Для чего интубируют человека при операции
Интубация трахеи
Интубация трахеи может понадобиться при оказании неотложной помощи, интенсивной терапии, проведении искусственной вентиляции легких. Главное назначение процедуры ー обеспечение проходимости дыхательных путей. В работе врачи используют специальные наборы для интубации трахеи. В состав последних входит ларингоскоп с клинками, эндорахеальная трубка, фиксатор-загубник и другие медицинские приспособления.
Показания, противопоказания и подготовительные мероприятия
Показаниями к интубации трахеи у взрослых и детей являются:
Процедура не проводится при повреждениях шейного отдела позвоночника, серьезных травмах шеи и лица. К противопоказаниям относится также резкий отек гортани и наличие опухолей в органах дыхания.
Подготовка врача
Перед интубацией специалист проверяет состояние оборудования (осматривает эндотрахеальную трубку, тестирует манжету и электроотсос). Врач оценивает качество соединения клинка и рукояти интубационного ларингоскопа, яркость лампы. На случай непредвиденной ситуации подготавливается дополнительный комплект для процедуры.
Подготовка пациента
Сначала врач выбирает вид интубации: ортотрахеальную или назотрахеальную. Первая проводится чаще второй. Перед ортотрахеальной процедурой выполняется следующее:
Больного располагают в положении Джексона или Тренделенбурга. Рассмотрим, чем они отличаются.
Положение Джексона
Пациент лежит на горизонтальной плоскости. Затылок касается операционного стола или располагается на небольшой подушечке (высота не более 5 см). Такое положение обеспечивает совмещение осей гортани и глотки. Ось полости рта располагается под прямым углом.
Положение Тренделенбурга
Больной лежит на спине с приподнятыми ногами. Нижние конечности по отношению к голове подняты под углом 45 градусов. Такое положение оптимально при гинекологических и урологических операциях. Оно обеспечивает улучшение кровоснабжения мозга в случае острой анемии, коллапса, шока.
Выбор трубки
Большинству взрослых пациентов вводят трубки диаметром более 8 мм. Они имеют низкое сопротивление воздушному потоку, а также облегчают аспирацию секрета. Такие изделия, в отличие от узких, позволяют в случае необходимости ввести бронхоскоп.
При работе с младенцами и детьми старше 1 года используют трубки меньшего размера. Диаметр выбирают на основании специального расчета: (возраст больного + 16):4. Например, для 4-летнего ребенка подойдет эндотрахеальная трубка диаметром 5 мм. Показатель получен следующим образом: (4+16):4=5 мм.
В некоторых случаях трубку оснащают жестким стилетом, благодаря чему она становится ровной до дистального края манжеты. В месте его расположения трубку сгибают под углом 35 градусов, что облегчает введение. В результате она по форме напоминает хоккейную клюшку.
Техника использования ларингоскопа
Ларингоскопия должна быть успешной с первой попытки. Повторные применения ларингоскопа у взрослых и детей (более 3 раз подряд) повышают темпы гипоксемии, могут привести к асфиксии, остановке сердца.
Прежде чем ввести прибор, врач визуализирует надгортанник и голосовые связки. При этом ларингоскоп находится в левой руке. Его лезвие используется для смещения языка, что позволяет открыть заднюю стенку глотки. При поднятии надгортанника применяются как прямые, так и изогнутые клинки.
После определения структур гортани врач вводит в трахею пациента эндотрахеальную трубку. Если движение изделия затруднено, специалист поворачивает его по часовой стрелке на 90 градусов.
Альтернативные устройства
Помимо ларингоскопа для интубации трахеи используются следующие приборы:
При интубации трахеи часто используются светодиодные ларингоскопы KaWe (КаВе). Они комплектуются сменными металлическими клинками различных форм и размеров, поэтому подходят для работы с детьми и взрослыми пациентами.
Эндотрахеальный наркоз
Эндотрахеальный наркоз помогает перенести без переживаний, боли и психологического стресса даже очень сложную операцию. Самый безопасный вариант общей анестезии широко используют при лапароскопических операциях и в торакальной хирургии, в кардио- и нейрохирургии. Применяется он и в пластической хирургии во время эстетических и реконструктивных операций.
Виды анестезии
* Цена на эндотрахеальный наркоз включена в стоимость операции
Немного общей информации о методах анестезии. Анестезия может быть местной или общей. Местная анестезия используется в малых хирургических вмешательствах. Например, при удалении папиллом, жировиков и родинок, или при армировании лица. При местной анестезии пациент находится в сознании, но зона операции полностью теряет чувствительность.
Общая анестезия необходима при длительных и сложных операциях. При общей анестезии пациент погружается в состояние медикаментозного сна, а жизненные функции — дыхание, сердечная деятельность — контролирует врач анестезиолог. Наркоз — это всегда общая анестезия. Термины «местный наркоз» или «общий наркоз» лишены смысла, хотя иногда их можно встретить в публикациях и в обиходной речи.
Что такое эндотрахеальный наркоз?
Выделяют два вида общей анестезии — внутривенный и ингаляционный наркоз. В первом случае лекарственные препараты, которые погружают человека в сон, анестезиолог вводит внутривенно. При ингаляционном наркозе препараты поступают в организм с вдыхаемым воздухом в газообразной форме.
Ингаляционный наркоз может быть проведен с применением масочной или интубационной техники. Масочная техника предполагает подачу кислорода и препаратов для наркоза через специальную маску и не требует введения в трахею дыхательной трубки. При интубационной технике в трахею вводится трубка, через которую подается кислород и вещества для наркоз, а также отводится углекислый газ.
Эндотрахеальный наркоз — это техника ингаляционного наркоза, вариант общей анестезии, при котором во время операции подача лекарственных препаратов и внешнее дыхание осуществляется через специальную трубку, введенную в верхние дыхательные пути, то есть в трахею.
Комбинированный эндотрахеальный наркоз — отдельный метод общей анестезии, при котором препараты для наркоза вводятся как внутривенное, так и через дыхательные пути. Другими словами, это комбинация внутривенного и ингаляционного наркоза.
Как проводится эндотрахеальный наркоз?
Подготовка к операции состоит из нескольких этапов. Подготовительный этап — премедикация. До операции пациенту дают успокаивающие средства — транквилизаторы, лекарства с анксиолитическим эффектом. Прием снотворного вечером накануне операции тоже является частью подготовительного этапа. Благодаря премедикации человек подходит к хирургическому вмешательству в спокойной и уравновешенном состоянии.
Непосредственно перед операцией проводится вводный наркоз — внутривенное введение седативных препаратов, которое обеспечивает плавное засыпание до начала интубации. Следующий этап — мышечная релаксация. Когда пациент засыпает, ему вводят небольшую дозу миорелаксантов — препаратов, способствующих расслаблению мышц. Благодаря миорелаксантам снижается тонус мышц гортани и создаются оптимальные условия для введения интубационной трубки.
Четвертый этап — непосредственно введение интубационной трубки и ее подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. На данном этапе пациент уже спит и видит сны, и его ничего не беспокоит.
Преимущества эндотрахеального наркоза
Максимальная безопасность и полный контроль над глубиной медикаментозного сна — главные преимущества эндотрахеального наркоза. Риск «проснуться во время операции» исключен, равно как исключена и малейшая вероятность нарушения работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Другими словами, это самый безопасный и надежный вид общей анестезии, во время которого у врача анестезиолога все под контролем!
Преимущества эндотрахеального наркоза объясняются тем, что благодаря интубации осуществляется непрерывный мониторинг дыхательной функции. Врач анестезиолог постоянно следит за адекватной вентиляцией легких, точно дозирует количество поступающего в легкие кислорода, тщательно контролирует содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
С точки зрения безопасности важен еще один момент — исключается риск западения языка, который присутствует при внутривенной и масочной технике наркоза. Кроме того, интубационная трубка полностью изолирует дыхательные пути от пищевода, что исключает вероятность попадания в легочную систему слюны и содержимого желудка.
Другие особенности и преимущества эндотрахеального наркоза — это возможность активного использования миорелаксантов, возможность проведения длительных операций с искусственной вентиляцией легких, минимизация риска послеоперационных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Эндотрахеальный наркоз — показания
В пластической хирургии эндотрахеальный наркоз применяется при многих операциях. В качестве примеров можно привести ринопластику, увеличивающую маммопластику, абдоминопластику, мастопексию, круговую подтяжку лица и SMAS-платизмопластику. Липосакция также может проводиться с применением интубационной техники, хотя при малом объеме коррекции может быть выбрана местная анестезия.
Эндотрахеальный наркоз показан при всех продолжительных операциях, сопровождающихся нарушением целостности глубоких тканей, не только кожи. Так можно сформулировать общее правило. Малые оперативные вмешательства чаще проводятся под местной анестезией. Примеры — отопластика при лопоухости, булхорн (разновидность пластики губ) или удаление липомы.
После эндотрахеального наркоза
Завершающий этап общей анестезии — вывод пациента из состояния медикаментозного сна. После эндотрахеального наркоза наблюдается некоторая спутанность сознания, которая объясняется остаточным действием седативных препаратов на ЦНС. С этим связаны возможные головные боли, умеренное головокружение и тошнота. Впрочем, особенности современных препаратов для наркоза таковы, что пока пациента может беспокоить их остаточный эффект, он находится в состоянии, которое напоминает эйфорию. А когда проходит эйфория, исчезают и «отголоски» наркоза.
Специфическое явление после эндотрахеального наркоза — незначительная боль в горле, першение, возможно, кашель. Объясняются эти последствия тем, что интубационная трубка раздражает слизистую оболочку гортани и трахеи. Как правило, неприятные ощущения проходят в течение суток.
Осложнения эндотрахеального наркоза
Любое оперативное вмешательство сопряжено с риском послеоперационных осложнений. Цель применения эндотрахеального наркоза — свести этот риск к минимуму. Благодаря интубационной технике введения лекарственных препаратов уменьшается риск аспирации в легкие желудочного содержимого, минимизируется риск инфицирования дыхательных путей, риск дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.
Осложнения эндотрахеального наркоза, то есть осложнения, вызванные введением интубационной трубки, встречаются крайне редко. К таковым относятся травмы языка или гортани, которые бывают при интубации «на ходу» перед ургентными (неотложными) операциями. При плановых хирургических вмешательствах, к коим относятся все пластические операции, осложнений эндотрахеального наркоза не бывает.
Эндотрахеальный наркоз — противопоказания
Эндотрахеальный наркоз получил очень широкое применение во всех отраслях хирургии во многом благодаря тому, что у него практически нет противопоказаний. Интубационная техника позволяет полностью контролировать жизненно важные функции, с ее помощью проводятся даже 16-часовые операции на сердце.
В контексте пластической хирургии эндотрахеальный наркоз противопоказаний не имеет. Почему? Потому что интубацию нельзя использовать только при определенных состояниях, при которых противопоказана любая операция, не связанная с устранением непосредственной угрозы для жизни. Например, эндотрахеальный наркоз противопоказан при инфаркте миокарда или пневмонии, но при никому и в голову не придет делать пластическую операцию.
Чтобы узнать больше об анестезиологических методиках, используемых при той или иной пластической операции, запишитесь на бесплатную консультацию хирурга клиники Soho Clinic.
Для чего интубируют человека при операции
а) Показания для интубации трахеи. Кратковременная интубация (менее 48 ч):
• Проведение ИВЛ у больных, которым введены миорелаксанты, например при эндотрахеальном наркозе.
• Острая обструктивная дыхательная недостаточность, причину которой можно быстро, в течение 24-48 ч, устранить с помощью хирургического вмешательства или противовоспалительной терапии (например, глюкокортикоидной или антибактериальной) либо непродолжительной вспомогательной вентиляции легких в качестве временной экстренной меры.
• Невозможность выполнения трахеотомии или противопоказания к ней.
Длительная интубация (в течение нескольких дней или недель). Длительную интубацию не следует выполнять у взрослых из-за высокого риска последующего рубцового стеноза трахеи или гортани. К тому же современные образцы трубок для интубации, включая и трубки с манжетой, не обеспечивают надежной профилактики развития стеноза, который может проявиться лишь спустя несколько месяцев после интубации.
Особенно высок риск у больных с инфекцией дыхательных путей, а также у получающих глюкокортикоидную терапию, страдающих артериальной гипотензией и подверженных влиянию токсических веществ. Однако у детей младшего возраста осложнения после длительной интубации при соблюдении правильной техники (трансназальная эндотрахеальная интубация) и использовании мягких трубок из инертного материала наблюдаются реже, чем после трахеотомии.
б) Техника интубации. Интубацию трахеи можно выполнить без анестезии, если больной находится в бессознательном состоянии с глубоким угнетением рефлексов. В остальных случаях необходима общая анестезия с введением мышечных релаксантов.
1. Больного следует уложить таким образом, чтобы обеспечить достаточную подвижность шеи и головы.
2. Клинок ларингоскопа вводят в глотку и обеспечивают видимость голосовой щели.
3. Интубационную (эндотрахеальную) трубку с проводником под контролем зрения вводят через голосовую щель в трахею.
4. Трубку фиксируют, и удаляют проводник. Правильность положения трубки проверяют по скорости дыхательного потока. Трубку соединяют с дыхательным аппаратом и фиксируют лейкопластырем.
P.S. Эндотрахеальную трубку, введенную для обеспечения вспомогательной ИВЛ, например в отделении интенсивной терапии или при травмах шеи, не следует оставлять в трахее более чем на 24-48 ч и тем более 72 ч, так как это приведет к развитию воспалительного процесса в стенке трахеи и вокруг нее, который может стать причиной стеноза трахеи. Если необходимо проведение длительной ИВЛ, то эндотрахеальную трубку следует удалить и выполнить трахеостомию.
Интубация трахеи.
Эндотрахеальная трубка введена с помощью ларингоскопа Макинтоша (1) и находящегося в ней клинка.
После введения эндотрахеальной трубки (2), манжету (3) на ее конце раздувают.
Видео урок интубации трахеи
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Интубация трахеи — установка эндотрахеальной трубки с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких.
«Золотым стандартом» в работе анестезиолога-реаниматолога является оротрахеальная интубация при помощи ларингоскопа.
Показания и противопоказания
Ларингоскопия с последующей интубацией трахеи используется в анестезиологии более 100 лет. Показания, противопоказания и оборудование при данной манипуляции являются базовыми аспектами в анестезиологии-реаниматологии.
Показания
Оборудование
Внимание! Проверьте заранее, что все оборудование работает.
Показания к видеоларингоскопии
Трудная интубация трахеи и трудные дыхательные пути в анестезиологии
Трудная интубация трахеи и трудные дыхательные пути — клиническая ситуация, в которой анестезиолог испытывает трудности с вентиляцией маской или с интубацией трахеи, что может привести к риску возникновения критической гипоксии.
Предикторы трудной интубации трахеи
К предикторам трудной интубации трахеи относятся: морбидное ожирение, ограниченная подвижность шеи и в височно-нижнечелюстном суставе, скошенный подбородок, тироментальное расстояние, грудино-ментальная дистанция
Прогнозирование трудных дыхательных путей
При прогнозировании трудных дыхательных путей следует ожидать несколько ситуаций:
Для предупреждения непредвиденной трудной интубации рекомендуется использовать прогностическую шкалу интубации трахеи: Маллампати и/или Эль-Ганзури.
Алгоритм при трудной интубации трахеи
Алгоритм при трудной интубации трахеи разработан Американским и Британским обществом анестезиологов:
Калькулятор шкалы Эль-Ганзури
Шкала Эль-Ганзури используется для прогнозирования трудной интубации. Рекомендуемый способ обеспечения проходимости дыхательных путей: 0–3 балла интубация трахеи при обычной ларингоскопии; 4–7 интубация трахеи при видеоларингоскопии; 8–12 интубация трахеи в сознании при бронхоскопии.
Шкала MACOCHA
Шкала MACOCHA
Шкала MACOCHA — прогностическая шкала интубации трахеи у тяжелых больных в отделении реанимации.
Предложена в 2013 году Одри Де Йонг чтобы предотвратить и ограничить частоту опасных для жизни осложнений после сложной интубации. Используется система подсчёта баллов, где 0 баллов – лёгкая интубация, а 12 баллов – очень сложная интубация трахеи.
Международные рекомендации при интубации трахеи
Рекомендации при интубации трахеи разработаны Американским обществом анестезиологов (ASA, 2013 год), Британским обществом трудных дыхательных путей (DAS, 2015 год), Британским обществом специалистов по ожирению и бариатрической анестезии (SOBA, 2016 год) и Российской федерацией анестезиологов (ФАР, 2018 год).
Рекомендации ASA
Рекомендации DAS
Стратегия VORTEX
Vortex (в переводе с англ. вихрь) — алгоритм действий анестезиолога при возникновении критической ситуации. Стратегия Vortex — это «вихревой» подход к проблеме трудных дыхательных путей. Рекомендован Обществом анестезиологов Австралии и Новой Зеландии.
Рекомендации SOBA
Рекомендации ФАР
Скачать рекомендации ФАР по обеспечению проходимости дыхательных путей можно здесь
Прямая ларингоскопия
Эффективность прямой ларингоскопии зависит от достижения оптической оси от зубов верхней челюсти до гортани. Язык и надгортанник являются анатомическими структурами, закрывающими оптическую ось. Поэтому манипуляции на языке и надгортаннике являются решающими для успешного выполнения ларингоскопии. Плохое положение пациента — самая частая причина неудач при интубации трахеи. Неспособность в сгибании шейного отдела позвоночника и разгибании в атланто-затылочном сочленении препятствует выравниванию осей гортани, глотки и рта.
Улучшенное положение Джексона при ларингоскопии достигается путём размещения под головой несжимаемой подушки толщиной 10–15 см (или валика под затылком), подробнее здесь
В 2004 году Collins et al. продемонстрировали новую позицию для ларингоскопии, названную как «HELP» (Head-Elevated Laryngoscopy Position), т.е. ларингоскопия с приподнятой головой, которая улучшает визуализацию гортани у пациентов с морбидным ожирением по сравнению с классической позицией, подробнее здесь
Ларингоскоп используется для смещения языка и надгортанника с оптической оси. Язык смещается с оптической оси горизонтально (как правило, влево), подъязычная кость и прилегающие к ней ткани сдвигаются кпереди, а надгортанник напрямую или не напрямую поднимается, чтобы открыть гортань. Сила, приложенная к ручке ларингоскопа, должна поднимать подъязычную кость и прилегающие к ней ткани параллельно оптической оси. Соответствующая подъемная сила, которая может стать причиной большого растяжения ткани, является ключевым фактором эффективной прямой ларингоскопии. Важно достичь возможно наилучшего обзора гортани без повреждения тканей. Вывести оптическую ось при прямой ларингоскопии не всегда возможно. Разгибание головы облегчает введение ларингоскопа, уменьшает контакт ларингоскопа с верхними зубами, улучшает обзор гортани и облегчает открывание рта. Разгибание головы следует использовать при отсутствии противопоказаний.
Техника BURP: backward, upward, and rightward pressure on the larynx
Когда трахея находится в переднем анатомическом положении, применяется маневр BURP (backward, upward, and rightward pressure on the larynx: давление назад, вверх и вправо), что значительно облегчает обзор гортани при ларингоскопии: 1) приложите пальцы к щитовидной железе 2) приложите обратное давление и подтолкните щитовидный хрящ к подбородку 3) переместите его вправо от пациента. Данная техника может улучшить визуализацию входа в гортань.
Оротрахеальная интубация и л арингоскоп Macintosh
Изогнутый ларингоскоп Macintosh радикально отличается от предшествовавших ему прямых ларингоскопов Miller. В частности, длинная ось клинка изогнута, поперечное сечение выглядит как повернутая вправо буква «Z», ребро и кромка массивные, кончик атравматичен, а лампочка защищена ребром. Однако главной инновацией Macintosh была его новая техника непрямого поднимания надгортанника, достигаемая натяжением подъязычно-надгортанной связки вслед за кончиком ларингоскопа, расположенным в валекуле. Эта техника — ключ к успеху в применении ларингоскопа Macintosh и его фундаментальный недостаток. Когда все идет хорошо, надгортанник поднимается полностью, лежит позади и параллельно задней поверхности клинка ларингоскопа. Однако у некоторых пациентов корректно расположить ларингоскоп Macintosh невозможно. Малейшее затруднение приводит к частичному приподниманию надгортанника, ошибочно описываемому как «пролабирующий надгортанник». Большие трудности приводят к полной невозможности поднять надгортанник, и, как следствие, голосовые связки не визуализируются. Интубация трахеи производится, как правило, при помощи быстрой последовательности манипуляций, в которой все компоненты сложной техники переходят один в другой. И лучше всего техника интубации получается тогда, когда отработаны все компоненты.
Техника оротрахеальной интубации
ЛАРИНГОСКОПИЧЕСКИЕ КЛИНКИ FLEXTIP+ HEINE — ЭТО ЛАРИНГОСКОПИЧЕСКИЕ КЛИНКИ MACINTOSH С ЗАГИБАЕМЫМ (ДО 70°) КОНЦОМ КЛИНКА
Контроль уровня наклона конца клинка HEINE при интубации обеспечивает удобный просмотр голосовых связок. Контакт с верхним рядом зубов и излишнее давление на язык и мягкие ткани исключены, подробнее здесь. Скачать каталог, инструкцию и презентацию ларингоскопов HEINE можно здесь
Тремя последовательными компонентами прямой ларингоскопии являются: введение ларингоскопа, коррекция его положения и подъемной силы и применение других приемов для оптимизации обзора голосовой щели. Полное открывание рта облегчает введение ларингоскопа. Он вводится с правой стороны рта и справа от языка, одновременно с этим необходимо следить за тем, чтобы не защемить губы между клинком ларингоскопа и зубами. Ларингоскоп устанавливается и одновременно сдвигается к срединной линии, чтобы сдвинуть язык влево. Прогрессирующая визуализация анатомических структур снижает риск травмы. Надгортанник является первым ключевым анатомическим ориентиром. Кончик ларингоскопа устанавливается в валекуле, и надгортанник опосредованно поднимается под силой, натягивающей подъязычно-надгортанную связку. Когда обеспечено достаточное поднимание надгортанника, дальнейшая подъемная сила прикладывается к ларингоскопу, чтобы достичь наилучшего обзора гортани. Крайне важно не упираться в верхние зубы, поскольку это может привести к их повреждению и ухудшить визуализацию гортани. Если визуализацию гортани невозможно осуществить без давления на зубы, следует отказаться от применения такого ларингоскопа и применить другой способ интубации трахеи.
Когда достигается хорошая визуализация гортани, идентифицируются голосовые связки, черпаловидно-надгортанные складки, задние хрящи гортани и межчерпаловидные ямки. Обзор следует оптимизировать, чтобы облегчить прохождение эндотрахеальной трубки. Если визуализация гортани плохая, важно убедиться в том, что базовая техника была выполнена оптимальным образом и были применены другие приемы. Наружная манипуляция с гортанью (лучше описываемая как «бимануальная ларингоскопия», которая подразумевает внутреннее движение ларингоскопа при внешнем воздействии на гортань, маневр BURP), выполняемая анестезиологом, который дает указания помощнику, всегда улучшает обзор гортани. Это ключевой прием.
Проведение эндотрахеальной трубки при эффективной ларингоскопии
Визуализация голосовых связок поддерживается, пока анестезиолог заводит трубку между голосовыми связками под контролем зрения. Прохождение трубки в гортань из заднелатерального положения облегчает наблюдение за проведением трубки к голосовым связкам и между ними. Управление трубкой и проведение ее под контролем зрения проще осуществлять, когда она имеет оптимальную форму «хоккейной клюшки», обычно придаваемую вставляемым в трубку стилетом. Эндотрахеальную трубку продвигают до тех пор, пока манжета не окажется на 2 см дистальнее голосовых связок. Важно оставить трубку в таком положении, поскольку более проксимальная позиция может привести к утечкам через манжету и давлению на возвратный гортанный нерв. Манжету раздувают до давления чуть выше «исключительно герметизирующего» и подтверждают правильное положение трубки. Затем давление в манжете фиксируют на уровне между 25 и 30 см вод. ст.
Сложности при интубации трахеи возникают преимущественно вследствие невозможности увидеть гортань. Эффективность прямой ларингоскопии оценивают с точки зрения достигнутого наилучшего ракурса гортани. Наиболее широко используемой шкалой является описанная Cormack и Lehane.