Для чего необходима детализация жалоб пропедевтика

План обследования больного

1. Фамилия, имя, отчество.

Методические указания. Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.

II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы лучше разделять на три основные категории: облигатные, факультативные, невротические.

Под облигатными жалобами следует понимать те, которые (по мнению врача) максимально соответствуют природе заболевания. Дело в том, что первые мысли врача о конкретной патологии часто могут появляться уже на этапе собирания жалоб, собственно говоря, именно в это время уже можно дифференцировать жалобы на облигатные, факультативные, невротические.

Методические указания. На вопрос: «Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу больницу?» — необходимо доби­ваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтуха, деформация частей тела и т. п.), нарушения физиологических отравлений и пр., имевшие место на момент госпитализации.

Облигатные жалобы требуют детализации:

б) быстрота появления (развития);

в) постоянство или периодичность;

г) сила (выраженность);

д) характер (качественные свойства);

е) условия возникновения.

ж) условия исчезновения или снижения интенсивности элемента раздражения

Часто бывает, что врач принимает больного «от своих коллег» (из поликлиники, от врача «скорой помощи»). В этом случае нужно разделять жалобы еще на две категории: а) при первом обращении к врачу и б) жалобы при Вашем осмотре. Все это следует отметить в истории болезни.

Расспросив жалобы, прервите беседу и читайте дальше.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Методические указания. Приступайте к расспросу. По ходу беседы ведите ее запись в рабочей тетради. После расспроса анамнеза настоящего заболевания прочтите Ваши записи Еще раз прочтите план расспроса истории настоящего заболевания и отметьте вопросы, которые Вами упущены. Дополните ранее собранный анамнез. Если Вами уже пройдены некоторые симптомы заболевания, то внимательно просмотрев собранные сведения, попробуйте­ решить, для какого синдрома они характерны.

При наличии сомнений посоветуйтесь с преподавателем.

Остановившись на каком-либо синдроме, напишите в рабочие тетради все его симптомы (симптомы можно сверить с учебником или лекцией). Наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения. Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего забо­левания, то выясните их подробно у больного. Если они касаются дальнейшего исследования, то имейте их в виду на будущее и продолжайте работу.

1. Детство и юность.

Возраст родителей при рождении больного. Развитие в детском возрасте: возраст, в котором начал ходить и говорить, нарушения в развитии. Школьный период: в каком возрасте поступил в школу, как учился, сколько классов и когда окон­чил. Особенности физического развития в юношеском возрасте.

Профессиональное обучение: ПТУ, техникум, институт. Совмещал ли работу с учебой. Служба в вооруженных силах.

Начало трудовой деятельности (со скольких лет). Профес­сия, должность, характер работы (умственная, физическая) и условия труда (в помещении, на открытом воздухе, вечер­ние и ночные смены, командировки, работа в условиях дефи­цита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психоло­гический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Вред­ное ли производство. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.

Участие в Великой Отечественной войне, локальных военных конфликтах.

3. Бытовой анамнез. Условия жизни.

Место рождения. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Жилище (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимо­отношения с членами семьи и (или) соседями по квартире.

Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков). Периоды наруше­ния питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку, переедание, употребление жирной и богатой углеводами пищи.

Отдых после работы и во время отпуска (продолжитель­ность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом.

4. Вредные привычки.

5. Половое развитие и половая жизнь.

У женщин время появления менструаций, регулярность их, болезненность, обилие. Время наступления климакса. Патологический климакс: (нарушение регулярности менструаций, наличие приливов, поты, артериальная гипертензия ). Беременности, их течение, исход. Нормальные роды, аборты (в медицинских учреждениях, других условиях), выкидыши.

У мужчин и женщин время вступления в брак. Возраст начала регулярной половой жизни.

6. Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции.

Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию.

Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни.

Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).

Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний). Характер и эф­фективность врачебной стоматологической помощи. Ослож­нения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи.

7. Аллергологический анамнез. Указать возможную причину аллергической реакции, ее симптомы, давность, опыт купирования. Непереносимость лекарств и иных веществ, пищевых продуктов, запахов Характер проявлений непереносимости.

V. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери.

Причины смерти и возраст умерших родственников.

Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, наркомании.

Методические указания. Еще раз просмотрите записи всего расспроса. Сопоставьте все полученные данные с Вашей диагностической гипотезой. Если обнаружились факты, противоречащие ей, то подумайте, какой синдром будет соответствовать всем фактам, известным ранее и полученным вновь.

Вдумайтесь, какие условия жизни могли способствовать развитию заболевания, какие условия следует устранить, чтобы добиться улучшения состояния или выздоровления. Если Ваши предположения требуют выяснения дополнительных об­стоятельств, задайте больному дополнительные вопросы. Посоветуйтесь с преподавателем.

Подумайте, какими известными Вам методами исследования можно объективно проверить Ваши предположения, ка­кие объективные симптомы и синдромы Вы ожидаете получить, если выдвинутая Вами гипотеза окажется верной. При возникнове­нии сомнений пользуйтесь учебником, советуйтесь с преподавателем.

На первых порах записывайте все Ваши мысли. Это помо­гает думать и дисциплинирует мышление.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Методические указания. Проводите объективное исследо­вание строго по плану, указанному в схеме истории болезни. Сейчас Вам это необходимо для упражнения в методах исследования. В дальнейшем, составляя тот же порядок исследования, Вы будете применять методы исследования более рационально, в зависимости от стоящих перед Вами задач.

Остерегайтесь узкого, направленного лишь на проверку Вашей гипотезы исследования. В этом случае Вы рискуете не заметить признаков болезни, противоречащих Вашему предположению или подтверждающих его. Эти признаки могут оказаться в том органе или системе, где Вы их не ожидаете обнаружить.

Перед исследованием каждой системы внимательно прочтите план ее исследования, вспомните данные расспроса и ожидаемые Вами изменения со стороны данной системы. При ощущении неуверенности в выполнении какой-либо методики или в оценке полученных данных загляните в соответствующий раздел учебника.

Обнаружив объективные признаки, противоречащие данным расспроса или не нашедшие отражения в них, задайте дополнительные вопросы больному. Это можно сделать как во время объективного исследования, так и после него. В последнем случае возникшие у Вас вопросы необходимо записать.

Если Вы закончили всю подготовительную работу, приступайте к объективному исследованию.

Субъективно. Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое).

Объективно. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Состояние сознания (ясное, спутанное, сопорозное, ступорозное, коматозное, возбуждение, бред).

Положение (активное, пассивное, вынужденное). Осмотр лица: выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т. п.), характерные особенности (лицо митрального больного, почечного больного, больного базедовой болезнью и т. п.).

Кожа и видимые слизистые оболочки.

Субъективно. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация.

Степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая, недостаточная, ). Распределение (равномерное, при неравномерном ука­зать места преимущественного отложения жира). Отеки: локализация, плотность, пастозность.

Щитовидная железа. Степень развития, величина, расположение долей, плотность, равномерность уплотнения, наличие ‘узлов’, перешеек, подвижность.

Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (пальпируются, не пальпируются). Величина в сантиметрах, консистенция, болезненность, подвижность.

Субъективно. Боли: локализация, условия появления.

Объективно. Деформация (искривления, утолщения, узуры), их локализация. Болезненность: условия появления (при поколачивании, при ощупывании).

Субъективно. Боли: локализация, условия появления.

Объективно. Изменения формы (припухлость, деформа­ция). Изменения кожи над суставами. Температура кожи. Болезненность при прощупывании и движениях. Объем активных и пассивных дви­жений. Окружность симметричных суставов в см.

Методические указания. Подведите предварительный итог результатов общего осмотра. Отметьте выявленные Вами объективные симптомы. Сопоставьте их с Вашей диагностиче­ской гипотезой. Подумайте, подтверждается ли она, не нуж­дается ли в уточнении. При обнаружении неожиданных объективных симптомов постарайтесь выяснить путем дополнительного расспроса больного возможные их причины. Например, происхождение рубцов на коже, деформаций костей и т. д. Если обнаруженные симптомы противоречат Вашей диагностической гипотезе, подумайте, нет ли других синдромов, для которых характерно все ранее обнаруженное. Посо­ветуйтесь с преподавателем. Приступайте к дальнейшей работе, лишь уяснив все противоречия. В дальнейшем после исследования каждой системы действуйте подобным образом. Каждый раз при возникновении новой диагностической гипотезы решайте, какими методами исследования ее можно объективно подтвердить.

2. Система органов дыхания.

Субъективно.Кашель: интенсивность, характер (постоянный, частый, приступообразный), болезненность в грудной клетке при кашле, наличие мокроты. Мокрота: отхождение (свободное, трудное), консистенция (вязкая, жидкая), цвет, запах. Кровохарканье: количество крови (прожилки, отдельные плевки, большое количество в миллилитрах).

Боли в грудной клетке:локализация, характер (колющая, тянущая, ноющая, тупая), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, движениями.

Одышка:условия возникновения, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье:продолжительность, условия возникновения, сопутствующие явления.

Носовое дыхание (свободное, затрудненное). Насморк: характер отделяемого, количество (обильное, скудное). Носовые кровотечения. Обоняние. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при глотании. Боли в гортани при разговоре. Изменения голоса.

Методические указания. При объективном исследовании обратите внимание на положение больного. Оно должно быть строго симметричным. Несоблюдение этого условия может отразиться на результатах исследования.

Осмотр носа:деформация, окраска кожи, наличие герпеса.

Осмотр шеи. Гортань: осмотр, пальпация; подвижность:

наличие болезненности. Пальпация щитовидной железы: раз­меры, консистенция, наличие узлов, болезненности.

Осмотр грудной клетки: форма (нормо-, гипер-, астеническая, эмфизематозная, кифосколиотическая), деформации, асимметрии, состояние межреберных промежутков. Симметричность дыхательных движений. Число дыханий в минуту. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Ритм дыхания. Измерение дыхательной экскурсии грудной клетки в сантиметрах.

Пальпация грудной клетки:локализация болезненности, эластичность (податливая, ригидная), голосовое дрожание на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия легких:характер перкуторного звука, локализация участков с измененным перкуторным звуком.

Топографическая перкуссия легких справа и слева:высо­та стояния верхушек спереди и сзади; нижние границы по топографическим линиям—окологрудинная (справа), среднеключичная (справа), передняя, средняя и задняя подмы­шечные, лопаточная, околопозвоночная.

Аускультация:основные дыхательные шумы (везикулярное, ослабленное везикулярное, жесткое (бронховезикулярное), патологическое бронхиальное дыхание. ), лока­лизация выявленных изменений; побочные дыхательные шумы (хрипы — сухие или влажные, крепитация, шум трения плевры), их локализация.

Бронхофония(над симметричными участками легких)

3. Сердечно-сосудистая система.

Субъективно. Боли и другие неприятные ощущения (чувство тяжести и т. п.) в области сердца и за грудиной: локализация, силы, характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы устранения. Сердцебиение: условия возникновения, продолжительность, способы устра­нения.

Перебои в деятельности сердца.

Одышка: условия возникновения (ходьба, покой, волне­ние).

Удушье: условия возникновения, способы устранения.

Боли и чувство тяжести в правом подреберье. Отеки.

Объективно.Осмотр сердечной области: сердечный горб, верхушечный толчок — локализация по межреберьям и от­носительно среднеключичной линии; сердечный толчок, пуль­сация в подложечной области, в области основания сердца. Осмотр сосудов шеи: пульсация в яремной ямке, «пляска каротид», состояние вен (набухание, пульсация). Пальпация: верхушечный толчок — локализация по межреберьям и отно­сительно левой среднеключичной линии, величина(в см.), сердечный толчок, пульсация в подложечной области, при глубоком вдо­хе, в области основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачьего мурлыкания».

Перкуссия сердца. Границы относительной и абсолютной тупости серд­ца: правая, верхняя, левая. Размеры поперечника относи­тельной тупости сердца в сантиметрах: правый, левый, об­щий. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

Методические указания. Напоминаем, что выслушивать сердце следует в различных положениях: лежа на спине, в вертикальном положении, лежа на левом боку.

Ритм. Частота сердечных сокращений. Общая характе­ристика тонов (ясные, глухие, если приглушенные, то чем). Изменения звучности тонов по точкам (хлопающий I тон на верхушке, ослабление I то­на на верхушке, акцент II тона над аортой, акцент II тона над легочной артерией и т. п.). Наличие расщепления и раздвое­ния тонов, появление добавочных тонов (III тон, тон откры­тия митрального клапана, «ритм перепела», ритм «галопа»). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечной деятель­ности, сила, тембр, форма, продолжительность, проведение. Шум трения перикарда, громкость, локализация.

Исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпа­ция периферических артерий (сонные, височные, локтевые, радиальные, бедренные, тыльные артерии стоп.), пульсация, состояние сосудистой стенки.

Пульс на лучевых артериях: сравнение по наполнению на правой и левой руках, ритм, частота, наполнение, напряже­ние, скорость подъема пульсовой волны (быстрый, медлен­ный; при отсутствии изменений не указывать), состояние сосудистой стенки.

Осмотр и пальпация вен: наличие расширения вен на грудной стенке, брюшной стенке; на ногах; уплотнения и бо­лезненность по ходу вен, покраснение кожи над ними Капиллярный пульс.

Артериальное давление на обеих руках: систолические, диастолическое, пульсовое.

4. Система органов пищеварения.

Субъективно.Аппетит, вкус, слюнотечение. Жажда. Жевание. Глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс); связь их, во времени, с приемом пищи, зави­симость от количества и качества пищи. Боль: локализация, характер, интенсивность, продолжи­тельность, связь, во времени, с приемом пищи, зависимость от качества пищи, от движения и физического напряжения; ир­радиация, способы устранения боли.

Вздутие живота. Тяжесть в животе. Урчание, Перелива­ние. Деятельность кишечника (стул): сколько раз в сутки. Свойства испражнений: цвет, количество, консистенция, кровь. Боли при дефекации. Ложные позывы. Зуд в области заднего прохода. Геморрой. Отхождение газов (свободное, затрудненное).

Объективно.Запах изо рта (запаха нет, гнилостный, аммиа­ка, яблок и др.). Слизистая губ: цвет, нарушение целостно­сти, трещины на углах, язвы, влажность.

Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба: цвет (бледно-розовый, ярко-красный и т. п.), пигментация с указанием ее локализации, влажность, нару­шение целостности (трещины, язвочки и т. п.), кровоизлия­ния.

Зубы. Зубная формула. Характеристика жевательного ап­парата: подвижность зубов, зубные отложения: количество, их цвет.

Десны: цвет (красный, бледный, сероватый налет), пиг­ментация, рыхлость (кровоточивость при надавливании, нарушение целостности, изъязвления).

Язык: цвет, состояние сосочков (атрофичный, полирован­ный, «лакированный» и т. п.), обложенность (не обложен, обло­жен налетом, цвет налета, легко снимается, запах соскоба); влажность, целостность поверхности (трещины, язвы), отеч­ность (отпечатки зубов); наличие воспаления. Зев. Слизистая: цвет, отечность, влажность. Миндалины:

величина (относительно передних дужек), наличие гнойных пробок в лакунах, налеты, окраска (бледно-розовые, гиперемированные).

Осмотр живота:конфигурация, выбухание (локализация), видимая перистальтика, участие мышц живота в дыхатель­ных движениях, окружность в сантиметрах.

Перкуссия живота:болезненность, определение свободной и осумкованой жидкости (при малом ее количестве). Симптом волны (при большом количестве жидкости). Симптомы Менделя. Перкуссия большой кривизны желудка.

Поверхностная ориентировочная пальпация:напряжение брюшной стенки, болезненность (локализация), расхождение прямых мышц живота, грыжи. Симптом Щеткина — Блюмберга.

Методическая глубокая скользящая пальпация желудочно-кишечноготракта по Образцову — Стражеско: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки, большая кривизна желудка (положение, форма, консистенция, болезненность, подвижность, размеры, урчание). Описание пальпируемых опухолей. Определение нижней границы желудка относитель­но пупка (перед пальпацией поперечно-ободочной кишки).

Аускультация:Аускультация живота: урчание, аускультофрикция (стетоакустическая перкуссия желудка).

Пальпация. Характеристика края: форма (острый, закруг­ленный, ровный, неровный), консистенция (плотный, мягкий), чувствительность (болезненный, безболезненный). Характе­ристика поверхности (гладкая, бугристая, зернистая). Желчный пузырь: болезненность при пальпации его обла­сти, симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье, Захарьина.

Селезенка.Перкуссия: длинник, поперечник. Пальпация :(пальпируется, не пальпируется), характеристика ее края: форма, консистенция, чувствитель­ность.

5. Мочеполовая система.

Субъективно.Боли в поясничной области; локализация (при асимметрии), иррадиация, характер (приступообраз­ные, постоянные), интенсивность (острые, тупые, ноющие), провоцирующие моменты (обильное питье, употребление ост­рой и соленой пищи, тряская езда и т. п.), условия облегче­ния или исчезновения (грелка, холод, горячие ванны, атро­пин, анальгетики, изменение положения тела).

Боли в области мочевого пузыря. Нарушение мочеотделе­ния (учащение, ложные позывы, затруднение, малое количе­ство мочи, болезненность). Внешний вид мочи (соломенно-желтая, темная, цвета «темного пива», мутная, цвета «мяс­ных помоев», примеси крови и т. п.).

Объективно.Осмотр области поясницы (выбухание) и мо­чевого пузыря. Симптом поколачивания, симптом Пастернацкого. Мочеточниковые точки.

Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация надлобковой об­ласти (мочевой пузырь, у женщин увеличенная матка, опу­холь матки).

6. Нервная система и органы чувств.

Характеристика интеллекта (нарушен, сохранен). Кон­тактность. Память. Сон. Головные боли. Головокружения. Речь. Походка, Судороги. Параличи. Состояние зрения, слу­ха, обоняния.

Методические указания. Окончив исследование, подведите общий итог. Подумайте, все ли обнаруженные симптомы со­ответствуют сложившейся у Вас диагностической гипотезе. Наметьте, какими методами ее можно проверить.

После завершения «клинического» раздела истории заболевания приступайте к лабораторным и инструментальным методам исследования. Для этого возьмите госпитальную «историю болезни» и внимательно перепишите из нее данные анализов крови (клинических и биохимических); мочи, экскрементов, мокроты; различных биоптатов, жидкостей, полученных из плевральной, абдоминальной и др. полостей, посевов крови, мочи, мокроты; электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии, томографии, радиоизотопной сцинтиграфии и т.д.

Часто в «госпитальных» историях болезни результаты вышеперечисленных исследований изложены недостаточно корректно, поэтому консультируйтесь с преподавателем для четкого и грамотного изложения в Вашей «истории» этих немаловажных диагностически значимых показателей.

Если тот или иной анализ не изменен и не является диагностически ценным, то нет необходимости дублировать его в динамике. При наличии положительной или отрицательной динамики всегда нужно отразить этот анализ еще раз.

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Пропедевтика внутренних болезней подразумевает в итоге обследования больного ставить «синдромный» диагноз, где слово «болезнь» не должно упомянаться. Например: «синдром артериальной гипертензии», а не «гипертоническая болезнь».

Как только Вы поставили синдромный диагноз, то тут же приступайте к его обоснованию.

Обоснование синдромного диагноза требует от Вас очень тщательно взвесить полученные данные и фактически доказать Ваше предположение о наличии того или иного синдрома. Этот процесс предполагает изложение всех полученных сведений, начиная с жалоб, и кончая лабораторно-инструментальным разделом.

В «Обосновании» Вы излагаете квинтэссенцию результата Ваших усилий. В этом разделе не должно быть ничего лишнего, исключительно только те факты, которые подтверждают Ваш диагноз. Этот раздел может быть изложен и на одной странице. Все зависит от Ваших способностей.

Источник