Для чего прописывают гормоны при ковиде
Кортикостероиды при ковиде
Влияние COVID-19 на иммунную систему
У пациентов с тяжелой формой COVID-19 может развиться системная воспалительная реакция, которая способна привести к повреждению легких и дисфункции множества органов. Противовоспалительные эффекты кортикостероидов могут предотвратить или смягчить эти пагубные эффекты.
Отличие COVID-19 от других коронавирусных инфекций
Патогенез SARS-CoV-2 в корне отличается от патогенеза его предшественников SARS-CoV-1 и MERS, плохие исходы которых коррелируют с виремией и высокой вирусной нагрузкой в легких в момент смерти. В отличие от коронавируса MERS, SARS-CoV-2 редко обнаруживается в крови во время симптоматической фазы covid-19, даже у людей с тяжелым заболеванием. Кроме того, гипоксемия может развиваться, когда вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях быстро падает или становится неопределяемой. Пациенты, госпитализированные с covid-19, обычно сообщают о появлении симптомов через 3-5 дней после заражения (усталость, озноб), прогрессирующих до лихорадки и сухого кашля через 48 часов. Переход в тяжелое состояние с гипоксемией происходит через пять-семь дней после начала симптоматического заболевания, примерно через 8-14 дней после первоначального заражения. В исследовании RECOVERY дексаметазон был полезен участникам, лечившимся в течение семи или более дней после начала симптоматической фазы с началом гипоксемии. Таким образом, данные RECOVERY поддерживают использование дексаметазона только у пациентов с гипоксемией, а не у пациентов с более легкой формой заболевания. Данные не подтверждают использование дексаметазона или других кортикостероидов в амбулаторных условиях.
Дексаметозон при ковиде
Кортикостероиды, такие как гидрокортизон и дексаметазон, обладают противовоспалительным, антифибротическим и сосудосуживающим действием, которые специалисты по интенсивной терапии десятилетиями пытались использовать для улучшения состояния пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом и септическим шоком. В то время как ранние данные наблюдений из Китая предполагали потенциальное повышение смертности кортикостероидов при COVID-19, в предыдущих исследованиях кортикостероидов при других вирусных пневмониях, особенно тяжелом остром респираторном синдроме (SARS) и ближневосточном респираторном синдроме (MERS), обнаружили связь с отсроченным клиренсом вируса и усиленные опасения, что кортикостероиды могут ухудшить реакцию хозяина на SARS-CoV-2
Рандомизированная оценка терапии COVID-19 (RECOVERY), многоцентровое рандомизированное открытое исследование с участием госпитализированных пациентов с COVID-19, показало, что смертность от COVID-19 была ниже среди пациентов, которые были рандомизированы для приема дексаметазона, чем среди тем, кто получил стандартную помощь. В рекомендациях Центров США по профилактике и контролю заболеваний (CDC) рекомендуется отказаться от терапии кортикостероидами при коронавирусных инфекциях, поскольку стероиды «продлевают репликацию вируса » у пациентов с MER, хотя разница во времени до выведения вируса не была статистически значимой в первичных данных.
Хорошо или плохо?
Метаанализ результатов испытаний при стресс респираторным синдромом показал, что по сравнению с плацебо терапия кортикостероидами снижает риск общей смертности. Никаких преимуществ от дексаметазона не наблюдалось у пациентов, которым не требовался дополнительный кислород при включении.
Кортикостероиды отличные от дексаметозона
Побочные эффекты дексаметозона
Взаимодействие дексаметозона с другими препаратами
Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома P450 (CYP) 3A4. Таким образом, он может снизить концентрацию и потенциальную эффективность сопутствующих лекарств, которые являются субстратами CYP3A4. Клиницисты должны пересмотреть схему приема лекарств пациента, чтобы оценить возможные взаимодействия. Совместное применение ремдезивира и дексаметазона официально не изучалось, но клинически значимое фармакокинетическое взаимодействие не прогнозируется.
Период полувыведения, продолжительность действия и частота приема варьируют в зависимости от кортикостероидов.
Кортикостероид длительного действия : дексаметазон; период полувыведения: от 36 до 72 часов, применять один раз в день. Кортикостероиды средней продолжительности действия : преднизон и метилпреднизолон; период полувыведения: от 12 до 36 часов, применять один раз в день или в два приема ежедневно. Кортикостероид короткого действия : гидрокортизон; период полувыведения: от 8 до 12 часов, вводить в два-четыре приема ежедневно.
Дексаметозон при беременности
Короткий курс приема бетаметазона и дексаметазона, которые, как известно, проникают через плаценту, обычно используется для уменьшения неонатальных осложнений недоношенности у женщин с угрозой преждевременных родов.
Дексаметозон у детей
Дексаметазон может быть полезен для педиатрических пациентов с респираторным заболеванием COVID-19, которым требуется искусственная вентиляция легких. Использование дексаметазона у пациентов, которым требуются другие формы дополнительной кислородной поддержки, следует рассматривать в индивидуальном порядке и, как правило, не рекомендуется для педиатрических пациентов, которым требуется только низкий уровень кислородной поддержки (например, только назальная канюля).
Исходная тяжесть ковида и эффективность дексаметозона
Расширенный курс кортикостероидов
В настоящее время расширенный курс кортикостероидов сверх 10 дней рассматривается только в отдельных случаях тяжелой формы COVID-19.3 Одним из аргументов в пользу длительного лечения является профилактика фиброза после заболевания у пациентов с COVID-19, для которых могут быть установлены факторы риска фиброза легких. Однако при COVID-19 такой продолжительный курс кортикостероидов может непреднамеренно привести к плохим результатам лечения. Следует учитывать возможное влияние стероидов в прокоагулянтной среде пациентов с COVID-19, когда даже антикоагулянтная терапия недостаточно защищает от тромботических осложнений, обнаруживаемых у умерших пациентов. Состояние гиперкоагуляции с глубоким повреждением эндотелия после инфицирования коронавирусом 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) играет важную роль в развитии тромбоза. В исследованиях аутопсии пациентов с COVID-19 были замечены диффузные альвеолярные нарушения с тромбами крупных сосудов и микротромбами. Дексаметазон (6 мг в день) демонстрирует тенденцию увеличивать концентрацию фактора свертывания и фибриногена. Кроме того, длительная кортикостероидная терапия может способствовать так называемому синдрому длительного COVID, который проявляется усталостью и психологическими симптомами, в которых могут иметь место побочные реакции на лекарства, связанные со стероидами, такие как миопатия, нервно-мышечная слабость и психиатрические симптомы. Начало терапии метилпреднизолоном более чем через 2 недели после начала острогореспираторного дистресс синдрома может увеличить риск смерти. Протромботическое влияние стероидов в сочетании с их побочными реакциями на лекарства могло способствовать увеличению смертности.
Кортикостероиды, таким образом, кажутся палкой о двух концах в борьбе с COVID-19, и их следует использовать разумно, учитывая соотношение риска и пользы, в качестве краткосрочного (например, до 10 дней) терапевтического средства в избранной группе. пациентов с COVID-19, у которых зарегистрировано улучшение выживаемости. Нет доказательств, подтверждающих долгосрочное использование стероидов у пациентов с COVID-19 для предотвращения потенциальных неблагоприятных последствий, таких как фиброз легких. Напротив, такой продолжительный курс стероидов мог быть вредным.
Высокие дозы глюкокортикоидов усугубляют гипергликемию у людей с диабетом, могут выявить недиагностированный диабет, а у лиц с риском диабета могут спровоцировать гипергликемию и впервые возникший диабет (обычно называемый «стероид-индуцированный диабет»). Кроме того, глюкокортикоиды являются наиболее частой причиной развития у людей с диабетом потенциально опасного для жизни гипергликемического гиперосмолярного состояния
Страшные осложнения и гормон-помощник: важные нюансы, которые стоит учитывать во время пандемии
Клиническая картина коронавируса на сегодняшний достаточно изучена. Уже известно, что в первую очередь инфекция поражает сердечно-сосудистую систему. Как избежать последствий ковида, рассказывают НЕВСКИЕ НОВОСТИ.
Коронавирус наносит большой вред различным системам организма — влияние вируса на каждого сугубо индивидуально, однако самые часто встречающиеся осложнения после перенесенной инфекции заключаются в поражении сердечно-сосудистой и нервной систем. Неоднократно эксперты заявляли о влиянии психологического настроя человека на способность выздороветь или даже не заболеть.
Психологический фактор — один из самых «убийственных» в контексте пандемии. Специалисты уверяют, что внутренний настрой пациента является чуть ли не основополагающим в выздоровлении. Особенно это важно в ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хроническими недугами, которые только усиливаются после заражения инфекцией.
«Ситуация с заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний в 2020–2021 годах серьезно ухудшилась, и это прямо связано с особенностями коронавируса. Он «работает» в две стороны: с одной стороны, потенцирует эти болезни, то есть стимулирует их появление, с другой — на его фоне они протекают тяжелее», — констатировал в беседе с РБК заведующий кардиохирургическим отделением Военно-медицинской академии им. Кирова Максим Диденко.
Он подчеркнул, что возникновение внезапных инфарктов, приступов гипертонии и даже инсультов на фоне ковида довольно распространено вне зависимости от возраста и прочих клинических показателей.
Так ли важно психологическое состояние заболевшего, низкий показатель какого гормона поможет упредить вирус и какие осложнения после перенесенного ковида встречаются чаще остальных, выяснили НЕВСКИЕ НОВОСТИ.
Звонок врачу обязателен
Максим Диденко и его коллеги связывают высокие показатели смертности от ковида с боязнью горожан обращаться за медицинской помощью. Большинство предпочитают заниматься самолечением. Или же пациент слишком поздно обращается к врачу, что порой приводит к печальному исходу.
«У меня были пациенты, которые, боясь заразиться, не приходили на плановую замену кардиостимулятора — в итоге становились уже экстренными больными. Я допускаю, что в масштабах города немалое число таких пациентов могли погибнуть, не дождавшись приезда скорой помощи или по дороге в стационар», — отметил Диденко.
Не стоит забывать о дополнительных факторах: физической инертности, несбалансированном питании, лишнем весе и нервных расстройствах. В 2020-м по всей стране все вышеперечисленные риски возросли. С переходом на удаленную работу ко всему прочему добавилась гиподинамия — нарушение функций организма при ограничении или снижении двигательной активности.
Сердечно-сосудистые осложнения
На первом месте из всех вариантов осложнений коронавируса выступает сердечно-сосудистая система, обеспечивающая циркуляцию крови в организме человека. Врач общей практики Юрий Ярошенко рассказал, что чаще всего в результате перенесенного заболевания у пациента развивается угрожающее жизни состояние — тромбоэмболия— закупорка легочных артерий тромбами различной природы, чаще всего образующихся в крупных венах нижних конечностей или малого таза.
В результате такого осложнения прекращается кровоснабжение легочной ткани, развивается некроз, то есть отмирание тканей, возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Также увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, может начаться асцит — скопление жидкости в организме. Заболевание развивается остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. Но бывают и другие осложнения в сердечно-сосудистой системе организма.
«Происходит поражение сердца, особенно если есть какие-то пороки сердца, пороки развития, потому что часто бывает проявление инфекции в миокардите — воспалении сердечной мышцы. Также нарушается ритм сердца, появляется брадикардия — низкая частота пульса. Бывает перикардит — жидкость появляется в сердечной сумке», — перечислил врач.
Со стороны сосудов болезнь приводит к усилению тромбогенной активности крови. Это значит, что велик риск тромбозов, инфарктов, инсультов и других поражений системы.
Гормон кортизол и ковид
Внутренний позитивный настрой влияет на заболеваемость коронавирусом, убеждена психолог Анастасия Вертинская.
«Если человек спокоен, понижается уровень гормона кортизола, и все тело расслабляется. Повышается иммунитет в организме, улучшается его защитная система. Чем больше человек «зажат» — а это называется мышечный панцирь — тем легче проникнуть вирусам», — считает эксперт.
«Мышечный панцирь» является следствием психологических травм человека, которые происходили с ним в течение жизни — с самого детства.
«Допустим, в детстве вечно «заведенная мама», которая с пол-оборота может расстроить ребенка, или мужчина, который постоянно работает сутками — у таких людей постоянно уровень стресса высокий, поэтому зажатость сильная, в теле нет расслабления и очень легко все эти вирусы проходят в организм», — привела примеры эксперт.
Впереди осень, а это значит, что скоро в город ворвется традиционная эпидемия ОРВИ, и отличить ковид от менее страшных заболеваний станет нелегко. При первых симптомах простуды или отравления, а коронавирус часто начинается с поражения желудочно-кишечного тракта, необходимо вызвать врача и поставить диагноз. Важно упредить серьезное развитие инфекции, которое может привести к угрожающим жизни состояниям.
Ранее НЕВСКИЕ НОВОСТИ рассказывали, что четвертая волна ковида в Петербурге не за горами: к чему готовиться на этот раз.
Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
Применение стероидов при COVID-инфекции. Дискуссия.
Глубокоуважаемые коллеги, друзья!
Сегодня нас всех объединяет борьба с новой коронавирусной инфекцией – COVID-19. Уже появилось достаточное число публикаций, как зарубежных, так и российских, посвященных данной глобальной проблеме, но согласитесь, самым ценным для каждого из нас есть и будет собственный опыт ведения таких пациентов.
Поэтому считаем необходимым поделится своим опытом, потому что он очень сильно поменял наше представление об этом заболевании.
Во-первых, сразу же возник практический вопрос, который можно и нужно рассматривать с самых различных сторон – с научной, лечебной… Так что же мы лечим в итоге?
С точки зрения практического врача термин, без которого не обходится не одна публикация, посвященная COVID-19 – а именно «коронавирусная пневмония» некорректен и более того ведет к порой ошибочному ведению пациентов.
Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии (моноклональные антитела, ГКС).
Это крайне важный момент, так как в настоящее время подавляющее число пациентов с коронаВИРУСНОЙ инфекцией, в том числе не имеющих признаков поражения легких, получают антибактериальную терапию, что не приносит никакого клинического эффекта, а лишь ведет к росту антибиотикорезистентности!
В этом же контексте надо упомянуть о втором важном моменте.
В числе лабораторных маркеров, использующихся при ведении больных с COVID-19 фигурирует С-реактивный белок. До настоящего времени в большинстве публикаций он рассматривается в первую очередь, как маркер присоединения бактериальной инфекции, требующей применения антибиотиков. Однако, очевидно, С-реактивный белок в случае COVID-19 является основным лабораторным маркером активности системного процесса. То есть маркером не присоединения бактериального поражения респираторных отделов легочной ткани, а маркером активности того самого «непонятного» процесса, инициированного коронавирусом (пневмонит, интерстициопатия).
Напротив, прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких (вирусный пневмонит, интерстициопатия) находится в пределах референсных значений. Но если мы наблюдаем повышение прокальцитонина (выше 0,5 нг/мл), у пациента появляются клинические признаки (гнойная мокрота и др.), то это действительно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и только в этом случае требуется назначение антибиотиков.
Привлечение антимикробной терапии у пациентов с COVID-19 показано только при наличии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции – уровень ПКТ более 0,5 нг/мл, как наиболее ранний и надежный маркер бактериального процесса.
В отношении других препаратов (лопинавир + ритонавир) целесообразность назначения на наш взгляд минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при его приеме.
Именно данный аспект проблемы является наиболее важным. Очевидно, что ранним (при наличии показаний) привлечением ГКС мы не вылечим больного, но мы остановим прогрессирование процесса в легких на приемлемом уровне оксигенации пациента.
Поэтому на наш взгляд, целесообразно значительно расширить показания к более раннему применению противовоспалительной терапии. А именно привлечение ГКС целесообразно при сохраняющейся лихорадке выше 38-39°С в течение 5-7 дней, появление признаков дыхательной недостаточности, прогрессирующее поражение легких по результатам КТ, значительное повышение уровня СРБ, D- димера.
Конечно дальнейшие усилия, в том числе (вернее сказать в первую очередь) фармацевтических компаний, будут направлены на создание (расширение показаний) препаратов из группы иммунодепрессантов (моно или поликлональные антитела), а мы знаем, что тоцилизумаб или сарилумаб в настоящее время помогают нам в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией, но при массовом поступлении пациентов в наши стационары правильное и своевременное привлечение ГКС на наш взгляд, в настоящее время, является у ряда пациентов жизнеспасающей стратегией.
Кстати, в данном контексте стоит упомянуть о другой не менее важной стороне вопроса. Мы все уже сталкивались с тем, что применение тоцилизумаба или пульс-терапия метилпреднизолоном приводит к стабилизации процесса, но изменения легочной ткани по результатам КТ сохраняются длительное время (в том числе появляются участки консолидации, ретикулярные изменения), и у пациента сохраняются элементы дыхательной недостаточности (эпизоды десатурации при физической нагрузке), требующие длительной кислородотерапии. И как не здесь точка приложения для короткого курса системными ГКС (преднизолон, метилпреднизолон per os) в течение 2-3 недель с последующим снижением до полной отмены? По крайней мере, ряд наших клинических наблюдений демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке при использовании данной схемы.
И, безусловно, всем пациентам с поражением легких рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов.
Позвольте пожелать нам всем терпения и выздоравливающих пациентов!
ЗАЙЦЕВ Андрей Алексеевич,
профессор, заслуженный врач РФ, главный пульмонолог Минобороны РФ, главный пульмонолог ГВКГ имени Н.Н. Бурденко,
Президент Межрегиональной Ассоциации Специалистов Респираторной Медицины (МАСРМ)
Врач-эндокринолог объяснил, можно ли принимать гормоны при COVID-19
Врач-эндокринолог Светлана Боташева объяснила, можно ли принимать гормоны человеку, который инфицирован коронавирусом, сообщило радио Sputnik.
Она отметила, что гормоны являются биологически активными веществами, которые влияют на работу всего организма. При нехватке или переизбытке эстрогена, кортизола, витамина D, тестостерона или прогестерона меняется внешний вид и самочувствие.
«Например, важный гормон — кортизол, гормон стресса. При его повышении ухудшается кровоснабжение в организме, начинают выпадать волосы, мы видим гиперпигментацию на коже лица, на теле. Выраженно снижается иммунитет», — пояснила медик.
По ее словам, узнать о необходимости приема каких-либо гормонов поможет анализ крови. Выводы из этой информации должен сделать специалист. Боташева рассказала, можно ли продолжать пить эти препараты на фоне простудных или вирусных заболеваний, в том числе COVID-19, одним из симптомов которого может быть нарушение свертываемости крови.
«Есть определенные схемы приема гормонов, нельзя просто пить — и резко бросить их на следующий день. В том числе на фоне ковида. Нужно правильно уходить с дозы, если необходимо», — уточнила врач.
Боташева напомнила о необходимости обратиться с таким вопросом к эндокринологу. Как правило пациенты продолжают параллельно принимать гормоны вместе с разжижающими кровь препаратами.