Для чего титановые пластины в ухо
Для чего титановые пластины в ухо
Кондуктивная тугоухость является одним из основных показаний к операциям на среднем ухе. Она возникает в том случае, когда звуковая волна не может полностью достигнуть внутреннего уха по цепи слуховых косточек. Причин у кондуктивной тугоухости может быть множество: серные пробки, наружный отит, перфорация барабанной перепонки, наличие экссудата в среднем ухе, эрозия или фиксация цепи слуховых косточек. Очень часто кондуктивная тугоухость встречается при холестеатоме, хроническом среднем отите, отосклерозе; она является одним из возможных осложнений операций на среднем ухе.
В этой статье будут рассмотрены протезы, которые используются при восстановлении цепи слуховых косточек. В ходе оссикулопластики хирург может пользоваться различными материалами и методиками. В настоящее время многие материалы, которые были популярны на протяжении долгих лет, замещаются более легкими, биосовместимыми веществами.
а) Эпидемиология кондуктивной тугоухости. Точную распространенность кондуктивной тугоухости установить очень сложно, потому что она может возникать при самых различных состояниях. Чаще всего нарушение нормального функционирования цепи слуховых косточек вызывают хронический гнойный средний отит, как с холестеатомой, так и без, и отосклероз. К другим причинам кондуктивной тугоухости относят травмы височной кости, несовершенный остеогенез и различные генетические синдромы.
б) Терминология. Традиционно операции по восстановлению целостности цепи слуховых косточек классифицировались по Wullstein I-V. Тимпанопластика I типа представляет собой восстановление целостности барабанной перепонки (мирингопластику) при интактной цепи слуховых косточек. При тимпанопластике II типа трансплантат барабанной перепонки укладывается на наковальню, при тимпанопластике III типа на супраструктуры стремени, при тимпанопластике IV типа — на подвижную подножную пластинку стремени.
Также описывается тимпанопластика V типа, при которой трансплантат барабанной перепонки укладывается на овальное окно или фистулу латерального полукружного канала (после его фенестрации).
Протезы классифицируют на основании того, какое место цепи слуховых косточек они замещают. Выделяют две основные группы протезов: частичные (partial ossicular reconstruction prosthesis, PORP) и полные (total ossicular reconstruction prosthesis, TORP). Если наковальня разрушена патологическим процессом, но супраструктуры стремени интактны, используется PORP, a TORP применяется при эрозии наковальни и супраструктур стремени, но при сохраненном и подвижном основании стремени.
В случае фиксации основания используются протезы стремени различных материалов и формы. Выделяют два основных протеза стремени: протез-пистон и протез по типу «ведерной ручки». Обычно их размещают от длинного отростка наковальни до основания стремени (при стапедотомии), либо до венозного или перихондрального трансплантата, уложенного на овальное окно (при стапедэктомии). При эрозии длинного отростка наковальни можно использовать более длинные протезы, которые устанавливают на рукоятку молоточка.
в) Материалы протезов слуховых косточек для тимпанопластики. До 1970-х годов для реконструкции цепи слуховых косточек использовались как аутотрансплантаты (остатки слуховых косточек, хрящ, кость), так и гомотрансплантаты. Самой распространенной операцией, в которой для реконструкции используются собственные ткани пациента, является интерпозиция наковальни. В таких случаях обычно наблюдается деструкция длинного отростка наковальни, из-за чего целостность цепи слуховых косточек нарушается. Наковальня удаляется и ремоделируется таким образом, чтобы ее можно было установить на супраструктуры стремени и под рукоятку молоточка.
В результате непрерывность цепи восстанавливается. На протяжении многих лет в ситуациях, когда наковальня отсутствует, для реконструкции использовались самые различные материалы: золото, нержавеющая сталь, политетрафторэтилен (Teflon; DuPont, Wilmington, DE), фторпласт, биостекло, гидроксиапатит, иономерный цемент, титан. Основным материалом, из которого изготавливаются TORP и PORP, является титан. Он легкий, прочный и обладает хорошей биосовместимостью. На рисунке ниже изображен типичный современный титановый протез PORP. Головка протеза достаточно широкая, она устанавливается под барабанную перепонку, другой конец протеза соединяется с супраструктурами стремени.
Длину стержня обычно можно изменять. На другом рисунке показан типичный протез TORP, его головка меньше, но стержень больше, т.к. он устанавливается на основание стремени. Иономерный цемент можно использовать не только для изготовления протеза, но также для соединения остатка наковальни с супраструктурами стремени (в случае эрозии длинного отростка или ленгикулярного отростка). Протезы стремени до сих пор изготавливают из самых разных материалов: нержавеющей стали, платины, титана, фторпласта, а также их комбинации.
г) Результат применения протезов слуховых косточек при тимпанопластике. Вероятность успешного восстановления слуха во многом зависит от типа используемого протеза. Наибольший шанс на успех у стапедэктомий, вероятность сокращения костно-воздушного разрыва до 10 дБ превышает 90%. При использовании PORP значение костно-воздушного разрыва в 20 дБ достигается в 70-80% случаев, такие результаты считаются приемлемыми. При использовании TORP показатели несколько хуже, костно-воздушного разрыва в 20 дБ удается достигнуть в 50-60%. Результаты интерпозиции наковальни сравнимы с таковыми у PORP.
При сравнении различных материалов, использующихся для оссикулопластики, разные исследователи часто получают разные результаты. Тем не менее, на сегодняшний день материалом выбора считается титан.
Результаты в отношении восстановления слуха во многом зависят от состояния слизистой оболочки и аэрации среднего уха. При наличии дисфункции слуховой трубы шансы на успешное выздоровление ниже. Привести к неблагоприятному результату может не только появление выпота в среднем ухе, но также формирование ретракционных карманов. Считается, что длительно существующее отрицательное давление в среднем ухе является значительным фактором риска экструзии и/или смещения протеза.
д) Осложнения применения протезов для тимпанопластики. Наиболее частым осложнением является сохранение кондуктивной тугоухости. Повлиять на результат могут все описанные выше факторы, к сожалению, успех операции зависит не только от выбора материала или правильного подбора размера протеза. Вторым частым осложнением оссикулопластики является миграция и/или экструзия протеза. Сейчас между головкой протеза и барабанной перепонкой рекомендуют укладывать тонкий хрящевой трансплантат, который выступает в качестве биологического барьера и снижает риск экструзии протеза.
Для PORP и TORP риск экструзии составляет около 5-10%. Разумеется, риск экструзии протеза возрастает с течением времени. Протезы стремени обычно более стабильны. Эрозия длинного отростка наковальни и смещение протеза, сопровождающиеся разрывом цепи слуховых косточек, встречаются достаточно редко (3-5%). Шансы на растяжение или рассечение барабанной струны при тимпанопластиках составляют около 15%, подобное осложнение может привести к временным или постоянным нарушениям вкуса.
Травмы растяжением обычно сопровождаются появлением больших субъективных симптомов, чем простое рассечение. Травмы лицевого нерва при тимпанопластиках встречаются очень редко. Если одновременно с тимпанопластикой не проводится мастоидэктомия, риск повреждения лицевого нерва составляет менее 1%. При использовании PORP и TORP осложнение в виде стойкой нейросенсорной тугоухости возникает редко; чуть чаще данное осложнение встречается после стапедэктомий (0,5% после первичных операций, 1% после вторичных).
е) Ключевые моменты:
• И хотя в настоящий момент на рынке доступны протезы из самых различных материалов, чаще всего используется титан, который ценят за легкость и прочность, а также за возможность легко изменять длину протеза.
• Стапедэктомия позволяет успешно восстановить слух в 90% случаев, оссикулопластика с применением PORP — в 60-70% случаев, оссикулопластика с применением TORP — в 50-60% случаев.
• Успешность оссикулопластики во многом зависит от состояния среднего уха.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Тимпанопластика
Для того, чтобы человек хорошо слышал, его барабанная полость должна быть закрытой со стороны внешнего слухового прохода и не содержать посторонних структур, тканей или тел, кроме слуховых косточек. Барабанная перепонка должна быть целостной, умеренно натянутой, эластичной. Слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремечко) в норме соединяются друг с другом легко подвижными сочленениями, овальное окно соединяется с основанием стремечка эластичным кольцом. Круглое окно прикрыто растяжимой вторичной барабанной перепонкой. Слуховая (евстахиева) труба, сообщающая тимпаническую полость с носоглоткой, должна быть проходимой.
При несоблюдении хотя бы одного из перечисленных выше условий у пациентов наблюдается разной степени снижение слуха. Восстановление этих условий является задачей операции тимпанопластики.
Название оперативной методики «тимпанопластика» происходит от двух слов: «тимпо» (греч.) — ударять и «пластикус» (лат.) — формирующий.
Эта хирургическая операция направлена на реконструкцию анатомического строения барабанной перепонки, звукопроводящих структур в среднем ухе и возобновление их физиологической способности передавать звук от барабанной перепонки к улитке.
Виды операций и их методики
Тимпанопластика — это оперативное вмешательство, которое проводится с использованием микроскопа. При том или ином заболевании среднего уха выполняется один из пяти видов тимпанопластики. По объему хирургического вмешательства, степени целостности структур в среднем ухе и методике выполнения операции различают тимпанопластику I, II, III, IV и V типа.
Операция I типа (мирингопластика)
Мирингопластика — это хирургическая реконструкция целостности барабанной перепонки. Выполняют ее либо самостоятельно (если слуховые косточки не задействованы в патологическом процессе), либо как заключительный этап тимпанопластики с трансмеатальным доступом (через естественный внешний слуховой проход).
Суть операции заключается в том, что края перфорации «освежают», то есть удаляют омертвевшие ткани, после чего дефект перегородки закрывают кожным лоскутом.
Операция II типа (большая тимпанальная полость)
Тимпанопластика второго типа представляет собой вариант оссикулопластики — операции по восстановлению слуховых косточек. Проводится такая операция при повреждении рукоятки слухового молоточка, нарушенной последовательности цепи слуховых косточек, но при сохраненных наковальне и стремечке.
Суть метода состоит в том, что барабанную перепонку искусственно прикрепляют к месту соединения молоточка с наковальней, восстанавливая тем самым подвижность цепи слуховых косточек. При этом тимпанальную полость немного уменьшают в размерах.
Операция III типа (малая тимпанальная полость)
Это оперативное вмешательство ЛОР-хирурги еще называют «колумелла-эффектом». Проводится операция при повреждениях молоточка и наковальни, когда нет возможности их восстановить или их реконструкция является нецелесообразной. В результате процедуры удаляются наковальня и молоточек и в тимпанальной полости остается только одно стремечко. Таким образом, воссоздается звукопроводящая система, подобная птичьей: у птиц в барабанной полости имеется всего одна слуховая косточка — колумелла. При этом виде хирургического вмешательства тимпанальную область значительно уменьшают в размерах, поэтому операцию называют «малой тимпанальной областью».
Операция IV типа (редуцированная тимпанальная полость)
Этот вид хирургического вмешательства выполняется при отсутствии в барабанной полости всех слуховых косточек, кроме подвижного основания стремечка, которое прикрывает овальное окно преддверия улитки. Суть операции заключается в создании с помощью лоскута (кожного, остатков барабанной перепонки) новой тимпанальной полости, в которую открывается только слуховая труба и круглое окно улитки. Овальное окно остается при этом неэкранированным, что усиливает давление звуковых колебаний на него.
Операция V типа (фенестрация)
Пятый тип тимпанопластики выполняют в случае неподвижности основания стремечка, которое прикрывает овальное окно, но при этом подвижность вторичной барабанной перепонки, прикрывающей круглое окно улитки, должна быть сохранена. В ходе операции производят фенестрацию (от латинского слова «фенестра» — «окно») горизонтального полукружного канала улитки, то есть искусственно формируют новое овальное окно в стенке канала, который сообщается с жидкостью лабиринта улитки. Новообразованное окно прикрывают пластичным лоскутом, который выполняет роль барабанной перепонки. Различают два типа этой операции — V-А и V-В. В первом случае дополнительно к фенестрации выполняют экранирование окна улитки, а во втором — удаление основания стремечка и заполнение окна преддверия жировой тканью. В настоящее время классическая тимпанопластика V типа выполняется редко, что связано с ее невысокой эффективностью.
На базе перечисленных видов тимпанопластики разработаны современные виды операций, такие как косточковая интерпозиция, малеостапедопексия, стапедопластика, протезирование слуховых косточек. Отзывы о результатах современных видов тимпанопластики положительные и у пациентов, и у отохирургов.
Показания и противопоказания
Показания к оперативному вмешательству на структурах барабанной полости условно можно разделить на четыре основные группы:
Операция противопоказана пациентам, находящимся в тяжелом общем состоянии, при наличии гнойных осложнений и сепсиса, при обострении хронических инфекционных заболеваний (до их ремиссии). Бессмысленно проводить подобные операции больным с полной глухотой. Стойкие нарушения проходимости слуховой трубы (врожденные аномалии развития среднего уха, спайки, рубцы) также являются противопоказаниями к тимпанопластике.
К относительным противопоказаниям к выполнению тимпанопластики относятся:
Вопрос о проведении оперативного вмешательства у пациентов с относительными противопоказаниями решается, как правило, коллегиально, в зависимости от степени необходимости.
Подготовка к операции и ее проведение
Перед операцией проводят комплексное инструментальное и лабораторное обследование пациента для выявления сопутствующих патологий, которые могут являться противопоказаниями к проведению тимпанопластики. В обязательную программу-минимум входят:
Дополнительно лечащим врачом могут быть назначены и другие методы диагностики или консультации врачей смежных специальностей.
К операции тимпанопластики пациента нужно готовить. Следует провести санацию носоглотки больного и, при необходимости, удалить аденоидные разрастания, которые мешают проходимости слуховой трубы. За неделю до оперативного вмешательства пациенту, по возможности, отменяют антикоагулянты (Варфарин) и антиагреганты (Аспирин). За несколько дней до процедуры в полость среднего уха начинают вводить антибиотики широкого спектра действия, сосудосуживающие и противовоспалительные препараты. Это необходимо для очищения (санации) открытой барабанной полости, а также для улучшения заживления послеоперационной раны и уменьшения рисков развития послеоперационных осложнений. Сосудосуживающие средства способствуют нормализации проходимости слуховой трубы, что в послеоперационном периоде обеспечит нормальное сообщение между барабанной и носовой полостями. Не менее, чем за 6 часов до процедуры, больному нельзя кушать и пить.
Обезболивание отличается при разных типах хирургического вмешательства. Так, например, мирингопластика может проводиться под местным обезболиванием, а более сложные операции с вмешательством в структуры среднего и внутреннего уха — под общим наркозом. Объем и ход операции зависит от задач, поставленных перед отохирургами и, как правило, определяется еще до ее начала.
Операция в среднем длится 40-60 минут, после ее окончания в рану устанавливают дренажную трубку, по которой отделяемое из раны будет беспрепятственно отводиться наружу. Дренирование раны минимизирует риск возникновения инфекционных послеоперационных осложнений (при условии проходимости дренажной трубки). В наружный слуховой проход вкладывают асептические тампоны.
Возможные осложнения
В ряде случаев после оперативного вмешательства у пациентов могут возникают различные осложнения:
Чтобы минимизировать риски возникновения осложнений, необходима правильная реабилитация пациентов после операции.
Реабилитация после операции
После хирургического вмешательства пациент должен находиться под постоянным врачебным контролем в течение 1-3 суток, что зависит от типа операции. Больные пребывают в стационаре. Лечебный режим — общий палатный. Особой диеты в послеоперационном периоде не предусмотрено.
Для восстановления слуха после операции на среднем ухе должно пройти некоторое время (от нескольких дней до 4 и более недель). В течение этого послеоперационного периода пациенту следует воздерживаться от сморкания, сильного кашля и чихания (во время этих актов в тимпанальной полости значительно повышается давление). Больному запрещено купаться в водоемах, бассейнах, принимать лежачие ванны. С большой осторожностью нужно мыть голову: нельзя, чтобы в незажившую рану попадала вода.
Физические нагрузки и подъем тяжестей также запрещены, поскольку это влияет на давление в барабанной полости. По этой же причине пациенты должны отказаться от авиаперелетов, от прослушивания громкой музыки (особенно в наушниках) и посещений шумных мероприятий на время реабилитации. Воздерживаться от них желательно и после выздоровления.
В течение 7-10 дней после операции больные должны принимать антибиотики широкого спектра действия. Самостоятельно извлекать тампоны из слухового прохода категорически запрещено, поэтому после выписки пациенту необходимо регулярно приходить на осмотр к лечащему врачу. ЛОР проконтролирует процесс выздоровления и проведет все необходимые манипуляции (извлечение или замену тампона, санацию слухового прохода, анемизацию).
Для хорошего заживления ран в среднем ухе необходимо контролировать, чтобы слуховая труба была полностью проходима.
С целью снижения ее отека рекомендовано регулярно (желательно ежедневно) проходить анемизацию.
Анемизация слуховой трубы — это ЛОР-процедура, которая состоит в контактном воздействии сосудосуживающими препаратами (Эфедрин, Адреналин, Ксилометазолин) на слизистую носа в месте выхода носового отверстия слуховой трубы. Для этого с помощью специального зонда непосредственно к отверстию слуховой трубы вводят тампон, обильно смоченный сосудосуживающими средствами. После этого больного укладывают на больное ухо, чтобы раствор стекал по слуховой трубе. Через несколько минут зонд с тампоном извлекают.
В течение всего периода восстановления пациент должен внимательно следить за состоянием слуха и изменениями своего самочувствия. Ухудшение слуха, боль в ухе, повышение температуры или озноб являются причинами неотложного обращения к врачу.
К бесспорному преимуществу тимпанопластики, в сравнении с радикальной операцией, относится ее стоимость. В зависимости от сложности операции ее цена в Москве колеблется от 20 до 90 тысяч рублей.
Тимпанопластика
Что такое тимпанопластика
Тимпанопластика – это хирургическое вмешательство при хроническом гнойном среднем отите операция, с целью восстановления поврежденных структур среднего уха, барабанной перепонки и улучшения слуха.
К сожалению, хронический гнойный средний отит является частым заболеванием. Его развитию способствует неправильное и несвоевременное лечение острого гнойного среднего отита, из-за чего может образоваться перфорация барабанной перепонки (отверстия в ней). Через перфорацию в барабанную полость проникают болезнетворные бактерии, поэтому выделения из уха могут наблюдаться в течение многих лет.
Несвоевременное лечение гнойного отита приводит к серьезным осложнениям и может стать причиной таких болезней, как менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс головного мозга.
Воспалительный процесс не ограничивается слизистой оболочкой барабанной полости, но также ведет к разрушению костных структур – стенок барабанной полости, слуховых косточек. Со временем возникает не только прогрессирующее снижение слуха, но могут быть и тяжелые гнойные осложнения – менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс мозга.
Показания и противопоказания
Хирургическое вмешательство является необходимым в следующих случаях:
Абсолютным противопоказанием к операции является:
Относительные противопоказания:
Врач оценивает необходимый объем оперативных вмешательств и всегда сообщает пациенту о возможных рисках.
Подготовка к операции
В период подготовки к операции проводится консервативное лечение. В полости среднего уха вводят сосудосуживающие, противовоспалительные и антибактериальные средства. Эти процедуры необходимы для санации (очистки) от инфекции – послеоперационная рана будет быстрее заживать и риск воспаления после операции значительно уменьшается. Одновременно улучшается проходимость слуховой трубы, что также очень важно для хорошего послеоперационного результата.
Как и перед любой другой операцией, пациент должен быть полноценно обследован. В обследование входят: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулорамма, анализ крови на инфекции (гепатит В и С, сифилис, ВИЧ), ЭКГ.
За неделю до операции пациенту противопоказано принимать лекарственные средства для разжижения крови, например, Варфарин, а также нестероидные противоспалительные препараты, такие как аспирин или парацетамол.
В случае хронических заболеваний, во время подготовки пациенту будет необходимо проконсультироваться с профильным специалистом. За 6 часов до операции больному категорически запрещается есть, пить воду и жевать жевательную резинку.
Виды тимпанопластики
Мирингопластика – восстановление целостности барабанной перепонки. Такой вид тимпанопластики показан пациентам, у которых сохранены и подвижны все слуховые косточки в барабанной полости, нужно лишь закрыть перфорацию барабанной перепонки. Материалом для мирингопластики служит аутотрансплантат – лоскут кожи с подлежащими слоями берется за ухом у пациента. Собственные ткани хорошо приживаются и не отторгаются организмом, в чем их огромное преимущество в отличие от инородных материалов.
Тимпанопластика с оссикулопластикой – реконструкция не только барабанной перепонки, но и разрушенных слуховых косточек. При хроническом гнойном среднем отите слуховые косточки (их три – молоточек, наковальня и стремечко, их соединения друг с другом напоминают микроскопический сустав) могут быть повреждены вследствие постоянного воспалительного процесса. Без них невозможно проведение звука к воспринимающим нервным окончаниям внутреннего уха. Поэтому недостающие элементы этих косточек замещаются искусственными протезами слуховых косточек, изготовленных из тифлона, биокерамики и других синтетических материалов. В нашей клинике используются современные титановые протезы фирмы «Kurz». Если цепь слуховых косточек имеет минимальные разрушения, то возможно обойтись без искусственных материалов – сохранные элементы несколько перестраиваются, с сохранением их подвижности. Завершающим этапом хирургического вмешательства является мирингопластика.
В случае срастания двух поверхностей среднего уха после осложнения отитами, возможно проведение восстановления барабанной полости с помощью остатков барабанной перепонки и трансплантантов, соединяющих ткани между собой.
Все виды тимпанопластики проводятся с помощью современного микроскопа для отохирургии фирмы «Karl Storz».
Анестезия
Операция проводится под местной анестезией – в стенки наружного слухового прохода и в заушную область вводится раствор анестетика – 2% раствор лидокаина с адреналином или эпинефрином. Этого достаточно для хорошего обезболивающего эффекта, может появиться лишь ощущение давления на ухо, так как введение анестетика проводится довольно плотно. Во время самой процедуры пациент находится в сознании.
Реабилитация после операции
Для того, чтобы в послеоперационном периоде чувствовать себя комфортно, необходимо избегать сморкания и чихания, попадания воды в ушную раковину (лучше проконсультироваться с врачом о том, каким способом мыть голову и посещать душ), авиаперелетов, бассейна и занятий дайвингом, а также подъема больших тяжелых предметов.
Осложнения после тимпанопластики
В период реабилитации возможны такие осложнения, как отторжение лоскута барабанной перепонки, смещение протезов слуховых косточек, обострение или рецидив гнойного процесса, формирование рубцов в слуховом проходе и барабанной полости, головокружения в результате осложнения структур среднего уха, не исключена и потеря слуха.
Стоимость тимпанопластики
В эту стоимость входит:
Окончательная стоимость определяется после осмотра пациента врачом.
Исследования для подготовки к оперативному вмешательству
Перед непосредственным оперативным вмешательством необходимо провести комплекс процедур по подготовке пациента к проведению операции.
Этот комплекс включает в себя:
Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно.