Дмс зубы что входит

Что входит в ДМС по стоматологии в 2021 году: плюсы и минусы полиса

Оформляя дополнительную медицинскую страховку, застрахованный иметь возможность получить качественную медицинскую помощь по многим направлениям. В списке наиболее распространённых условий по полису добровольного медстрахования (ДМС) присутствуют стоматологические услуги. Какие манипуляции и процедуры предусмотрены опцией ДМС стоматология, вы узнаете далее.

Что входит в ДМС по стоматологии

Существует два пути приобретения страховки ДМС со стоматологией: стать участником программы корпоративного страхования через работодателя или оформить полис в индивидуальном порядке.

В базовую программу ДМС услуги стоматолога не входят – это дополнение к перечню стандартных услуг, которое добавляется по желанию страхователя. Медицинское обслуживание дантиста в рамках полиса дополнительного страхования включает:

Вышеперечисленный перечень стандартных услуг не включает имплантацию и протезирование. К слову, страховщики весьма неохотно соглашаются добавить эти опции в программу ДМС Стоматология.

Поэтому, если клиент надеется получить лечение такого рода, необходимо очень внимательно изучать договор. Обычно только челюстно-лицевая травма является веским показанием к протезированию.

Полезно знать! Если зуб разрушился в силу естественных причин – возраст, кариес и т.д., имплантат ставится за счёт пациента, что абсолютно невыгодно для владельца полиса. При таких обстоятельствах застрахованный может ни разу не воспользоваться стоматологическими услугами, предусмотренными условиями страхования, и пожалеть о потраченных деньгах.

За что приходится платить из своего кармана

Подписывая договор, страхователь не может предусмотреть всего – некоторые случаи не попадают под покрытие страховки. Они причисляются к дополнительным медицинским услугам зубоврачебной помощи. В их числе:

Перечисленные услуги в большей степени относятся к косметологическим, а такого рода обслуживание полисом ДМС не предусматривается.

Немного о корпоративном страховании

Нельзя сказать, что качество стоматологических услуг по полису ДМС лучше. Напротив, опции корпоративного страхования обычно довольно ограничены. Однако есть очень весомый плюс – застрахованное лицо не будет платить за лечение зубов по добровольному ДМС в том объёме, который предусмотрен полисом.

Учитывая, что дополнительное медстрахование – удовольствие не из дешёвых, небольшие организации не всегда могут позволить себе включить в договор опцию «ДМС Стоматология». А вот огромные холдинги с многотысячным штатом работников получают существенные бонусы от страховщика, поэтому добавление этой услуги не сказывается на их финансовом состоянии. Что нужно знать о корпоративном страховании:

Таким образом, корпоративное страхование, предоставляющее возможность лечить зубы по полису ДМС – это выгодно для застрахованного, особенно если он трудится на предприятии с вредным производством, где используются абразивы, химикаты и т.д. Обслуживание по такой программе лучше, чем по бесплатной ОМС, и хуже, чем по обращению к платному дантисту в индивидуальном порядке за собственные средства.

Какие могут быть подводные камни

С недостатками стоматологического обслуживания нужно ознакомиться ещё до покупки полиса. Подводные камни, с которыми может столкнуться застрахованное лицо:

Ещё одна существенная проблема – далеко не все страховщики хотят сотрудничать с физическими лицами и предоставлять стоматологическое обслуживание. Для них выгоднее – корпоративное страхование. Найти такие компании сложно, не всё же они есть на рынке.

Полезно знать! Некоторые физические лица объединяются в группы по 10-20 человек и получают страховку на тех же условиях, что и крупные компании. Это позволяет застрахованным сэкономить на покупке полиса.

Стоимость условия ДМС по стоматологии в 2021 году в топ-5 страховых

Некоторые топовые страховые компании с высоким рейтингом надёжности не предоставляют стандартные программы для физических лиц по ДМС страхованию с опцией стоматологических услуг. Например, те застрахованные, кто лечит зубы по полису компании ВТБ или СОГАЗ, либо имеют корпоративную страховку, либо оговаривают условия страхования в индивидуальном порядке. В таблице приведены расценки тех организаций, где есть стандартные программы, включающие стоматологические услуги.

Как и где оформить

Страховку ДМС с опцией «Стоматология» можно оформить в любой из вышеперечисленных компаний, либо сперва провести самостоятельный мониторинг условий и расценок разных страховщиков, и подобрать более выгодный вариант. Для получения полиса понадобится:

Заключить договор можно через страхового агента, брокера или через турфирму, но в этом случае придётся переплатить за посредничество. Кроме того, возможны мошеннические действия, поэтому для себя нужно подтвердить факт сотрудничества того или иного лица или организации со страховщиком.

Заключение

Полис с опцией ДМС Стоматология будет полезен людям с не слишком запущенными зубами, которые не посещают стоматолога чаще трёх раз в год. Только в такой ситуации он оправдает понесённые затраты. Если же пациент рассчитывает на имплантацию – страховка едва ли покроет такое лечение и окажется невыгодной.

Подробнее о том, что такое дополнительное медицинское страхование и его условия в страховых компаниях, а также как происходит бесплатное лечение зубов по полису ОМС, вы узнаете далее.

Оформить полис или задать вопрос вы можете через онлайн консультанта на нашем сайте.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

Источник

Стоматология по ДМС: нюансы и «подводные камни»

Многие люди, оформляющие добровольное медицинское страхование, включают в полис стоматологические услуги, так как платное лечение зубов – одна из самых затратных процедур. Но стоматология по ДМС имеет ряд особенностей, которые стоит учитывать при заключении договора. Разберёмся, стоит ли включать эту услугу в полис.

Стоматологические услуги обычно не включены в стандартный полис ДМС (но есть договоры и с этой опцией). Конкретный перечень процедур, входящих в базовую программу «Стоматология» отличается у разных компаний, но примерный список выглядит так:

Не входят в стандартный набор услуги косметического характера. К ним относится отбеливание зубов, восстановление эмали, исправление прикуса, замена пломб в эстетических целях и т.д.

Это касается также протезирования и имплантации зубов. По желанию страхователя эти опции могут быть включены в программу, но действие полиса будет ограничено. Так, имплантация обычно предусмотрена только при челюстно-лицевых травмах, но не при естественном разрушении зуба. Для клиента это означает минимальные шансы воспользоваться этой услугой по полису ДМС.

Особенности полиса ДМС со стоматологией

Стоит учитывать, что зачастую ДМС со стоматологией – это прерогатива корпоративных клиентов. Это связано с выгодными тарифами для компаний и тем, что не все страховщики предусматривают такие программы для физических лиц. Но и корпоративная страховка со стоматологией не означает неограниченное покрытие полиса.

Так, иногда указывается количество обращений в клинику в год для одного застрахованного (или количество вылеченных зубов с проблемами средней тяжести и т.д.). Всё, что сверх этого, клиент оплачивает самостоятельно. Коллективные договоры предусматривают и другие ограничения. Так, в соглашении может быть установлен лимит на число лиц, которым будут оказаны услуги в рамках полиса. В этом случае части застрахованных придётся оплачивать лечение самостоятельно. Подобные ограничение действуют и для коллективных страховок, которые оформляют не работодатели, а группы частных лиц.

Ещё один нюанс – прикрепление к конкретной клинике.

Дело не только в географическом расположении, которое может оказаться неудобным, но и в том, что при недовольстве качеством услуг возможности сменить медицинское учреждение не будет. В идеале следует заранее узнать, что это за клиника, какой там уровень обслуживания, насколько профессиональные врачи.

Стоит ли включать стоматологию в ДМС?

При всех нюансах стоматология в ДМС – способ сэкономить на лечении зубов. Но общее правило сводится к тому, что такая страховка выгодна людям, которым нужно привести в порядок не очень проблемные зубы. Сложные ситуации, когда требуются косметические процедуры, полис не покроет, а экстренная необходимость может и не наступить.

Включать стоматологию в ДМС «на всякий случай» не стоит, так как эта опция существенно повышает стоимость договора.

Например, полис с базовыми опциями от компании «Ингосстрах» для женщины 30 лет, проживающей в Москве, обойдётся в 36 200 руб. в год. Если добавить в программу экстренную помощь и стоматологию, цена вырастет до 65 300 руб.

Стоматология относится к дорогим медицинским услугам, это справедливо и по отношению к тарифам для страховых (даже с учётом специальных скидок). Компания не будет работать в убыток, поэтому слишком низкая цена полиса – признак того, что страховщик экономит на качестве оказываемого лечения. Почитайте отзывы об услугах в клиниках, сотрудничающих со страховщиком, особенно от клиентов, которые обращаются в рамках программы ДМС. Если много жалоб на отказы и некачественное лечение, стоит воздержаться от сотрудничества с этой компанией.

Источник

Обратная сторона медстраховки: как дешево вылечить зубы

Оформить полис добровольного медстрахования, и можно почти бесплатно вылечить зубы — так ошибочно думают многие. Да, полис ДМС поможет сэкономить деньги на лечении, но не во всех случаях. Финтолк объясняет, как правильно воспользоваться нюансами страховки, чтобы выгодно лечиться у стоматолога.

Александр Патешман, независимый финансовый эксперт, еврейский наставник по финансовым лайфхакам

ДМС (добровольное медицинское страхование) можно оформить самостоятельно или получить от работодателя в рамках социального пакета. Во втором случае компания оплачивает бОльшую часть страховки, а сотрудник примерно 10 % — 30 % стоимости.

На самом деле обычно стоматологические услуги в базовый пакет страховки не входят. Но по просьбе работодателя или клиента страховая может включить в программу стандартные стоматологические услуги: консультацию, лечение зубов и десен разной степени тяжести, удаление. Отбеливание, протезирование, исправление прикуса и многое другое не входит в страховку.

Чем отличаются виды страхового полиса

● Страховая выплачивает деньги клинике по факту.

Например, вы приходите в клинику. Врач назначает лечение. Страховая смотрит, попадает ли это лечение под страховой случай. Если да, отправляет гарантийное письмо в клинику. После лечения стоматология высылает документы в страховую: лечение было оказано. И через некоторое время получает деньги. В этом случае все финансовые риски берет на себя страховая компания.

● Страховая сразу отдает клинике определенную сумму.

Работодатель или клиент оплачивает полис ДМС. Часть денег страховая оставляет себе, а другую переводит на счет клиники. Больница сразу получает крупную сумму денег и самостоятельно ею распоряжается. Тот, у кого оформлена страховка, напрямую обращается в стоматологию, и ему оказывают помощь. Все финансовые риски берет клиника. Часто бывает, что стоматология не рассчитывает на большой поток пациентов по ДМС, и по факту сумма оказанных услуг оказывается больше, чем они получили от страховой.

Какие у ДМС есть подводные камни

1. Ограничение в выборе клиники и врача.

Пациенты, которые идут лечить зубы за свой счет, имеют больше преимуществ. Можно самостоятельно выбрать клинику и врача. Администратор постарается предложить удобное для вас время, а если не получится, поставит в лист ожидания. Те, кто идет по страховке, ограничены выбором клиник. В частных клиниках врач получает определенный процент от каждого клиента. Иногда этот процент чуть меньше, если пациент пришел лечить зубы по страховке.

2. Придется доказать, что у вас страховой случай.

Далеко не все попадает под страховой случай.

— У вас уже есть пломба? К сожалению, поменять не можем, это не по страховке.
— Зуб разрушен более чем на 50 %? Увы, это не входит в полис ДМС.
— Зуб мы вылечим по страховке, но пломба за ваш счет.

Подобных примеров может быть много. Как врачи определяют процент разрушения зуба? Непонятно.

Иногда врач сначала говорит, что зуб смогут вылечить по ДМС, а после вскрытия пломбы заверяет, что зуб оказался в плохом состоянии и все лечение страховка не покроет.

3. Не всегда возможно записаться к врачу.

Замечали иногда, что записаться к врачу по ДМС не так просто? Предлагают неудобное время — когда вы на работе. Часто администраторы клиник отдают самое популярное время тем, кто планирует лечить зубы за своей счет. Поэтому, если вы по ДМС, вам предложат те часы, которые остались.

Как вылечить зубы за меньшие деньги

Перед тем как лечить сложный зуб, сделайте снимок. Так вы поймете, к чему точно готовиться. Спросите врача, как вам будут лечить зуб и все ли процедуры входят в страховку. Вылечите бесплатно все, что проходит по ДМС, а оставшуюся часть — платно, но в другой клинике. Почему? Если лечить в этой, врач захочет возместить часть недополученных денег, и вы заплатите больше, чем обычные клиенты.

Попросите свои снимки у администратора. На всякий случай можно сфотографировать телефоном, если не захотят отдавать оригиналы. Выберите клинику и врача, где сможете вылечить зуб по более приятной цене. Если в ближайшее время планируете уехать в командировку или в отпуск, посмотрите, какие там цены на стоматологические услуги. Если стоимость устраивает, подберите врача и запишитесь к нему на прием.

Пример:

Мне в Москве лечили зуб по ДМС. Когда пришло время ставить пломбу, врач сказал, что по страховке уже не получится. Пломба, мол, обойдется в 9 000 рублей. Даже для Москвы это дорого. С временной пломбой можно спокойно ходить до месяца. У меня была запланирована поездка к другу в Оренбург через две недели. Спросил у друга рекомендации, кого из местных врачей-стоматологов он рекомендует. Взял контакты и записался на прием. Так, я поставил сложную пломбу в другом городе всего за 3 800 рублей вместо 9 000.

Почему клиники соглашаются заключать ДМС? Чаще всего для них это возможность привлечь новых пациентов, обновить клиентскую базу. Потом они смогут рассылать СМС с акциями. Те услуги, которые не попадут под страховой случай, пациент оплатит (переплатив) из своего кармана.

При всех нюансах, ДМС — хорошая штука, если вы часто простужаетесь и болеете. Есть хронические заболевания, которые иногда дают о себе знать — и это подходящий страховой случай.

Источник

Как грамотно пользоваться корпоративным ДМС

И что точно можно получить по «улучшенной версии» медицинского полиса

Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.

Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.

Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.

Что такое корпоративный ДМС

ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.

От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать какую-то медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит тот же перечень услуг, что и по обычному ОМС.

Для сотрудника вся система работает так: есть список медицинских услуг, которые можно получить по полису, когда к этому есть показания. Они перечислены в программе страхования. Если вы обращаетесь за такими медицинскими услугами, то ничего не платите: все расходы несет страховая компания, а ей за вашу страховку заплатил работодатель. Однако если услуга в вашу программу страхования не входит, в клинике вам скажут об этом, придется заплатить самостоятельно. У врачей, как правило, есть доступ к списку услуг, которые вам положены. Еще они всегда могут связаться с представителем страховой компании и уточнить информацию по вашим назначениям.

Отличается ли отношение врачей, принимающих по ОМС и ДМС

Обслуживание пациента по ДМС обычно ничем не отличается от обслуживания по ОМС. И там, и там врач должен грамотно обследовать человека и назначить лечение. Разница может быть в том, что в ДМС часто входят частные и ведомственные клиники, а в них выше уровень сервиса. Кроме того, клиника и врач заинтересованы, чтобы пациент получил нужные медицинские услуги. Это значит, что не будет проблем с получением каких-либо процедур или направлений.

Перед тем как назначить лечение или диагностику, врачу надо удостовериться, что все нужные услуги входят в страховку. Бывает, приходится звонить в страховую компанию и согласовывать назначения с ее врачом-экспертом, иногда это занимает много времени.

Как правильно пользоваться ДМС от компании

Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.

Если полис электронный, то перед первым визитом в клинику его лучше распечатать — на случай, если страховая компания не успела передать туда ваши данные. Потом такой полис уже можно не приносить с собой.

В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть верно ли указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.

Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.

Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В ней же есть список исключений, которые полис не покрывает.

Работодатель может предоставить программу страхования в бумажном или электронном виде вместе с полисом. Бывает, что на руки сотруднику выдают не полный текст программы, а так называемую памятку с кратким перечнем услуг — выжимку из программы. Ее страховая компания составляет по просьбе работодателя.

Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.

Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.

Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем 10—15 минут. Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.

Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.

Получить направление врача на любое обследование или лечение. По корпоративному ДМС можно получить только те услуги, которые назначил врач. То есть если у вас возникли какие-то проблемы, сначала надо записаться к профильному врачу, а потом уже делать анализы и проходить обследования по его направлению. То, что вы решили пройти самостоятельно, страховая компания не оплатит.

Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.

Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники

Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, прикрепили ли вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, есть ли вы в списках. Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.

Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия. Если вы уверены, что какие-то процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.

Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.

Что обычно положено по корпоративному ДМС

В любой программе страхования есть определение страхового случая, то есть события, которое страховая компания должна оплатить. Каждая страховая компания сама определяет, что будет страховым случаем. То, что к нему не относится, придется оплатить за свой счет. Если вы будете сдавать анализы или делать обследования, не указанные в программе страхования, или лечить заболевание из списка исключений, страховая компания, скорее всего, за это платить не будет.

Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось какое-то острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.

Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.

Добавить в свою программу страхования новые медицинские услуги или другие медицинские организации можно, если работодатель предоставляет такую возможность. То есть в договор корпоративного медицинского страхования должны быть включены дополнительные опции, на которые страховку можно расширить за ваш счет. Иногда в договоре даже может быть возможность добавить в корпоративный ДМС родственника, например ребенка.

Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, можно ли получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.

Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.

В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.

Амбулаторно-поликлиническую помощь по ДМС оказывают по определенной схеме. Например, у вас заболело ухо — это будет страховой случай, острое заболевание. Вы можете обратиться к отоларингологу в поликлинику, которая входит в программу страхования. Врач назначает обследование, например общий анализ крови, и лечение, например продувание слуховых труб.

в среднем стоит один прием врача в частных клиниках Москвы

Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.

После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.

Немного другая ситуация с травмами. Травмпункты работают исключительно по ОМС, договоров со страховыми компаниями на обслуживание по ДМС у них нет. Однако по корпоративной страховке можно попасть на консультацию к травматологу либо вызвать скорую, чтобы она отвезла в стационар с травматологическим отделением, если травма тяжелая и это входит в условия программы.

Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.

В программу страхования может входить скорая и неотложная помощь. Стандартный список услуг: осмотр врача и экстренная помощь на дому, а при необходимости — транспортировка в стационар. Чтобы вызвать бригаду скорой или неотложной помощи, нужно позвонить в страховую компанию по номеру телефона, указанному на полисе ДМС. Он работает круглосуточно.

в среднем стоит вызов скорой для помощи на дому в Москве. Если понадобятся процедуры или анализы, придется оплатить их отдельно

В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.

Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.

Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.

Однако иногда в программе страхования отдельно прописаны показания к скорой и неотложной помощи — тогда сотрудник учитывает их, когда принимает решение. Это, например, могут быть травмы и ожоги, любые острые боли, нарушение сознания, удушье, внезапная потеря зрения, сильное повышение давления с тошнотой и головокружением или другие проявления состояний, опасных для жизни.

По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.

Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.

Экстренная госпитализация. Она нужна при острых состояниях или травмах, которые могут быть связаны с угрозой жизни. Обычно решение о ней принимает врач скорой помощи. Обычная скорая помощь может запрашивать место для экстренной госпитализации только в стационарах по ОМС. Если вы хотите госпитализироваться по полису ДМС, придется дождаться коммерческой скорой помощи.

в среднем стоит вызов коммерческой скорой для транспортировки в стационар в Москве

При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, есть ли возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.

При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:

Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.

В другом случае остается два варианта: продолжать лечение за свой счет или выписаться и лечь в другой стационар по ОМС. Когда ситуация тяжелая, выписаться сам человек не может, его обычно транспортируют в стационар по ОМС. Если транспортировать невозможно, вопрос каждый раз решается индивидуально, но есть риск, что придется оплачивать медицинские услуги.

Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.

Плановая госпитализация. Здесь понадобится письменное заключение врача поликлиники с указанием диагноза и цели стационарного лечения. Если диагноз страховой, вас направят на консультацию в один из профильных стационаров, предусмотренных программой ДМС. Если нет — страховая откажет в дальнейшем обследовании и лечении, надо будет обращаться в стационар по ОМС.

в среднем стоит один койко-день в частных стационарах Москвы

После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.

Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично

Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.

Чаще всего к ним относят:

Коронавирусная инфекция сначала также не входила в ДМС, однако сейчас страховые компании начали добавлять обследование на COVID-19 в свои страховки.

Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.

Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:

Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.

Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.

А вот обычная физиотерапия по полису, как правило, положена: по страховке можно пройти курс электро-, свето-, тепло-, лазеро- или магнитотерапии. Иногда предусмотрены даже курсы лечебного массажа, ЛФК, мануальной терапии. Правда, эффективность мануальной терапии и физиотерапии достоверно не доказана.

Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко из-за высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.

В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.

Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.

Еще программами ДМС не предусмотрены ортодонтическая и ортопедическая помощь — то есть по полису нельзя установить брекеты, зубные импланты или протезы — и эстетическая стоматология. Например, отбелить зубы или убрать любой косметический дефект эмали по полису ДМС тоже не получится.

Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.

Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.

Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.

Ведение беременности и родовспоможение. Его иногда предоставляют по дополнительному соглашению между работодателем и страховой компанией. Как правило, полис предусматривает только нормально протекающую беременность, а не осложнения или заболевания. Поэтому дородовое ведение будет включать обслуживание на поликлиническом уровне: консультации специалистов, анализы, плановые скрининги. Если же потребуется госпитализация, например в отделение патологии беременных, ложиться, скорее всего, придется в стационар по ОМС.

Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.

Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.

Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.

Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.

Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.

Представители страховой компании должны заранее предупреждать о таких исключениях и предлагать другие варианты решения проблемы: например, получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС. То есть после того, как страховая компания получит на согласование направление на госпитализацию, ее представитель должен связаться с вами и объяснить ситуацию.

Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет

Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.

Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.

После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.

К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, готова ли компания оказать услугу по полису ДМС.

Если страховая компания не предлагает альтернативных вариантов из страховой программы и отказывает без объяснений, можно направить претензию к ней — также через сайт или по электронной почте. Ее детально изучат в отделе медицинской экспертизы, после чего ответственный врач-эксперт направит вам официальный письменный ответ. Если вы с ним не согласны, можно обратиться за независимой экспертизой, а потом в суд. Однако в моей практике до суда дело ни разу не доходило: эксперты страховой компании стараются найти общий язык с клиентами и решать проблемы так, чтобы обе стороны были довольны.

Источник