Для чего нужен жгут в аптечке

Жгут медицинский

Жгут – средство временной остановки кровотечения. Его используют в критических ситуациях, когда травмирован крупный кровеносный сосуд и пострадавший стремительно теряет большое количество крови. Жгут представляет собой прочную длинную полоску, которая может быть выполнена из любого материала (в большинстве случаев из резины). Что нужно знать о медицинском инструментарии, как правильно использовать жгут, каковы показания, противопоказания и возможные риски?

Общая характеристика

Жгут – приспособление для остановки кровотечения. Ним сдавливают мягкие ткани пораженных конечностей, чтобы временно остановить кровопотерю и успеть доставить пострадавшего к врачу. Повязка необходима для остановки обширного кровотечения из магистральных сосудов. В остальных случаях достаточно сдавливания и наложения тугой повязки.

В идеале – жгут накладывают максимум на 30-40 минут, вне зависимости от состояния человека, времени года, окружающих условий и других факторов. Почему? По сути, конечность «отключают» от общего кровотока, что может быть чревато некрозом ткани, ущемлением нервных стволов органа и даже смертью. В отдельной части организма развивается кислородное голодание. Ткань перестает получать жизненно важные компоненты вроде крови, кислорода и питательных веществ. Результат – отмирание конечности и потребность в ампутации.

Что делать, если в экстренной ситуации вы не можете раздобыть жгут? Сделайте импровизированное средство для остановки кровотечения из тканной ленты, веревки, собственного ремня и всего, что попадется под руку. Они помогут остановить кровопотерю и зафиксировать пораженный участок не хуже медицинского инструментария. Основное отличие заключается в удобстве человека, оказывающего первую помощь. В большинстве резиновых жгутов проделывают отверстия для фиксатора или они обладают способностью самозатягивания. Это упрощает оказание экстренной доврачебной помощи, но даже обычный кусок ткани, впопыхах оторванный от одежды, выполнит идентичную функцию (при условии правильного использования).

Показания/противопоказания к применению

Если вы не уверены в собственных силах, состоянии пострадавшего или впервые держите жгут в руках – дождитесь прибытия врачей или постарайтесь как можно скорее доставить человека в медицинское учреждение. Непрофессиональные действия только усугубят состояние человека, но не помогут в сложившейся ситуации. Чтобы избежать мучительного выбора – пройдите подготовку и научитесь оказывать первую помощь.

Разновидности жгутов

Выделяют всего две разновидности жгутов – ленточные и воротковые, которые принято называть турникетами. Ленточный жгут представляет собой небольшой отрезок резиновый ленты. На нем могут быть нанесены отверстия для кнопок и сами кнопки, металлические элементы, которые упрощают работу с узлом и ускоряют оказание первой помощи.

Воротковые турникеты предназначены для использования в экстремальных условиях. Жгут выглядит как относительно широкая лента из плотного синтетического материала. Прибор оснащен липучей застежкой или другой деталью, которая отвечает за крепкую фиксацию и натяжение ремня. Во многие турникеты встраивают медицинский маячок, который помогает отследить время наложения жгута.

Общие правила использования

Существуют конкретные правила для наложения жгута на отдельные участки тела. Ниже приведена общая информация, которая может быть использована во время оказания первой помощи.

Жгут следует применять только в том случае, если вы не смогли устранить кровопотерю другими методами. В идеале любой контакт с кровью/другими биологическими жидкостями должен осуществляться в перчатках. Абсолютно все слизистые (глаза/рот/поврежденные участки тела) необходимо защитить от инфекционного заражения, но в критических ситуациях медицинские принадлежности редко находятся под рукой. Вместо них можно использовать полиэтиленовый пакет, пленку, файл от бумаг и все, что поможет снизить риск инфицирования.

Перед наложением жгута постарайтесь максимально согнуть конечность пострадавшего, чтобы прижать артерию или прямо надавить на рану. Перечень действий зависит от интенсивности кровопотери и ее расположения. Так вы сможете частично приостановить отток жидкости и успешно наложить жгут. Чтобы избежать омертвения или ущемления кожи – обязательно прикройте пораженный участок одеждой, полотенцем, марлей, бинтом или любой другой чистой тканью.

Жгут накладывают выше места кровотечения (к примеру, на бедро при ранении стопы). Правило не действует только при травматической ампутации конечности. В этом случае жгут располагают как можно ближе к поврежденному участку. Жгутирование предплечья или голени считается малоэффективным. Сосуды в этих частях тела залегают слишком глубоко, поэтому даже сильное натяжение жгута не поможет остановить кровопотерю.

Время нахождения жгута на конечности ограничено. В теплое время года оно не должно превышать 60 минут, в холодное – 30, но врачи советуют ограничиться 30-40 минутами вне зависимости от сезона. Если за это время скорая не успевает приехать, допускается ослабить жгут на 10 минут для восстановления кровотока. В течение этих 10 минут следует прижать поврежденную артерию пальцами, после чего повторно установить жгут.

Если есть возможность – прикрепите к жгуту записку, на которой будет зафиксировано время и дата его наложения с точностью до минуты. Аналогичную надпись можно оставить на лбу или других видимых участках тела. Эта информация может спасти жизнь пострадавшему и помочь врачам определить дальнейшие действия.

Каждый пострадавший нуждается в обезболивании. Установка и ослабление жгута приносит невыносимую боль, которая усиливается травмой, полученной во время происшествия. Во время вызова скорой помощи уточните время ожидания бригады и согласуйте вопрос обезболивания. Постарайтесь создать максимально комфортные условия пострадавшему до приезда медиков. Укройте его одеждой или одеялом (даже в теплое время года), помогите занять удобную позицию и успокоить человека, если он находится в сознании.

Распространенные ошибки при использовании жгута

Медики выделяют несколько основных ошибок во время оказания первой помощи:

Как определить, что жгут установлен правильно? Кровотечение прекратится, кожа побледнеет, пульсация периферически расположенных артерий конечности исчезнет.

Возможные осложнения

Наиболее часто встречающееся осложнение – синдром длительного сдавливания или краш-синдром. Он возникает из-за продолжительного сбоя кровообращения, сдавливания мягких тканей, их патологического изменения. Выделяют несколько форм синдрома, которые зависят от периода сдавливания конечности: легкая (до 4-х часов), средняя (до 6-ти часов), тяжелая (до 8-и часов), крайне тяжелая (обе конечности до 6-ти часов). После удаления жгута у пострадавшего развивается шок. Тело отекает, становится бледным, развивается почечная недостаточность, конечности перестают функционировать в полном объеме, а моча не поступает в мочевой пузырь. При правильном и своевременно оказанном лечении симптомы можно устранить за две недели. Для полного восстановления организму понадобится минимум один месяц.

В нестерильных условиях может развиться анаэробная инфекция. Это тяжелая токсическая раневая инфекция, которая напрямую связана с анаэробными микроорганизмами. После наложения жгута в конечность перестает поступать воздух. Ткань становится идеальным местом для развития бактерий – в ней есть рана для проникновения внутрь, питательная среда в виде пораженной кожи и температура, необходимая для развития и деления. Риск инфицирования повышается при загрязнении кожи землей, пылью, естественными жидкостями.

Неправильное наложение жгута также может стать причиной осложнений. Чрезмерное сдавливание конечности приводит к повреждению нерва, невралгии, параличу или парезу. В венах и артериях образовывается большое количество тромбов (риск тромбообразования повышается на фоне атеросклероза). В зимний период распространенным осложнением является отморожение. Предугадать реакцию организма на кровопотерю и воздействие низких температур невозможно. Симптоматика охватывает как посинение кожи, рвоту так и головокружение или нарушения дыхания. Комбинация из части или всех вышеперечисленных осложнений приводит к ампутации конечности.

Медицинский жгут – достаточно противоречивое средство оказания первой помощи. Он может спасти жизнь пострадавшему или, наоборот, стать причиной смерти/необратимых изменений в организме. Медики сходятся в одном мнении – использовать жгут может только подготовленный человек (со специальным образованием или прошедший курсы подготовки). Только в этом случае можно надеяться на благоприятный исход происшествия.

Источник

Кровоостанавливающий жгут: как выбрать?

Не самое попу­ляр­ное сред­ство в аптеч­ке — жгут кро­во­оста­нав­ли­ва­ю­щий — может спа­сти чело­ве­ку жизнь. При повре­жде­нии круп­ных арте­рий счёт идёт на мину­ты. Отто­го насколь­ко быст­ро и эффек­тив­но будет нало­жен жгут, зави­сит то, выжи­вет постра­дав­ший или нет.

Может ли оста­но­вить кро­во­те­че­ние жгут, напри­мер, из стан­дарт­но­го набо­ра авто­мо­биль­ной аптеч­ки? Ответ одно­зна­чен: нет! На попыт­ки оста­нов­ки кро­во­те­че­ния этим сомни­тель­ным при­спо­соб­ле­ни­ем, пожа­луй, даже не сто­ит тра­тить вре­мя: арте­ри­аль­ное кро­во­те­че­ние он не в состо­я­нии остановить.

Меж­ду тем, самый опас­ный вид кро­во­те­че­ния — имен­но арте­ри­аль­ное. Нало­же­ние жгу­та как сред­ства пер­вой довра­чеб­ной помо­щи пока­за­но толь­ко при повре­жде­нии круп­ных арте­рий. При веноз­ном кро­во­те­че­нии необ­хо­ди­ма давя­щая повяз­ка. Отли­чить арте­ри­аль­ное кро­во­те­че­ние не слож­но — кровь выте­ка­ет очень быст­ро, пуль­си­ру­ю­щим фон­та­ном. Бес­по­лез­но “гадать” на оттен­ках кро­ви, в кри­ти­че­ской ситу­а­ции непро­фес­си­о­на­лам это сде­лать невозможно.

Итак, у нас есть постра­дав­ший с арте­ри­аль­ным кро­во­те­че­ни­ем. Пер­вое, что мы долж­ны сде­лать — взять аптеч­ку, поло­жить рядом с постра­дав­шим, быст­ро надеть рези­но­вые пер­чат­ки. В кри­ти­че­ской ситу­а­ции важ­но выиг­рать вре­мя на то, что­бы сооб­ра­зить, что делать даль­ше. Но при арте­ри­аль­ном кро­во­те­че­нии поте­ря кро­ви нарас­та­ет ката­стро­фи­че­ски быст­ро. Поэто­му нуж­но зажать повре­ждён­ную арте­рию, вре­мен­но оста­но­вив кро­во­те­че­ние дав­ле­ни­ем сво­ей конеч­но­сти (мож­но, а ино­гда и нуж­но, даже коленом).

Далее необ­хо­ди­мо где-то най­ти жгут. Здесь начи­на­ет­ся самое инте­рес­ное. Иде­аль­но, когда надёж­ный жгут нахо­дит­ся в аптеч­ке, а так­же есть окру­жа­ю­щие, спо­соб­ные выпол­нить дей­ствия, кото­рые вы им ука­же­те (вызвать ско­рую, подать жгут, най­ти бума­гу для запи­си вре­ме­ни нало­же­ния и пр.). Но может стать­ся так, что жгу­та под­хо­дя­ще­го нет и при­дёт­ся выду­мы­вать его из рем­ня, эла­стич­но­го бин­та, мате­рии и пр. Надо ска­зать, что такие попыт­ки оста­нов­ки кро­во­те­че­ний, осо­бен­но при отсут­ствии за спи­ной прак­ти­ки, мало­ре­зуль­та­тив­ны: накла­ды­ва­ешь жгут из под­руч­ных средств, кожа сине­ет, что гово­рит о непра­виль­ном нало­же­нии, а кро­во­те­че­ние не оста­нав­ли­ва­ет­ся. Отсю­да сле­ду­ет вывод, что о нали­чии хоро­ше­го жгу­та в аптеч­ке каж­дый дол­жен забо­тить­ся зара­нее. Но как выбрать дей­стви­тель­но хоро­ший жгут? Какие жгу­ты нам пред­ла­га­ет рынок?

Жгут кровоостанавливающий матерчато-эластичный

Как раз тот жгут, кото­рый содер­жит­ся в авто­мо­биль­ной аптеч­ке. Не оста­нав­ли­ва­ет арте­ри­аль­ное кровотечение.

Жгут Эсмарха

Рези­но­вый жгут Эсмар­ха раз­ра­бо­тан ещё до Октябрь­ской рево­лю­ции. Эффек­тив­ный и бюд­жет­ный вари­ант. Накла­ды­ва­ет­ся стро­го на ткань (бинт), ни в коем слу­чае не на голую кожу! Нуж­но учи­ты­вать то, что регу­ляр­но необ­хо­ди­мо про­ве­рять его на при­год­ность, посколь­ку рези­на при дли­тель­ном и непра­виль­ном хра­не­нии, пере­па­дах тем­пе­ра­ту­ры и пр. физи­че­ских фак­то­рах теря­ет свои эла­стич­ные свой­ства. Жгу­ты Эсмар­ха име­ют обык­но­ве­ние рвать­ся в самый непод­хо­дя­щий момент, поэто­му если вы выби­ра­е­те для аптеч­ки этот жгут, то нуж­но при­об­ре­сти мини­мум два.

Жгут “Альфа”

Пози­ци­о­ни­ру­ет­ся раз­ра­бот­чи­ка­ми как супер­проч­ный жгут, кото­рый нико­гда не под­ве­дёт и не порвёт­ся. Его струк­ту­ра поз­во­ля­ет удоб­но и эффек­тив­но оста­нав­ли­вать кро­во­те­че­ния, накла­ды­вать при­спо­соб­ле­ние мож­но пря­мо на голую кожу. Инструк­то­ры по Пер­вой помо­щи не столь опти­ми­стич­но отно­сят­ся к “Аль­фе”, посколь­ку он рвёт­ся даже на заня­ти­ях, что уж гово­рить про кри­ти­че­скую ситу­а­цию. К тому же не все­гда хва­та­ет его дли­ны. Этот жгут проч­нее жгу­та Эсмар­ха, удоб­нее, но всё же име­ет свои минусы.

Жгут Аполло силиконовый

Этот жгут напо­ми­на­ет “Аль­фу” риф­лё­но­стью. Про­из­во­ди­тель отме­ча­ет, что он создан по подо­бию жгу­та “Аль­фа”, но лишен его недо­стат­ков. Жгут накла­ды­ва­ет­ся на кожу, не трав­ми­руя её и сохра­няя капил­ляр­ное кро­во­об­ра­ще­ние, а дли­на уве­ли­че­на на 30 см в срав­не­нии с “Аль­фой”.

Жгут кровоостанавливающий CAT (США)

Эффек­тив­ное ворот­ко­вое устрой­ство для оста­нов­ки кро­во­те­че­ния, очень удоб­но для ока­за­ния само­по­мо­щи. Уже име­ет руч­ку и место для запи­си вре­ме­ни нало­же­ния жгу­та. Одним из суще­ствен­ных недо­стат­ков явля­ет­ся его доро­го­виз­на. Так­же для нало­же­ния это­го жгу­та тре­бу­ет­ся спе­ци­аль­ная подготовка.

Жгут кровоостанавливающий (турникет) Медплант (Россия)

Вхо­дит в состав аптеч­ки наших воен­но­слу­жа­щих, посколь­ку эффек­тив­но и быст­ро поз­во­ля­ет помочь себе само­сто­я­тель­но. Име­ет цифер­блат, что­бы фик­си­ро­вать вре­мя нало­же­ния жгу­та. Зна­чи­тель­но дешев­ле жгу­та CAT. Как и аме­ри­кан­ский ана­лог, нуж­но научить­ся накла­ды­вать этот жгут.

Жгут турникетный Rapid

Этот жгут “раз­вил­ся” из ста­ро­го жгу­та Эсмар­ха. Лен­точ­ный жгут Rapid эффек­ти­вен, ком­пак­тен, а так­же не тре­бу­ет спе­ци­аль­ной под­го­тов­ки для нало­же­ния, всё инту­и­тив­но понят­но. Удо­бен для само­по­мо­щи. В то же вре­мя он доро­же жгу­та Мед­плант. Китай­ские под­дел­ки это­го жгу­та тонь­ше и не при­но­сят резуль­та­та. Хотя сто­ят они зна­чи­тель­но дешев­ле, не реко­мен­ду­ем выбра­сы­вать день­ги на бес­по­лез­ную вещь.

Вот самые основ­ные вари­ан­ты кро­во­оста­нав­ли­ва­ю­щих жгу­тов. Напом­ним, что жгут накла­ды­ва­ет­ся до состо­я­ния поблед­не­ния (но не поси­не­ния!) кожи и отсут­ствия пуль­са по ходу арте­рии (см. точ­ки на верх­нем рисун­ке). Если непра­виль­но нало­жен­ный жгут нахо­дил­ся на руке более 15 минут, то постра­дав­ше­му гро­зит ампу­та­ция конеч­но­сти. Если мы видим, что конеч­ность сине­ет, то жгут нуж­но снять и нало­жить заново.

Жгут накла­ды­ва­ет­ся выше места кро­во­те­че­ния и толь­ко в слу­чае повре­жде­ния сон­ной арте­рии немно­го ниже.

При повре­жде­нии сон­ной арте­рии, с мяг­ким валиком

Жгут накла­ды­ва­ет­ся на срок не более часа в тёп­лое вре­мя года и не более полу­ча­са в холодное.

После нало­же­ния жгу­та стро­го обя­за­тель­но напи­сать запис­ку со вре­ме­нем нало­же­ния, а ино­гда над­пись при­хо­дит­ся делать на лбу постра­дав­ше­го. Место нало­же­ния жгу­та не бин­то­вать! При пре­вы­ше­нии вре­ме­ни нахож­де­ния жгу­та на постра­дав­шем воз­ни­ка­ет опас­ность ампу­та­ции конеч­но­сти, в кото­рой было оста­нов­ле­но кровотечение.

Источник

Назначение и способ использования кровоостанавливающего жгута Эсмарха

Как правильно накладывать кровоостанавливающий жгут

Вы должны знать, как накладывать жгут кровоостанавливающий резиновый типа Эсмарха правильно, чтобы не причинить пострадавшему вреда. Процесс ответственный, подходить к нему нужно с серьезностью, руководствуясь конкретными правилами:

После процедуры обязательно убедитесь, все ли вы сделали правильно, помог ли жгут остановить кровь.

Как проверить, что жгут наложен правильно

Медицинский кровоостанавливающий жгут следует накладывать так, чтобы не причинить больному вреда.

Итак, признаки, подтверждающие, что наложение выполнено верно:

Внимание! Если жгут Эсмарха кровоостанавливающий наложен, и конечность посинела, процедуру необходимо переделать, так как посинение конечности говорит о сдавливании вены, а не о перекрытии артерии.

На какой срок можно наложить кровоостанавливающий жгут

Жгут Эсмарха накладывают на строго определенное время, по прошествии которого его необходимо снять. Если пострадавший получил травму, находясь на улице, находится не в помещении в ожидании квалифицированной медицинской помощи, имеет значение время года:

Противопоказания к использованию жгута

Кровоостанавливающий жгут медицинский доступен к применению не всегда. Его нельзя использовать:

Источник

Назначение и способ использования кровоостанавливающего жгута Эсмарха

Человек, получивший перелом или серьезную травму одновременно может столкнуться с проблемой, усложняющей ситуацию – кровотечением. Артериальное кровотечение, из-за которого пострадавший может погибнуть буквально за несколько минут нередко появляется при различных переломах. Чтобы сохранить человеку жизнь, необходимо предпринять срочные меры по остановке кровопотери. В интернет-магазине изделия из резины продаются в большом ассортименте.

В ситуации, когда повреждается артерия на ногах или руках, во время помощи пострадавшему обычно используют кровоостанавливающий жгут Эсмарха.

Внешне изделие представляет собой ленту или трубку, одна сторона которой выгнута, а другая вогнута. Длина жгута – 1,5 метр. Для надежной фиксации на одном конце жгута расположены крючки, а на другом – цепочка. Изделие выполнено из смеси резин, разрешенных к использованию органами здравоохранения.

Благодаря своему составу жгут не теряет свою форму и свойства при многократном использовании и обработке дезинфицирующими средствами.

Сдавливание сосудов должно проводиться только по медицинским показаниям. Так, жгут Эсмарха обычно используют в следующих ситуациях:

при повреждении артерий;

во время проведения внутривенных инъекций;

при хирургическом вмешательстве: помогает прекратить кровоток к оперируемому органу;

Если жгут используется для остановки кровотечения, его затягивают значительно сильнее по сравнению с ситуацией, когда жгут используют как венозный (для взятия анализов).

Как правильно накладывать кровоостанавливающий жгут

Для того чтобы не навредить пострадавшему, необходимо со всей ответственностью подойти к процессу накладывания жгута и выполнить его в соответствии с правилами:

для того чтобы уменьшить кровоток, поврежденную конечность следует немного приподнять, положив, например, на свернутое валиком полотенце;

чтобы избежать повреждения кожных покровов, под жгут необходимо подложить мягкую ткань, эта процедура также поможет снизить болевые ощущения;

если травма находится на ноге, то изделие необходимо накладывать на область бедра, в том случае, если повреждена рука – жгут следует закреплять на плече;

жгут должен располагаться вогнутой стороной внутрь;

при протягивании изделия под конечностью, необходимо следить за тем, чтобы правая часть ленты была немного длиннее левой;

накладывать жгут необходимо, прилагая усилия. Каждый следующий виток должен быть немного слабее предыдущего и должен перекрывать его, что позволит избежать повреждения мягких тканей;

жгут закрепляют посредством крючков и цепочки, находящихся на концах изделия.

Как проверить, что жгут наложен правильно

Понять, что жгут наложен правильно, можно по нескольким основным признакам. Первый из них заключается в том, что кровотечение полностью останавливается. Также необходимо обратить внимание на наличие пульсации на артерии – при правильном использовании жгута пульсация должна отсутствовать, а конечность быть слегка бледной и холодной.

После наложения изделия нужно следить за состоянием пациента: в том случае, если поврежденная конечность посинела необходимо срочно снять жгут и закрепить его заново. Посинение конечности означает, что была сдавлена вена, а артерия осталась неперекрытой.

Важно следить за тем, как долго используется жгут. Так, время использования кровоостанавливающего жгута Эсмарха ограничено. В зимнее время придавливать артерию можно 30 минут (конечность под жгутом обязательно должна быть накрыта), летом можно оставлять на 1 час. Для того чтобы следить за временем использования жгута, под один из витков следует положить записку с указанием точного времени, когда была проведена процедура накладывания.

По истечении безопасного времени использования жгута, его необходимо перевязать. Это процедуру лучше всего проводить вдвоем: один человек зажимает поврежденную артерию пальцем, а другой перевязывает жгут на несколько сантиметров выше первоначального места.

Общее время использования жгута Эсмарха не должно превышать 2 часов, в противном случае может произойти омертвение клеток тканей. За это время необходимо постараться доставить пострадавшего в медицинское учреждение, где ему смогут оказать квалифицированную помощь.

Противопоказания к использованию жгута

Не смотря на то, что кровоостанавливающий жгут Эсмарха – одно из самых действенных средств, используемых для остановки артериальных кровотечений, есть ряд противопоказаний, при которых это медицинское приспособление нельзя использовать. К таким противопоказаниям относят следующее:

детский возраст до 3-х лет (для остановки артериального кровотечения у детей используют только пальцевый метод);

наличие гнойной раны на месте повреждения;

заражение раны анаэробной инфекцией;

наличие атеросклероза артерий.

После наложения жгута больного следует как можно быстрее доставить в медицинское учреждение, где он сможет получить квалифицированную помощь. Во время транспортировки пострадавшего обязательно контролировать положение поврежденной конечности: она должна лежать на возвышенности.

После использования кровоостанавливающего жгута, изделие необходимо обработать дезинфицирующим средством и упаковать в индивидуальную упаковку.

Важно следить за сроком годности. Производители устанавливают гарантийный срок годности изделия – 5 лет, а гарантийный срок эксплуатации кровоостанавливающего жгута – 1 год. Использовать его после истечения срока годности нельзя, так как это может навредить пострадавшему.

Доставка изделия из резины осуществляется в ближайшей филиал сети аптек. Кровоостанавливающий жгут Эсмарха – медицинское приспособление, которое спасло огромное количество жизней. Несмотря на свою простую конструкцию, жгут является очень эффективным и действительно помогает справляться с такой серьезной проблемой, как артериальное кровотечение. Это изделие обязательно должно находиться в медпунктах, на станциях неотложной помощи и переносных аптечках.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии

Возрастные ограничения 18+

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.

Источник