Шкала SYNTAX используется для оценки тяжести поражения коронарного русла. Это необходимо для оценки анатомической сложности поражений, что важно для выбора метода реваскуляризации (ЧКВ или КШ), так как предварительная детальная оценка сложности сосудистых поражений позволяет избежать сложностей и осложнений в ходе проведения реваскуляризации и получить оптимальный постпроцедурный результат. Следует отметить, что оценка значимости поражения коронарного русла выполняется для всех сосудов диаметром ≥1,5 мм, имеющих степень стенозирования ≥50%, после чего все полученные баллы суммируются.
ШАГ 1. Оценка по шкале SYNTAX начинается с определения типа кровообращения. Исходя из данных выполненного ангиографического исследования, оценивается какая артерия является доминирующей (рис. 2).
А) Доминирует левая коронарная артерия
Б) Доминирует правая коронарная артерия
Рис. 2. Классификация сегментов коронарного русла и типы доминирования.
ШАГ 2. Определяется общее число сосудистых поражений со степенью стенозирования ≥50%, локализующихся в артериях диаметром ≥1,5 мм.
ШАГ 3. Определяются сосудистые сегменты (рис. 2) диаметром ≥1,5 мм, имеющие степень стенозирования ≥50%. При наличии более одного пораженного сегмента дальнейшие шаги и подсчет баллов выполняются для каждого из выявленных пораженных сегментов по отдельности, после чего полученные результаты суммируются.
Таблица 6. Фактор весомости сегментов (выражен в баллах для каждого сегмента в зависимости от типа доминирования).
Номер сегмента (см. рис. 1)
Описание сегмента
Доминирует правая коронарная артерия
Доминирует левая коронарная артерия
Проксимальный сегмент правой коронарной артерии
Средний сегмент правой коронарной артерии
Дистальный сегмент правой коронарной артерии
Задняя межжелудочковая ветвь (из бассейна правой коронарной артерии)
—
Постеролатеральная ветвь (из бассейна правой коронарной артерии)
0,5
—
16a
Постеролатеральная ветвь (из бассейна правой коронарной артерии)
0,5
—
16b
Постеролатеральная ветвь (из бассейна правой коронарной артерии)
0,5
—
16c
Постеролатеральная ветвь (из бассейна правой коронарной артерии)
0,5
—
Ствол левой коронарной артерии
Проксимальный сегмент передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии
3,5
3,5
Средний сегмент передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии
2,5
2,5
Дистальный сегмент передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии
Первая диагональная ветвь
9a
Первая диагональная ветвь а
Вторая диагональная ветвь
0,5
0,5
10a
Вторая диагональная ветвь а
0,5
0,5
Проксимальный сегмент огибающей ветви левой коронарной артерии
1,5
2,5
Срединная артерия
12a
Ветвь тупого края а
12b
Ветвь тупого края ь
Дистальный сегмент огибающей ветви левой коронарной артерии
0,5
1,5
Постеролатеральная ветвь (из бассейна левой коронарной артерии)
0,5
14a
Постеролатеральная ветвь (из бассейна левой коронарной артерии) а
0,5
14b
Постеролатеральная ветвь (из бассейна левой коронарной артерии) ь
0,5
Задняя межжелудочковая ветвь (из бассейна левой коронарной артерии)
—
ШАГ 4. В пораженном сегменте оценивается характер сосудистого поражения, которое интерпретируется как окклюзия (степень обструкции просвета сосуда 100%) или как стеноз (степень обструкции сосудистого просвета 50-99%). При этом в случае наличия стеноза фактор весомости, взятый для оцениваемого пораженного сегмента из таблицы 6, умножается на 2. Если имеет место окклюзионное поражение, фактор весомости, взятый для оцениваемого пораженного сегмента из таблицы 4, умножается на 5.
При наличии окклюзионного поражения к полученному выше произведению добавляются баллы в следующих случаях:
Возраст окклюзии превышает 3 месяца или же он неизвестен + 1 балл;
Плоская форма культи окклюзии + 1 балл;
Наличие мостовидных коллатералей + 1 балл;
Оценить, какой сегмент артерии визуализируется (антеградно или ретроградно) дистальнее окклюзии + 1 балл за каждый полностью невизуализируемый сегмент артерии (примеры расчета данного показателя на рис. 3);
проходимый участок сосуда (проксимальнее зоны окклюзии)
окклюзия
проходимые участки сосуда (дистальнее зоны окклюзии), заполняемые по коллатералям
Рис. 3. A – окклюзия в проксимальном сегменте правой коронарной артерии, по коллатералям заполняется средний сегмент, полностью не визуализируемых сегментов артерии нет (+0 баллов); B – окклюзия в проксимальном и среднем сегментах правой коронарной артерии, по коллатералям заполняется средний сегмент, полностью не визуализируемых сегментов артерии нет (+0 баллов);. С – окклюзия в проксимальном, среднем и дистальном сегментах правой коронарной артерии, по коллатералям заполняется дистальный сегмент, полностью не визуализируется средний сегмент артерии (+1 балл); D – окклюзия в проксимальном, среднем, дистальном сегментах правой коронарной артерии и задней межжелудочковой ветви, по коллатералям заполняются постеролатеральные ветви, полностью не визуализируется средний, дистальный сегменты правой коронарной артерии и задняя межжелудочковая ветвь (+3 балла).
5) Наличие боковых ветвей, отходящих в зоне культи окклюзии:
— боковая ветвь менее 1,5 мм в диаметре, осложняет выполнение интервенционной реканализации окклюзии (рис. 4 а) + 1 балл;
— боковая ветвь ≥1,5 мм в диаметре (рис. 4 б) – выполнить бальную оценку согласно критериям, описанным ниже для бифуркационных поражений;
— наличие нескольких боковых ветвей диаметрами как менее 1,5 мм, так и ≥1,5 мм (рис. 4 в) + 1 балл.
А) Боковая ветвь 50% (только для сегментов 1 и 5; в случаях отсутствия сегмента 5 оценка выполняется для сегментов 6 и 11). При наличии аорто-остиального поражения +1 балл.
ШАГ 8. Оценить наличие выраженной извитости сосуда в пораженном сегменте (+2 балла при ее наличии).
ШАГ 9. Оценить протяженность поражения (+1 балл при протяженности поражения более 20 мм).
ШАГ 10. Оценить наличие выраженного кальциноза в пораженном сегменте (+2 балла при его наличии).
ШАГ 11. Оценить наличие тромба в пораженном сегменте (+1 балл при его наличии).
ШАГ 12. Оценить наличие «диффузного поражения»/сосудов малого диаметра (+1 балл за каждый пораженный сегмент). Верифицируется в тех случаях, когда артерия как минимум на протяжении 75% от длины любого сегмента, вне зависимости от его локализации (проксимальнее оцениваемого пораженного сегмента, дистальнее оцениваемого пораженного сегмента или непосредственно в оцениваемом пораженном сегменте), имеет диаметр менее 2 мм. Следует отметить, что данный показатель определяется только в сегментах той артерии, в которой находится оцениваемое поражение (например, в случае локализации оцениваемого поражения в передней межжелудочковой ветви, наличие «диффузного поражения»/сосудов малого диаметра определяется только в сегментах передней межжелудочковой ветви и диагональных ветвей).
Роль шкалы SYNTAX в оценке исходов чрескожного вмешательства у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST при многососудистом поражении коронарного русла
Отдел мультифокального атеросклероза НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАН, Кемерово, Россия
На основании данных одноцентрового исследования 327 больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (ИМпST), подвергшихся первичному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), была изучена прогностическая роль тяжести атеросклеротического многососудистого поражения (МП) коронарного русла.
Получены данные, свидетельствующие о том, что тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX >23 баллов ассоциируется с более старшим возрастом, снижением глобальной сократительной способности миокарда, увеличением частоты постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и более выраженным проявлением острой левожелудочковой недостаточности по сравнению с пациентами с умеренно выраженным коронарным атеросклерозом (SYNTAX 23 баллов.
Таким образом, шкала SYNTAX, разработанная и адаптированная для выбора оптимального способа реваскуляризации у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), может быть с успехом использована для стратификации риска и поиска оптимальных стратегий лечения и среди больных ИМпST при МП коронарного русла, подвергающихся ургентной реваскуляризации с помощью первичного ЧКВ.
Применение показателя SYNTAX в интервенционной кардиологии
Следует ли интегрировать счет SYNTAX в интервенционную кардиологию? Должен ли он действительно рассматриваться как жизненно важный инструмент принятия решений при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ)? Чтобы подтвердить важность этого показателя, мы стремились систематически сравнивать послеоперационные неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы, которые наблюдались у пациентов, которым был выделен низкий показатель по сравнению с высоким показателем SYNTAX.
Рандомизированные контролируемые исследования и обсервационные исследования, которые были опубликованы с января 2007 года по январь 2017 года, были идентифицированы из баз данных MEDLINE, EMBASE и Cochrane, используя найденные термины «оценка SYNTAX и чрескожное коронарное вмешательство». Неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы считались основными конечными точками. В качестве статистических параметров использовались коэффициенты риска (RR) с 95% доверительными интервалами (CI), а основной анализ выполнялся программным обеспечением RevMan 5.3.
Этот анализ является подтверждающим доказательством того, что применение оценки SYNTAX в интервенционной кардиологии, по-видимому, имеет значение. Следует поощрять использование этой системы скоринга для оценки пациентов с болезнью коронарной артерии и дальнейшего руководства для реваскуляризации.
Что такое интервенционная кардиология? Он может быть определен как отрасль кардиологии, которая фокусируется конкретно на лечении и лечении структурных сердечных заболеваний в лабораториях на основе катетеров. Недавно были опубликованы текущее состояние, новые обновления и будущие направления, связанные с интервенционной кардиологией 4. Интервенционные процедуры становятся все более распространенными, и теперь они становятся предпочтительными способами лечения среди пациентов с определенными сердечными расстройствами. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), которое часто ассоциируется с более ранним выпиской из больницы [5], является одним из наиболее распространенных интервенционных процедур, которые выполняются в центрах с поддержкой PCI. Лечение острого коронарного синдрома (ACS), включая инфаркт миокарда высокого уровня ST (STEMI) и не-STEMI [6], а также несколько типов несеверных многососудистых заболеваний коронарной артерии (MVCAD) [7] и незащищенных левых основных заболеваний коронарной артерии (ULMCAD) в настоящее время возможно с PCI. [8] Несмотря на то, что PCI может быть приемлемым выбором у большинства пациентов, условия некоторых пациентов и степень поражения коронарных артерий могут ограничить его использование, тем самым переместившись на хирургию шунтирования коронарной артерии (CABG) [9].
Однако вопрос, который должен быть поднят в этом конкретном пункте, касается идентификации пациентов, которые могут извлечь выгоду из ЧКВ. Недавно была разработана оценка Synergy между PCI с Taxus и CABG (SYNTAX) [10]. Это инструмент, который учитывает анатомические особенности коронарных поражений в качестве руководства для оценки пациентов, которые будут иметь право на ЧКВ [11].
Тем не менее, следует ли интегрировать счет SYNTAX в интервенционную кардиологию? Должен ли он действительно рассматриваться как жизненно важный инструмент принятия решений в PCI? Чтобы подтвердить важность этого показателя, мы стремились систематически сравнивать послеоперационные неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы, которые наблюдались у пациентов, которым был выделен низкий показатель по сравнению с высоким показателем SYNTAX.
В соответствии с руководством PRISMA [12] рандомизированные контролируемые испытания и наблюдательные исследования, опубликованные с января 2007 года по январь 2017 года, были идентифицированы с использованием баз данных MEDLINE, EMBASE и Cochrane с использованием искомых терминов или ключевых слов, перечисленных ниже: 1.SYNTAX score
Показатель SYNTAX и чрескожное коронарное вмешательство
СИНТАКСИЧЕСКАЯ оценка и интервенционная кардиология
СИНТАКСИЧЕСКАЯ оценка и коронарная ангиопластика
Показатель СИНТАКС и ИБС (ИБС)
Показатель SYNTAX и коронарное стентирование
Следует отметить, что справочные списки подходящих публикаций также проверялись на соответствующие статьи.
Наши критерии поиска были ограничены английскими публикациями, в которых участвовали только люди.
Исследования были включены, если они соответствовали следующим критериям: 1. Они были рандомизированными исследованиями или наблюдательными когортами, сравнивающими ЧКВ у пациентов, которым был выделен низкий показатель по сравнению с высоким показателем SYNTAX.
Они сообщили о неблагоприятных клинических результатах в качестве их основных конечных точек.
Они включали участников любого типа с САПР.
Исследования были исключены по следующим критериям: 1. Они были метаанализом, исследованиями случай-контроль или письмами для редакторов.
Они сравнивали только АКШ у пациентов, которым был выделен низкий показатель по сравнению с высоким показателем SYNTAX.
Они не сообщали о неблагоприятных клинических результатах в качестве их основных конечных точек.
Они были продублированы исследованиями, или они были разными исследованиями, которые включали одно и то же исследование.
Эта исследовательская статья включала несколько типов пациентов с ИБС, которые были реваскуляризированы PCI. Различные типы участников (таблица 1) были пациентами любого типа САПР; Высота ST-сегмента MI (STEMI); высота не-ST-сегмента MI (NSTEMI); левый основной САПР (LMCAD); MVCAD; и трехкорпусной САПР.
Тип участников, отчетные результаты и последующие действия.
Результаты, которые были оценены, включали следующее: 1. Смертность от всех причин.
Инфаркт миокарда (ИМ).
Основные неблагоприятные сердечные события (MACE), которые были определены как сочетание смерти, ИМ и реваскуляризации. Основные неблагоприятные цереброваскулярные и сердечно-сосудистые события (MACCE), которые состояли из смерти, ИМ, инсульта и реваскуляризации, также были включены в ту же категорию, что и MACE, и анализировались вместе.
Повторная реваскуляризация, которая состояла из реваскуляризации целевого сосуда (TVR) и / или реваскуляризации целевого поражения (TLR).
Тромбоз стента (ST), который был определен в соответствии с Академическим исследовательским консорциумом (ARC) [29] и состоял из определенных и вероятных ST.
Период наблюдения варьировался от исследования к учебе. Большинство исследований имели период наблюдения 1 год, как показано в таблице 1.
Оценка SYNTAX была классифицирована на 3 разные категории, известные как tertiles, как указано ниже: 1.Tertile I был определен как пациенты с самым низким счетом SYNTAX.
Tertile II определяли как пациентов с промежуточным / средним показателем SYNTAX.
Tertile III определяли как пациентов с самым высоким показателем SYNTAX.
Эта информация представлена в таблице 2.
Определения низкого или высокого значения SYNTAX (разные термины).
Исследования, которые считались имеющими право на этот анализ, были в первую очередь тщательно оценены тремя независимыми рецензентами (P.K.B., Y.S. и A.B.), чтобы убедиться, что они удовлетворяют критериям приемлемости этой статьи исследования.
Следующие данные были получены теми же 3 рецензентами: 1.Интеры первого автора
Виды исследований, о которых сообщалось
Периоды регистрации участников
Типы участников, которые были включены
Базовые характеристики участников (включая средний возраст, процент участников мужского пола, процент участников, страдающих от сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, дислипидемия и сахарный диабет)
Общее количество участников, которым был присвоен низкий показатель SYNTAX
Общее количество участников, которым была предоставлена более высокая оценка SYNTAX
Различные третичные (tertiles I, II и III)
Клинические исходы и количество событий, которые были зарегистрированы в исследовании и контрольных группах, соответственно
Последующие интервенционные процедуры
Подробная информация о качестве испытаний и обсервационных исследований
Оценка качества проводилась отдельно для испытаний и наблюдательных когорт с использованием Кокрановского справочника [30] и шкалы Оттавы Ньюкасла (NOS) [31] соответственно. Испытания были оценены для 6 компонентов, которые были рекомендованы Кокрановским сотрудничеством, в результате чего баллы были даны в соответствии с низким, неясным и высоким риском смещения, а общий балл, полученный каждым испытанием, оценивался от А до Е, в результате чего A подразумевает очень низкий риск смещения, B и C подразумевают низкий или умеренный риск предвзятости, а E указывает на очень высокий риск предвзятости.
Для наблюдательных исследований была проведена оценка звездной системы, в соответствии с которой звезды были выделены на основе определенных компонентов, которые требовались при оценке качества. Максимальное общее число 9 звезд было возможным, что подразумевало очень низкий риск предвзятости.
Любые разногласия, которые последовали за тем, были ли в процессе извлечения данных или оценки качества обсуждены среди рецензентов. Однако, если консенсус не может быть достигнут, решение было завершено четвертым рецензентом (F.H.).
Анализ чувствительности также проводился путем исключения каждого исследования один за другим и наблюдения любых существенных различий в анализе подгрупп по сравнению с основными результатами.
Кроме того, предвзятость публикации [32], которая также была возможной во всех исследованиях, была визуально оценена путем оценки графических графиков через RevMan 5.3.
Для метаанализа не требуется одобрение этических или советов директоров и согласие пациентов.
Тщательный поиск по электронным базам данных, который был проведен этими тремя рецензентами, привел к общему количеству 1147 статей, перечисленных ниже: 1.MEDLINE: 401 статья
База данных Cochrane: 234 статьи
Справочные списки соответствующих статей: 89 статей
3 рецензента тщательно оценили названия и тезисы. Основываясь на этой оценке, было ликвидировано 1004 статьи, поскольку они не считались актуальными для сферы этих исследований.
Всего было рассмотрено 143 полнотекстовых статьи для получения права на участие. Дальнейшие статьи были устранены по следующим причинам: 1. Они были метаанализом, исследованиями случай-контроль и письмами для редакторов (n = 4).
Они сравнивали неблагоприятные исходы у пациентов, которые были реваскуляризированы PCI с низким показателем SYNTAX против CABG с высоким показателем SYNTAX (n = 12).
Они сравнивали только пациентов с АКШ, которым был выделен низкий показатель по сравнению с высоким показателем SYNTAX (n = 8).
Это были продублированные исследования или они были разными исследованиями, которые были связаны с аналогичными исследованиями (n = 103).
Наконец, для этого анализа были отобраны только 16 полнотекстовых статей 18 (6 рандомизированных исследований и 10 обсервационных исследований), как показано на рисунке 1.
Блок-схема, представляющая выбор исследования.
Шесть рандомизированных исследований и 10 наблюдательных когорт с общим количеством 19 751 участников (8589 участников с низким показателем SYNTAX против 11 162 участников с высоким показателем SYNTAX) были включены в основной анализ. Период регистрации пациентов варьировался от 2000 до 2010 года, как показано в таблице 3.
Общие особенности исследований, которые были включены.
После оценки качества класс B был отдан на испытания, тогда как число звезд, отведенных для наблюдательных исследований, варьировало от 6 до 8 звезд.
Базовые характеристики участников были обобщены в таблице 4. Средний процент от 50,0 до 71,0 лет был отмечен среди участников. В большинстве исследований сообщалось о большинстве мужчин по сравнению с женщинами-участниками, как показано в таблице 4. Процент участников с гипертонией, дислипидемией, курением в настоящее время и теми, кто страдал сахарным диабетом 2-го типа, также был указан в таблице 4. Согласно базовые признаки, почти никаких существенных различий не наблюдалось среди участников в группах с низким SYNTAX и высоким SYNTAX, за исключением нескольких исследований.
Исходные функции (для участников с низкой и более высокой оценкой SYNTAX).
Результаты подразделялись на разные категории, как описано в следующих подразделах.
Прежде всего, после ЧКВ неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы, связанные с низким показателем SYNTAX, сравнивались с неблагоприятными исходами, связанными с более высоким показателем SYNTAX (tertile II + III).
Послеоперационные неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы, которые наблюдались между низким и высоким показателем SYNTAX (tertiles II и III).
Послеоперационные неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы, которые наблюдались между низким и высоким (Tertiles II и III) показателем SYNTAX с использованием данных, которые были получены только из рандомизированных контролируемых исследований.
В вышеприведенном анализе диапазон оценки был полностью опущен. Низкий показатель SYNTAX с любым диапазоном сравнивался с соответствующим более высоким счетом. Однако анализ был далее разделен на несколько подмножеств с разными пределами оценки.
Послеоперационные неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы, которые наблюдались между низким (SS ≤ 10) по сравнению с более высоким (Tertiles II и III) показателем SYNTAX. SS = оценка SYNTAX.
Послеоперационные неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы, которые наблюдались между низким (10> SS ≤ 20) по сравнению с более высоким (Tertiles II и III) показателем SYNTAX. SS = оценка SYNTAX.
Послеоперационные неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы, которые наблюдались между низким (10> SS ≤ 20) по сравнению с более высоким (Tertiles II и III) показателем SYNTAX. SS = оценка SYNTAX.
В исследовании SYNTAX включены 1800 больных из 62 европейских и 23 американских клиник, включая подгруппу 705 пациентов со стенозом ствола ЛКА (преимущественно дистальным), рандомизированных по КШ и ЧКВ. Первичная конечная точка – большие кардиальные и цереброваскулярные события (смерть, ИМ, инсульт, повторная реваскуляризация). Первое рандомизированное исследование, в котором стенты с лекарственным покрытием паклитаксел использовались по «расширенным» показаниям. В ходе исследования SYNTAX выявлено, что при многососудистом поражении коронарного русла и/или стенозе ствола ЛКА проведение КШ сопровождается меньшим числом основных больших кардиальных и цереброваскулярных осложнений за 1- и 5-летний период наблюдения по сравнению ЧКВ. Частота больших кардиальных и цереброваскулярных событий после КШ достоверно ниже как за период наблюдения 1 год (КШ 12,4% в сравнении с ЧКВ 17,8%; р=0,002), так и 5 летний период наблюдения (КШ 26,9% в сравнении с ЧКВ 37,3%; р 32 баллов.
Калькулятор SYNTAX Score признан независимым предиктором отдаленных больших кардиальных и цереброваскулярных событий в группе пациентов, подвергшихся ЧКВ, но не КШ. Он облегчает выбор оптимального метода лечения путем выявления пациентов с высоким риском развития неблагоприятных событий после возможного ЧКВ.
В исследовании SYNTAX разделение пациентов на группы риска показало различие в отдаленных результаты реваскуляризации миокарда. Для группы пациентов низкого риска продемонстрировано, что частота «больших» события для ЧКВ и КШ сопоставимы. Так для подгруппы пациентов с 3-х сосудистым поражением КА за 5-летний период наблюдения при SYNTAX Score=0-22 баллов при КШ 26,8% в сравнении с ЧКВ 33,3%; р=0,21, а при SYNTAX Score=23-32 балла уже 24,1% и 41,9% соответственно; р=0,0005. А для подгруппы пациентов со стенозом ствола ЛКА за 5-летний период наблюдения при SYNTAX Score=0-22 баллов при КШ 30,4% в сравнении с ЧКВ 31,5%; р=0,74 и при SYNTAX Score=23-32 балла 32,7% и 32,3% соответственно; р=0,88 [Mohr F.W. et al., 2013].
Калькулятор SYNTAX Score не предназначен для предоставления медицинских советов или рекомендаций относительно соответствующих стратегий лечения для каждого пациента. Риски и выгоды должны быть тщательно рассмотрены для каждого пациента индивидуально с учетом всех имеющихся данных и возможных вариантов лечения. Врачам и медицинским работникам всегда следует принимать решения для каждой конкретной ситуации, основываясь на регламентирующих инструкциях.
