Для чего нужна история болезни
Медицинские интернет-конференции
Языки
Исторические аспекты формирования современной истории болезни
Экажева Ш. М.
Научный руководитель – к.м.н., ассистент Воротникова Н.А.
Резюме
В статье рассматриваются исторические факты зарождения и формирования основного медицинского документа врача – истории болезни с ХVIII в. до наших дней, от момента создания цедулей, «лазаретных книг», «скорбных листов» до электронной версии истории болезни.
Ключевые слова
Статья
Цель исследования. Изучить идею возникновения, этапы становления первичного документа «История болезни» с ХVIII в. до настоящего времени.
Материалы и методы. Проведена работа с монографическими литературными источниками и периодическими медицинскими изданиями в Областной научной библиотеке г. Саратова, научной библиотеке Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского, научной библиотеке Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, также использованы сведения интернет-ресурсов по данной проблеме.
Результаты. Первые упоминания о записях больных в книгах или особых картах «цедулах» встречаются в законоположениях Петра I (Морской устав Петра I, 1720 г.). В 1762 г. архивист Я.Ф. Моисей в «Наставлении служащим в полках, во флоте и других командах лекарях, как поступать при отправлении своей должности» ввел ведение «лазаретных книг», «скорбных листов» (истории болезни). Основоположником широкого введения историй болезни (ИБ) в практику является Я.В. Виллие – русский военный врач, лейб-хирург российского императорского двора (20 августа 1806 г.).
Основное отличие от «скорбных листов» начала ХIХ века заключалось в том, что теперь название болезни писалось на латинском языке, а все остальные записи в основном делались на русском. К концу ХIХ века практика ведения ИБ прочно входит в деятельность лечебных учреждений России. Существенный вклад в совершенствование ведения ИБ отечественные видные клиницисты: М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, А.А. Остроумов и др., которые предложили научные схемы обследования больного, системы построения диагноза, комплексный подход к лечению пациента. М.Я. Мудров за свою практическую деятельность лично написал более 20 тыс. историй болезни и назвал такой клинический архив «сокровищем». Согласно приказу МЗ СССР № 55 от 1968 г. ИБ стали называть «Картой стационарного больного». В Украине приказом от 26 июля 1999 г. № 184 история болезни была переименована в «Медицинскую карту стационарного больного». Большая часть рабочего времени врачей уходила на оформление данной документации, в связи с чем далее последовала рекомендация по внедрению протокольной формы ведения ИБ с использованием диктофонного метода, но это не имело продолжительного успеха на практике, метод оказался трудоемким. Позже предложено использование шаблонов ИБ, но это приводило к «выпадению» ряда полезной информации о больном. В России с 1 января 2008 г. апробируется «Электронная история болезни», которая соответствуют рекомендациям национального стандарта “Электронная история болезни. Общие положения” (ГОСТ Р 52636—2006): в настоящее время это единственный отраслевой стандарт, применяемый в области медицинской информатики. Внедрение Медицинской информационной системы (МИС) помогает избавиться от повторного ввода данных, ускорить доступ к необходимой информации, повысить качество медицинской документации, устранить избыточность назначений, снизить вероятность врачебной ошибки, повысить прозрачность деятельности медицинских учреждений и эффективность принимаемых управленческих решений.
Выводы:
Про историю болезни
Тот, кто хотя бы единожды проходил лечение в стационаре, наверняка держал в руках собственную историю болезни: эдакую тетрадь, склеенную из листов формата А4. Иногда врачи нервничают, когда пациенты туда заглядывают, и еще чаще — когда им задают вопросы о стратегии обследования и лечения. А самым страшным проступком является попытка унести историю болезни к себе домой — в этих случаях доктор может разозлиться по-настоящему. Что же настолько секретного и ценного содержится в этих листках, и почему доктор большую часть своего рабочего времени проводит за письменным столом, заполняя их? Попробуем разобраться со святая святых медицинской документации.
Не так давно историю болезни официально переименовали в бюрократическую «медицинскую карту стационарного больного». Фактически это изменение ни на что не повлияло, но вне всяких сомнений год от года внимание к данному документу со стороны инспектирующих организаций становится все более пристальным.
Медицинская карта стационарного больного включает в себя несколько разделов. Это паспортно-статистические данные, жалобы больного и данные его объективного осмотра, диагноз и так называемый дневник, в котором лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов. Сами анализы и бланки из диагностических кабинетов подклеиваются тут же, вместе с температурным листом. Таким образом, история болезни представляет собой подробный отчет о работе врача по улучшению состояния пациента.
После выписки больного из стационара его медицинская карта остается в лечебном учреждении и хранится в архиве 25 лет. Пациенту на руки отдается так называемая выписка: с указанием его диагноза, сроков госпитализации и кратким перечнем всех проведенных исследований и их результатов.
А теперь проза. О том, что история болезни пишется для прокурора, каждый студент медицинского вуза слышит десятки раз за время обучения. «Главным мерилом, позволяющим оценить качество врачебного труда, является качество медицинской документации» — вот главный постулат, который должен усвоить молодой врач, устраиваясь на работу в стационар. В любой момент эта документация может быть изъята и проанализирована, а выявленные дефекты послужат основой для принятия административных мер взыскания — в лучшем случае, и для судебного разбирательства — в худшем. Дабы упредить возможные и вполне вероятные неприятности, нужно уметь писать истории болезни по определенным правилам.
Казалось бы, аккуратно заполнять историю болезни выгодно самому врачу — так не забудешь никаких деталей об особенностях того или иного пациента, да и анализировать изменения его состояния под влиянием лечения легче, когда имеется подробное описание самочувствия больного в каждый из дней. Но, к сожалению, стиль оформления истории болезни, навязываемый бюрократической логикой проверяющих структур, зачастую разительно отличается от образа мыслей каждого отдельного врача.
Выходит, в ходе своей профессиональной деятельности врач тратит уйму времени на то, чтобы доказать руководителям и инспектирующим организациям свою способность клинически мыслить. И не имеет значения, какой стаж у каждого конкретного доктора — истории болезни всеми пишутся по одному и тому же принципу.
Мне приходилось слышать и такое мнение — много бумажной волокиты хорошо еще и потому, что при проверке исписанные кипы бумаги создают эффект старательности. А значит — меньше шансов, что какой-нибудь прокурор найдет причину для взыскания за небрежное или плохое лечение.
А ведь на самом деле прокурора интересуют только диагнозы и логичность терапии. Если больной поправится, доктору незачем будет доказывать свою состоятельность. Зачем же в таком случае нужны все эти бесконечные дневники и подробные этапные эпикризы (расширенные описания состояния больного раз в 10 дней)?!
Мне кажется, истинная причина традиционного «многоводия» в историях болезни современных докторов кроется в том, что посредством медицинской документации очень легко управлять здравоохранением. Каждый руководитель имеет возможность узнать, как думает подчиненный, а если вдруг кто-то проявляет нездоровую строптивость (снова помянем добрым словом Ивана Хренова) — можно всегда надавить на больное место, взяв истории конкретного доктора на пристальную проверку. Увы нам. Увы начальству.
Ну, а почему врачи не любят показывать истории болезни своим пациентам? Да потому что больной, воспринимающий ее как источник достоверной информации о себе, может быть несколько шокирован избыточностью отображения данных о своем состоянии («Доктор пишет, что осматривает меня дважды в день, а это не так!»). А уж отдать медицинскую карту на руки пациенту — значит, рискнуть ее целостностью. А для современного доктора это чревато невыносимой головной болью.
Экспертиза качества медицинской помощи: История болезни должна быть прозрачной и проверяемой
Ознакомиться с программой мероприятия, а также зарегистрироваться для офлайн и онлайн-участия вы можете перейдя по ссылке
Если раньше экспертиза качества медицинской помощи проводилась выборочно, по жалобам пациентов, запросам судебных органов, то в настоящее время она приобрела системный характер. В каком случае назначается экспертиза качества медицинской помощи? Как она проходит и кем проводится? Какие наиболее частые нарушения встречаются экспертам? Можно ли оспорить их выводы? На эти и другие вопросы во время научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом», которая пройдет 17-18 октября 2019 г. в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, ответят Петр Викторович Гуринов, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС СПб и Елена Викторовна Ткаченко, эксперт в сфере обязательного медицинского страхования по специальности «Онкология», заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова.
Экспертизу проводят врачи-онкологи, имеющие не менее, чем десятилетний стаж работы, прошедшие специализированное обучение и получившие удостоверение по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Все они включены в реестры, которые размещены в открытом доступе на сайтах территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации. В некоторых регионах подготовленных специалистов немного, а еще меньше среди них тех, кто действительно занимается этой деятельностью.
По запросу и по договору со страховыми компаниями эксперт проводит первичную экспертизу, например, историй болезней, по договору с территориальными фондами ОМС – реэкспертизу, то есть он изучает первичную экспертизу, правомерность сделанных заключений, на основании которых к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции за конкретные нарушения. При проведении экспертизы качества оказания медицинских услуг эксперт не получает процентов от примененных санкций. Поэтому она проводится объективно, но, безусловно, результат ее зависит от квалификации эксперта.
Елена Викторовна Ткаченко делится личным опытом: «Достаточно часто при проведении реэкспертизы мне удается доказать неправоту эксперта, проводившего первичную экспертизу, и снять с конкретного врача обвинения в неправомерности действий».
Какие нарушения можно назвать самыми частыми? Существует правило – история болезни должна быть прозрачной и проверяемой, она должна быть понятна эксперту. Необходимо соблюдать правила написания диагноза и правила заполнения истории болезни. Некоторые этим пренебрегают.
Есть общие принципы, а есть детали, которые должны быть в истории болезни и амбулаторной карте. Профилактика кардиоваскулярной токсичности, противорвотная, сопроводительная терапия – все детали их проведения должны быть видны и понятны в медицинском документе.
В настоящее время эксперты добились того, что истории болезни пишутся так, что их можно читать – с датами, с ростом и весом, но вот тут-то стали видны реальные ошибки – не соблюдение сроков, доз и схем.
Елена Викторовна Ткаченко признается: «Почему я занимаюсь экспертизой? Это мне интересно, интересно, что происходит в других регионах. Ну, наверное, может это и наивно прозвучит – чтобы повлиять каким-то образом на ситуацию с лечением пациентов.
Эксперты уверены, если врачи поймут, что их оценивают опытные специалисты, то они будут тщательнее работать.
Подробнее об экспертизе качества медицинской помощи Елена Викторовна Ткаченко и Петр Викторович Гуринов расскажут 18 октября на научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом».
Хотите узнать больше о конференции? Подробности здесь
Университет
Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.
В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.
Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.
К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.
Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.
На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.
СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.
В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.
Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.
Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.
Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.
Методология постановки диагноза
Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:
Этап I. Оценка симптомов
Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.
Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.
Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.
Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».
Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.
К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.
У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.
У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).
Этап II. Постановка предварительного диагноза
Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.
Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.
В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?
Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.
Этап III. Дифференциальная диагностика
В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.
Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.
Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.
Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.
Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:
Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.
Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.
Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.
Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.
Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.
Этап IV. Постановка клинического диагноза
После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.
Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:
Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.
По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.
Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.
Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.
Оформление медицинской документации
Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.
Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.
Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.
В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».
Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен
задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.
Страдает ли пациент:
¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда
¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое
нарушение мозгового кровообращения
¨ гипертонической болезнью
¨ бронхиальной астмой
¨ сахарным диабетом
¨ заболеваниями печени и почек
¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,
¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты
Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.
Вопрос, на который отвечает данный показатель
Формула для вычисления
Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.
Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?
Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания
Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?
Прогностическая ценность положительного результата
Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.
Какова вероятность наличия данного заболевания?
Прогностическая ценность отрицательного результата
Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.
Какова вероятность отсутствия данного заболевания?
Вероятность правильного диагноза
Какова диагностическая точность метода?
где: А – истинно-положительные результаты метода,
В – ложно-положительные результаты метода,
С – ложно-отрицательные результаты метода,
Д – истинно-отрицательные результаты метода.
Статью добавил(а):
Баринов Виктор Евгеньевич
Статья добавлена 9 июня 2016 г.