Дмс после прохождения испытательного срока что это такое
Что это значит: ДМС после прохождения испытательного срока
На территории России действует два вида медицинского страхования – обязательное и добровольное. ОМС есть по умолчанию у каждого гражданина страны. Именно благодаря полису обязательной страховки, застрахованный получает стандартные медицинские услуги. Зачастую программа ОМС не удовлетворяет потребности пациента в полной мере, и в этом случае целесообразно оформить полис ДМС. Страховку можно получить при устройстве на работу, но не сразу, а после наработки небольшого стажа. Зачастую организации предлагают оформить ДМС после испытательного срока: что это такое и как правильно вести себя в этой ситуации – вы узнаете далее.
Что такое ДМС после испытательного срока
Добровольное медицинское страхование оформляется в офисе страховщика, через интернет-ресурс или непосредственно в клинике, где хочет наблюдаться клиент. Застрахованному предлагается программа-конструктор, по которой он может самостоятельно выбрать интересующие опции, и оформить договор со страховщиком. Переплачивать за лишние услуги нет необходимости, так как программа выбирается самим клиентом.
В РФ более развито коллективное добровольное страхование. Работодатель заключает договор со страховщиком для всех сотрудников. Такая практика распространена на крупных холдингах, на заводах и вредных производствах. Это говорит о надёжности предприятия, так как работодатель беспокоится о здоровье своего наемного персонала.
Есть такое понятие, как ДМС после прохождения испытательного срока. Это значит, что предприниматель оформляет полис на нового сотрудника только после того, как он отработал определённый период и показал, что он ответственен и подходит на вакантную должность.
Какие услуги обычно входят в ДМС и в чём его преимущества
На предприятии дополнительный договор медстрахования заключается в соответствии в действующими правилами и положениями. Благодаря ему работники получают возможность обслуживаться в клинике с современным оборудованием, посещать узких специалистов и лечить профессиональные недуги.
Плюсы для сотрудника
Оформление полиса ДМС даёт работнику следующие преимущества.
Кроме того, многие работодатели включают в полис услуги, которые необходимы по виду деятельности предприятия. На вредных производствах, есть риск развития профессиональных заболеваний. Например, люди, работающие в постоянном шуме и при вибрациях, должны наблюдаться у невролога, сурдолога и кардиолога, что также учитывается при оформлении полиса.
Плюсы для организации
Работодатели тоже извлекают определённую пользу, предлагая сотрудникам полис ДМС:
Кроме того, компания получает налоговые льготы за медстраховку для коллектива. И цена корпоративного договора страхования гораздо ниже, чем индивидуально купленного полиса для каждого сотрудника.
Мотивы заключения ДМС после испытательного срока очевидны, хоть такой подход нельзя считать правомерным. Работодатель предлагает заключить договор медстрахования позже, потому как:
С одной стороны действия руководителя вполне понятны, потому как отдавать определённые блага, не будучи уверенным в том, что сотрудник продолжит работать, неразумно. Однако принимая человека на работу, предприятие обязано предложить ему такие же условия труда, как и у других членов коллектива.
В первую очередь нужно заглянуть в коллективный договор – правила медстрахования на предприятии, если такое предусмотрено, прописываются в этом документе. Возможно, что компания разработала отдельные положения о корпоративном ДМС. Какие бы правила не действовали в рамках организации, по закону все права и обязанности одинаковы для всех рабочих.
Несмотря на то, что в законе чётко не прописано, можно ли лишать работника на испытании права на ДМС, за ущемление его прав предусмотрен штраф ст. 5.27 КоАП РФ. Поэтому, если сотрудник и согласился на прохождение испытательного периода без включения его в договор добровольного медицинского страхования, то сразу после принятия на постоянное место работы он должен получить полис. Если работодатель уклоняется от его выдачи или ссылается на временное отсутствие такой возможности – это повод для претензий.
Некоторые компании предлагают заключение договора ДМС только после наработки определённого стажа. Это более правомерно, так как такое условие уравнивает работников, претендующих на получение полиса ДМС.
Сколько будет стоить корпоративное медстрахование
Стоимость полиса зависит от выбранной программы. ДМС страхование – это гибкий конструктор. Компания заплатит за те услуги, которые включит в полис. Однако множество страховщиков, например, СОГАЗ, разрабатывают специальные программы, направленные на удовлетворение потребностей в медицинском обслуживании в соответствии с желанием работодателя и спецификой работы организации.
Как правило, юр. лица сами оплачивают корпоративное добровольное страхование. Это самый распространённый вид оформления ДМС. В индивидуальном порядке полисы покупаются менее активно из-за высокой стоимости. Небольшой процент компаний предлагает работникам частично оплатить за договор медстрахования, а основную часть расходов взять на себя.
Стоимость ДМС с амбулаторно-клиническим обслуживанием для организаций с численность сотрудников 50-200 чел. колеблется в пределах 100000-210000 руб. Если включить в медстраховку услуги неотложной помощи, то это будет стоить в пределах 150000-270000 тыс. руб. Самый дорогой пакет, включающий экстренный стационар стоит до 380000 тыс. руб. Индивидуально разработанные программы стоят на порядок выше. В страховку можно включить санаторно-профилактическое лечение для пенсионеров или всего коллектива, но заплатить такую цену могут себе позволить только крупные холдинги.
Что входит в наиболее популярные программы
Обычно страховые компании разрабатывают специальные корпоративные ДМС-программы для каждой организации. Самые крупные страховщики такие как СОГАЗ, Альфастрахование и др. предлагают своим клиентам следующие продукты:
Санаторно-курортное лечение включается в договор корпоративного страхования довольно редко. Так же, как лечение хронических заболеваний и сдача специфических анализов.
Если у вас остались вопросы по поводу того, что такое ДМС после испытательного срока, то просьба оставить их в комментариях.
Напоминаем, что все споры с работодателем или страховой может помочь решить юрист. Запишитесь на бесплатную консультацию у онлайн-консультанта.
Просьба оценить пост и поставить лайк.
Подробнее о том, что такое добровольное медицинское страхование сотрудников вы можете узнать далее.
ДМС после испытательного срока.
Что это?
Перед тем как претендовать на ту или иную должность, очень важно четко понимать, как именно условия работы предлагаются. В целях оказания сотрудникам качественных медицинских услуг на всем протяжении трудовых отношений владельцами компаний предоставляется полис.
Существует и такое понятие, как ДМС после испытательного срока. В такой ситуации вопрос о выдаче документа решается лишь после прохождения кандидатом на должность проверки соответствия всем предъявляемым требованиям. Рассмотрим, насколько такая практика законна и что стоит в такой ситуации ожидать.
Испытательный срок и страховка: до или после?
При наличии добровольного полиса можно быть уверенным в получении качественной помощи в различных больницах и центрах. Страховой документ предоставляет возможность воспользоваться совершенно бесплатно такими платными услугами, как:
В настоящий момент ДМС после прохождения испытательного срока выдается многими фирмами. В некоторых случаях на это можно рассчитывать лишь после наработки определенного рабочего стажа. При этом нюансы выдачи такого полиса устанавливаются самим работодателем.
Страхование на испытательный период
Следует отметить, что в действующем законодательстве РФ нет по этому вопросу обособленного закона, поэтому новый работник может рассчитывать только на добросовестность владельца конкретной организации. Чтобы не оказаться обманутым, стоит своевременно ознакомиться со всеми пунктами коллективного договора.
В некоторых случаях работодателями предоставляется полноценное медицинское страхование сотрудника на испытательном сроке, что вполне законно. Это объясняется тем, что работники, которые проходят проверку на соответствие заявленным требованиям, согласно ТК РФ могут претендовать на такие же гарантии и льготы, что и постоянный коллектив.
ДМС после прохождения испытательного срока
В России есть две разновидности полиса мед. страхования: добровольный и обязательный. Последний оформляется для каждого человека, и используется для получения базовых услуг.
Как правило, его недостаточно для полного удовлетворения потребностей пациента. Поэтому многие решают заключать медицинский страховой договор.
Как правило, страховка выдается на рабочем месте. Чтобы ее получить, необходимо немного проработать на новом месте.
Обычно работодатели предлагают страховку после прохождения тестового периода. Сегодня вы получите детальную информацию о ДМС после прохождения испытательного срока (тестового периода), и какие сервисы предоставляются по этому полису.
Определение понятия
Полис сейчас легко оформляется онлайн или прямо в том медицинском учреждении, в котором пациент желает проходить обследование или лечиться.
Застрахованный с помощью специальной программы выбирает те опции, которые ему подходят, после чего оформляет полис. При этом он не оплачивает ненужные сервисы, поскольку он самостоятельно решает, какие из них ему подходят.
Тем не менее, наиболее развитой формой ДМС выступает коллективное. Человек, который устраивает сотрудников на работу, или их непосредственный начальник заключает договор со страховщиком для всех работников.
Если компания такое практикует, это говорит о том, что она заботится о здоровье своего персонала. Очень часто медицинский полис в коллективном формате предлагается на больших заводах, а также – на опасных производствах.
Очень часто бизнесмены страхуют сотрудников только тогда, когда он прошел испытательный период. Такой вид полиса и носит названиеДМС после испытательного срока.
Полис ДМС в компании при трудоустройстве
Организация имеет внутренний устав, которыми регламентируются условия полиса для сотрудников.
Также на это влияет сама страховая компания. С помощью медицинского страхования сотрудники могут:
Преимущества для сотрудников фирмы
Почему работникам желательно оформлять ДМС:
Также в состав полисов добровольного страхования нередко входят сервисы, связанные с работой компании. Например, если это завод, где сотрудники подвергаются повышенной вероятности профессиональных болезней.
Например, если человек регулярно находится под воздействием шума, ему необходимо проходить регулярные обследования у невролога, сурдолога и кардиолога. Эти моменты также берутся в учет при заключении договора страхования.
Полис выгоден и для работодателей:
Почему предлагается ДМС только после прохождения испытательного срока
Почему владелец бизнеса или непосредственный начальник, получивший соответствующие полномочия, хочет заключить договор добровольного медицинского страхования только после прохождения работником тестового периода, понятно.
Мотивы работодателя следующие:
Тем не менее, такой подход считается не очень правомерным. Работодатель, принимая человека на работу, должен предложить ему такие же условия, как и остальным сотрудникам.
Перед тем, как устраиваться на работу, необходимо почитать договор о трудоустройстве в эту компанию.
Все правила страхования на предприятии записываются в данном документе. Не исключено, что компанией были разработаны правила корпоративного ДМС, независимо от действующих правил внутри организации, они должны распространяться на всех работников.
Работодателю необходимо понимать, что, хотя в законе не прописано конкретно это правило, за дискриминацию работников предусмотрено административное наказание.
Следовательно, это может быть расценено, как нарушение его прав. Если в договоре прописана возможность заключения договора медицинского страхования при наработке определенного стажа, это более правомерно. Ведь в этом случае все работники уравниваются в правах.
Стоимость полиса
Несмотря на то, что большинство полисов медицинского страхования предусматривают гибкость, есть цельные страховые программы.
Такое практикует, например, СОГАЗ. Эта страховая компания создает страховые программы, исходя из запросов работодателя. Сколько будет стоить корпоративное медстрахование, зависит от включенных в программу услуг.
В большинстве случаев работодатели самостоятельно оплачивают страховки для множества сотрудников одновременно.
Это более распространенная практика, чем индивидуальное страхование в силу того, что в последнем случае полис стоит дороже. Есть часть компаний, которые частично берут стоимость полиса на себя, а частично просят работников оплатить его.
Если количество работников от 50 до 200 человек, стоимость страховой программы может колебаться в пределах от 100 тысяч до 210 тысяч рублей.
Если же в стоимость страховки по условиям будут входить услуги неотложки, то тогда стоимость составит 270 тысяч рублей (или меньше, в зависимости от программы). Наиболее дорогостоящий вариант обойдется в сумму до 380 тысяч рублей.
Если программа разрабатывается по заказу работодателя, это обойдется ему дороже. Есть и самые продвинутые программы, которые включают санаторно-профилактическое лечение для работников или определенной категории (например, пенсионеров).
Стоимость подобных предложений значительно выше по сравнению со стандартными, не каждая компания может обеспечить это своим работникам.
Составляющие самых популярных программ
Как правило, страховщики создают ДМС программы персонально для каждой компании. В спектр услуг, которые предоставляются крупнейшими компаниями, входят:
Что касается санаторно-курортного лечения, эта услуга предоставляется довольно редко. Это же касается лечения хронических заболеваний или узкоспецифических анализов.
ДМС после испытательного срока: что это
Законодательством РФ предусматривается обязательное медицинское страхование граждан страны с целью обеспечения их безопасности и достойного уровня медицины. Однако, иногда полис ОМС не может покрыть всех потребностей конкретного гражданина. В этом случае оформляется дополнительная страховка (часто – за счет нанимателя). Но что такое ДМС после испытательного срока?
Понятие ДМС, его составляющие
Российское законодательство предполагает два вида страхования – основное (ОМС) и добровольное (ДМС), которые имеют существенные отличия.
Так, ОМС обеспечивается каждому гражданину страны. В рамках данного полиса предоставляется довольно ограниченный спектр врачебных услуг, редко отвечающий всем запросам работника.
Отвечая на вопрос, что такое ДМС после прохождения испытательного срока, необходимо уточнить, что это – добровольное страхование, которое оформляется с участием потенциального нанимателя. Впрочем, вовлеченность является правом управленца, а не обязанностью, поэтому отказ от оплаты по полису ДМС не является противоправным действием.
Для оформления ДМС субъект должен заключить соответствующее соглашение со страховщиком. Полис обеспечивает своему владельцу осмотры и лечение даже у частных докторов, например, стоматолога, хирурга, терапевта и т.д. По полису ДМС лица также вправе получать необходимые препараты и делать рентген – указанные издержки покрываются за счет страховых средств.
Так, полис ДМС подразумевает предоставление субъекту широкого спектра медицинских услуг:
Часто в коллективе имеются несколько желающих оформить полис ДМС. В этом случае можно оформить корпоративные соглашения страхования (однако, они чаще всего составляются формально и не обеспечивают оказания всех заявленных услуг). Для нанимателей же оформление корпоративного медицинского страхования выгодно, так как позволяет снизить налоговое бремя на предприятие.
Преимущества ДМС после прохождения испытательного срока
Определившись, что значит ДМС после испытательного срока, необходимо обозначить преимущества его оформления для обеих сторон трудового соглашения. Так, к достоинствам данного полиса для сотрудников относится:
Кроме того, в случае оформления ДМС при трудоустройстве наниматель берет все издержки по диагностике заболевания подчиненного и его лечению на себя, поскольку в данном случае работодатель является страхователем по данному договору.
К преимуществам процедуры для нанимателей можно отнести следующее:
Помимо прочего, компания также вправе претендовать на дополнительные налоговые преференции при страховании коллектива.
Стремление оформить ДМС только после окончания испытательного срока очевидно (при официальном трудоустройстве субъект не может просто так уволиться), однако подобный подход не вполне правомерен. Наиболее распространенными причинами отказа управленца от оформления ДМС на сам период испытательного срока являются такие:
Впрочем, принимая любого субъекта на должность, компания обязана предоставить ему медицинское страхование, если подобная практика имеется в данной организации. Основания для предоставления ДМС субъекту должны быть отражены в коллективном соглашении.
Важным моментом является отсутствие четкой регламентации законодательства в части лишения полиса ДМС сотрудника, находящегося на испытательном сроке. Тем не менее, за отсутствие должного страхования трудоустроенных субъектов нанимателям грозит штраф по ст. 5/27 КоАП РФ. Это обусловлено правом работника, находящегося на испытательном сроке, пользоваться всеми теми трудовыми преференциями, которые доступны для штатных кадров, а отсутствие ДМС дискредитирует его.
Также подразумевается, что если лицо дало свое согласие на труд во время испытательного срока без оформления ДМС, после его официального трудоустройства данный полис должен быть оформлен.
Особенности предоставления ДМС нанимателями
Исходя из данных статистики, только 6% граждан, оформивших ДМС, оплатили процедуру сами. Более половины всех владельцев полиса приобрели его за счет нанимателей, и только 9% лиц частично понесли затраты вместе с работодателем.
Следовательно, процедура обеспечения подчиненных полисами ДМС для отечественных предпринимателей не нова. Однако, она инициируется либо при официальном трудоустройстве (по факту окончания испытательного периода), либо при определенном количестве времени, отработанном на конкретного нанимателя.
Обеспечение рассматриваемым видом страхования является правом и решением управленца, который также определяет конкретные условия ДМС и порядок выдачи полиса. Сведения относительно предоставления и оплаты полиса должны быть отражены в коллективном соглашении или иных локальных нормативах предприятия, к которым у кандидатов на должности имеется свободный доступ.
Одной из уловок работодателя является такая, согласно которой субъект получает ДМС по факту наработки определенного стажа, что, в свою очередь, является законным. В условиях Соглашения об испытательном сроке прописывается период стажа, равный указанному временному отрезку, после чего лицо вправе получить ДМС. Фактически, при официальном принятии на должность гражданин получает ДМС ввиду наработки стажа.
Однако, если подобного условия заранее не зафиксировать, к управленцу возникнут вопросы и претензии со стороны контролирующих инстанций.
Структура наиболее распространенных программ ДМС
Практика демонстрирует, что фирмы-страхователи формируют индивидуальные программы страхования для своих заказчиков, основываясь на особенностях их производственной деятельности и наличии различных рабочих нюансов. Наиболее распространенными услугами, включаемыми в ДМС, своеобразным «стартовым пакетом страхователя», является такой перечень медицинских услуг:
Санаторно-курортное лечение и соответствующие процедуры включаются в рассматриваемый полис крайне редко (так же, как выявление и лечение редких специфических заболеваний, не связанных с производственной деятельностью).
Таким образом, обеспечение ДМС после испытательного срока предполагает указание данного нюанса в соответствующем соглашении. ДМС обладает неоспоримым рядом преимуществ, среди которых – право любого трудоустроенного субъекта на получение своевременной и качественной медицинской помощи.
Как грамотно пользоваться корпоративным ДМС
И что точно можно получить по «улучшенной версии» медицинского полиса
Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.
Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.
Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.
Что такое корпоративный ДМС
ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.
От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать какую-то медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит тот же перечень услуг, что и по обычному ОМС.
Для сотрудника вся система работает так: есть список медицинских услуг, которые можно получить по полису, когда к этому есть показания. Они перечислены в программе страхования. Если вы обращаетесь за такими медицинскими услугами, то ничего не платите: все расходы несет страховая компания, а ей за вашу страховку заплатил работодатель. Однако если услуга в вашу программу страхования не входит, в клинике вам скажут об этом, придется заплатить самостоятельно. У врачей, как правило, есть доступ к списку услуг, которые вам положены. Еще они всегда могут связаться с представителем страховой компании и уточнить информацию по вашим назначениям.
Отличается ли отношение врачей, принимающих по ОМС и ДМС
Обслуживание пациента по ДМС обычно ничем не отличается от обслуживания по ОМС. И там, и там врач должен грамотно обследовать человека и назначить лечение. Разница может быть в том, что в ДМС часто входят частные и ведомственные клиники, а в них выше уровень сервиса. Кроме того, клиника и врач заинтересованы, чтобы пациент получил нужные медицинские услуги. Это значит, что не будет проблем с получением каких-либо процедур или направлений.
Перед тем как назначить лечение или диагностику, врачу надо удостовериться, что все нужные услуги входят в страховку. Бывает, приходится звонить в страховую компанию и согласовывать назначения с ее врачом-экспертом, иногда это занимает много времени.
Как правильно пользоваться ДМС от компании
Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.
Если полис электронный, то перед первым визитом в клинику его лучше распечатать — на случай, если страховая компания не успела передать туда ваши данные. Потом такой полис уже можно не приносить с собой.
В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть верно ли указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.
Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.
Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В ней же есть список исключений, которые полис не покрывает.
Работодатель может предоставить программу страхования в бумажном или электронном виде вместе с полисом. Бывает, что на руки сотруднику выдают не полный текст программы, а так называемую памятку с кратким перечнем услуг — выжимку из программы. Ее страховая компания составляет по просьбе работодателя.
Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.
Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.
Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем 10—15 минут. Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.
Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.
Получить направление врача на любое обследование или лечение. По корпоративному ДМС можно получить только те услуги, которые назначил врач. То есть если у вас возникли какие-то проблемы, сначала надо записаться к профильному врачу, а потом уже делать анализы и проходить обследования по его направлению. То, что вы решили пройти самостоятельно, страховая компания не оплатит.
Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.
Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники
Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, прикрепили ли вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, есть ли вы в списках. Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.
Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия. Если вы уверены, что какие-то процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.
Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.
Что обычно положено по корпоративному ДМС
В любой программе страхования есть определение страхового случая, то есть события, которое страховая компания должна оплатить. Каждая страховая компания сама определяет, что будет страховым случаем. То, что к нему не относится, придется оплатить за свой счет. Если вы будете сдавать анализы или делать обследования, не указанные в программе страхования, или лечить заболевание из списка исключений, страховая компания, скорее всего, за это платить не будет.
Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось какое-то острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.
Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.
Добавить в свою программу страхования новые медицинские услуги или другие медицинские организации можно, если работодатель предоставляет такую возможность. То есть в договор корпоративного медицинского страхования должны быть включены дополнительные опции, на которые страховку можно расширить за ваш счет. Иногда в договоре даже может быть возможность добавить в корпоративный ДМС родственника, например ребенка.
Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, можно ли получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.
Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.
В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.
Амбулаторно-поликлиническую помощь по ДМС оказывают по определенной схеме. Например, у вас заболело ухо — это будет страховой случай, острое заболевание. Вы можете обратиться к отоларингологу в поликлинику, которая входит в программу страхования. Врач назначает обследование, например общий анализ крови, и лечение, например продувание слуховых труб.
в среднем стоит один прием врача в частных клиниках Москвы
Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.
После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.
Немного другая ситуация с травмами. Травмпункты работают исключительно по ОМС, договоров со страховыми компаниями на обслуживание по ДМС у них нет. Однако по корпоративной страховке можно попасть на консультацию к травматологу либо вызвать скорую, чтобы она отвезла в стационар с травматологическим отделением, если травма тяжелая и это входит в условия программы.
Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.
В программу страхования может входить скорая и неотложная помощь. Стандартный список услуг: осмотр врача и экстренная помощь на дому, а при необходимости — транспортировка в стационар. Чтобы вызвать бригаду скорой или неотложной помощи, нужно позвонить в страховую компанию по номеру телефона, указанному на полисе ДМС. Он работает круглосуточно.
в среднем стоит вызов скорой для помощи на дому в Москве. Если понадобятся процедуры или анализы, придется оплатить их отдельно
В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.
Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.
Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.
Однако иногда в программе страхования отдельно прописаны показания к скорой и неотложной помощи — тогда сотрудник учитывает их, когда принимает решение. Это, например, могут быть травмы и ожоги, любые острые боли, нарушение сознания, удушье, внезапная потеря зрения, сильное повышение давления с тошнотой и головокружением или другие проявления состояний, опасных для жизни.
По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.
Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.
Экстренная госпитализация. Она нужна при острых состояниях или травмах, которые могут быть связаны с угрозой жизни. Обычно решение о ней принимает врач скорой помощи. Обычная скорая помощь может запрашивать место для экстренной госпитализации только в стационарах по ОМС. Если вы хотите госпитализироваться по полису ДМС, придется дождаться коммерческой скорой помощи.
в среднем стоит вызов коммерческой скорой для транспортировки в стационар в Москве
При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, есть ли возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.
При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:
Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.
В другом случае остается два варианта: продолжать лечение за свой счет или выписаться и лечь в другой стационар по ОМС. Когда ситуация тяжелая, выписаться сам человек не может, его обычно транспортируют в стационар по ОМС. Если транспортировать невозможно, вопрос каждый раз решается индивидуально, но есть риск, что придется оплачивать медицинские услуги.
Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.
Плановая госпитализация. Здесь понадобится письменное заключение врача поликлиники с указанием диагноза и цели стационарного лечения. Если диагноз страховой, вас направят на консультацию в один из профильных стационаров, предусмотренных программой ДМС. Если нет — страховая откажет в дальнейшем обследовании и лечении, надо будет обращаться в стационар по ОМС.
в среднем стоит один койко-день в частных стационарах Москвы
После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.
Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично
Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.
Чаще всего к ним относят:
Коронавирусная инфекция сначала также не входила в ДМС, однако сейчас страховые компании начали добавлять обследование на COVID-19 в свои страховки.
Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.
Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:
Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.
Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.
А вот обычная физиотерапия по полису, как правило, положена: по страховке можно пройти курс электро-, свето-, тепло-, лазеро- или магнитотерапии. Иногда предусмотрены даже курсы лечебного массажа, ЛФК, мануальной терапии. Правда, эффективность мануальной терапии и физиотерапии достоверно не доказана.
Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко из-за высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.
В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.
Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.
Еще программами ДМС не предусмотрены ортодонтическая и ортопедическая помощь — то есть по полису нельзя установить брекеты, зубные импланты или протезы — и эстетическая стоматология. Например, отбелить зубы или убрать любой косметический дефект эмали по полису ДМС тоже не получится.
Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.
Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.
Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.
Ведение беременности и родовспоможение. Его иногда предоставляют по дополнительному соглашению между работодателем и страховой компанией. Как правило, полис предусматривает только нормально протекающую беременность, а не осложнения или заболевания. Поэтому дородовое ведение будет включать обслуживание на поликлиническом уровне: консультации специалистов, анализы, плановые скрининги. Если же потребуется госпитализация, например в отделение патологии беременных, ложиться, скорее всего, придется в стационар по ОМС.
Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.
Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.
Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.
Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.
Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.
Представители страховой компании должны заранее предупреждать о таких исключениях и предлагать другие варианты решения проблемы: например, получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС. То есть после того, как страховая компания получит на согласование направление на госпитализацию, ее представитель должен связаться с вами и объяснить ситуацию.
Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет
Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.
Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.
После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.
К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, готова ли компания оказать услугу по полису ДМС.
Если страховая компания не предлагает альтернативных вариантов из страховой программы и отказывает без объяснений, можно направить претензию к ней — также через сайт или по электронной почте. Ее детально изучат в отделе медицинской экспертизы, после чего ответственный врач-эксперт направит вам официальный письменный ответ. Если вы с ним не согласны, можно обратиться за независимой экспертизой, а потом в суд. Однако в моей практике до суда дело ни разу не доходило: эксперты страховой компании стараются найти общий язык с клиентами и решать проблемы так, чтобы обе стороны были довольны.