Доа 1 го плюснефалангового сустава что это
Артроз стопы: симптомы и лечение в СПБ
Статья опубликована: 28.09.2021
В данной статье подробно рассмотрена такая распространенная и тяжело переносимая болезнь, как артроз стопы. Кроме того, освещены симптомы и лечение недуга.
Артроз стопы – это дегенеративная болезнь суставов, которая наряду с поражением хрящей сосредотачивается в мышечных и костных волокнах. Чаще всего недуг проявляется в плюснефаланговой части большого пальца. При этом происходит деформация, являющаяся причиной последующих отрицательных перемен в строении ступни.
Специфика заболевания заключаются в особой конфигурации стопы, которая складывается из значительного количества маленьких суставов, сплетения нервов и сосудистой системы. Как правило, пациентам, страдающим от этого заболевания, около 45 лет.
Чем отличается артроз от артрита?
И артрит, и артроз являются недугами, которые поражают человеческие суставы, что приводит к значительному ухудшению образа жизни пациента. Несмотря на созвучность названий, эти две болезни имеют кардинальные различия.
Артроз – это патология суставного хряща и находящейся рядом костной ткани, приводящий к планомерной дегенерации сустава под действием рабочих физических нагрузок. Болезнь преимущественно характерна для старшего поколения. Среди множества причин прогрессирования остеоартроза – это травматические поражения и чрезмерная физическая нагрузка, имевшие место до начала дегенеративного процесса.
Артроз нельзя назвать воспалением. Однако сегодня множество специалистов утверждает, что воспалительный процесс является одним из факторов появления и прогрессирования артроза. Сустав и находящиеся рядом ткани с течением времени перестраиваются благодаря наличию нагрузок, которые они более не в состоянии выдержать. Данное отклонение имеет очень медленное развитие.
Артрит представляет собой воспалительный процесс в суставе. Во время развития патологии происходит деструкция суставного хряща под действием воспалительных агентов и иммунной системы. Эта болезнь распространена среди наиболее работоспособных и молодых людей.
Чаще всего артрит прогрессирует благодаря аутоиммунным факторам, что заключается в поражении иммунной системой тканей собственного организма. Это происходит в результате генетических патологий или инфекционных поражений.
Инфекция играет ключевую роль в возникновении артрита, поскольку под воздействием бактерий, антигены которых похожи на человеческий белок, осуществляется синтез антител, поражающих свои же ткани. Обычно негативному воздействию подвергаются не только суставы, но также сердце и почки. Именно поэтому нужно лечить или же избавляться от миндалин при постоянно повторяющейся ангине, чтобы не допустить дальнейших осложнений на сердце и другие органы.
В отличие от артроза стопы, артрит имеет острое течение с ярко выраженными клиническими проявлениями. У пациентов наблюдается температура, местный отек тканей, сильные боли в месте недомогания и другие сопутствующие симптомы.
Сценарий дальнейшего развития зависит от разновидности артрита. Преимущественно, после острого старта, заболевание останавливается, но приобретенные анатомические перемены в суставах остаются, увеличивая вероятность дальнейшего прогрессирования остеоартроза. Иногда имеют место рецидивы острой фазы с болевыми ощущениями в суставах, повышенной температурой и т. п.
Поскольку остеоартрит – это воспалительная болезнь, ее можно остановить приемом противовоспалительных препаратов. Остеоартроз же вылечить довольно сложно, поскольку он заключается в хронических, постепенно прогрессирующих деструктивных изменениях суставов.
Причины артроза суставов стопы
Причины артроза суставов стопы – это преимущественно плохой кровоток, изношенность опорных тканей по причине травм или возрастных перемен.
Для эффективного лечения нужно знать, от чего бывает артроз стопы. Ниже описаны главные его первопричины:
Кроме того, выделяют следующие причины артроза стопы:
Излечить такой недуг в полной мере не представляется возможным, но существенно повысить жизненные качества больного, остановив дальнейшие дегенеративные тенденции, – вполне реально. В связи с этим, артроз стопы ноги необходимо лечить после выявления первичных признаков заболевания.
Симптомы артроза суставов стопы
Для всех медиков очень важным является вопрос: «Как определить артроз стопы?».
Болезнь выдает себя наличием следующих симптомов:
Поскольку патология является причиной деформации суставов, в дальнейшем у пациента, как правило, наблюдается нарушение походки.
Вдобавок, заболевание артроз стопы отличается следующими признаками:
Поскольку данная болезнь поражает не только хрящево-костные волокна, но и мышечные ткани, то признаки артроза стопы также включают изменения в структурах мышц и их фиброзирование.
Классификация болезней стоп
Как было отмечено выше, стопа состоит из множества маленьких суставов. По этой причине разрушительная тенденция возможна в любом ее месте. По своей локализации артроз стопы подразделяется на различные виды. В частности:
Кроме того, согласно источнику, по степени развития артроз подразделяют на следующие типы:
Согласно типу деструкции сустава врачом подбирается конкретный комплекс мер.
Типы развития болезни артроз
Чтобы ликвидация артроза стопы прошла успешно, патологию нужно верно определить. Каждый этап прогресса болезни предполагает свой комплекс терапевтических мер. В частности, выделяется три стадии прогрессирования:
Диагностика артроза стопы состоит из таких процедур:
Кроме того, проводится измерение размеров стопы.
Лечение артроза суставов стопы
Окончательно излечить этот недуг на данный момент медицине не под силу. Но пациентам обязательно нужно проходить терапевтические процедуры во избежание полной потери двигательной возможности сустава.
При лекарственном лечении применяются следующие препараты:
Наряду с лекарственными средствами в медицине широко используются немедикаментозные способы борьбы с болезнью:
Лечебная физкультура (ЛФК). Это способ является полезным на любой стадии развития болезни. Необходимо помнить, что гимнастика – это залог излечения и профилактики артроза ступни. Поэтому подобные процедуры обязательны для пациентов с таким диагнозом.
Профилактика мер для оздоровления стопы
Артроз суставов стопы представляет собой сложную болезнь, имеющую специфические симптомы и лечение. Успех медицинских процедур зависит от ведения пациентом правильного образа жизни. Во-первых, нужно исключить алкоголь, вредные продукты, а также перестать курить. Принимать пищу необходимо в небольших дозах, при этом наилучшим будет пятиразовое питание. В сутки больной должен выпивать не менее полутора литра жидкости.
Профилактические меры предполагают несложную гимнастику, которая окажет на опорно-двигательный аппарат укрепляющее воздействие.
Кроме того, медицина рекомендует ряд профилактических мер, препятствующих возникновению и дальнейшему развитию артроза. В частности:
Данная болезнь может существенно испортить жизнь любому человеку, нередко приводя к инвалидности. Но значительно повысить возможности пациента может только профилактика заболевания и его своевременное лечение.
Все, что нужно знать об артрозах пальцев ног
Причины возникновения болезни
Как и другие виды артрозов, поражение в области суставов пальцев ног чаще обусловлено травмами или хронической перегрузкой. Пример – длительная ходьба. Также риски появления артроза возрастают в период старения и от занятий тяжелым физическим трудом. В случае отсутствия объективных причин, приводящих к появлению артроза, болезнь называют первичной. Наиболее подвержены артрозу лица пенсионного возраста, женщины в период климакса, лица с генетической наследственностью и те, кто занимаются тяжелым физическим трудом, профессионально спортом. Также в группе риска те люди, чья работа связана с длительным стоянием или хождением.
Вторичный артроз суставов пальцев ног связан с ранее перенесенной сильной травмой, переломом, инфекцией и прочими патологическими процессами. Если сбой в работе внутренних органов приведет к тому, что процессы деструкции будут преобладать над восстановлением, произойдет постепенное разрушение хрящевой ткани. В ответ на дистрофический процесс происходит компенсаторное разрастание костной ткани – остеофитов. В большинстве случаев артроз большого пальца ноги связан с ранее перенесенным вывихом или переломом. Также артрозы пальцев ног могут возникать после травм голеностопа или колена. Этот механизм связан с компенсаторной перегрузкой мелких суставных сочленений.
Еще один вариант развития артроза суставов пальцев ног – ношение тесной, неудобной обуви на высоком каблуке. Неправильно подобранная обувь вызывает сдавливание пальцев, что приводит к сильной деформации со временем. Также ослабевают некоторые мышцы, когда другие становятся ригидными. На фоне мускульного дисбаланса происходит натяжка и воспаление в сухожилиях. Нередко формируются сопутствующие заболевания стопы анатомического характера по типу плоскостопия или косолапости. Далее все эти негативные изменения приводят к нарушению микроциркуляции в тканях, что и приводит к артрозу, постепенному замещению хрящевой ткани на остеофиты.
Факторы возникновения заболевания включают:
Механизм развития патологии
Деструкция пальцев ног проходит несколько определенных стадий. Начальные изменения незаметны и связаны с метаболическими нарушениями. У пациента происходят патологические изменения в кальциево-фосфорном обмене, нарушается кровообращение. В результате суставы не получают адекватное питание минералами с кровотоком. Со временем амортизирующие функции суставов ухудшаются, количество синовиальной жидкости снижается, а хрящи становятся рыхлыми и теряют функциональную активность. Происходит постепенное истончение хрящевой ткани, что приводит к разрастанию остеофитов.
Если долго игнорировать симптомы болезни, возникает сильное воспаление. Чтобы начался выраженный воспалительный процесс, требуется практически полное истончение хрящевой пластины до кости. В этом случае сильная боль и воспаление – результат патологического трения костей между собой.
Симптомы остеоартроза пальцев ног
Симптоматика напрямую связана с тяжестью течения болезни и стадией развития. Нельзя исключать также индивидуальную реакцию и степень чувствительности пациента к болевым ощущениям, независимо от стадии развития патологии. Обычно на начальных этапах развития болезни пациент чувствует легкую скованность, хруст и дискомфорт в пораженном месте. Боль в большинстве случаев нарастает при физических нагрузках, а в период отдыха стихает. Сутра после пробуждения часто ощущается скованность, которая проходит спустя некоторое время, обычно после активных движений.
В период обострения развивается артрит. Признаки – выраженная, стреляющая боль, покраснение и опухание пальцев стопы. Возможно проявление местных реакций в виде покраснения кожи. Запущенная болезнь может полностью разрушить сустав, после чего потребуется провести их замену искусственным имплантатом. Общие симптомы – повышение температуры тела, недомогание и слабость.
Можно выделить 4 стадии развития артроза суставов:
Как диагностировать деформирующий остеоартроз
На начальном этапе редко обнаруживают болезнь. Чаще всего пациент обращается к врачу при обострении, которое впервые возникает при активном развитии второй стадии артроза. Требуется тщательная дифференциальная диагностика, которая позволяет отличить артроз от различных видов артрита.
Помимо рентгенографии проводят ряд лабораторных анализов:
На ранних стадиях обнаружить инструментальным методом артроз пальцев ног можно с помощью таких видов диагностики:
Также для исключения скрытого остеопороза назначают проведение денситометрии. Базовый метод диагностики, позволяющий эффективно определить степень сужения суставной щели – рентгенография. На фоне полученных данных ставят диагноз окончательно.
Возможные осложнения заболевания, симптомы и лечение
Без своевременной терапии подвижность стопы может полностью быть утрачена. Человек потеряет возможность самостоятельно передвигаться. В особенности неблагоприятный прогноз возможен в случае поражения артрозом двух ног сразу, что в случае данного заболевания не является редкостью. Артроз большого пальца стопы часто осложнен выраженным болевым синдромом, слабо поддающимся медикаментозной терапии. Также в области пораженных суставов может отмечаться сильная деформация, возникающая на фоне длительного течения воспалительного процесса.
Методы лечения артроза пальцев ног
Варианты подбора терапии для артроза пальцев стопы зависят от нескольких факторов – стадия развития патологии, индивидуальная переносимость симптомов болезни, наличие осложнений и скорость развития дегенеративного процесса. В незапущенных случаях требуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов в состоянии обострения. На начальных этапах болезни практикуют физиотерапию без приема медикаментов. Вылечить полностью патологию невозможно, можно только замедлить ее развитие с помощью комплексного подхода в терапии.
Лечение артроза суставов пальцев ног консервативными методами лечения эффективно только на начальных стадиях. В запущенных случаях требуется операция по удалению наростов – остеофитов.
Чем лечить артроз пальцев ног, эффективные медикаменты:
Для наружного использования подойдут мази и гели с НПВС, миорелаксантами. Их можно применять в домашних условиях, втирая легкими движениями, по типу массажа.
Помимо лекарств широко применяют консервативные немедикаментозные способы терапии. К наиболее эффективным вариантам лечения суставов относят:
Важно носить удобную обувь и корректирующие стельки, снимающие нагрузку с пальцев и стопы. Если все указанные выше методы не помогают, требуется оперативное вмешательство.
Артроз I плюснефалангового сустава
Артроз I плюснефалангового сустава (hallux rigidus) – это дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся разрушением суставного хряща и деформацией суставных поверхностей.
Причины артроза I плюснефалангового сустава (ПФС)
Симптомы
Стадии заболевания
В зависимости от того, какой из них используется, разделяют 3 или 4 стадии артроза, не считая дорентгенологическую стадию (0).
Первая степень. Проявляется периодическими болями после чрезмерных нагрузок, быстрой утомляемостью.
Вторая степень. Болевой синдром более выраженный. Появляется ограничение тыльного сгибания (разгибания) I пальца. На рентгенограммах выявляется субхондральный склероз, уплощение суставных поверхностей, сужение суставной щели.
Третья степень. Боль становиться постоянной, беспокоит и в покое. Тыльное сгибание пальца отсутствует, подошвенное ограничено. Появляется деформация сустава. На рентгенограммах выявляются костные разрастания, выраженная деформация суставных поверхностей.
Четвертая степень. Все вышеперечисленные симптомы становятся более выраженными, появляется заметная деформация, болевой синдром может стать невыносимым. В некоторых случаях развивается полное обездвиживание сустава.
Диагностика
Лечение
Консервативное лечение
Применяется в начальных стадиях болезни.
Хирургическое лечение
При I и II степени артроза выполняется:
При III–IV степени артроза:
Не теряйте время и деньги! Не рискуйте своим здоровьем!
Обращайтесь к квалифицированному ортопеду при первых же симптомах заболевания. В нашей клинике мы поможем Вам быстро избавиться от вашего недуга.
Кафедра травматологии и ортопедии
Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH
Site Navigation[Skip]
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА, ИЛИ РИГИДНЫЙ 1 ПАЛЕЦ СТОПЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1 Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
2 Городская Клиническая Больница Имени С. П. Боткина, Москва
В процессе лечения остеоартроза первого плюснефалангового сустава могут быть использованы различные методы лечения и хирургические техники. Определение наилучшей тактики лечения требует оценки многих переменных. Обзор литературы дает отправную точку для понимания тех факторов, которые должны приниматься во внимание и учтены в процессе определения вида лечения. Исследования, проведенные в клинике и лаборатории направлены на то, чтобы дать необходимые ответы, но на сегодняшний день нет однозначных данных касательно многих вопросов лечения этой патологии.
ключевые слова: остеоартроз первого плюснефалангового сустава, хирургическое лечение.
Актуальность
Деформирующий остеоартроз первого плюснефалангового сустава – частая причина обращения пациентов за ортопедической помощью. Клиническая картина складывается из болевого синдрома, значительно усиливающегося при ходьбе, уменьшения амплитуды движений в суставе, особенно тыльного сгибания (разгибания). часто, помимо перечисленных симптомов, у пациентов имеются выраженные остеофиты по тыльной поверхности головки плюсневой кости, которые не только ограничивают движения в суставе и вызывают импиджмент капсулы, но и являются самостоятельным источником болевой симптоматики в результате ирритации кожных покровов. Нередко для обозначения данного патологического состояния используется термин «ригидный» или «тугоподвижный» плюснефаланговый сустав (hallux rigidus или hallux limitus – в англоязычной литературе).
Данная патология первого плюснефалангового сустава вторая по частоте, после вальгусного отклонения первого пальца стопы. По данным зарубежных авторов артроз первого плюснефалангового сустава отмечаются у 10% людей в возрасте 20− 34 лет и 44% людей в возрасте старше 80 лет. При этом двустороннее поражение в 80% случаев имеет наследственный характер [8]. coughlin и shurnas в 2003 году на основании метаанализа определили, что 80% пациентов страдающих рассматриваемым заболеванием имеют проблему с обеими стопами, 98% отмечали наличие заболевания у своих прямых родственников, а 62% пациентов были женщинами. Одностороннее поражение сустава при отсутствии наследственного анамнеза было следствием посттравматического деформирующего остео артроза. [9]
Многими авторами дискутируется вопрос выбора оптимального вида вмешательства при максимально выраженных деформациях. Наиболее часто используются клиновидные остеотомии и артродез плюснеклиновидного или плюснефалангового суставов [7]. Разрушение плюснефалангового сустава ставит перед врачом непростой вопрос о выборе тактики хирургического лечения.
Этиология
с тех пор как в 1887 году Дэвис-Колли впервые использовал термин Hallux limitus, возникали различные теории о формировании деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава. nilsonne, в 1930 году посчитал, что это заболевания является следствием наличия слишком длинной первой плюсневой кости, которая оказывает давление на основание основной фаланги. Вызвано оно неспособностью основания проксимальной фаланги производить адекватное тыльное сгибание относительно первой плюсневой кости [10]. При рентгенологическом обследовании пациентов было выявлено так же тыльное смещение головки 1 плюсневой кости, следствием чего является нарушение биомеханики движения в суставе. Такая особенность первой плюсневой кости была названа metatarsus primus elevatus (приподнятая первая плюсневая кость). Kessel и bonney также обнаружили, что в небольшом проценте случаев рассекающий остеохондрит головки первой плюсневой кости ведет к формированию дегенеративных изменений в суставе с последующим ограничением тыльного сгибания [11].
Root с соавт. описал hallux rigidus как полиэтиологическое заболевание, включающее гипермобильность, относительно длинную первую плюсневую кость, metatarsus primus elevatus, остеоартрит, травму, рассекающий остеохондрит, подагру и ревматоидный артрит [33]. Нервно-мышечные расстройства вызывают гипермобильность или гиперактивность передней большеберцовой мышцы или слабость малоберцовой мышцы, что может приводить к hallux rigidus, вызывая нестабильность первого луча.
Hallux rigidus также может возникнуть как осложнение после хирургического вмешательства на первом плюснефаланговом суставе.
Классификация
любая система классификации должна помогать в принятие решения о выборе тактики лечения и их возможного сравнения. Кроме того, классификация нужна для того, чтобы сравнить результаты различных исследований. beeson et al. (2008) выполняли систематический обзор литературы и оценивали различные классификации hallux rigidus.[ 12] Авторы отметили что нет классификации, которая отвечала бы надежностью и валидностью. Принимая во внимание эти недостатки они посчитали, что классификация coughlin M.j. с соавт. наиболее приближена к «золотому стандарту». [13] Классификация этих авторов основывается на клинических и рентгенологических данных (табл. 1).
Диагностика
Дифференциальный диагноз следует проводить с деформацией и болевым синдромом при вальгусной деформации 1 пальца, подагрой, псевдоподагрой.
Данные заболевания имеют сходные клинические проявления и приводят к деформирующему остеоартрозу плюснефалангового сустава, но этиология, патогенез и лечение имеет свои характерные особенности.
Лечение
согласно классификации coughlin M.j. при стадиях 0-1 можно применять консервативную терапию. Все методики консервативной терапии направлены только лишь на купирование симптомов заболевания, не устраняя патогенетических его причин: индивидуальные ортопедические стельки (поддержка головки первой плюсневой кости, поддержка продольного свода стопы, устранение вальгусного положения среднего и заднего отделов стопы), тейпирование, ортезные повязки, индивидуальная сложная ортопедическая обувь, массаж, лфК для мышц голени. физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие болевого синдрома. Консервативное лечение при обострении заболевания заключается в уменьшении острых воспалительных явлений. Пероральные нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с инъекциями стероидов и физиотерапии, как правило, имеют хороший эффект. Кроме того снижение нагрузок на пораженную конечность помогает облегчить острый период. физические упражнения для укрепления мышц стопы и голени также полезны. Пациенты, которые не реагируют на консервативное лечение, требуют хирургического вмешательства.
Оперативные методы лечения можно поделить на две группы, операции, направленные на сохранение сустава (cheilectomy, методы остеотомий плюсневой кости) и на его удаление (артродез, резекционная артропластика (шедебрандес, Keller) и эндопротезирование первого плюснефаланогового сустава). Эти методы можно представить схемой.
Этот метод оперативного лечения был введен в 1979 г. Mann et al. [14]. суть операции заключается в удалении остеофитов и резекции 25−30% основания проксимальной фаланги, головки первой плюсневой кости. К преимуществам данной операции можно отнести раннюю разработку движений в суставе (обычно от 7 до 10 дней), к недостаткам − при слишком агрессивная резекция приводит к подвывихам первой проксимальной фаланги; при последующих рецидивах усложняет операции эндопротезирования и артродез. В ретроспективных исследованиях зарубежных авторов сравнивающих хейлэктомию с другими хирургическими методами, нет убедительных доказательств что хейлэктомия превосходит над другими оперативными методами лечения [ 15, 16, 17].
Одной из модификаций хейлэктомии является артропластика по методу Valenti [32].
Метод заключается в косой двусторонней V-образной резекционной артропластике сустава с удалением остеофитов по медиальной и латеральной поверхностям. целью вмешательства является получение амплитуды разгибания в плюснефаланговом суставе до 90 градусов. В случае сохранения тугоподвижности рекомендуется проводить аккурантый релиз сесамовидных костей с сохранением кровоснабжения и точек фиксации сухожилий. Данная методика позволяет сохранить стабильность в суставе, а также не создает серьезных препятствий в случае необходимости ревизионных вмешательств (артродез или протезирование).
В большом количестве публикаций сообщается о хороших и отличных результатах использования методики Valenti на основании оценки лечения большого количества пациентов при средних и длительных сроках послеоперационного наблюдения [32, 47, 48].
Однако в ряде работ сообщается о таких недостатках этой методики, как бессимптомный плантарный подвывих проксимальной фаланги в 30% случаев [45]. следует учеcть, что в данном исследовании проводилась значительная резекция (две трети) дорсальных отделов головки и основания проксимальной фаланги. Также следует отметить, что не смотря на небольшое число (5 пациентов) случаев выполнения данного оперативного пособия у пациентов с 1 стадией ригидного первого пальца (что не позволяет судить о статистической достоверности результатов), отмечено незначительное улучшение клинической симптоматики, а так же уменьшение амплитуды движений в плюснефалангвом суставе после проведенного оперативного лечения. При использовании методики пациентам с 2−3 стадией деформации плюснефалангового сустава получено значительное улучшение клинических проявлений (оценка по шкале AoFAs), уменьшение болевого синдрома и увеличение амплитуды движений в суставе.
Методы остеотомий плюсневой кости
существует достаточно большое количество данных операций. Общей целью которых является восстановление суставной щели, центра ротации и соответственно оси первого луча. Впервые методика закрытоугольной клиновидной дорсальной остеотомии проксимальной фаланги 1 пальца была описана в bonney g. с соавт. в 1952 году [40] как «экстензионная остеотомия проксимальной фаланги по типу зеленой ветки». затем в Kessel L. в 1958 году [41] и Moberg e. [42] в 1979 провели ретроспективный анализ результатов лечения и сделали вывод, что «дальнейшее использование данного метода может быть полезным». В настоящее время данный тип остеотомии широко известен под именем остеотомии Моберга и применяется на ранних стадиях заболевания, когда еще нет выраженных повреждений хряща, а основная жалоба состоит в болезненном тыльном сгибании в первом плюснефаланговом суставе. При выполнении этой остеотомии происходит изменение плоскости движения в первом плюснефаланговом суставе и соответственно увеличивается тыльное сгибание при ходьбе.
Использование дистальных остеотомий первой плюсневой кости при хирургическом лечении деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава на протяжении многих лет остается одной из часто используемых методик [34, 35, 36, 37, 38 ].
К наиболее распространенным методам в настоящее время можно отнести модифицированную остеотомию hohmann. Остеотомия hohmann [39] была предложена для лечения вальгусной деформации 1 пальца стопы. В последующем методика операции была изменена [34], что позволило использовать принцип остеотомии для коррекции ригидного первого пальца стопы. Остеотомия показана в случае умеренно и значительно выраженного деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава, в сочетании с относительно длинной и приподнятой первой плюсневой костью. При выполнении остеотомии головка первой плюсневой кости смещается в сторону подошвы, а так же происхождит укорочение плюсневой кости.
Операция уотермана была предложена в 1927 [43]. Выполняется клиновидная остеотомия с клином обращенным к тылу (аналогично операции Moberg−Кесселя−бони) на уровне дистального метаэпифиза первой плюсневой кости. Изменение плоскости движений также позволяет увеличить амплитуду движений.
В дальнейшем методика операции была модифицирована и предложена остеотомия watermann−green [44].
Данный вариант операции был разработан как процедура, направленная не на ротацию головки первой плюсневой кости, а на транспозицию головки. Процедура описывается как остеотомия, состоящая из двух последовательных этапов. Первый этап – две назавершенные тыльные остеотомии на 0,5 сантиметров проксимальнее суставной поверхности. При выполнении первого этапа возможно выполнение как двух параллельных остеотомий, так выполнение остеотомий с удалением костного блока трапецевидной формы, что позволяет изменить угол наклона суставной поверхности (PAsA). Второй этап – плантарная остеотомия в оригинальной методике расположена под углом 135 градусов к тыльной. Наклон плантарной остеотомии может изменяться в зависимости от необходимого укорочения или плантарного смещения головки плюсневой кости [44].
сагиттальная Z-образная остеотомия направлена на уменьшение длины плюсневой кости, тем самым восстанавливая суставную щель первого плюснефалангового сустава. Данная операция всегда выполняется с хеилэктомией. сагиттальная Z-образная остеотомия восстанавливает суставную щель, выводит плюсневую кость в плантофлексию, тем самым восстанавливая свод стопы. Докозательных результатов этой комбинированной методики остотомии, хеилэктомии и хондропластики крайне мало. Kissel с соавт. оценивали результаты и выявели хороший уровень удовлетворенности пациентов без выполнений статистического анализа [19].
Операция Drago с соавт. [18] заключается в двойной остеотомии, состоящей из операции уотермана и клиновидной остеотомии проксимальной части плюсневой кости основанием обращенным к подошвенной поверхности.
Идея этой двойной остеотомии заключатся в большем подошвенном сгибании плюсневой кости, а следовательно в большем восстановлении свода стопы.
Анализируя результаты лечения пациентов с ригидным первым пальцем стопы на основании системного обзора электронных баз данных, Roukis t.s. 2010 [59]. сделал вывод, что данные типы остеотомий должны быть использованы со значительными ограничениями и не для всех, учитывая высокий риск послеоперационных осоложнений. Одним из достаточно часто встречающихся осложнений при укорачивающих остеотомиях, является возникновение перегрузочной метатарзалгии [1].
Резекционная артропластика – операция Келлера−брандеса, когда удаляется до 2/3 основной фаланги. Первым в нашей стране стал применять эту операцию я.М. Волошин (1936). с целью профилактики анкилоза в плюснефаланговом суставе j.D. singley (1872) предложил заворачивать в сустав лоскут из капсулы сустава, в нашей же стране было предложено использовать в послеоперационном периоде вытяжение за ногтевую фалангу в течение 3 недель с целью создания неоартроза, в котором пространство между головкой плюсневой кости и фрагментом основной фаланги заполняется рубцом.
Несмотря на активное внедрение операций резекционной артропластики в нашей стране и получение относительно хороших результатов (Кудинский ю.г., 1967) [6 ], имеются данные за потерю опороспособности головки первой плюсневой кости и подвывих первого пальца стопы, тугоподвижность и развитие деформирующего артроза в первом плюснефаланговом суставе [2]. Таким образом, эта операция может применяться лишь у пожилых пациентов с низкими запросами на физическую активность.
Rezie et al. установили, что процент удовлетворенных пациентов с хорошим косметическим результатом операции Келлера−брандеса составил выше 66,7% из 118 пациентов, период наблюдения составил 9 лет. [25]
Одной из причин неудовлетворительных результатов при использовании методики Келлера−брандеса, является отсечение точки фиксации сухожилия короткого сгибателя 1 пальца стопы. сохранение точки фиксации сухожилия позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов [55]. частичная резекция основной фаланги 1 пальца стопы с сохранением точки фиксации мышц позволила увеличить амплитуду движений с 6,5 градусов перед операцией до 51,9 градусов в послеоперационном периоде. бальная оценка по шкале AoFAs увеличилась с 29,1 до 93,6 [55].
Артродез первого плюснефалангового сустава
Артродез первого плюснефалангового сустава. На сегодняшний день является «золотым стандартом» при лечении артроза первого плюснефалангового сустава во всем мире. Несмотря на то, что артродез лишает первый плюснефаланговый сустав движений, он стабилизирует медиальную колонну стопы и позволяет полноценно переносить вес тела через передний отдел стопы в шаге [26].
суть операции заключается в артротомии первого плюснефалагового сустава, удалении суставных хрящей и фиксация различными металлоконструкциями. Из фиксаторов можно использовать спицы или стержни с резьбой, отрицательной стороной которых является повреждение межфалангового сустава, что в дальнейшем это может привести к артрозу в данном суставе. фиксация винтами или винтом со скобой − достаточно хороший метод, но данный способ фиксации противопоказан пациентом с остеопорозом, так как в часто не обеспечивает достаточной стабильности. На данный момент самым эффективным способом фиксации являются пластины. Последние могут быть как с угловой стабильностью, так и без угловой стабильности. Пластины с угловой стабильностью можно использовать при остепорозе. В исследовании ряда авторов, которые оценивали фиксацию пластинами как с угловой стабильностью так и без у пациентов не страдающих остеопорозом, сделан вывод, что артродез первого плюснефаланогового сустава пластинами из нержавеющей стали без угловой стабильности обладает более высокими положительными результатами как рентгенологически так клинически (более высокую удовлетворенность пациентов) [21].
В большинстве публикации сообщается о хороших результатах после использования артродеза для лечения 3−4 стадии деформирующего артроза 1 плюснефалангового сустава [54, 51, 52, 53].
В последнее время активно развивается малоинвазивная хирургия стопы и голеностопного сустава. чрескожные модификации артродеза первого плюснефалангового сустава позволяют начать более раннюю активизация пациентов и имеют лучшие косметические результаты [57, 58].
При использование черскожного артродеза плюснефалангового сустава средний послеоперационный балл по шкале AoFAs составил 80 (по сравнению с дооперационным 36). Анкилоз был достигнут в 30 случаях из 31 [58].
Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава
Все выше приведенные методики приводят к снижению активности больных, так же часто возникают рецидивы. В связи с низкой удовлетворенностью результатами традиционного лечения (консервативное лечение, артродезирование, резекционная артропластика) все больше в практику травматологов ортопедов внедряется тотальное эндопротезирование первого плюснефалангового сустава. Эндопротезирование 1 плюснефалангового сустава в сочетании с другими операциями имеет потенциал положительного воздействия при ряде сложной патологии стопы, помимо hallux rigidus.
Ортопедия европы и сшА применяет эндопротезирование суставов стопы более 40 лет [23].
Однако в России эта методика не нашла широкого применения. Количество подобных операций в нашей стране не превышает двух трех десятков в год [4, 5].
Принципиально эндопротезы для 1 плюснефалангового сустава делятся на связанные (ti/co-cr/сталь и силиконовые спейсеры) и несвязанные (ticocr с полиэтиленовым вкладышем, пирокарбон и циркониевая керамика).
связанным эндопротезам присущи такие недостатки как: возникновение и перенаправление неправильных сил (кручения, срезывающая и сила тяги) без амортизации сил (все силы и неправильные силы напрямую переносятся с кости на кость в соотношении 1:1), установка таких имплантов требует очень высокого качества кости.
силиконовые спейсеры выдерживают незначительные нагрузки, для них характерен достаточно быстрый износ материала. Достаточно часто возникают такие осложнения, как синовит, лимфаденит, остеолизис [24].
Несвязанным эндопротезам присущи хорошая подвижность, способность выдерживать «хорошие» нагрузки, при их имплантации сохраняются структуры связок. Происходит изменение направления сил и их перенос, так как эндопротез амортизирует силы.
Из существующих видов несвязанных эндопротезов циркониевая керамика обладает рядом преимуществ, таких как: хорошая способность врастания, отсутствие износа, отсутствие реакций отторжения.
Но как и всех эндопротезов есть свои недостатки, это, в первую очередь, развитие нестабильности, лизис костной ткани, изнашиваемость компонентов.
По данным зарубежных авторов удовлетворенность (уменьшение болевого синдрома, увеличение активности, хороший косметический результат) результатами эндопротезирования составила 60% больных. [27, 28].
После операции тотального эндопротезирования первого плюснефалангового сустава происходит увеличение диапазона пассивных движений с 10 0 до 500 [28].
Для получения хороших результатов эндопротезирования первого плюснефалангового сустава требуется выполнение следующих рекомендаций в послеоперационном периоде: послеоперационная обувь (исключение нагрузки на передние отделы прооперированной стопы) от 3 до 6 недель, активные движения начинать как можно раньше, пассивные движение на следующие сутки после операции (на сколько позволяет болевой синдром), физиотерапия как можно раньше, снятие швов на 14 сутки [31].
Однако следует отметить, что использование обуви только на плоской подошве может быть неприемлемым для ряда пациентов, особенно для женщин, а неудовлетворительные результаты лечения и высокий процент осложнений при использовании искусственных протезов побуждает исследователей на поиски биологического восстановления суставных поверхностей. Как альтернативу протезированию некоторые исследователи предлагают использовать аллотрансплантаты суставных поверхностей.[50]
Заключение
Представленный анализ данных литературы свидетельствует о широком спектре методов хирургического лечения деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава. Таким образом, важно подчеркнуть необходимость предоперационного планирования с целью подбора необходимой тактики лечения.
Одним их важных этапов предоперационной подготовки является правильное понимание врачом и пациентом результатов оперативного лечения. Так, например, при тяжелой степени остео артроза первого плюснефалангового сустава операция артродезирования имеет лучшие показатели по сравнению с артропластикой в долгосрочной перспективе, но приводит к полной потере движений в плюснефаланговом суставе. Использование хейлэктомии на ранних стадиях деформирующего остеоартроза хотя и выполняется, но не приводит к значительному увеличению амплитуды движений в суставе и улучшению показателей качества жизни.
При выборе тактики хирургического лечения необходимо оценить все положительные и отрицательные моменты каждого из возможных методов оперативного лечения с учетом индивидуальных особенностей больного. Важно достигнуть взаимопонимания с пациентом относительно результатов лечения и возможных рисков конкретного оперативного пособия.
Список литературы
1. Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Сухарева А.Г. с соавт. Хирургическое лечение перегрузочной метатарзалгии // Московский хирургический журнал. 2014. No3 (37). с. 16–18.
2. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. М. : ИД «Медпрактика-М», 2008.
4. Корышков Н.А., Платонов С.М., Корышков А.Н., Яснев Д.С. Эндопротезирвоание мелких суставов стопы // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. No 3. с. 74–76.
5. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А., Ефименко М.В. Первичный опыт лечения деформирующего остеоартроза голеностопного сустава путем тотального эндопротезирования // «Эндопротезирование в России»: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. сПб.–Казань, 2009. с. 125–133.
6. Кудинский Ю.Г. ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения hallux valgus по способу шедебрандеса // Ортопед. травматол. 1967. No 5. с. 32–36.
7. Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Ларионов А.А., Карев А.С., Таджиев Д.Д. Новая методика оперативного лечения hallux valgus у пожилых // Московский хирургический журнал. 2013. No 6. с. 9−13.
8. Кавалерский Г.М., Сорокин А.А., Прохорова М.Ю. Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава как один из методов лечения Hallux rigidus // Московский хирургический журнал. 2013. No 4. с. 59−62.
9. Van Saase J.L., Van Romunde L.K., Cats A., Vandenbroucke J.P., Valkenburg HA. epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations // Ann. Rheum. Dis. 1989. Vol. 48(4). P. 271–280.
10. Coughlin M.J., Shurnas P.S. hallux rigidus: demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2003. Vol. 24. P. 731–743.
11. Nilsonne H. hallux rigidus and its treatment // Acta orthop. scand. 1930. No 1. P. 295–303.
12. Kessel L., Bonney G. hallux rigidus in the adolescent // j. bone joint surg. 1958. Vol. 40b. P. 668–673.
13. Beeson P., Phillips C., Corr S., Ribbans W. classi cation systems for hallux rigidus: a review of the literature // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29. P. 407–414.
14. Coughlin M.J., Shurnas P.S. hallux rigidus. grading and long-term results of operative treatment // j. bone joint surg. Am. 2003. Vol. 85-A. P. 2072–2088.
15. Mann R.A., Coughlin M.J., DuVries H.L. hallux rigidus: A review of the literature and a method of treatment // clin. orthop. Relat. Res. 1979. Vol. 142. P. 57–63.
16. Keiserman L.S., Sammarco V.J., Sammarco G.J. surgical treatment of the hallux rigidus // Foot Ankle clin. 2005. Vol. 10. P. 75–96.
17. Beertema W., Draijer W.F., van Os J.J., Pilot P. A retrospective analysis of surgical treatment in patients with symptomatic hallux rigidus: long-term follow-up // j. Foot Ankle surg. 2006. Vol. 45. P. 244–251.
18. McNeil D.S., Baumhauer J.F., Glazebrook M.A. evidencebased analysis of the e cacy for operative treatment of hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2013. Vol. 34. P. 15–32.
19. Hans Polzer, Sigmund Polzer, Mareen Brumann, Wolf Mutschler, Markus Regauer hallux rigidus: joint preserving alternatives to arthrodesis a review of the literature // world j. orthop. 2014. Vol. 5(1). P. 6–13.
20. Kissel C.G., Mistretta R.P., Unroe B.J. cheilectomy, chondroplasty,and sagittal “Z” osteotomy: a preliminary report on an alternative joint preservation approach to hallux limitus // j. Foot Ankle surg. 1995. Vol. 34. P. 312–318.
21. Hetherington V. hallux Valgus and Forefoot surgery. churchill Livingstone, 1994. P. 44–48.
22. Hunt K.J., Ellington J.K., Anderson R.B., Cohen B.E., Davis W.H., Jones C.P. Locked versus nonlocked plate xation for hallux MtP arthrodesis // Foot Ankle Int. 2011. Vol. 32(7). P. 704–709.
23. Ettl V., Radke S., Gaertner M., Walther M. Arthrodesis in the treatment of hallux rigidus // International orthopaedics (sIcot). 2003. Vol. 27. P. 382–385.
24. Koenig R.D. Revision arthroplasty utilizing the biomet total toe system for failed silicone elastomer implants // j. Foot Ankle surg. 1994. No 33. Р. 222–227.
25.Verhaar J., Vermeulen A., Bulstra S. et al. bone reaction to silicone metatarsophalangeal joint-1 hemiprosthesis // clin. orthop. Relat. Res. 1989. Vol. 245. P. 228–232.
26. Reize P., Schanbacher J., Wulker N. K-wire trans xation or distraction following the Keller-brandes arthroplasty in hallux rigidus and hallux valgus? // Int. orthop. 2007. Vol. 31. P. 325–331.
27. Ess P., Hämäläinen M., Leppilahti J. non-constrained titanium-polyethylene total endoprosthesis in the treatment of hallux rigidus. A prospective clinical 2-year follow-up study // scand. j. surg. 2002. Vol. 91(2). P. 202–207.
28. Olms K., Dietze A. Replacement arthroplasty for hallux rigidus. 21 patients with a 2-year follow-up // Int. orthop. 1999. Vol. 23(4). P. 240–243.
29. Townley C.O., Taranow W.S. A metallic hemiarthroplasty resurfacing prosthesis for the hallux metatarsophalangeal joint // Foot Ankle Int. 1994. Vol. 15(11). P. 575–80.
30. Konkel K.F., Menger A.G., Retzla S.A. Results of metallic hemi-great toe Implant for grade III and early grade IV hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2009. Vol. 30(7). P. 653– 660.
31. Lawrence M. Olo L., Feist M.A. First metatarsophalangeal implants – from V. hetherington. hallux Valgus and Forefoot surgery churchill Livingstone. 1994. P. 327– 345.
32. Grady J.F., Axe T.M. e modi ed Valenti procedure for the treatment of hallux limitus // j. Foot Ankle surg. 1994. Vol. 33. P. 365–367.
33.Root M., Orien W., Weed J. normal and Abnormal Function of the Foot. Los Angeles: clinical biomechanics corporation, 1977.
34. Gonzalez J., Garrett P., Jordan J., Reilly C. e modi ed hohmann osteotomy: an alternative joint salvage procedure for hallux rigidus // j. Foot Ankle surg. 2004. Vol. 43(6). P. 380–388.
35.Derner R., GossK., Postowski H., Parsley N. A plantar exory-shortening osteotomy for hallux rigidus: a retrospective analysis // j. Foot Ankle surg. 2005. Vol. 44(5). P. 377–389.
36. Ronconi P., Monachino P., Baleanu P.M., Favilli G. Distal oblique osteotomy of the rst metatarsal for the correction of hallux limitus and rigidus deformity // j. Foot Ankle surg. 2000. Vol. 39(3). P. 154–160.
37.Olo L., Jhala-Patel G. A retrospective analysis of joint salvage procedures for grades III and IV hallux rigidus // j. Foot Ankle surg. 2008. Vol. 47(3). P. 230–236.
38. Malerba F., Milani R., Sartorelli E., Haddo O. Distal oblique rst metatarsal osteotomy in grade 3 hallux rigidus: a longterm follow-up // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29(7). P. 677–682.
39. Hohmann G. Zur hallux valgus-operation // Zentralb. chir. 1924. bn. 51. s. 230.
40. Bonney G., Macnab I. hallux valgus and hallux rigidus; a critical survey of operative results // j. bone joint surg. br. 1952. Vol. 34-b. P. 366–385.
41. Kessel L., Bonney G. hallux rigidus in the adolescent // j. bone joint surg. br. 1958. Vol. 40-b. P. 669–673.
42. Moberg E. A simple operation for hallux Rigidus // clin. orthop. 1979. Vol. (142). P. 55–56.
43. Watermann H. Die Arthritis Deformans des grozehengrungelenkes als selbstndiges Krankheitsbild // Z. orthop. chir. 1927. bn. 48. s. 346–355.
44. Feldman K.A. e green-watermann procedure: geometric analysis and preoperative radiographic template technique // j. Foot surg. 1992. Vol. 31. P. 182–185.
45. Harisboure A., P. Joveniaux K. Madi E. Dehoux e Valenti technique in the treatment of hallux rigidus // orthopaedics & traumatology: surgery & Research. 2009. Vol. 95. P. 202–209.
46. Kurtz D.H., Harrill J.C., Kaczander B.I. e Valenti procedure for hallux limitus; a long-term follow-up and analysis // j. Foot Ankle surg. 1999. Vol. 38. P. 123–130.
47. Saxena A. e Valenti procedure for hallux limitus/rigidus // j. Foot Ankle surg. 1995. Vol. 34. P. 485–488; discussion 511.
48. Olms K., Grady J., Schulz A. e Valenti resection arthroplasty in the treatment of advanced hallux rigidus // oper. orthop. traumatol. 2008. Vol. 20(6). P. 492–499.
49. Giannini S., Buda R., Ru lli A., Pagliazzi G., Vannini F. bipolar fresh osteochondral allogra for the treatment of hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2013. Vol. 34(6). P. 908–911.
50. Gibson J.N., omson C.E. Arthrodesis or total replacement arthroplasty for hallux rigidus: a randomized controlled trial // Foot Ankle Int. 2005. Vol. 26(9). P. 680–690.
51. Kelikian A.S. technical considerations in hallux metatarsalphalangeal arthrodesis // Foot Ankle clin. 2005. Vol. 10(1).. P. 167–190.
52. Kumar S., Pradhan R., Rosenfeld P.F. First metatarsophalangeal arthrodesis using a dorsal plate and a compression screw // Foot Ankle Int. 2010. Vol. 31(9). P. 797–801.
53. Fitzgerald J.A, Wilkinson JM. Arthrodesis of the metatarsophalangeal joint of the great toe // clin. orthop. 1981. Vol. 7(157). P. 70–77.
54. Can Akgun R., Sahin O., Demirors H., Cengiz Tuncay I. Analysis of modi ed oblique Keller procedure for severe hallux rigidus // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29(12). P. 1203– 1208. doi: 10.3113/FAI.2008.1203.
55. Taranow W.S., Moutsatson M.J., Cooper J.M. contemporary approaches to stage II and III hallux rigidus: the role of metallic hemiarthroplasty of the proximal phalanx // Foot Ankle clin. 2005. Vol. 10(4). P. 713–728.
56. Bauer T., Lortat-Jacob A., Hardy P. First metatarsophalangeal joint percutaneous arthrodesis // orthop. traumatol. surg. Res. 2010. Vol. 96(5). P. 567–573.
57. Fanous R.N., Ridgers S., Sott A.H. Minimally invasive arthrodesis of the rst metatarsophalangeal joint for hallux rigidus // Foot Ankle surg. 2014. Vol. 20(3). P. 170–173.
58. Roukis T.S. clinical outcomes a er isolated periarticular osteotomies of the rst metatarsal for hallux rigidus: a systematic review // j. Foot Ankle surg. 2010. Vol. 49(6). P. 553–560.
DEFORMING OSTEOARTHRITIS OF THE FIRST METATARSOPHALANGEAL JOINT OR RIGID TOE 1: CLINICAL, DIAGNOSTIC AND TREATMENT (ANALYTICAL REVIEW)
1 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
2 City Clinical Hospital Botkin, Moscow
In the treatment of osteoarthritis of the rst metatarsophalangeal joint can be used by various treatments and surgical techniques. Determination of the best treatment strategy requires an assessment of many variables. Literature review provides a starting point for understanding the factors that should be taken into account and considered in determining the type of treatment. studies conducted in the clinic and the laboratory are aimed at to give the answers, but to date there is no de nitive data regarding many issues of treatment of this pathology.
keywords: osteoarthritis of the rst metatarsophalangeal joint, surgical treatment.