать побочные эффекты в виде сбоев работы пищеварительных органов, выделительной и нервной системы.

Клинические испытания

Азитромицин включен в рекомендации по лечению коронавирусной инфекции. Препарат — не универсальное средство и применяется только при наличии показаний в комбинации с другими сильнодействующими лекарствами.

Во время клинических испытаний проводилось наблюдение за тем, как реагируют на использование азитромицина пациенты с подтвержденным диагнозом “коронавирус”.

Результаты испытаний показали:

Азитромицин при коронавирусной пневмонии дает возможность добиться быстрого улучшения состояния и выздоровления пациента.

Показания к применению

Азитромицин для лечения больных коронавирусом назначают в комбинации с другими лекарствами. В случае, когда присоединение бактериальной инфекции провалятся:

К общим показаниям для использования антибиотика относятся болезни инфекционно-воспалительного характера, спровоцированные чувствительными к Азитромицину бактериями:

Назначается Азитромицин исключительно людям, у которых нет противопоказаний к антибиотику.

Дозировка азитромицина — схема приема при COVID-19

Дозировку азитромицина и схему лечения при коронавирусе взрослым пациентам и детям врачи подбирают индивидуально. При расчете в учет принимается возраст, вес больного и тяжесть состояния.

В случае крайней необходимости Азитромицин назначается беременным и кормящим женщинам. На время лечения антибактериальным средством малыша рекомендуется перевести на искусственное вскармливание, а для сохранения лактации молоко сцеживать.

Цена азитромицина доступная. Она незначительно варьирует на препараты от разных производителей. Так, цена на упаковку с 6 таблетками с дозой активного вещества 250 мг стартует от 100 рублей. Блистер с 3 таблетками по 500 мг в столичных аптеках стоит в среднем 230 рублей.

Взрослому

То, как принимать Азитромицин при коронавирусе, рекомендует врач. Пациентам с тяжелым течением патологического процесса в условиях стационара назначается инфузионная терапия антибиотиком. После непродолжительного курса капельниц рекомендуют пить таблетированный Азитромицин при коронавирусе.

Стандартная схема лечения Азитромицина для взрослых выглядит так:

В зависимости от состояния пациента врач может внести изменения в дозировку и длительность приема антибиотика.

Высокую эффективность в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией показывают сочетания Азитромицина с другими антибактериальными средствами:

Эти средства назначают вместе с Амоксициллином внутривенно.

Пациентам, которые прошли длительную гормональную терапию глюкокортикоидами, а также людям, страдающим муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью, при высокой степени риска присоединения синегнойной инфекции назначают бета-латактамные антибиотики вместе с Левофлоксацином. В такой ситуации Азитромицин становится альтернативным средством, которое назначается вместе с бета-лактамом.

Беременным женщинам, роженицам и недавно родившим Азитромицин рекомендуется на ранней стадии воспалительного процесса в легких.

Вторичная пневмония вирусно-бактериального происхождения (на фоне присоединения пневмококковой инфекции или золотистого стафилококка) лечится комбинацией азитромицина с цефалоспорином 3 поколения. Для терапии пневмонии с присоединением гемофильной палочки в комбинации с Азитромицином используют цефалоспорины 4 поколения.

Сколько нужно принимать Азитромицина при коронавирусе, зависит от тяжести состояния и способа введения лекарства. Средняя суточная доза составляет 500 мг. Длительность курса определяет врач в индивидуальном порядке. В среднем курс составляет от 5 до 7 дней.

Возможно применение Азитромицина с Гидроксихлорахином (Плаквенилом). Но такое сочетание считается нежелательным из-за высокого риска развития аритмии.

Ребенку

Азитромицин детям назначают редко. То, сколько дней принимать лекарство, в какой дозировке, зависит от возраста маленького пациента и его веса.

Азитромицин назначают при среднетяжелом и тяжелом коронавирусной инфекции.

Противопоказания, побочные эффекты

В списке, состояний, при которых запрещено использование Азитромицина такие:

Запрещено назначать Азитромицин в любой форме (кроме сиропа) детям до 6 лет, а также подросткам до 16 лет в виде инфузий внутривенно.

Особую осторожность врачи соблюдают при назначении Азитромицина пациентам с:

Не рекомендуется назначать Азитромицин людям, которые проходят одновременное лечение Варфарином, Дигоксином.

Аналоги Азитромицина

Азитромицин 500 и его аналоги содержат то же основное активное вещество (азитромицин) в дозировке 500 (или 250) мг. Отличаются лекарства формой выпуска (таблетки, капсулы, порошок для приготовления суспензий, сироп для детей 3-6 лет). Препараты выпускают разные производители, лекарства могут отличаться по цене.

Наиболее востребованными считаются такие аналоги Азитромицина:

Все эти препараты являются дженериками Азитромицина.

Азитромицин и Гидроксихлорохин при коронавирусе

Гидроксихлорохин применяется в схеме лечения коронавирусной инфекции при тяжелом течении патологии. Препарат относится к средствам для лечения малярии.

Первыми предложили использовать Гидроксихлорохин в терапии коронавируса французские медики. По их гипотезе, комбинация противомалярийного средства с Азитромицином стимулирует иммунную защиту и препятствует развитию коронавируса в организме человека.

Сегодня врачи применяют Гидроксихлорохин или его аналог Плаквенил вместе с Азитромицином для лечения тяжелых больных в условиях стационара.

Относительно того, насколько эффективно применение комбинации антибиотик+противомалярийный препарат, у медиков все еще имеются сомнения. Они основаны на:

Какое влияние оказывает комбинация двух препаратов, ученым еще придется изучать. Но на сегодня врачи замечают, что Азитромицин с Гидроксихлорохин помогают не допустить тяжелые осложнения от коронавируса.

Азитромицин 500 после коронавируса

Антибиотик не назначают людям, которые излечились от коронавирусной инфекции и чувствуют себя нормально. Препарат не является средством профилактики, разрешен к использованию строго по показаниям и рекомендации врача.

Не стоит возобновлять прием Азитромицина, если после коронавируса сохраняется незначительное повышение температуры тела в пределах 37,2-37,5 градусов. Такой “хвост” после пневмонии и тяжелой вирусной инфекции проходит в течение 2-4 недель при соблюдении рекомендаций доктора относительно режима отдыха, правильного питания.

В случае ухудшения состояния, подъема температуры выше 38 градусов, появления кашля и одышки необходимо срочно обратиться за консультацией к семейному доктору.

Отзывы врачей об Азитромицине при COVID-19

Большинство врачей отзывается об Азитромицине, как о препарате, способном помочь при коронавирусной и бактериальной пневмонии, других инфекционных заболеваниях. Особенно удобно, что лекарство нужно принимать всего 1 раз в сутки, а эффект от него становится заметен уже в первые часы после начала терапии — состояние пациента улучшается, начинает падать температура.

Во многих аптеках можно приобрести Азитромицин без рецепта. Но врачи не советуют использовать лекарство без рекомендации специалиста. Самостоятельное назначение антибиотика не дает полной гарантии излечения от коронавируса, но повышает резистентность ко многим видам бактерий. В будущем это может стать причиной того, что при серьезной болезни не получится подобрать эффективное средство для лечения.

Отзывы принимавших Азитромицин от коронавируса

Азитромицин и другие препараты от коронавируса мне назначала семейный врач. Был удивлен, когда она сказала, что лекарства я могу получить бесплатно в аптеке. Уже через 4 часа после первой таблетки Азитромицина у меня стала падать температура — она держалась 3 дня выше 38. Стало легче дышать, появился аппетит. Пил антибиотик неделю. В последние 2 дня приема уже чувствовал себя абсолютно нормально.

Петр, 45 лет

Лечилась от коронавируса в больнице. Туда попала, когда после 4 дней температуры появилась сильная одышка и дочь вызвала скорую. Мне делали капельницы с антибиотиком (Сумамед Форте), потом стали давать Азитромицин 500 от коронавируса в таблетках.

Оксана, 63 года

Болели с мужем одновременно, оба лечились на дому. Ему врач прописал антибиотик Азитромицин, так как была высокая температура 4 дня и не падала после жаропонижающих, слышались хрипы, а томограмма на 7 день болезни показала пневмонию. После приема Азитромицина состояние стало улучшаться, постепенно начала снижаться температура, понемногу стали появляться силы. Сейчас уже прошло 2 недели, как тест показал, что коронавируса нет, но мужу еще предстоит восстанавливаться, а я в порядке.

Светлана, 49 лет

Когда заболел, то не думал, что это коронавирус. Болело горло, был насморк, все как обычно осенью. Но врач прислала на дом лаборанта и тест показал КОВИД +. Когда начался кашель и стало затрудненным дыхание на 6 день болезни, мне прописали антибиотик (Азитромицин), его принимал 7 дней вместе с другими лекарствами и витаминами. Стало лучше через 3 дня после первого приема антибиотика — исчезла одышка, кашлять стал реже.

Анатолий, 24 года

Азитромицин — эффективное средство, применяемое в комплексной терапии коронавируса. Антибактериальный препарат назначают только врачи пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением коронавирусной болезни. Принимать лекарство без рекомендации доктора, а также в целях профилактики нельзя.

Источник

Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях

В статье рассмотрена сочетанная инфекция SARS-CoV-2 с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей. Особое внимание уделено сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, развившейся в амбулаторных условиях. Рассмотрены патогенетические механизмы C

Abstract. Abstract. The article considers the combined infection of SARS-CoV-2 with other pathogens of lower respiratory tract infections. Special attention is paid to a mixed viral-bacterial infection that developed in an outpatient setting. The pathogenetic mechanisms of COVID-19 predisposing to the development of community-acquired pneumonia and their differential diagnostic criteria are considered. The necessity of reasonable prescribing of antibiotics is emphasized. The authors also point out the current lack of accurate data in the literature on the predominant pathogens of pneumonia in COVID-19. The algorithm of empirical antibacterial therapy of community-acquired pneumonia against the background of COVID-19 in outpatient settings is analyzed from the standpoint of modern methodological recommendations with an emphasis on dosage forms for oral administration. Indications for the appointment of macrolides, features of the clinical use of azithromycin, taking into account its spectrum of action, are considered. The advantages of azithromycin in comparison with other macrolides (clarithromycin, josamycin) are shown, its immunomodulatory and anti-inflammatory effects are considered. From the standpoint of pharmacokinetic / pharmacodynamic features, azithromycin (unlike other macrolides) has a concentration-dependent bactericidal effect, and therefore, the maximum eradication of microorganisms upon its administration is observed at a concentration that exceeds the minimum inhibitory concentration by about 10 times, while the time during which this concentration is retained, less significantly. On the one hand, this is associated with the possibility of its single use, and on the other, the degree and rate of absorption in the gastrointestinal tract directly determine the concentration of the drug in the tissues, and hence the clinical efficacy. The points of application of azithromycin in the treatment of SARS-CoV-2 infection are considered. The advantages of the dosage form of the dispersed tablet in comparison with traditional dosage forms for oral administration are evaluated. The pharmacokinetic advantages of dispersed tablets in the form of their improved bioavailability, their favorable safety profile and ease of use in various categories of patients, as well as potentially higher clinical efficacy are analyzed. For citation: Sukhanov D. S., Maryushkina V. S., Azovtsev D. Yu., Okovity S. V. Azithromycin in the complex therapy of COVID-19. Advantages and effectiveness of the use of the dispersed form in outpatient settingsм // Lechaschy Vrach. 2021; vol. 24 (9): 59-64. DOI: 10.51793/OS.2021.24.9.011

Резюме. В статье рассмотрена сочетанная инфекция SARS-CoV-2 с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей. Особое внимание уделено сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, развившейся в амбулаторных условиях. Рассмотрены патогенетические механизмы COVID-19, предрасполагающие к развитию внебольничной пневмонии и их дифференциально-диагностические критерии. Подчеркнута необходимость обоснованного назначения антибиотиков. Авторами также указано отсутствие в настоящее время в литературе точных данных о преобладающих возбудителях пневмонии при COVID-19. Проанализирован алгоритм эмпирической антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на фоне COVID-19 в амбулаторных условиях с позиций современных методических рекомендаций с акцентом на лекарственные формы для приема внутрь. Рассмотрены показания к назначению макролидов, особенности клинического применения азитромицина с учетом его спектра действия. Показаны преимущества азитромицина в сравнении с другими макролидами (кларитромицин, джозамицин), рассмотрены его иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, а также рассмотрены точки приложения азитромицина в терапии осложнений инфекции SARS-CoV-2. С позиций фармакокинетических/фармакодинамических особенностей азитромицин (в отличие от остальных макролидов) обладает зависимым от концентрации бактерицидным эффектом, а следовательно, максимальная эрадикация микроорганизмов при его введении наблюдается при концентрации, превышающей минимальную подавляющую концентрацию примерно в 10 раз, тогда как время, в течение которого сохраняется эта концентрация, менее существенно. С одной стороны, с этим связана возможность его однократного применения, а с другой – степень и скорость абсорбции в желудочно-кишечном тракте напрямую определяют концентрацию препарата в тканях, а значит, и клиническую эффективность. Оценены преимущества лекарственной формы «таблетки диспергируемые» в сравнении с традиционными лекарственными формами для приема внутрь. Проанализированы фармакокинетические преимущества диспергируемых таблеток в виде их улучшенной биодоступности, их благоприятный профиль безопасности и удобство применения у различных категорий пациентов, а также потенциально более высокая клиническая эффективность.

Клиническая картина новой коронавирусной инфекции (COVID-19) отличается вариабельностью тяжести течения от легких проявлений острой респираторной вирусной инфекции до пневмонии с острой дыхательной недостаточностью и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса и инфекционно-токсического шока [1]. Несмотря на успехи в изучении патогенеза развития ОРДС при тяжелом течении COVID-19, определяющего тяжесть состояния, течение заболевания и прогноз, определенное практическое значение сохраняет и сочетанная этиологическая роль SARS-CoV-2 в совокупности с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей (вирусы, бактерии). Присоединение бактериальной инфекции может клинически манифестировать как параллельно с развитием вирусной пневмонии на начальных этапах (сочетанная вирусно-бактериальная пневмония), так и в период реконвалесценции (вторичная бактериальная пневмония), дополняя морфологическую картину вирусного (преимущественно интерстициального) поражения легочной ткани появлением внутриальвеолярной экссудации [2, 3].

В настоящее время имеется ограниченное число данных о частоте сочетанного поражения легких на фоне новой коронавирусной инфекции. По разным данным частота вирусной коинфекции на фоне COVID-19 составляет от 0% до 19% [4, 5], в то же время сочетанная вирусно-бактериальная инфекция легочной ткани встречается редко, не превышая 3,5-7,7% 6. Следует отметить недостаточное количество данных о доминирующих микроорганизмах, вызывающих микст-поражение.

Проявления дыхательной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести на фоне COVID-19 обычно связаны с основным заболеванием и не требуют антибактериальной терапии в случае отсутствия лабораторного подтверждения сочетанной вирусно-бактериальной инфекции. Прогрессирование респираторной симптоматики и явлений дыхательной недостаточности в указанной группе пациентов определяется исключительно прогрессированием вирусной инфекции, требуя респираторной поддержки в отсутствие дополнительной антибиотикотерапии.

Иная ситуация возникает при ухудшении симптоматики у амбулаторного или госпитализированного пациента на фоне клинического улучшения, что ассоциируется с рентгенологическим прогрессированием и может трактоваться как вне- или внутрибольничная пневмония, которая расценивается как вторичная бактериальная пневмония, осложняющая течение COVID-19. По данным метаанализа, проведенного Langford и соавт. (2020), включавшего 24 исследования, вторичная бактериальная инфекция регистрировалась в 14,3% случаев COVID-19, преобладая в когорте пациентов, находящихся в критическом состоянии [9]. Для подтверждения этиологической роли вторичной микрофлоры необходимо проведение идентификации возбудителя бактериологическими методами (в случае бактериальной флоры) и ПЦР (хламидийно-микоплазменная инфекция) [10].

Антибактериальная терапия показана при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение уровня прокальцитонина). В то же время при отсутствии указанных признаков бактериальной пневмонии даже положительные результаты культурального исследования в сочетании с клинической картиной могут говорить о колонизации данными возбудителями верхних дыхательных путей, особенно у пациентов с недавно перенесенной пневмонией или анатомическими аномалиями дыхательных путей [11].

Вторичная бактериальная пневмония у пациентов, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких, протекает аналогично госпитальной пневмонии и требует соблюдения принципов ее лечения: активного применения антибиотиков широкого спектра действия с охватом метициллинрезистентного стафилококка, неспорообразующих грамотрицательных бактерий (в частности, синегнойной палочки) и, возможно, других полирезистентных микроорганизмов [12].

Несмотря на относительно невысокую частоту встречаемости бактериальной инфекции на фоне COVID-19 (6,9% от общего числа больных), антибактериальная терапия была назначена более чем в 70% случаев, не имея на то достаточных оснований [9]. В то же время следует отметить и возможность развития внегоспитальной пневмонии (ВП) на фоне новой коронавирусной инфекции у пациентов, не имеющих потребности в госпитализации, что требует коррекции терапии пациентов указанной группы.

Защита нижних дыхательных путей от попадания инфекции обеспечивается механическими факторами (аэродинамическая фильтрация, дихотомическое ветвление бронхов, надгортанник, мукоцилиарный клиренс, а также кашлевой рефлекс), а также факторами врожденного и адаптивного иммунитета [13]. Внедрение SARS-CoV-2 в дыхательные пути человека вызывает подавление активности мукоцилиарного клиренса за счет ингибирования подвижности ресничек эпителия и сопровождается гибелью эпителиоцитов [14]. Вирус SARS-CoV-2 проникает через слизистую оболочку носа, гортани, бронхиального дерева и альвеол в периферическую кровь [11] с последующим поражением целевых органов – легких, органов пищеварительного тракта, сердца, почек, клетки которых экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент 2. Однако предполагается, что основной первоначальной мишенью вируса SARS-CoV-2 являются эпителиоциты легких. В то же время, по мнению В. А. Цинзерлинга и др. (2020), четкие данные о характере морфологических изменений при легком течении инфекции отсутствуют и, вероятно, не приводят к развитию выраженного экссудативного воспаления и катаральных явлений [15].

Основным патогенетическим механизмом инфицирования респираторных отделов легких и развития внебольничной пневмонии на фоне COVID-19 является аспирация содержимого ротоглотки. В условиях подавления мукоцилиарного клиренса под действием вируса создаются условия для интенсивного размножения и колонизации альвеол микроорганизмами, колонизирующими слизистую ротоглотки, прежде всего микрофлорой верхних дыхательных путей – S. pneumonia и H. influenzae. Менее значимым путем попадания возбудителя в альвеолы является ингаляция микробного аэрозоля, содержащего облигатно патогенные микрооорганизмы. Гематогенное и прямое распространение возбудителя из внелегочных очагов инфекции существенного значения не имеет.

Первоначальной тактической задачей терапии любой ВП является определение степени тяжести заболевания и выбор места лечения. Для этих целей в амбулаторных условиях наиболее удобной и простой в использовании является шкала CRB-65, предусматривающая категоричную оценку наличия нарушений сознания, частоты дыхания, артериального давления и возраста пациента [16]. С учетом оценки состояния пациента по указанной шкале терапия пневмонии может осуществляться в амбулаторных условиях или в условиях стационара.

Для лечения ВП используют антибактериальную терапию, адекватную респираторную поддержку, а также свое-временное выявление и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний. Независимо от места проведения лечения, основным его направлением является антибактериальная терапия, назначение которой должно быть произведено в максимально короткие сроки (не более 8 часов, а в случае тяжелого течения – не более 4 часов с момента верификации диагноза). Учитывая сложности микробиологической диагностики пневмоний, к которым относятся отсутствие мокроты, трудности определения внутриклеточных возбудителей, наличие исходной колонизации дыхательных путей, возможность приема антибактериального средства до момента выявления возбудителя, длительность получения микробиологических результатов, антибактериальная терапия имеет эмпирический характер.

Следует отметить, что терапия нетяжелой ВП на фоне COVID-19, развившейся вне стационара или в первые 48 часов с момента госпитализации, соответствует таковой внебольничной пневмонии без сочетания с новой коронавирусной инфекцией [10]. В терапии нетяжелой ВП в амбулаторных условиях предпочтение отдают монотерапии с использованием пероральных антибактериальных препаратов (АБП) с высокой биодоступностью. С учетом эмпирического назначения антибиотиков при этом заболевании, принципиально важным аспектом терапии нетяжелой ВП в амбулаторных условиях является выделение двух основных групп пациентов, различающихся по предполагаемой этиологии ВП и, соответственно, по тактике применения АБП. При разделении на указанные группы учитываются следующие факторы:

В ряде случаев важно учитывать риск инфицирования полирезистентным S. pneumoniae, в частности пребывание в соответствующих регионах и наличие детей, посещающих дошкольные учреждения. Однако выделение указанной подгруппы пациентов, требующих применения высоких доз пероральных аминопенициллинов, не нашло отражения во Временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (версия 11 от 7.05.2021).

У пациентов без сопутствующих хронических заболеваний, не принимавших за последние 3 мес системные АБП ≥ 2 дней и не имеющих других факторов риска инфицирования редкими или полирезистентными возбудителями, доминирующими этиологическими факторами развития ВП являются S. pneumoniae и H. influenzae. Соответственно, в качестве препарата первой линии используется представитель аминопенициллинов с высокой биодоступностью – амоксициллин, сохраняющий высокую антипневмококковую активность в 96% случаев. Однако следует иметь в виду высокую активность аминопенициллинов в отношении энтерококков (прежде всего E. faecalis) и анаэробов, что является нежелательным в терапии внебольничной пневмонии нетяжелого течения, поскольку увеличивает частоту клинически значимых расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 20%) и может негативно сказаться на приверженности лечению пациентов [17].

В качестве препаратов 2-й линии рассматриваются макролиды (джозамицин, кларитромицин и представитель азалидов – азитромицин). В контексте современных клинических рекомендаций представители данной группы препаратов показаны при плохой переносимости амоксициллина, а также аллергических реакциях на бета-лактамные антибиотики в анамнезе. Макролиды являются препаратами выбора при наличии клинико-эпидемиологических данных, свидетельствующих о ВП, вызванной внутриклеточнымаи возбудителями (M. pneumoniae или C. рneumoniae), ввиду отсутствия активности любых представителей класса бета-лактамов в отношении указанных патогенов. Кроме того, добавление макролидов к бета-лактамным антибиотикам при стартовой терапии нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов улучшает прогноз и снижает длительность пребывания в стационаре, делая оправданной в данной ситуации комбинированную антибактериальную терапию. Следует отметить меньшую частоту побочных реакций со стороны ЖКТ на фоне применения макролидов в сравнении с пероральными аминопенициллинами (5% у азитромицина vs более 20% у амоксициллина), что позволяет считать их одними из наиболее безопасных АБП.

При внутригрупповом сравнении препаратов следует отметить более высокую активность кларитромицина и особенно азитромицина в отношении H. influenzae, которая занимает второе место по частоте возбудителей ВП и устойчивость которой к амоксициллину в РФ превышает 10% [13]. Следует подчеркнуть практически полное отсутствие описанных резистентных к азитромицину штаммов в РФ, а также высокую активность препарата в отношении M. сatarrhalis, вызывающей ВП у больных обструктивными заболеваниями легких. Следует также учитывать, что кларитромицин рекомендован Маастрихтским соглашением в схемах эрадикации H. pylori, что, при широком его использовании, будет способствовать росту частоты неудач эрадикационной терапии и делает неоправданным его широкое применение в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Дополнительными преимуществами азитромицина являются возможность приема 1 раз в сутки и длительный постантибиотический эффект, связанный с сохранением терапевтических концентраций препарата в тканях до 7 сут после прекращения приема, что обосновывает терапию короткими курсами.

Определенные преимущества в лечении ВП имеет и 16-членный макролид джозамицин, имеющий крупные размеры молекулы, что ограничивает активное выведение препарата из бактериальной клетки S. рneumoniae, препятствуя формированию резистентности к препарату по указанному механизму. В то же время существенным механизмом резистентности к макролидам остается модификация мишени, т. е. метилирование аденина в 23S-РНК рибосомальной 50S-субъединицы, которое не зависит от размера молекулы [18]. Недостатками джозамицина являются относительно высокая цена и необходимость двух- или трехкратного приема в течение суток. Вышесказанное свидетельствует об отсутствии видимых преимуществ джозамицина в сравнении с азитромицином.

Дополнительно следует отметить и неантибактериальные иммуномодулирующие эффекты макролидов и, в частности, азитромицина [19]. Активируя бактерицидные свойства нейтрофилов и макрофагов на начальных этапах патологического процесса, на этапах разрешения воспаления азитромицин способствует апоптозу нейтрофилов, препятствуя выбросу медиаторов воспаления, вторичной альтерации тканей и хронизации процесса, а также подавлению так называемого окислительного «взрыва», в результате чего уменьшается образование высокоактивных соединений кислорода, в первую очередь оксида азота, которые также способны повреждать клетки и ткани.

Следует отметить, что макролиды ингибируют как синтез, так и секрецию провоспалительных цитокинов – интерлейкинов-1, 6, 8, фактора некроза опухоли альфа, а также усиливают секрецию противовоспалительных цитокинов (интерлейкины-2, 4, 10) [20]. Азитромицин, в отличие от ряда других макролидов, например кларитромицина, уже на раннем этапе способен подавлять продукцию интерлейкина-8, трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов и моноцитов [21]. Кроме того, в литературе активно обсуждались стимуляция альвеолярных макрофагов азитромицином и повышение резистентности эпителиальных клеток дыхательных путей, что ускоряет разрешение воспаления [22].

Помимо рекомендованного применения азитромицина в терапии внебольничной пневмонии, осложнившей течение новой коронавирусной инфекции (по данным последней версии Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (версия 11 от 7.05.2021)), в обзоре D. Echeverría-Esnaletal (2021) описываются 7 возможных точек приложения препарата и при неосложненной COVID-19 [23]. Среди возможных механизмов его действия, включающего противовирусную и противовоспалительную активность, описываются нарушение связывания и эндоцитоза SARS-CoV-2 с рецептором ангиотензинпревращающего фермента, снижение активности CD4+ Т-лимфоцитов и подавление продукции провоспалительных цитокинов, снижение пролиферации фибробластов и подавление синтеза коллагена, а также стабилизация трансэпителиального барьера клеток респираторного эпителия и улучшение мукоцилиарного клиренса [23, 24]. Подчеркивается, что применение азитромицина при COVID-19 представляется перспективным, однако имеется недостаточно данных о его изолированной эффективности.

На фармацевтическом рынке РФ присутствуют как пероральные (таблетки, суспензия, капсулы, таблетки диспергируемые), так и парентеральные (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий) лекарственные формы препарата азитромицин для системного применения.

Для лечения инфекций в амбулаторной практике основным способом введения препаратов остается пероральный. Следует отметить отсутствие видимых преимуществ парентерального применения АБП в лечении нетяжелых инфекций, что было показано на примере бета-лактамных антибиотиков [25]. Внутривенное введение препаратов, в том числе и азитромицина, показано только при тяжелой пневмонии при развитии централизации кровообращения и выраженном нарушении процессов всасывания в ЖКТ.

Одним из существенных требований к пероральным лекарственным формам является высокая биодоступность [26]. В частности, при сравнении ампициллина и амоксициллина, имеющих одинаковый спектр антибактериальной активности, первый не подходит для перорального применения ввиду низкой биодоступности, что снижает концентрацию препарата в системном кровотоке, параллельно увеличивая степень его негативного воздействия на нормальную микрофлору ЖКТ.

Одним из путей повышения биодоступности при пероральном введении препаратов, в частности азитромицина, является их применение в форме таблеток, диспергируемых в соответствующем растворителе с образованием перед применением суспензии, т. е. таблеток диспергируемых. Данная лекарственная форма обеспечивает равномерную дисперсию частиц действующего вещества, отличаясь от суспензий, применение которых у взрослых ограничивает необходимость соблюдения оптимального соотношения «антибиотик/стабилизатор», что не позволяет создать суспензию с высокой концентрацией активного вещества [27]. Таблетки диспергируемые производятся по технологии прессования с применением гранулирования, что, в отличие от традиционных пероральных лекарственных форм, обеспечивает большую равномерность дозирования и, как следствие, предсказуемость фармакокинетики. Указанная лекарственная форма в течение короткого времени образует в водной среде дисперсную взвесь частиц (суспензию) с быстрым и равномерным высвобождением действующего вещества. Следует отметить, что диспергируемые таблетки в целом имеют более стабильную кинетику растворения и меньшую зависимость от pH среды в сравнении с традиционными формами [27].

Основные преимущества диспергируемых таблеток были показаны на примере бета-лактамных антибиотиков и тетрациклинов, однако являются справедливыми и для других лекарственных препаратов, выпускаемых в аналогичной лекарственной форме [27, 28].

Среди преимуществ таблеток диспергируемых отмечена улучшенная биодоступность, связанная с увеличением абсорбции препарата в тонкой кишке, которая сочеталась с улучшенной переносимостью. Несмотря на то, что в отличие от бета-лактамных антибиотиков макролиды неактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, представители которых входят в состав нормальной микрофлоры кишечника, они могут вызывать расстройства со стороны ЖКТ, обусловленные прямой стимуляцией моторики через мотилиновые рецепторы (мотилинподобное действие) [18]. По-видимому, при уменьшении времени пребывания препарата в кишечнике и увеличении степени его абсорбции с уменьшением остаточных количеств, возможность возникновения указанного побочного эффекта будет уменьшаться.

С позиций фармакокинетических/фармакодинамических особенностей азитромицин (в отличие от остальных макролидов) обладает зависимым от концентрации бактерицидным эффектом, а следовательно, максимальная эрадикация микроорганизмов при его введении наблюдается при концентрации, превышающей минимальную подавляющую концентрацию примерно в 10 раз, тогда как время, в течение которого сохраняется эта концентрация, менее существенно. С одной стороны, с этим связана возможность его однократного применения, а с другой – степень и скорость абсорбции в ЖКТ напрямую определяют концентрацию препарата в тканях, а значит, и клиническую эффективность. Исходя из этого, применение азитромицина в форме диспергируемых таблеток может оказаться более клинически эффективным в сравнении с таблетками, покрытыми оболочкой.

Азитромицин в форме диспергируемых таблеток представлен, в частности, российским лекарственным препаратом Азитромицин Экспресс в рамках линейки антибиотиков «Экспресс», которая включает в себя также препараты Амоксициллин Экспресс, Амоксициллин + Клавулановая кислота Экспресс, Доксициклин Экспресс и Цефиксим Экспресс.

Нельзя не отметить удобство применения лекарственной формы в виде диспергируемых таблеток, что связано с возможностью диспергирования таблетки в растворителе с приготовлением суспензии и отсутствием необходимости проглатывания таблетки целиком [29]. Это актуально при крупном размере таблетки, в детском возрасте, а также при наличии у пациента дисфагии той или иной степени выраженности. Следует отметить, что использование лекарственного препарата в форме суспензии неизбежно увеличивает риск ошибок дозирования [27]. Это, с одной стороны, может привести к недостаточной эффективности препарата в связи с уменьшением его концентрации в легочной ткани, а с другой – увеличить риск неблагоприятных побочных реакций со стороны ЖКТ. Применение таблеток диспергируемых позволяет исключить возможность этих ошибок в связи с тем, что одна доза суспензии полностью представлена в одной диспергируемой таблетке.

Следует также учитывать, что применение пероральной лекарственной формы азитромицина в форме таблетки диспергируемые рекомендуется при лечении нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов в случае, если госпитализация произошла по немедицинским показаниям (например, невозможность обеспечить адекватное лечение амбулаторно).

С позиций рациональной антибиотикотерапии важно отметить недопустимость использования фторхинолонов на амбулаторном этапе в качестве препаратов 1-й линии лечения ВП. Это связано как с ростом резистентности к ним возбудителей, так и с неблагоприятным профилем безопасности этих препаратов, что требует тщательного мониторинга неблагоприятных побочных эффектов. В частности, по данным С.Н. Козлова и др. (2016) резистентность S. pneumoniae к левофлоксацину составила примерно 16% с тенденцией к дальнейшему росту [30]. При этом проявления кардио-, нейро- и артротоксичности должны ограничивать их амбулаторное применение [26]. Следует также отметить востребованность «респираторных» фторхинолонов в терапии туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя с неуклонным ростом резистентности к ним, что делает необходимым держать эти препараты в резерве (2-я и 3-я линия терапии), по возможности не применяя на амбулаторном этапе лечения.

В заключение следует подчеркнуть возможность развития ВП в условиях высокой заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), требующих обязательного назначения эмпирической антибактериальной терапии. Одним из стартовых препаратов терапии ВП в амбулаторных условиях является азитромицин, проявляющий высокую антибактериальную активность в отношении актуальных возбудителей, включая внутриклеточные патогены, а также воздействующий на ряд звеньев патогенеза патологического процесса, вызванного самим коронавирусом. Оптимальной лекарственной формой азитромицина являются диспергируемые таблетки, имеющие преимущества фармакокинетики, удобство применения и, вероятно, более высокую клиническую эффективность.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

* ФГБОУ ВО СПбГХФУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
** СПбГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 12», Санкт-Петербург, Россия

Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях/ Д. С. Суханов, В. С. Марьюшкина, Д. Ю. Азовцев, С. В. Оковитый
Для цитирования: Суханов Д. С., Марьюшкина В. С., Азовцев Д. Ю., Оковитый С. В. Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях // Лечащий Врач. 2021; т. 24 (9): 59-64. DOI: 10.51793/OS.2021.24.9.011
Теги: коронавирусная инфекция, осложнения, макролиды

Источник