Для чего нужен медицинский клей
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата
Торговое наименование препарата
Лекарственная форма
раствор для наружного применения спиртовой
Состав
Описание
Прозрачная или слегка мутная жидкость от светло-желтого до желтого с красноватым оттенком цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Фармакодинамика:
Клей БФ-6 оказывает ранозаживляющее и антисептическое действие. Используется как бактерицидное и изолирующее средство способствует заживлению мелких повреждений кожи вследствие образования на их поверхности изолирующей плёнки стойкой к механическим и химическим воздействиям.
Показания:
Клей БФ-6 применяют для обработки микротравм (ссадин царапин порезов и других мелких повреждений кожи) послеоперационных швов.
Противопоказания:
С осторожностью:
Беременность и лактация:
На основании существующих данных применение Клея БФ-6 в терапевтических дозах при беременности не оказывает отрицательного влияния на развивающийся плод.
Возможно применение в период лактации.
Способ применения и дозы:
Перед нанесением препарата участок кожи тщательно очищают от загрязнения. Ватным или марлевым тампоном останавливают кровотечение и просушивают место которое необходимо покрыть клеем. Препарат наносят непосредственно на поврежденную поверхность тонким слоем захватывая окружающие здоровые ткани. В случае нарушения целостности плёнки сверху на неё наносят новую плёнку.
Плёнка образуется в течение 2-5 минут после нанесения Клея БФ-6 и прочно удерживается на коже на протяжении 2-3 дней.
Побочные эффекты:
Жжение в месте нанесения аллергические реакции.
Передозировка:
Случаи передозировки не описаны.
Взаимодействие:
Данные о нежелательных проявлениях лекарственного взаимодействия отсутствуют.
Особые указания:
Применение при хронических заболеваниях
Не отмечено влияние применения Клея БФ-6 на течение хронических заболеваний.
Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
Форма выпуска/дозировка:
Упаковка:
Условия хранения:
Хранить при температуре не выше 25 °С вдали от источников нагрева и открытого огня. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности:
Не использовать по истечении срока годности.
Условия отпуска
Производитель
Акционерное общество «ВЕРТЕКС» (АО «ВЕРТЕКС»), г. Санкт-Петербург, Дорога в Каменку, д.62, лит. А, Россия
Облитерация (склеивание) подкожных вен медицинским клеем (цианоакрилатная эмболизация подкожных вен (ЦАЭ)
Метод применяется в клинической практике с 2011 г., когда компанией Medtronic (США) была представлена система для цианоакрилатной эмболизации (ЦАЭ) подкожных вен, в состав которой вошел медицинский клей n-бутил-2-цианоакрилат. В сфере лечения варикозного расширения вен, ЦАЭ, как методика эндовазальной нетермической облитерации, является миниинвазивным способом выключения патологической вены из кровообращения и устранения патологического венозного рефлюкса. Методика облитерации (cклеивания) подкожных вен медицинским клеем при варикозе является альтернативой термической эндовазальной облитерации вен (ЭВЛК, РЧО).
Основой данной методики является повреждение внутреннего слоя вены медицинским клеем через введенный в вену специальный катетер, приводящее к закрытию просвета вены не только склеиванием ее стенок, но и последующим воспалением и фиброзом. За счет этого вена закрывается на всем протяжении воздействия, устраняется патологический рефлюкс крови. Процедура проводится под местной анестезией только в месте пункции вены. Контроль качества процедуры происходит под ультразвуковой навигацией. В последующем, через 2-4 месяца, происходит фиброзирование вены, обработанная вена превращается в соединительнотканный тяж и исчезает. Отдаленные результаты данной процедуры не уступают результатам ЭВЛК и РЧО, превосходят результаты пенной стволовой облитерации.
Простота в проведении, уникальность процедуры и высокая результативность позволила ЦАЭ стать одним из популярнейших методов лечения варикозного расширения вен конечностей.
Все этапы ЦАЭ, от диагностики до интраоперационной навигации и послеоперационного контроля, контролируются с помощью ультразвукового ангиосканирования. Минимальная инвазивность ЦАЭ значительно расширяет существующие сегодня возможности полноценной амбулаторной коррекции венозной патологии.
Принцип ЦАЭ подкожных вен схож со стволовой пенной склеротерапией, но в отличие от неё, ЦАЭ приводит к более надежной облитерации вены.
ЦАЭ сегментов подкожных вен может применяться совместно с другими методами лечения в составе комбинированной миниинвазивной флебэктомии.
Показания к ЦАЭ подкожных вен
1. Варикозная болезнь нижних конечностей
2. Посттромботическая болезнь нижних конечностей, варикозная (индуративная, язвенная) форма, в стадии полной реканализации глубоких вен, с хронической венозной недостаточностью 2-3 степени
Анатомические показания:
1. Несостоятельность остиального и стволовых клапанов, приустьевое расширение большой и малой подкожных вен не более 10 мм и не менее 3-4 мм.
2. Незначительное колическтво варикозно расширенных притоков.
3. Ровный ход ствола большой(малой) подкожной вены.
Противопоказания к ЦАЭ подкожных вен
Абсолютным противопоказанием к ЦАЭ является острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Относительные противопоказания общего характера:
Установленная тромбофилия. Поскольку метод в той или иной степени может вызвать образование тромба в непосредственной близости от просвета бедренной или подколенной вены с одномоментной активацией свертывающей системы крови, у таких больных существует реальная угроза возникновения тромботического процесса в глубоких венах с последующей тромбоэмболией легочных артерий.
Беременность и сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения. Плановое оперативное вмешательство целесообразно выполнить через 6-8 месяцев после родов. Требуется отложить плановое вмешательство по поводу хронических заболеваний вен до стабилизации заболеваний на фоне проводимого лечения.
Относительные противопоказания местного характера:
Значительное расширение ствола большой или малой подкожной вены. В нашей практике мы полностью отказались от выполнения ЦАЭ при расширении ствола вены более 10 мм. Высокая вероятность развития послеоперационного болевого синдрома, вызванного большим наличием некротической ткани и флебитическими явлениями в вене бывает более выраженным, чем при стриппинге(удалении), накладывает ограничения на использование ЦАЭ у больных с крупными венами.
Значительное уменьшение ствола большой или малой подкожной вены. Диаметр пунктируемой вены менее 3-4 мм также может расцениваться как дополнительный фактор, затрудняющий проведение манипуляции: пункция такой вены должна выполняться максимально быстро и с первой попытки, в противном случае развивается спазм и просвет вены становится нитевидным.
Наличие очагов воспаления в зоне вмешательства, что может спровоцировать развитие раневой инфекции.
Предшествующая стволовая склерооблитерация. Заведение катетера внутрь подкожной вены сопровождается возникновением технических препятствий из-за спаек внутри сосуда, что может не позволить выполнить ЦАЭ.
В остальных случаях показания и противопоказания могут устанавливаться индивидуально.
Преимущества ЦАЭ подкожных вен
• В нашем Центре сердечно-сосудистой хирургии и эндоваскулярной флебологии ЦАЭ подкожных вен выполняется как изолированно, так и в комбинации с минифлебэктомией и склеротерапией притоков магистральных вен. Данный подход позволил снизить травматичность оперативного вмешательства, добиться активизации больного сразу после процедуры, отсутствия периода реабилитации, отличного косметического эффекта, отсутствия снижения качества жизни.
• Сегменты магистральной вены перед впадением ее в глубокую вену и на уровне впадения в нее притоков мы подвергаем длительной сегментарной компрессии по специально разработанной нами методике, что позволяет добиться полной окклюзии (склеивания) вены, без попадания клея в глубокие вены.
• В ряде случаев, при отсутствии противопоказаний, мы выполняем ЦАЭ подкожных вен на обеих нижних конечностях или одновременно (симультанно) с другими оперативными вмешательствами по поводу самостоятельных заболеваний.
• Мы одними из первых в стране начали применять ЦАЭ подкожных вен. Центр имеет достаточный опыт использования данной процедуры. Специалисты Центра прошли обучение в зарубежных клиниках, являются сертифицированными специалистами.
• Ультразвуковая диагностика заболеваний магистральных вен нижних конечностей и исключение местных противопоказаний перед ЦАЭ подкожных вен, ультразвуковой контроль процедуры проводится сосудистыми хирургами (флебологами) на оборудовании экспертного класса на самом высоком профессиональном уровне. Врачи Центра сосудистой хирургии- сертифицированные специалисты высшей квалификационной категории, имеющие ученую степень «кандидат медицинских наук».
• Нами разработан и внедрен в практику протокол ультразвукового исследования вен нижних конечностей, позволяющий не только подробно картировать варикозно расширенные вены и их размеры, но и точно определять варианты патологического рефлюкса с локацией источников рефлюкса, маршрутов распространения рефлюксов, каналов возврата крови в систему глубоких вен. Данный протокол позволяет адекватно выбрать метод, объем миниинвазивного оперативного вмешательства или процедуры. Таким образом, в нашей практике значительно уменьшилось количество тактических и технических ошибок, осложнений связанных ЭВЛК, что качественно отразилось на результатах лечения.
• Центр сердечно-сосудистой хирургии и эндоваскулярной флебологии оснащен оборудованием экспертного класса от всемирно известных производителей. Сотрудничество с лидерами по производству оборудования дает возможность опережать на несколько лет другие клиники и одними из первых применять инновационные технологии, научные и медицинские разработки в практической деятельности. Для выполнения ЦАЭ подкожных вен используем только сертифицированные одноразовые устройства- система VenaSeal (Medtronic, США).
• Мы проводим лечение в соответствии с международным стандартом и протоколом, качество оказанных услуг оценивается международными организациями, которые регулярно посещают нашу клинику с целью проверки соблюдения международных стандартов.
• При отборе пациентов для ЦАЭ подкожных вен мы учитываем индивидуальные особенности течения и тяжести варикозной болезни, наличие и тяжесть сопутствующей патологии, физическую и социальную активность, конституциональные особенности, отношение пациента к своему заболеванию, мотивацию на хороший отдаленный результат.
• Мы строго и неуклонно придерживаемся принципов семейной медицины и преемственности в лечении, принципа «открытых дверей», когда больной имеет право обратиться к оперирующему хирургу по необходимости в любое время.
• Учитывая хронический характер течения заболеваний вен, склонность к рецидивам, мы ушли от обезличенной системы «прооперировал и забыл» к системе пожизненного наблюдения, включающей ежегодный клинический осмотр и ультразвуковое исследование.
• Мы определим периодичность дальнейших контрольных осмотров и обследований для своевременного выявления и миниинвазивного амбулаторного устранения рецидива варикозного расширения вен, коррекции консервативного лечения.
• Определяя, подходит ли пациент к проведению ЦАЭ подкожных вен, мы не идем на поводу его желаний, соблюдая, прежде всего принцип «не навреди».
• Мы вместе с Вами, опираясь на наш многолетний врачебный опыт, анализ отдаленных результатов и профессиональные знания, постараемся не только избавить Вас от тяжелых проявлений варикозной болезни и возможного рецидива варикозного расширения вен, но и значительно повысить качество Вашей жизни в дальнейшем.
Кому показана ЦАЭ подкожных вен нижних конечностей?
Показания к ЦАЭ магистральных стволов подкожных вен включают хронические заболевания вен (как варикозная болезнь, так и посттромботическая болезнь нижних конечностей (варикозная, индуративная, язвенная форма, в стадии полной реканализации глубоких вен, с хронической венозной недостаточностью 2-3 степени, или класса С2 и выше). Следует учитывать и анатомические показания:
1. Несостоятельность остиального и стволовых клапанов, приустьевое расширение большой и малой подкожных вен не более 10 мм и не менее 3-4 мм.
2. Незначительное количество варикозно расширенных притоков.
3. Ровный ход ствола большой(малой) подкожной вены.
4. Отсутствие аномалий сафено-бедренного и сафено-подколенного соустий.
ЦАЭ подкожных вен не требует какой-то особой подготовки пациента: нет необходимости проводить процедуру обязательно натощак, брить зону вмешательства, проводить премедикацию. Накануне проведении процедуры ЦАЭ пациенту не следует прекращать прием медицинских препаратов, который осуществляется на постоянной основе. В зависимости от степени риска венозных тромбоэмболических осложнений, непосредственно перед вмешательством выполняем инъекцию низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе.
ВАЖНО: Вождение автомобиля разрешается через 2-3 часа после процедуры.
Как проводится ЦАЭ подкожных вен?
Процедура проводится в подавляющем большинстве случаев амбулаторно, без госпитализации. Процедуру проводит опытный сердечно-сосудистый хирург(флеболог) под контролем ультразвуковой навигации. ЦАЭ подкожных вен проводится в положении пациента на спине с немного развернутой кнаружи ногой в случае поражения большой подкожной вены, или в положении на животе при поражении малой подкожной вены. При процедуре на обеих магистральных венах или обеих конечностях, последовательно меняется положение пациента.
Под местным обезболиванием, под ультразвуковым контролем, через прокол кожи в районе колена в вену вводится катетер для введения медицинского клея, который устанавливается в области соустья пораженной вены. Последовательно при извлечении катетера вводится дозированно медицинский клей, что приводит к ее необратимому повреждению и выключению из кровотока. Больная вена «выключается» из системы кровообращения, а ее нагрузку берут на себя близлежащие здоровые вены. Обязателен ультразвуковой контроль эффективности ЦАЭ: диаметр вены значительно уменьшается, кровоток в вене отсутствует на всем протяжении воздействия медицинского клея. Глубокие вены должны быть проходимы на всех уровнях. Процедура занимает около 30-50 минута. На место прокола кожи накладывается асептическая наклейка. При отсутствии проявлений хронической венозной недостаточности, изолированном выполнении ЦАЭ подкожных вен- ношение компрессионного трикотажа необязательно. При одновременном выполнении ЦАЭ подкожных вен и минифлебэктомии- ношение компрессионного трикотажа обязательно.
Какие ошибки возможны при ЦАЭ подкожных вен?
1. Выполнение ЦАЭ при диаметре большой и малой подкожной вены более 10 мм, что может закончиться тромбозом, с последующей реканализацией, или образованием большой некротической массы, сопровождаться болевым синдромом.
2. Расположение кончика катетера дистальнее, чем это необходимо. При этом сохраняются проксимальные притоки большой подкожной вены (длинная культя), что значительно увеличивает риск рецидива.
3. Слишком проксимальная катетеризация вены с оставлением части ствола с несостоятельными клапанами, что может явиться источником рецидива.
4. Оставление притоков магистральной вены с возможным развитием тромбофлебита, на фоне которого невозможно выполнить ни минифлебэктомию, ни склеротерапию.
1. Попадание медицинского клея в бедренную или подколенную вены с развитием тромбоза.
2. Экстравазация катетера при перфорации стенки вены и попадание медицинского клея под кожи с развитием болезненного инфильтрата.
3. Безуспешные попытки во чтобы то ни стало произвести пункцию вены при ее диаметре меньше 3-4 мм или выраженном спазме. После нескольких попыток следует перейти к венесекции с последующей катетеризацией вены.
Что беспокоит больного после ЦАЭ подкожных вен?
Крайне редко тянущие незначительные боли вдоль окклюзированной вены. Болевые ощущения появляются на 4-7 день и исчезают к 10-12 суткам после процедуры.
Появление незначительных кровоподтеков в месте пункции вены.
Чувство «хорды» вдоль бедра. Такая ситуация возникает, как правило, у пациентов с невыраженной подкожной клетчаткой или при ЦАЭ надфасциально лежащих сегментов подкожных вен.
Какие рекомендации после проведения ЦАЭ подкожных вен?
Непосредственно после процедуры и только при наличии проявлений хронической венозной недостаточности или одновременном выполнении минифлебэктомии на конечности следует создать постоянную компрессию сроком на 24 часа. Это достигается применением трикотажа 2-го класса компрессии. Далее, в течение 2-3 недель трикотаж носят только в дневное время. В течение двух недель лучше отказаться от принятия горячих ванн. Душ разрешается принимать на следующий день после изолированной процедуры. Следует воздержаться от чрезмерной физической нагрузки и длительных авиаперелетов на срок 1-2-4 недели. Рекомендуют принимать на протяжении 2-месяцев один из венотоников (детралекс, флебодиа). Больным с умеренным и значительным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений назначают пероральные антикоагулянты (ксарелто 10 мг- 10 дней). Первый осмотр после ЦАЭ подкожных вен с обязательным проведение ультразвукового ангиосканирования проводится на 1-2 сутки, затем 5-7 сутки, 2 недели, 2 и 6 месяцев.
Возможно ли выполнить одновременно ЦАЭ подкожных вен и оперативное вмешательство по поводу сопутствующего самостоятельного заболевания?
Сочетанными (симультанными) операциями, считаются операции, направленные на одномоментную коррекцию изменений в двух и более органах по поводу их самостоятельных заболеваний.
В настоящее время крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследованием больных в предоперационном периоде, недостаточная преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, психологическая неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства. На наш взгляд, это обусловлено отсутствием четких, общепринятых, научно обоснованных принципов тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями. Опыт нашего Центра позволяет рекомендовать сочетанные (симультанные) операции по поводу хронических заболеваний вен, в том числе ЦАЭ, и сопутствующей самостоятельной нетяжелой патологии (липомы, грыжи, варикозное расширение вен семенного канатика и др.). Решение о проведении симультанной операции принимается коллегиально после проведения всестороннего обследования, оценки факторов риска и исключения противопоказаний.
Почему так часто требуется выполнять контрольное ультразвуковое исследование после ЦАЭ подкожных вен?
Сама методика ЦАЭ подкожных вен предполагает необратимое циркулярное повреждение стенки вены и закрытие ее просвета не только склеиванием и утолщением стенок, но и иногда образующимся и фиксированным к стенкам вены тромбом (минимальный окклюзивный тромбоз). Тромбоз вены возникает вследствие нарушения протокола процедуры и значительного диаметра вены, снижения ее эластичности. Когда магистральная вена только выключается из кровотока проведением ЦАЭ, существует вероятность ее реканализации на разных сроках наблюдения из-за наличия минимального тромбоза в вене, либо сохранения впадающих в нее притоков и размывания ими тромба. Крайне редко тромб распространяется в сафено-феморальное (поплитеальное) соустье, далее в глубокие вены.
При осмотре на 5-7 сутки оцениваются флебитические и тромботические явления в коагулированной вене. Через 2 недели также оценивается состояние облитерированной вены и крупных притоков, впадающих в нее. Если в этот срок в облитерированной вене или крупных ее притоках определяется кровоток, следует выполнить их склерооблитерацию под контролем ультразвука. В случае, если ЦАЭ сочеталась со склеротерапией притоков, необходимо удалить коагулы(жидкая кровь) из этиз притоков. Если этого не сделать, над притоками может появиться гиперпигментация кожи.
Через 2 месяца оценивается состояние сафено-феморального(поплитеального) соустья, обработанной вены и притоков. Если их более одного, то желательно выполнить их склерооблитерацию.
Через 6 месяцев ЦАЭ вена при ультразвуковом сканировании должна визуализироваться в виде фиброзного тяжа. Если при этом определяется кровоток в ней, то существует вероятность развития ее реканализации (восстановления просвета). Как правило, это происходит в местах впадения крупных притоков. Реканализированные участки следует склерозировать вместе с притоками под ультразвуковым контролем.
В дальнейшем осмотры следует проводить ежегодно.
Клей БФ-6, раствор для наружного применения спиртовой, 10г
Клей БФ-6, раствор для наружного применения спиртовой, 10г
Производитель: Тульская фармацевтическая фабрика
Страна производства: РОССИЯ
Состав
Состав на 100 г.
Лекарственная форма
Раствор для наружного применения спиртовой.
Описание
Прозрачная или слегка мутная жидкость от светло-желтого до красноватого цвета.
Фармакодинамика
Клей БФ-6 обладает ранозаживляющим и антисептическим действием. Используется как изолирующее средство, способствует заживлению мелких кожных ран вследствие образования на их поверхности изолирующей пленки. Пленка эластична и устойчива к механическим и химическим воздействиям.
Противопоказания
При указанном способе применения практически невозможна.
Применение при беременности и кормлении грудью
Возможно применение лекарственного препарата.
Побочные действия
Жжение в месте нанесения, аллергические реакции.
Взаимодействие
Нет данных.
Способ применения и дозы
Наружно. Перед нанесением препарата участок кожи тщательно очищают от загрязнений. Ватным или марлевым тампоном останавливают кровотечение и подсушивают место, подлежащее покрытию клеем. Препарат наносят тонким, равномерным слоем непосредственно на поврежденную поверхность, захватывая окружающие здоровые ткани. В случае нарушения целостности пленки поверх нее наносят новую пленку. Пленка образуется в течение 2-5 минут после нанесения препарата и прочно удерживается на коже.
Передозировка
При указанном способе применения практически невозможна.
Особые указания
Применение препарата не влияет на выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих особого внимания и быстрых реакций (управление автотранспортом, работа с движущимися механизмами).
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Применение препарата не влияет на выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих особого внимания и быстрых реакций (управление автотранспортом, работа с движущимися механизмами).
Форма выпуска
Раствор для наружного применения спиртовой.
Условия отпуска из аптек
Без рецепта
Условия хранения
В защищенном от света месте при температуре не выше 25 С, вдали от источников нагрева и открытого огня. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
4 года. Не применять по истечении срока годности.
Для чего нужен медицинский клей
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, Институт фармации, кафедра фармацевтической технологии, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, Институт фармации, кафедра фармацевтической технологии, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, Институт фармации, кафедра фармацевтической технологии, Москва, Россия
Применение клеевых композиций в хирургии
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(3): 129-134
Демина Н. Б., Чернова Л. В., Козлова Ж. М. Применение клеевых композиций в хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(3):129-134.
Demina N B, Chernova L V, Kozlova Zh M. Application of adhesive compositions in surgery (in Russian only). Khirurgiya. 2019;(3):129-134.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2019031129
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, Институт фармации, кафедра фармацевтической технологии, Москва, Россия
Применение новых биоадгезивов в современной хирургии позволит практически полностью предотвратить случаи несостоятельности (негерметичности) хирургических швов, избежать дополнительного повреждения тканей, достичь лучшего заживления и несомненно облегчит восстановление пациентов после хирургического вмешательства. На данном этапе ввиду большого разнообразия и специфики проводимых хирургических операций не существует универсального вида биоадгезивов, подходящих для всех тканей и типов швов. Рассмотрены преимущества и недостатки всех основных видов биоадгезивов, а также пути ликвидации присущих им недостатков.
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, Институт фармации, кафедра фармацевтической технологии, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, Институт фармации, кафедра фармацевтической технологии, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, Институт фармации, кафедра фармацевтической технологии, Москва, Россия
Наложение хирургических швов с помощью специального шовного материала, скоб и проволоки — основной способ закрытия ран как кожных покровов, так и тканей внутренних органов. Однако не всегда использование традиционных методов является рациональным. Наложение швов занимает много времени и подразумевает проникающие повреждения окружающих тканей, в результате чего повышается риск инфекционных осложнений и усиливаются болевые ощущения пациента. Несостоятельность швов может приводить к серьезным клиническим осложнениям. Кроме того, в некоторых ситуациях трудно или даже невозможно наложить хирургический шов, например при проведении лапароскопических хирургических операций или в случае большой площади травмы с интенсивным кровотечением, когда не удается сопоставить края раны.
Все больше внимания уделяется возможности бесшовного, клеевого соединения тканей в процессе хирургических вмешательств, создаются и испытываются новые клеевые композиции, имеющие различные области применения. Рассмотрим основные достижения и перспективы развития этой области.
Существенную роль в разработке новых медицинских клеев сыграли достижения химических отраслей, позволяющие значительно расширить ассортимент и минимизировать выявленные недостатки у уже существующих на рынке клеевых композиций. Каждый медицинский клей должен соответствовать основным требованиям (высокие биоадгезивные свойства, аутостерильность, отсутствие местного, общего токсического, аллергического действия), обладать такими свойствами, как биосовместимость и биодеградируемость, и, кроме того, комплексом индивидуальных специфических свойств, обусловливающих наибольшую эффективность его применения для определенных групп органов и тканей и не должен препятствовать формированию соединительнотканного рубца и регенерации тканей.
В медицине используют биологические и синтетические клеи. Клеи на основе биологических материалов содержат в своем составе белки, однако их применение связано с риском возникновения аллергических реакций и переноса инфицирующих агентов. В то же время применение биологических медицинских клеев в сердечно-сосудистой хирургии при сложных оперативных вмешательствах более предпочтительно, так как биологические клеи обладают высокой биосовместимостью и эластичностью по сравнению с синтетическими композициями.
К биологическим клеям относятся лиофилизированная плазма, фибриновые клеи, полисахаридные клеи.
Лиофилизированная плазма была одним из первых биоадгезивов, предложенных для использования в хирургических операциях, в частности в офтальмологии для фиксации трансплантатов при послойной пересадке роговицы. В связи с ее слабыми склеивающими способностями, с 70-х годов XX века в хирургическую практику начали внедрять биоинертные многокомпонентные фибриновые клеи. Однако технологическая сложность получения, дороговизна и недостаточные в некоторых случаях адгезивные свойства явились основными причинами относительно редкого использования фибринового клея в хирургической практике. В последнее время интерес к этому виду биоадгезивов возрастает, проводится много исследований по применению фибриновых клеев в различных направлениях хирургических вмешательств, и во многих случаях очевидно преимущество их использования по сравнению со стандартными хирургическими швами [2—16].
Фибриновые клеи имитируют биохимические реакции последней стадии свертывания крови. Их получают из сыворотки крови человека или крупного рогатого скота. Этот тип клея дает хороший гемостатический эффект, совместим с биологической тканью, нетоксичен, способствует быстрому заживлению ран и росту ткани. Поскольку фибриновые клеи были в числе первых биоадгезивов, они имеют большой список приложений: восстановительные операции нервных тканей, желудочно-кишечного тракта и в офтальмологической хирургии. Список наименований фибриновых клеев включает TISSEEL, Crosseal, Beriplast и Evicel. В России также разработан фибринтромбиновый клей Криофит.
Фибриновые клеи известны своей нетоксичностью и хорошей биосовместимостью, однако есть ряд недостатков, ограничивающих их применение. Во-первых, деградация клея происходит в течение нескольких дней, что является довольно коротким временным интервалом. С целью решения этой проблемы к коммерческим клеям добавили белок апротинин. Изменяя уровень содержания ковалентно связанного с фибрином апротинина, можно контролировать время биодеградации клея [17]. Tissucol Kit — один из таких клеев. В клиническом исследовании [18] в группе пациентов с прогрессирующей миопией подтверждена эффективность использования этого клея в ходе операции склеропластики. Второй недостаток клеев этого типа — высокая стоимость и возможность передачи патогенных агентов через кровь доноров. Система Vivastat помогает устранить риски, связанные с применением донорской крови. Она позволяет получить 5 мл фибринового клея из 120 мл крови самого пациента [19]. Помимо этого, с помощью аппарата CryoSeal FS за 1 ч из 300—400 мл плазмы можно получить 10—20 мл герметика. Третьим недостатком является невысокая адгезионно-когезионная прочность, особенно во влажной среде, и относительно низкие механические свойства. В ходе исследований, направленных на решение этой проблемы, получен фибриновый клей на основе генипина, показавший более высокую, чем обычный фибриновый клей, жесткость на сдвиг [20]. Четвертый недостаток — сложность применения, так как фибриновый клей состоит из нескольких компонентов, которые последовательно наносятся с помощью специальных устройств. С целью повышения удобства и равномерности нанесения в Evicel используется двойной шприц с распылительным устройством. В работе [21] подтверждена эффективность использования Evicel при трансплантации кожи, результаты показали превосходный профиль безопасности, отсутствие серьезных побочных эффектов.
Один из известных и доступных полисахаридных клеев в России — полисахаридная гемостатическая система PerClot. Ее используют во время хирургических вмешательств или травм в качестве дополнительного гемостатического средства. Система состоит из биосовместимых апирогенных частиц рассасывающегося модифицированного полимера на основе очищенного растительного крахмала. Частицы полимера быстро поглощают жидкую составляющую крови, формируя механический барьер для предотвращения кровотечения. Это приводит к местному сосредоточению тромбоцитов, эритроцитов, фибриногенов, которые ускоряют естественный процесс каскадного тромбообразования, обеспечивающего гемостаз. Рассасывание продукта занимает несколько дней, скорость зависит от использованного количества клея и места применения.
Несмотря на приведенные выше примеры преодоления различных недостатков биологических клеев, в целом они уступают синтетическим при оценке склеивающих способностей [1].
Существует несколько видов синтетических клеевых композиций: эпоксидные, на основе желатина, акрилатные, полиэтиленгликолевые, полиуретановые, клей нового поколения на основе акриловых латексов — латексный тканевой клей (ЛТК).
Эпоксидные клеи хорошо клеят костную ткань, но непригодны для соединения мягких тканей, так как наличие даже минимального количества влаги препятствует их полимеризации.
Менее известным синтетическим медицинским клеем является желатин-резорцин-формальдегидная (ЖРФ) система. В работах N. Braunwald и соавт. и C. Tatooles, N. Braunwald показано, что клей надежно соединяет ткани в условиях влажной среды, быстро рассасывается. Вместе с тем отмечено раздражающее действие формальдегида на ткани. Ингредиенты надо смешивать и нагревать, что создает значительные неудобства во время работы [1]. Из-за опасений по поводу безопасности ЖРФ-клея состав был впоследствии пересмотрен и часть формальдегида заменили менее токсичным глутаровым альдегидом. Этот обновленный препарат был назван желатин-резорцин-формальдегид-глутеральдегидный (ЖРФГ) клей. В эксперименте на легком кролика не установлено критических гистологических повреждений в отличие от композиции ЖРФ при последовательном нанесении желатин-резорцинового, а затем формальдегид-глутеральдегидного компонента [22]. Несмотря на некоторые успешные результаты, глутаровый альдегид также классифицируется как токсичное вещество [23], и он заменяет лишь часть формальдегида, поэтому из соображений безопасности клеи ЖРФ и ЖРФГ не получили одобрения со стороны FDA в США. Тем не менее клей на основе альбумина плазмы быка и глутеральдегида (BioGlue) доступен в Соединенных Штатах Америки и имеет разрешение FDA на применение в качестве дополнения к стандартным методам гемостаза (например, шовный и штапельный материал) при хирургических операциях на таких крупных сосудах, как аорта, бедренная и сонная артерии, а также при операциях на толстой кишке [24, 25]. Благодаря сетчатой структуре молекул белка, которые связываются между собой молекулами глютеральдегида, образуется биологический полимер, отличающийся прочностью и способностью к упругой деформации [26].
В работе [27] описан синтез модификации желатина — желатина метакрилоил. Данный биоадгезив показал, что он обладает адгезионными свойствами, которые превосходят клинически используемые клеи на основе фибрина, полиэтиленгликоля и хирургические швы. Кроме того, наблюдалась высокая биосовместимость, о чем свидетельствуют минимальные воспалительные проявления и быстрая деградация in vivo при быстром заживлении ран. Планируется коммерциализировать желатина метакрилоил как хирургический клей для герметизации швов и стимулирования регенерации при операциях на легких [28].
Широкую экспериментально-клиническую апробацию прошли цианакрилатные клеи [29—36]. Цианакрилатный клей аутостерилен обладает биодеградируемостью, высокими адгезивными свойствами, имеет быструю скорость полимеризации, способность склеивать ткани во влажной среде, применим в любой возрастной категории, позволяет значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений, а также избежать выполнения оперативных вмешательств в несколько этапов в большинстве ситуаций. Отечественные синтетические клеи в большинстве случаев изготавливаются именно на цианакрилатной основе (циакрин, МК-7М, Сульфакрилат, Силакрилат).
Несмотря на все достоинства цианакрилатных клеевых композиций, у них есть ряд недостатков. Хирургические разрезы, скрепленные цианакрилатными клеями, по механическим свойствам уступают хирургическим швам. С целью изменения структуры полимера исследователи провели эксперимент по добавлению к мономерам этил-2-цианакрилату и аллил-2-цианакрилату полимера поли (L-лактид-актидкапролактон). В результате составы при затвердевании становились более пластичными и выдерживали большее напряжение изгиба [37].
Существует вероятность возникновения воспалительных реакций и цитотоксичности, связанных с использованием цианакрилатных композиций. В результате гидролиза цианакрилатов образуются потенциально токсичные побочные продукты — цианоацетат и формальдегид. Цианакрилаты, представляющие собой мономеры с короткими боковыми цепями, быстро гидролизуются, что вызывает накопление в тканях токсичных веществ в довольно высокой концентрации. Поэтому на практике чаще используют мономеры с длинными алкильными цепями, такие как 2-октилцианакрилат (Dermabond), N-бутил-2-цианакрилат (Glubran 2, Histoacryl). Цитотоксичность таких композиций значительно ниже, но все же они не являются абсолютно безопасными, особенно при длительном использовании. Кроме того, существуют проблемы полимеризации после нанесения композиции на поверхность раны с образованием стеклообразного покрытия (возникновение жесткой пленки при избытке клея), склеивания окружающих тканей, резкого снижения адгезионных свойств при избытке влаги. У таких композиций низкие органолептические свойства.
Полиэтиленгликоль (ПЭГ) утвержден FDA для использования в качестве основного компонента в синтетических клеях. К клеям на основе полиэтиленгликолей относится FocalSeal, используемый в хирургических операциях на легких для обеспечения герметичности швов. Клей поставляется в двух частях, которые необходимо смешать непосредственно перед использованием. При воздействии света (450—550 нм) происходит реакция полимеризации между акрилатными группами. Деградация клея обычно занимает 3—4 нед. FocalSeal, к сожалению, не может быть использован для всех тканей тела, кроме того, фотоактивация затрудняет применение клея для остановки кровотечений. Немаловажный недостаток — возможность увеличения практически в 3 раза от первоначального объема, что накладывает ограничения на его применение при потенциально возможном сжатии нерва. DuraSeal также является двухкомпонентной системой, но в отличие от FocalSeal содержит четырехцепочечную молекулу ПЭГ с N-гидроксисукцинимидными группами. Это позволяет не только образовывать поперечно-сшитый гидрогель, но и ковалентные связи с аминогруппами компонентов внеклеточного матрикса, что обеспечивает адгезию в дополнение к механическому сцеплению. Деградация DuraSeal происходит в течение 4—8 нед. После применения он может набухать на 50%. Клиническое исследование среди 158 пациентов показало, что швы были полностью герметичны у 100% прооперированных, которые получили DuraSeal в дополнение к обычным хирургическим швам, и у 62% пациентов контрольной группы, которым просто наложили швы [38].
Стойкое соединение материалов в воде обеспечивают полиуретановые клеи (КЛ-1, КЛ-2, КЛ-3 и др.). Клей не оказывает общего и местного токсического действия, обеспечивает хорошую адгезию к тканям, однако длительное время полимеризации (более 10 мин) является неудобным для работы хирурга. Введенный в организм полиуретановый клей вследствие полимеризации образует пленку с большим количеством мелких пор. В результате клей превращается в прочно соединенный с тканями пористый аллоимплант. Экспериментально установлено, что с помощью клея КЛ-3 можно устранять дефекты скелетных мышц.
Одним из последних был получен ЛТК. Он характеризуется высокой гидрофильностью, адгезивностью, гемостатическим эффектом, устойчивостью к инфекции и быстрой (2—4 мин) полимеризацией пленки. ЛТК успешно апробирован в экспериментально-клинической хирургии. Установлены биосовместимость и нетоксичность ЛТК: в эксперименте на собаках по сравнению с традиционными способами ушивания органов желудочно-кишечного тракта и использованием цианокрилатного клея МК-6 частота несостоятельности швов при их герметизации латексным клеем в несколько раз реже [1]. В исследовании на кроликах для герметизации прободных ран роговицы с целью сравнения были использованы сульфакрилатный клей и ЛТК. По результатам исследования для дополнительной герметизации роговичных швов предпочтительней использовать ЛТК, не вызывающий выраженной воспалительной реакции в тканях. Хорошая адаптация краев раны с ЛТК на фоне уменьшения количества налагаемых узловых швов, формирование нежного рубца позволят избежать проявлений посттравматического астигматизма или уменьшить их [39].
Поскольку все описанные медицинские клеи имеют индивидуальные особенности, достоинства и недостатки, многие исследователи работают над созданием новых композиций. Часто идеями для создания являются процессы живой природы. Адгезию используют прежде всего простейшие микроорганизмы, образуя биопленки на различных поверхностях на основе полисахаридов и других веществ. Есть множество и других примеров, которые вдохновили ученых на создание биоадгезивов.
Группой ученых создан коллагеновый клей, состоящий из недавно разработанного коллагенсвязывающего клеящего белка мидий и специфического гликозаминогликана [40]. Клей специфически связывается с коллагеном типа I дозозависимым образом и регулирует скорость и степень фибриллогенеза. В экспериментальной модели на коже крысы коллагеновый клей успешно ускорял первоначальную регенерацию раны, что было обусловлено эффективной реэпителизацией, неоваскуляризацией и быстрым синтезом коллагена. Исследователи предполагают, что этот коллагеновый клей может стать перспективным терапевтическим средством для улучшения скорости заживления и предотвращения образования рубцов.
Южнокорейские ученые из университета науки и технологии POSTECH разработали на основе белка, выделяемого мидиями, хирургический клей, названный LAMBA. Клей позволяет заменить традиционные хирургические швы, предотвращает образование рубцов, шрамов и воспаления — частого осложнения послеоперационных швов. Особый протеиновый клей застывает всего за 60 с, герметизируя и скрепляя рану. Клей можно наносить на любую живую ткань, поскольку в отличие от большинства химических аналогов, он очень липкий, и от взаимодействия с влагой его адгезивная способность только увеличивается [41].
Группой исследователей [42] описаны свойства водной суспензии наночастиц оксидов металлов, полученных методом пиролиза аэрозолей, в качестве биоадгезива. У оксидов 6 различных металлов изучены цитосовместимость, кровоостанавливающие и адгезионные свойства. Исследователи полагают, что наночастицы обладают широким спектром потенциальных применений в хирургической практике и отмечают необходимость проведения тщательных исследований биосовместимости.
Природа живых тканей и характер их патологических изменений крайне разнообразны, и создание универсального медицинского клея практически неосуществимо, поэтому перечисленные примеры показывают, что наука пошла по пути создания индивидуального клея практически для каждой из тканей. Однако наиболее универсальными и соответственно часто применяемыми являются цианакрилатные и фибриновые клеи. Большая часть российского ассортимента хирургических клеев импортируется из-за рубежа, однако есть и собственные разработки и производство, например, фибринтромбиновый клей Криофит. Развитие этого направления, несомненно, актуально как с целью осуществления стратегии импортозамещения в России, так и с точки зрения специфики применения разных видов клеев. Очень важно обеспечить доступность современных и качественных вариантов медицинской помощи, в частности, вспомогательных или альтернативных способов закрытия ран при проведении хирургических операций. Для этого очевидна необходимость информирования медицинского персонала о возможности применения и введения в рутинную практику использования хирургических клеев, а также расширения их ассортимента в России.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.