Для чего назначают дексаметазон при онкологии

Гормональная терапия в лечении онкологии

Гормональная терапия является эффективным методом лечения онкологии, однако обладает рядом серьезных побочных эффектов. Онколог медицинского центра «Анадолу», профессор Сердар Турхал рассказал, что это за новый метод и на что пациентам стоит обращать внимание перед началом гормонотерапии.

Что такое гормонотерапия?

Гормоны — это биологически активные вещества, вырабатываемые организмом, которые контролируют рост клеток. Некоторые органы нашего тела нуждаются в половых гормонах, таких как эстроген и тестостерон, для нормального функционирования и развития. Кроме того, существуют гормоны щитовидной железы, а также гормон инсулина, которые выполняют различные функции. Развитие некоторых видов онкологии также может быть обусловлено действием гормонов. Поэтому в их лечении применяются препараты, которые нарушают, блокируют и прекращают их работу. Такой вид лечения называется «гормональной терапией».

При каких видах рака может применяться гормонотерапия?

Гормональная или антигормональная терапия применяется при раке предстательной железы, раке молочной железы, гинекологических онкологических заболеваний. Но она является неэффективной в лечении таких видов онкологии, как рак легких, рак толстой кишки и желудка, потому что они не зависят от гормонов.

Имеются ли побочные эффекты при гормонотерапии?

Гормонотерапия имеет побочные эффекты, и некоторые из них могут быть достаточно серьезными. При раке простаты она может привести к снижению сексуального влечения, возникновению эректильной дисфункции, появлению остеопороза, усталости, набору веса и потере внимания. При раке молочной железы гормональная терапия может вызвать сухость во влагалище, воспаление, привести к снижению сексуального желания, вызвать усталость, тошноту, боль в мышцах и суставах, ломкость костей, остеопороз, реже — свертывание крови, что может стать причиной паралича. Количество побочных эффектов может разным. В связи с этим перед тем, как начинать гормонотерапию, очень важно знать, какие могут возникнуть побочные эффекты, и соотнести их с эффективностью лечения.

Подавляется ли иммунитет при гормонотерапии?

Несмотря на то, что гормонотерапия имеет много побочных эффектов, на иммунную систему она не влияет. Поэтому нет необходимости принимать дополнительные препараты для укрепления иммунитета. Тем не менее перед началом лечения следует тщательно изучить побочные эффекты, а также проконсультироваться со своим лечащим врачом о том, как с ними бороться. Если они усиливаются или продолжаются длительное время, несмотря на все предпринимаемые меры, необходимо снова обратиться к врачу. Лечение побочных эффектов не ограничивается приемом лекарственных средств. Например, при ослаблении костной ткани (остеопорозе) определенные упражнения могут тоже быть полезны. Также может быть рекомендован прием кальция и витаминно-минеральных добавок.

Источник

Фармаколог Пироговского Центра прокомментировала применение дексаметазона в лечении COVID-19

Клинический фармаколог Пироговского Центра Дарья Камышова прокомментировала новостному порталу Русфонда применение дексаметазона в лечении COVID-19 по итогам предварительного клинического исследования Оксфордского университета. Оно показало, что препарат снижает смертность у пациентов с тяжелыми респираторными осложнениями при коронавирусной инфекции.

Сегодня, по словам Дарьи Андреевны, многие клиники применяют глюкокортикостероиды в лечении пациентов с COVID-19, конечно, в случае, если к их применению есть показания. Гормоны включены в последние версии временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению коронавирусной инфекции.

«Исследование Оксфордского университета только подтверждает ощущения клиницистов, что глюкокортикостероиды можно использовать в терапии новой коронавирусной инфекции. Такие препараты имеют и иммуносупрессивное действие, и противовоспалительное — у них не одна точка приложения при COVID-19. Лечение гормонами может быть начато до развития тяжелых осложнений, когда пациент уже нуждается в кислородной поддержке через маску или носовые канюли, но инвазивная вентиляция легких ему пока не нужна. Нужно дождаться полного отчета по этому блоку исследования RECOVERY», — подытожила специалист.

Применение дексаметазона снизило смертность пациентов с дыхательной недостаточностью при COVID-19

В Оксфордском университете подведены предварительные итоги клинических исследований, которые доказывают, что препарат дексаметазон снижает смертность у пациентов с тяжелыми респираторными осложнениями при COVID-19 примерно на одну треть, со среднетяжелыми — на одну пятую. Результаты исследования изложены в пресс-релизе университета от 16 июня.

Дексаметазон испытывали в рамках британского клинического исследования RECOVERY. Ученые сформировали две группы пациентов с коронавирусной инфекцией: в первой группе 4321 человек получал стандартную терапию, 2104 пациента — помимо обычного лечения малые дозы дексаметазона (6 мг в день перорально или внутривенно) в течение десяти дней. В первой группе самая высокая смертность была среди тех, кто нуждался в искусственной вентиляции легких (41%), ниже — у пациентов, которым требовался только кислород (25%), самая низкая — у тех, кому не была нужна респираторная поддержка (13%). Смертность пациентов во второй группе была ниже: у пациентов на ИВЛ — на треть, а у тех, кто получал только кислород, — на одну пятую.

Препарат не дал значимого эффекта в лечении больных, которым не требовалась респираторная поддержка. Иными словами, применение дексаметазона предотвратило гибель одного пациента из восьми, находящихся на ИВЛ, и одного из 25 человек, которые нуждались в кислороде.

«Дексаметазон — первый препарат, который способствовал повышению выживаемости при COVID-19, — отметил один из главных исследователей RECOVERY Питер Хорби. — Это крайне желательный результат. Его польза очевидна для больных, которым требуется респираторная поддержка, поэтому препарат должен войти в стандарты лечения таких пациентов. Дексаметазон — недорогое и доступное лекарство, его можно начинать использовать немедленно для спасения жизней во всем мире».

Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения Тедрос Аданом Гебрейесус назвал результаты исследования прорывом. «Это первое лечение, которое действительно снижает смертность пациентов с COVID-19, нуждающихся в кислородной поддержке или искусственной вентиляции легких», — сказал он.

Дексаметазон — стероид, который используется с годов при воспалительных заболеваниях и некоторых видах рака для уменьшения воспаления. Препарат в 1977 году был добавлен в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ, он запатентован и доступен в большинстве стран. Дексаметазон также включен в схемы лечения коронавирусной инфекции, рекомендованные Минздравом РФ для COVID-19, в качестве противовоспалительной терапии.

«Многие клиники применяют глюкокортикостероиды в лечении пациентов с COVID-19 — конечно, в случае, если к их применению есть показания, — рассказала клинический фармаколог Национального медико‑хирургического центра имени Н.И. Пирогова (Москва) Дарья Камышова. — Гормоны включены в последние версии Временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению коронавирусной инфекции. Исследование Оксфордского университета только подтверждает ощущения клиницистов, что глюкокортикостероиды можно использовать в терапии новой коронавирусной инфекции. Такие препараты имеют и иммуносупрессивное действие, и противовоспалительное — у них не одна точка приложения при COVID-19. Лечение гормонами может быть начато до развития тяжелых осложнений, когда пациент уже нуждается в кислородной поддержке через маску или носовые канюли, но инвазивная вентиляция легких ему пока не нужна. Нужно дождаться полного отчета по этому блоку исследования RECOVERY».

Клиническое исследование RECOVERY (Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY), начавшееся в марте 2020 года, направлено на изучение нескольких методов лечения COVID-19. Оно охватило свыше 11,5 тыс. пациентов более чем в 175 больницах, подведомственных Национальной службе здравоохранения Великобритании. В частности, помимо применения низких доз дексаметазона в рамках RECOVERY испытывались препараты лопинавир + ритонавир (калетра, использующаяся при комплексной антиретровирусной терапии ВИЧ), гидроксихлорохин (исследование приостановлено из-за недостаточной эффективности лекарства), азитромицин (антибиотик широкого спектра), тоцилизумаб (используемый в качестве противовоспалительной терапии) и реконвалесцентная плазма (переливание больным плазмы с антителами к коронавирусу).

Источник

Заместительная гормонотерапия и злокачественные опухоли

Одним из сдерживающих моментов при назначении ЗГТ является риск возникновения злокачественных опухолей, особенно рака молочной железы и половых органов. Злокачественные опухоли репродуктивных органов составляют от 35 до 45% в структуре онкологической забо

А. Ф. Урманчеева, доктор медицинских наук
М. М. Бурнина

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

Одним из сдерживающих моментов при назначении ЗГТ является риск возникновения злокачественных опухолей, особенно рака молочной железы и половых органов. Злокачественные опухоли репродуктивных органов составляют от 35 до 45% в структуре онкологической заболеваемости женщин в развитых странах. В России в 1997 году у 210 144 женщин впервые в жизни было диагностировано злокачественное новообразование, подавляющее большинство заболевших было в возрасте 60-69 лет. Рак молочной железы лидирует в структуре онкологической заболеваемости, его удельный вес составил 18,4%, гинекологический рак занимает второе место (17,0%), третье место принадлежит колоректальному раку (11,2%) и четвертое — раку желудка (9,9%).

За последние годы в мире накоплен значительный опыт применения ЗГТ, что позволяет провести анализ некоторых исследований и сделать соответствующие выводы о возможном риске заболевания злокачественными опухолями в женской популяции, а также о применении ЗГТ у онкологических пациенток.

Рак молочной железы (РМЖ). В течение многих лет причину развития РМЖ связывали исключительно с избыточной продукцией эстрогенов или некоторых их фракций. В пользу «эстрогенной» гипотезы свидетельствуют полученные в эксперименте на животных опухоли молочной железы под воздействием химических канцерогенов при одновременном введении эстрогенов, а также случаи регресса первичной опухоли и метастазов РМЖ после овариоэктомии. Многочисленные эпидемиологические исследования также косвенно указывают на роль яичников в развитии РМЖ. Так, РМЖ чаще развивается у не беременевших, не рожавших, мало рожавших или поздно рожавших женщин (после 30 лет). Риск РМЖ увеличивается у женщин с ранним менархе (до 12 лет) и поздней менопаузой (после 50 лет). В последние годы длительность репродуктивного периода увеличилась в два раза (с 15-20 лет до 20-40 лет) при сокращении числа родов, образовалось так называемое «эстрогенное окно». Тем не менее, несмотря на многочисленные свидетельства о причастности эстрогенов к развитию РМЖ, по мнению ведущих специалистов, эстрогены не являются канцерогенами в классическом смысле этого слова. Нет ни одного убедительного научного исследования, показавшего наличие высокого уровня классических эстрогенов у больных РМЖ по сравнению со здоровыми женщинами соответствующего возраста. Очевидно, для возникновения и роста РМЖ не обязательна избыточная продукция эстрогенов, достаточно их присутствие в обычных физиологических уровнях соответственно возрасту. Канцерогенез представляет собой многостадийный процесс, и отдельный единовременный фактор не способен вызвать рак. В связи с этим в последние годы эстрогенам отводится соответствующая роль на стадии развития уже инициированного опухолевого процесса. Кроме того, необходимо помнить также об открытии в 90-х годах генов BRCA1 и BRCA2, что внесло ясность в наследственные формы у 10% больных РМЖ.

Результаты опубликованных с 1970 года более 50 когортных эпидемиологических исследований (выборочных, нерандомизированных) о ЗГТ и РМЖ были крайне противоречивыми и несопоставимыми по численности обследуемых и составу препаратов. Проведенные в 90-е годы метанализы этих исследований показали, что прием ЗГТ в период времени до 5 лет не увеличивал риск РМЖ, тогда как более длительное назначение способствовало росту РМЖ. Последний наиболее полный реанализ 51-го эпидемиологического исследования, охватывающего 52 тыс. больных РМЖ и 108 тыс. женщин без РМЖ, показал, что относительный риск РМЖ составляет 1,31% для женщин, принимавших ЗГТ в течение 5 лет и более. Риск одинаков для различных видов применяемых эстрогенов (конъюгированных или 17b-эстрадиола). С 1980 года с целью протективного действия на эндометрий в ЗГТ применяются прогестагены как в циклическом, так и в постоянном режиме. В первом крупномасштабном исследовании, проведенном в США, по комбинированной ЗГТ не было установлено увеличение риска РМЖ при добавлении прогестинов, хотя дальнейший метанализ выявил относительный риск при длительной (более 5 лет) комбинированной ЗГТ в странах Европы и США. В то же время в клиниках, где проводился опрос больных РМЖ, число пациенток, получавших ранее ЗГТ, было таким же, как и в общей женской популяции страны. Анализируя случаи РМЖ, развившиеся у пациенток, длительно принимавших ЗГТ, все клиницисты отмечают более прогностически благоприятное течение заболевания за счет высокой дифференцировки опухоли, меньших размеров и низкой потенции к метастазированию по сравнению с РМЖ у больных, ранее не получавших ЗГТ. Таким образом, ЗГТ длительностью до 5 лет не увеличивает риск РМЖ, но, учитывая повышение вероятности РМЖ при долговременной ЗГТ (более 5 лет), необходимо рекомендовать маммографию до начала ЗГТ и далее ежегодно. При этом надо помнить, что интерпретация маммограмм может быть затруднена из-за увеличения плотности ткани молочной железы на фоне ЗГТ.

Дискуссионным является вопрос о назначении ЗГТ больным РМЖ после излечения. Однако в настоящее время уже накоплен некоторый опыт в лечении климактерических расстройств у пациенток, ранее подвергавшихся лечению по поводу РМЖ. Несколько ретроспективных анализов исследований, включавших от 25, 65, 77 до 146 больных РМЖ, не выявили ухудшения прогноза заболевания, т. е. увеличения риска рецидивов заболевания по сравнению с контрольными группами больных РМЖ, не получавших ЗГТ. Исходя из этого, авторы полагают, что недлительная ЗГТ может быть назначена больным РМЖ, имевшим начальные формы рака без метастатического поражения лимфатических узлов. Однако учитывая тот факт, что длительная ЗГТ (более 5 лет) увеличивает риск РМЖ в популяции в 1,3-1,4 раза, необходимы рандомизированные исследования по ЗГТ больным РМЖ. Такого рода пилотное исследование запланировано в Англии и Италии. Нужно также отметить, что у больных, излечившихся от РМЖ, в два-пять раза выше риск развития РМЖ контрлатеральной молочной железы, а у женщин, у которых РМЖ был в молодом возрасте, — в десять раз.

Гинекологический рак

Рак эндометрия (РЭ). В 70-е годы была отмечена отчетливая взаимосвязь между эстрогенной ЗГТ (ЭЗГТ) и увеличением риска РЭ. Впоследствии метанализ различных исследований позволил уточнить эту взаимосвязь; относительный риск сохранялся у больных, получавших эстрогены, и был минимален для не получавших. Риск РЭ возрастал в зависимости от длительности приема эстрогенов: от 1,4 при приеме менее 1 года до 9,5% при длительности более 10 лет. После прекращения приема эстрогенов риск снижался к концу второго года до показателей, отмеченных у больных, не использовавших ЭЗГТ, хотя он мог оставаться более высоким в течение 10 лет после прекращения ЭЗГТ. В дальнейшем с целью защиты эндометрия от пролиферативного влияния эстрогенов в ЗГТ были включены прогестины. При добавлении прогестинов риск РЭ зависел от длительности приема прогестинов: менее 10 дней он был 2,4%, более 10 дней — 1,1%, т. е. сохранялся на том же уровне, что и у использующих комбинированную ЗГТ. Хотя, по данным Бересдорфа, длительная комбинированная ЗГТ (5 лет и более) увеличивает риск РЭ в два раза, РЭ, развившийся на фоне ЗГТ, так же как и РМЖ, протекает менее агрессивно (в большинстве случаев он высокодифференцированный, стадии IA), и риск смерти от РЭ значительно ниже у пациентов, получавших ЗГТ, чем у не получавших.

Другим спорным моментом остается вопрос о применении ЗГТ больными РЭ после радикального лечения. К 1998 году были известны три когортных исследования по применению ЗГТ больным РЭ (153 человека) после радикальных экстирпаций матки с придатками. Анализ, проведенный в 1999 году, касается еще 130 больных РЭ, получавших ЭЗГТ. Как и предыдущие научные изыскания, он не выявил увеличения риска рецидивов РЭ, однако для окончательного утверждения также необходимы рандомизированные исследования. Следует считать, что ЗГТ может быть назначена больным РЭ с благоприятным прогнозом при безрецидивном периоде более 5 лет после радикального лечения, а также больным саркомой матки, исключая эндометрильностромальные формы.

Рак яичника (РЯ). Более чем в 300 публикациях по ЗГТ и РЯ не отмечено роста заболеваемости РЯ на фоне приема ЗГТ. Только в девяти работах говорится о некотором увеличении риска при длительной ЗГТ. В то же время клиническое исследование, проведенное Гвидоззи, Папонтом среди 130 больных РЯ, части из которых в послеоперационном периоде назначалась ЭЗГТ в течение 6-8 недель, не выявило ее негативного влияния на безрецидивный интервал и общую выживаемость по сравнению с лечением без ЭЗГТ.

Рак шейки матки (РШМ). РШМ не является гормонозависимой опухолью, в его этиологии основная роль отводится папилломавирусной инфекции, передающейся половым путем. При ретроспективном анализе риск инвазивного рака шейки матки у женщин, принимавших ЗГТ, оказался ниже, чем в общей популяции. Возможно, это связано с более тщательным скринингом, проводимым среди пациенток, которым назначается ЗГТ. Больным, подвергавшимся хирургическому вмешательству в объеме радикальных расширенных экстирпаций матки с придатками по поводу РШМ, как правило, назначается ЭЗГТ для ликвидации явлений постовариэктомического синдрома. Наш небольшой опыт ЗГТ диветреном (эстрадиол валерат + медроксипрогестерон ацетат) и дивигелем (17b-эстрадиол) среди больных РШМ (21 человек) в различные сроки после хирургического или комбинированного лечения (операция + облучение) представлен в табл. 1, 2. После шестимесячного приема препаратов модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) снизился более чем на 40% (на 45,0% — при приеме дивитрена и на 42,4% — дивигеля). Положительная динамика в лечении постовариэктомического синдрома характеризовалась в первую очередь снижением почти на 50% выраженности психоэмоциональных и нейровегетативных симптомов. Изменение ММИ при оценке метаболических изменений также указывало на положительный эффект ЗГТ. Тем не менее сохранялись урогенитальные расстройства, свойственные не столько урогенитальному синдрому, сколько особенностям лечения рака шейки матки (радикализм операции в сочетании с лучевой терапией). Степень их выраженности, однако, значительно снижалась за счет исчезновения дизурических явлений, диспареунии, недержания мочи, никтурии. При исследовании гормонального спектра у 11 больных, получавших дивитрен, отмечено снижение на 20% уровня ФСГ при одновременном повышении на 90% уровня эстрадиола. При оценке липидного спектра крови установлено, что его показатели через 6 месяцев после начала лечения статистически не отличались от исходных. Благоприятным фактором, указывающим на безопасность данного метода лечения, является и снижение атерогенного индекса на 20%. Ни у кого из пациенток за время проведения ЗГТ и далее в течение последующих 12 месяцев не отмечено рецидива заболевания. По данным Плоха, пятилетняя выживаемость больных РШМ, получавших ЗГТ и не получавших ЗГТ, была одинаковой. В настоящее время в наших онкологических клиниках больным РШМ (более 60 человек) после радикального хирургического лечения уже в раннем послеоперационном периоде назначается ЗГТ дивигелем, эстрофемом, прогиновой, климара или комбинированная ЗГТ фемостоном, цикло-прогиновой, клименом, дивиной.

Рак вульвы и влагалища. Плоскоклеточный рак вульвы и влагалища, так же как и РШМ, не является гормонозависимым и развивается у женщин пожилого и старческого возраста. Работ по применению ЗГТ у больных раком вульвы и влагалища не проводилось.

Негинекологический рак

Во всех исследованиях по изучению риска колоректального рака на фоне ЗГТ отмечается статистически достоверное снижение на 30-40% заболеваемости среди получавших ЗГТ. В опубликованном в 1996 году в Швеции отчете о статистическом исследовании заболеваемости и смертности среди женщин, получавших и не получавших ЗГТ, также указывается на значительное снижение заболеваемости колоректальным раком, небольшое снижение частоты гепатоцеллюлярного и церебрального рака и отсутствие влияния ЗГТ на частоту меланом, рака легкого и почек.

Представленные материалы свидетельствуют о возможности широкого применения ЗГТ не только в общей женской популяции, но и в реабилитации части онкологических больных после их излечения при тщательном динамическом наблюдении. Тем не менее необходимо продолжение кооперированных научно-клинических исследований по изучению онкологических аспектов ЗГТ.

Источник

Лечение диффузной фиброзно-кистозной мастопатии

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) — доброкачественное поражение молочной железы — характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В последние годы отме

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) — доброкачественное поражение молочной железы — характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов. В последние годы отмечается неуклонный рост этой патологии во всем мире (А. Г. Егорова, 1998; В. И. Кулаков и соавт., 2003). Мастопатия возникает у 30–70 % женщин репродуктивного возраста, при гинекологических заболеваниях частота ее возрастает до 70 — 98 % (А. В. Антонова и соавт., 1996).

В пременопаузе встречается у 20 % женщин. После наступления менопаузы новые кисты и узлы, как правило, не появляются, что доказывает участие гормонов яичников в возникновении болезни.

В настоящее время известно, что злокачественные заболевания молочных желез встречаются в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных новообразований молочных желез и в 30 % случаев при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации. Поэтому в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний.

Различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКМ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86 %, при умеренной пролиферации — 2,34 %, при резко выраженной пролиферации — 31,4 % (С. С. Чистяков и соавт., 2003).

Основную роль в возникновении ФКМ отводят дисгормональным расстройствам в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения их функции в период беременности и лактации происходит под влиянием целого комплекса гормонов: гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) гипоталамуса, гонадотропинов (лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны), пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов, инсулина, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями ткани молочных желез. Этиология и патогенез ФКМ до настоящего времени окончательно не установлены, хотя со времени описания данного симптомокомплекса прошло более ста лет. Важная роль в патогенезе ФКМ отведена относительной или абсолютной гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, а прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Прогестерон обладает способностью снижения экспрессии рецепторов эстрогенов и уменьшения локального уровня активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию пролиферации тканей молочной железы.

Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист.

В развитии ФКМ немаловажную роль играет уровень пролактина крови, который оказывает многообразное действие на ткань молочных желез, стимулируя обменные процессы в эпителии молочных желез в течение всей жизни женщины. Гиперпролактинемия вне беременности сопровождается набуханием, нагрубанием, болезненностью и отеком в молочных железах, больше выраженными во второй фазе менструального цикла.

Наиболее частой причиной развития мастопатии являются гипоталамо-гипофизарные заболевания, нарушения функции щитовидной железы, ожирение, гиперпролактинемия, сахарный диабет, нарушение липидного обмена и т. д.

Причиной возникновения дисгормональных расстройств молочных желез могут быть гинекологические заболевания; сексуальные расстройства, наследственная предрасположенность, патологические процессы в печени и желчных путях, беременность и роды, стрессовые ситуации. Часто ФКМ развивается в период менархе или менопаузы. В подростковом периоде и у молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхненаружном квадранте молочной железы.

В 30–40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента; болевой синдром обычно выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для больных в возрасте 35 лет и старше (А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин, 2003).

ФКМ встречаются и у женщин с регулярным двухфазным менструальным циклом (Л. М. Бурдина, Н. Т. Наумкина, 2000).

Диффузная ФКМ может быть:

Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований, подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

Исследование молочных желез репродуктивного возраста необходимо проводить в первой фазе менструального цикла (2–3-й день после окончания менструации), так как во второй фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок (С. С. Чистяков и соавт., 2003).

При осмотре молочных желез оценивают внешний вид желез, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков). Затем осмотр повторяется при поднятых руках пациентки. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении пациентки стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах проводятся маммография и УЗИ.

УЗИ молочных желез приобретает все большую популярность. Этот метод безвреден, что позволяет при необходимости многократно повторять исследования. По информативности он превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также в выявлении кист, в том числе и мелких (до 2–3 мм в диаметре), при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. Кроме того, при исследовании лимфатических узлов и молочных желез с диффузными изменениями УЗИ является ведущим. В то же время при жировой инволюции тканей молочных желез УЗИ по информативности значительно уступает маммографии.

Маммография — рентгенография молочных желез без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях, — в настоящее время является наиболее распространенным методом инструментального исследования молочных желез. Достоверность ее весьма велика. Так, при раке молочной железы она достигает 95 %, причем этот метод позволяет диагностировать непальпируемые (менее 1 см в диаметре) опухоли. Однако этот метод ограничен в применении. Так, маммография противопоказана женщинам до 35 лет, при беременности и лактации. Кроме того, информативность данного метода недостаточна при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин.

Несмотря на всеми признанную связь заболеваний молочных желез и гениталий в России не разработана концепция комплексного подхода к диагностике и лечению заболеваний молочных желез и органов репродуктивной системы. Сравнение изменений молочных желез при миоме матки и воспалительных заболеваниях гениталий показало, что частота патологических изменений в молочных железах при миоме матки достигает 90 %, узловые формы мастопатии чаще имеют место при сочетании миомы матки с аденомиозом (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2003). На основании указанных данных и того факта, что у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез более половины страдают миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия, авторы относят женщин с этими заболеваниями к группе высокого риска возникновения болезней молочной железы.

При воспалительных заболеваниях женских половых органов частота доброкачественных заболеваний молочных желез оказалась существенно ниже — только у каждой четвертой, узловые формы у них не были выявлены.

Следовательно, воспалительные заболевания гениталий не являются причиной развития ФКМ, но могут сопутствовать гормональным нарушениям.

Маммологическое исследование женщин репродуктивного возраста с различными гинекологическими заболеваниями выявил у каждой третьей больной диффузную форму мастопатии, треть женщин имела смешанную форму ФКМ. Узловая форма мастопатии определялась у пациенток с сочетанием миомы матки, генитального эндометриоза и гиперплазии эндометрия.

Лечение больных с узловыми формами доброкачественных заболеваний молочных желез начинают с проведения пункции с тонкоигольной аспирацией. При обнаружении клеток с дисплазией в узловом образовании или клеток рака во время цитологического исследования, производится оперативное лечение (секторальная резекция, мастэктомия) со срочным гистологическим исследованием удаленной ткани.

В зависимости от результатов обследования проводятся лечение гинекологической патологии, мастопатии, коррекция сопутствующих заболеваний.

Важное значение в лечении и профилактике заболеваний молочных желез придается диете: характер питания может оказать влияние на метаболизм стероидов. Повышенное количество жиров и мясных продуктов сопровождается снижением уровня андрогенов и повышением содержания эстрогенов в плазме крови. Кроме того, придается особое значение достаточному содержанию витаминов в пищевом рационе, а также грубоволокнистой клетчатке, поскольку доказаны ее антиканцерогенные свойства.

За последние годы увеличилась частота использования лекарственных препаратов растительного происхождения в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез.

В. И. Кулаков и соавторы (2003) при лечении больных с различными формами мастопатии, сопровождающимися мастальгией, применяли вобэнзим и фитотерапию. Эффективность лечения мастальгии через 3 мес составила 65 %.

Много исследований посвящены вопросам лечения этой патологии, но проблема остается актуальной и в настоящее время (Л. Н. Сидоренко, 1991; Т. Т. Тагиева, 2000).

Для лечения мастопатии, ассоциированной с мастальгией применяются различные группы препаратов: анальгетики, бромкриптин, масло ночной примулы, гомеопатические препараты (мастодинон), витамины, йодид калия, оральные контрацептивы, фитопрепараты, даназол, тамоксифен, а также натуральный прогестерон для трансдермального применения. Эффективность этих средств различается. Патогенетически наиболее обоснованным методом лечения является применение препаратов прогестерона.

С конца 80-х гг. прошлого века с лечебной и контрацептивной целью широко применяются инъецируемые (депо-провера) и имплантируемые (норплант) прогестагены (А. Г. Хомасуридзе, Р. А. Манушарова, 1998; Р. А. Манушарова и соавт., 1994). К инъекционным препаратам пролонгированного действия относятся медроксипрогестерона — ацетат в виде депо-провера и норэтиндрон — энантат. Механизм действия указанных препаратов сходен с таковым у прогестиновых компонентов комбинированных оральных противозачаточных средств. Депо-провера вводится внутримышечно с 3-месячным интервалом. Наиболее частыми осложнениями, возникающими в результате применения препарата депо-провера, являются продолжительная аменорея и межменструальные кровянистые выделения. Данные наших исследований показали, что препарат не оказывает отрицательного влияния на нормальную ткань молочных желез и матки, в то же время обладает лечебным эффектом при гиперпластических процессах в них (Р. А. Манушарова и соавт.,1993). К препаратам пролонгированного действия относится и имплантируемый препарат норплант, который обеспечивает контрацептивное и лечебное действие в течение 5 лет. На протяжении многих лет считалось, что нельзя назначать гормональные препараты пациенткам с ФКМ с момента выявления заболевания и до показаний к хирургическому лечению. В лучшем случае осуществляли симптоматическую терапию, состоящую в назначении сбора трав, препаратов йода, витаминов.

В последние годы в результате проведенных исследований стала очевидной необходимость активной терапии, в которой ведущее место принадлежит гормонам. По мере накопления клинического опыта использования норпланта появились сообщения о его положительном действии на диффузные гиперпластичесие процессы в молочных железах, поскольку под влиянием гестагенного компонента в гиперплазированном эпителии последовательно происходит не только торможение пролиферативной активности, но и развитие децидуалоподобной трансформации эпителия, а также атрофические изменения эпителия желез и стромы. В связи с этим применение гестагенов оказывается эффективным у 70 % женщин с гиперпластическими процессами в молочных железах. Изучение влияния норпланта (Р. А. Манушарова и соавт., 2001) на состояние молочных желез у 37 женщин с диффузной формой ФКМ показало уменьшение или прекращение болевых ощущений и чувства напряжения в молочных железах. При контрольном исследовании через 1 год на УЗИ или маммографии отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовали как регресс гиперпластических процессов в молочных железах. У 12 женщин состояние молочных желез оставалось прежним. Несмотря на исчезновение у них мастодинии, структурная ткань молочных желез не претерпевала каких-либо изменений. Наиболее частым побочным действием норпланта, как и депо-провера, является нарушение менструального цикла в виде аменореи и межменструальных кровянистых выделений. Применение пероральных гестагенов при межменструальных кровянистых выделениях и комбинированных контрацептивов при аменорее (в течение 1 — 2 циклов) приводит к восстановлению менструального цикла у подавляющего большинства пациентов.

В настоящее время для лечения ФКМ применяются и пероральные (таблетированные) гестагены. Среди этих препаратов наиболее широкое распространение получили дюфастон и утрожестан. Дюфастон является аналогом природного прогестерона, полностью лишен андрогенных и анаболических эффектов, безопасен при длительном применении и обладает прогестагенным действием.

Утрожестан — натуральный микронизированный прогестерон для перорального и вагинального применения. В отличие от синтетических аналогов имеет выгодные преимущества, заключающиеся в первую очередь в том, что входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному, что обусловливает практически полное отсутствие побочных эффектов.

Микронизированный утрожестан назначается по 100 мг 2 раза в сутки, дюфастон по 10 мг 2 раза в сутки. Лечение проводится с 14-го дня менструального цикла в течение 14 дней, 3–6 циклов.

Комбинированные оральные контрацептивы назначаются с целью блокады овуляции и исключения циклических колебаний уровней половых гормонов.

Даназол назначается по 200 мг в течение 3 мес.

Агонисты ГнРГ (диферелин, золадекс, бусерелин) вызывают временную обратимую менопаузу. Лечение мастопатии агонистами ГнРГ проводится с 1990 г.

Первый курс лечения обычно назначается в течение 3 мес. Лечение агонистами ГнРГ способствуют торможению овуляции и функции яичников, способствует развитию гипогонадотропной аменореи и обратному развитию симптомов мастопатии.

При циклической гиперпролактинемии назначаются агонисты дофамина (парлодел, достинекс). Эти препараты назначаются во вторую фазу цикла (с 14– 16-го дня цикла) до начала менструации.

Широкое распространение в последние годы получили различные фитотерапевтические сборы, которые обладают противовоспалительным болеутоляющим, иммуномодулирующим эффектом. Сборы назначаются во вторую фазу менструального цикла и применяются длительно.

Одним из наиболее эффективных средств лечения мастопатии является комбинированный гомеопатический препарат — мастодинон, представляющий собой 15 % спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав цикламена, чилибухи ириса, тигровой лилии. Препарат выпускается во флаконах по 50 и 100 мл. Назначается мастодинон по 30 капель 2 раза в день (утром и вечером) или по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес. Продолжительность лечения не ограничена

Мастодинон за счет дофаминергического эффекта приводит к снижению повышенного уровня пролактина, что способствует сужению протоков,снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительно-тканного компонента. Препарат в значительной степени уменьшает кровенаполнение и отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию изменений тканей молочных желез.

При лечении диффузных форм мастопатии широкое распространение получил препарат кламин, который является растительным адаптогеном, обладающим антиоксидантной, иммунокорригирующей, гепатопротективной активностью, оказывает энтеросорбирующий и легкий слабительный эффект. Одной из важнейших характеристик кламина является наличие в его составе йода (1 таблетка содержит 50 мкг йода), который в районах с йодным дефицитом полностью покрывает его недостаток.

Высоким антиоксидантным, иммуностимулирующим эффектом обладает препарат фитолон, представляющий собой спиртовый раствор липидной фракции бурых водорослей. Действующим началом являются медные производные хлорофилла, микроэлементы. Препарат назначается внутрь в виде капель или наружно. Совместно с комплексом трав оказывает хорошее рассасывающее действие.

При наличии сопутствующих заболеваний необходимо проводить их лечение. При сочетании диффузной ФКМ с миомой матки, гиперплазией эндометрия, аденомиозом к проводимой терапии необходимо дополнительно подключить чистые гестагены (утрожестан, дюфастон).

Под нашим наблюдением находились 139 женщин, которые жаловались на ноющие боли, ощущение распирания и тяжести в молочных железах, усиливающиеся в предменструальные дни, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Возраст пациенток колебался от 18 до 44 лет. Всем пациенткам проводили осмотр, пальпацию молочных желез, при этом обращали внимание на состояние кожи, соска, форму и размер молочных желез, наличие или отсутствие выделений из сосков. При наличии выделений из сосков проводилось цитологическое исследование отделяемого.

Всем женщинам проводили УЗИ молочных желез, а при наличии узлов — УЗИ и бесконтрастную маммографию, по показаниям проводилась пункция образования с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Путем УЗИ молочных желез диагноз диффузной формы ФКМ был подтвержден в 136 наблюдениях.

Менструальный цикл был нарушен по типу олигоменореи у 84 женщин, у 7 из наблюдавшихся пациенток отмечалась полименорея, а у 37 больных цикл внешне был сохранен, но по тестам функциональной диагностики была выявлена ановуляция. У 11 женщин менструальный цикл не был нарушен, но у них были ярко выражены симптомы предменструального синдрома, которые наблюдались в каждом менструальном цикле и сказывались на качестве жизни пациентки.

У 29 больных мастопатия сочеталась с гиперпластическими процессами в матке (миома матки, гиперплазия эндометрия), у 17 — с аденомиозом, у 27 больных наряду с мастопатией имелись воспалительные заболевания гениталий, у 9 женщин выявлена патология щитовидной железы. У обследованных часто наблюдалась экстрагенитальная патология, а 11 ближайших родственников имели доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий и молочных желез.

По результатам обследования проводили лечение гинекологической патологии, мастопатии и других сопутствующих заболеваний. Для лечения мастопатии у 89 больных применяли прожестожель, гель, 1 % — натуральный микронизированный растительного происхождения прогестерон местного действия. Назначался препарат в дозе 2,5 г геля на поверхность каждой молочной железы 1 — 2 раза в день, в том числе во время менструации. Препарат не влияет на уровень прогестерона в плазме крови и оказывает только местное действие. Применение прожестожеля продолжали от 3 до 4 мес. При необходимости больным назначали курс поддерживающей терапии: витаминами Е, В, С, А, РР. Кроме того, назначали седативные средства (настойка валерианы, мелиссану, пустырник) и адаптогены (элеутерококк, женьшень).

У 50 женщин лечение мастопатии проводили мастодиноном, который назначали по 1 таблетке 2 раза в день двумя курсами, по 3 мес каждый, с интервалом между курсами в 1 мес. Основным активным компонентом препарата мастодинон является экстракт Agnus castus (прутняк), который действует на допаминовые Д2-рецепторы гипоталамуса и снижает секрецию пролактина. Снижение секреции пролактина приводит к регрессу патологических процессов в молочных железах и купирует болевой синдром. Циклическая секреция гонадотропных гормонов при нормальных уровнях пролактина восстанавливает вторую фазу менструального цикла. Одновременно ликвидируется дисбаланс между уровнем эстрадиола и прогестерона, что положительно сказывается на состоянии молочных желез.

УЗИ проводили через 6–12 мес после начала лечения. Положительной динамикой считали уменьшение диаметра протоков, количества и диаметра кист, а также их исчезновение.

После проведенного лечения (в течение 4–6 мес) у всех 139 женщин уже через 1 мес отмечалась положительная динамика, что выражалось в уменьшении и/или прекращении болевых ощущений, чувства напряжения в молочных железах.

При контрольном УЗИ через 6–12 мес после окончания лечения отмечалось снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовалось как регресс гиперплазированного процесса в молочных железах. У 19 женщин с диффузной формой ФКМ и у 3 с фиброаденомой при обьективном осмотре и УЗИ изменений в состоянии молочных желез не выявлено, однако все пациентки отмечали улучшение состояния (исчезли болезненность, чувство напряжения и распирания в молочных железах).

Побочные эффекты при применении препаратов мастодинона и прожестожеля не отмечены ни в одном наблюдении.

Применение указанных препаратов патогенетически обосновано.

Для лечения мастопатии не существует алгоритма лечения. Консервативное лечение показано всем пациенткам с диффузной формой мастопатии.

Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор

Э. И. Черкезова, кандидат медицинских наук

Источник