Добавочная почечная артерия слева что это
Патологии почечных артерий
Подобные патологии обычно не сказываются на состоянии здоровья человека; лечения никакого, как правило, не нужно.
Встречаются также патологии расположения артериальных почечных сосудов, когда артерия отходит от брюшной аорты ниже обычного места. На самочувствии это тоже не сказывается, но данные аномалии необходимо учитывать в случае операций в этой зоне.
Патологии, касающиеся структуры или формы артерий, несравнимо серьезнее вышеперечисленных. Из-за них может нарушаться кровоснабжение почки, она перестает нормально выполнять свои функции. Из подобных аномалий чаще всего наблюдается сужение (стеноз) просвета артерии вследствие увеличения слоя мышц артериальной стенки. Стеноз уменьшает кровоснабжение почки, в ней начинают синтезироваться вещества, которые приводят к постоянному повышению артериального давления.
Опасным является и расширение (аневризма) артерии. Аневризма чревата риском разрыва, а вследствие этого — массивным кровотечением.
Причины патологий почечных артерий
Главными причинами подобных заболеваний выступают генетические факторы и дисэмбриогенез (воздействие на плод в период беременности неблагоприятных факторов, к примеру, определенных лекарств, алкоголя, ионизирующего излучения, повышенной температуры).
Симптоматика
Признаки патологий артерии могут быть различными при разных аномалиях.
Например, основными признаками стеноза (самой распространенной патологии артерии в почке — до 2/3 всех случаев подобных почечных заболеваний), кроме высокого давления, являются:
· Боль: головная, за грудиной, в пояснице, в глазах.
· Ощущение в ушах шума.
· Наличие в моче незначительного количества белка.
· Неодинаковое давление на правой и левой сторонах тела.
Наличие аневризмы почечной артерии может вообще не иметь проявлений до того, как расширение станет очень большим либо произойдет разрыв аневризмы. При больших размерах расширения передавливается мочеточник, существенно нарушается работа почки, происходит заражение мочевыми токсинами. Присутствуют слабость, головная боль, запах ацетона.
При разрыве аневризмы происходит закупорка почечной артерии. Если немедленно не доставить пациента в отделение сосудистой хирургии, возникает большой риск летального исхода.
Диагностика артериальных почечных аномалий
Для выявления характера стеноза артерии и степени сужения сосуда используются различные методики обследования почки:
· Общие исследования крови и мочи.
· Допплер-УЗИ почки (ультразвуковым методом исследуется кровоток — его ускорение на стенозном участке — с помощью цветового доплеровского картирования).
· Ангиография (исследование кровотока путем введения в артерию контрастного вещества).
· Сцинтиграфия (радиоизотопный метод исследования сосуда почки).
При использовании ангиографической методики врач видит патологический участок сосуда и может оценить степень сужения либо расширения стенок артерии, определить все необходимые параметры аномалий артерии почки.
Ангиография — очень информативный метод диагностирования, но на сегодняшний день визуализация крупных сосудов почек благодаря использованию мультиспиральных КТ либо МРТ является более информативной и менее инвазивной методикой.
Лечение основных сосудистых аномалий почек
Стеноз, базовым симптомом которого выступает очень высокое давление, предполагает комплексную медикаментозную терапию. Обычно это средства, понижающие давление, и мочегонные препараты.
Применение лекарств, как правило, является дополнительным к операционным методикам, поскольку саму причину болезни прием препаратов не убирает, и заболевание прогрессирует. Подтвержденный диагностическими мероприятиями стеноз выступает показанием к хирургическому вмешательству. Чаще всего это такие операции:
· Шунтирование. Благодаря шунтам создается кровоток, обходящий патологическую зону артерии.
· Ангиопластика. В артерию вводят раздувающийся баллончик, который ее расширяет.
· Стентирование. Сосуд расширяют стентами — пружинистыми либо сетчатыми устройствами.
· Протезирование. Операция выполняется, если невозможно произвести ангиопластику либо стентирование. Суженный участок иссекается, на его место помещается имплант.
· Нефрэктомия. При этой операции, показанием для которой выступает множественный стеноз, производится удаление практически не работающей почки.
Если стеноз не лечить, для трети пациентов вероятен летальный исход от инсультов, инфарктов, острой почечной недостаточности.
Профилактика сосудистых аномалий почек
Чтобы не провоцировать развитие артериальных почечных заболеваний, необходимо рационально питаться (употреблять больше овощей, фруктов, круп и меньше белковой и жирной пищи), ограничить употребление соли. При необходимости по назначению врача необходимо начать прием гипотензивных средств.
Редкая сосудистая аномалия: «артериальный пинцет» как причина обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки
Батюшин М.М., Кастанаян А.А., Валуева И.С.
Кафедра внутренних болезней с основами физиотерапии №2, Нефрологическое отделение ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону Адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. (863)2014423 Эл.почта: batjushin-m@rambler.ru, nephr-roon@rambler.ru
Введение
Сосудистые аномалии почек являются распространенной патологией, однако чаще не приводящей к развитию нарушений уродинамики или кровоснабжения почечной паренхимы [1, 2]. Аномалии касаются как количественных аспектов (дополнительные артерии, раннее ветвление артерий), так и качественных (фибромускулярная дисплазия) [3]. Чаще всего реакция мочевыделительного аппарата на такие аномалии заключается в развитии обструктивных процессов и инфекции мочевых путей, а также артериальной гипертензии [4, 5].
В последние десятилетия благодаря развитию визуализационных неинвазивных технологий возможности диагностики сосудистых аномалий существенно расширились. В частности применение спиральной компьютерной томографии позволяет увидеть сосудистую и экскреторную фазы распределения контраста [6, 7].
Клинический случай
Представляем клинический случай аномалии почечной артерии. Пациент С., 26 лет наблюдается в университетской клинике на протяжении двух лет. Обратился с жалобами на тяжесть в правой поясничной области, не связанную с мочеиспусканием и купирующуюся после приема спазмолитиков (дротаверин). В анализах мочи патологических изменений не выявлено, уровень креатинина, скорости клубочковой фильтрации в пределах нормы. При пальпации в правом фланке обнаружена почка, легко перемещаемая давлением руки, безболезненная. При проведении ультразвукового исследования в положении лежа и стоя было выявлено опущение почки, явившееся показанием для проведения операции эндоскопической нефропексии. Однако после операции состояние пациента не улучшилось. Болевые ощущения усилились и приобрели позиционный оттенок. В частности в положении лежа на правом боку и на животе болевые ощущения исчезали. По-прежнему пациент получал спазмолитики. В ходе дополнительного обследования с целью визуализации органа и изучения особенностей его кровоснабжения была выполнена спиральная томография с контрастированием. В ходе исследования была выявлена сложная аномалия развития сосудистого русла правой почки. Было обнаружено, что правая почечная артерия разделяется на две ветви задолго до вхождения в ворота почки, затем передняя ее ветвь еще раз раздваивается на верхнюю и нижнюю ветви и тоже до вхождения в ворота (рисунок 1). Схематически сосудистая архитектура представлена на рисунке 2.
Рис. 1. Раннее раздвоение правой почечной артерии (а) с последующим раздвоением передней ветви (б)
Рис. 2. Схема правой почечной артерии: 1 – правая почечная артерия, 2 и 5 – передняя и задняя ветви, 3 и 4 – верхняя и нижняя ветви передней ветви. Примечание: схема построена по образу томографической картины, имеющей зеркальное отображение
Далее в почечную ткань над лоханкой впадает верхняя ветвь (3) и позади дилатированной лоханки примерно на половине ее длины – задняя ветвь (5) (рисунок 3).
Рис. 3. Вхождение в почку 3-ей (а) и 5 ветвей (б)
После того, как лоханка завершается мочеточником, спереди от нее, плотно прилегая к ее стенке, в почку впадает нижняя ветвь (4) (рисунок 4а). Таким образом, формируется компрессия лоханки 4-ой и 5-ой ветвями почечной артерии, что приводит к ее дилатации выше места компрессии и уплощению в зоне компрессии, хорошо видному на рисунке 5. Поскольку у пациента наблюдались явления нефроптоза справа, то реконструкция уродинамики в положении стоя демонстрирует следующее: в момент смещения почки вниз происходит дополнительная компрессия 5-ой ветвью лоханки, последняя как бы нависает над нею (рисунок 6).
Рис. 4. Вхождение 4-ой ветви в почку (а) и схематическое изображение ветвей правой почечной артерии, вид сверху (б), вид с правой латеральной стороны (в)
Рис. 5. Вид лоханки правой почки выше уровня компрессии (а) и на уровне компрессии 5 ветви (б)
Рис. 6. Схематичный вид лоханочномочеточникового сегмента в положении лежа (а), стоя (б) и после операции нефропексии (в)
Вместе с тем проведенная операция нефропексии не привела к разрешению ситуации, поскольку подтягивание почки вверх привело к натяжению в зоне компрессии, дополнительно усилив давление 4-ой и 5-ой ветвей на лоханку.
В настоящий момент у пациента наблюдается дилатация полостной системы правой почки, которая позиционно уменьшается, однако полностью не купируется. Наблюдается небольшое повышение уровня креатинина до уровня 110 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации – 78 мл/мин/1,73м2 ). В анализах мочи периодически появляется эритроцитурия (3-8 в п.зр.), наблюдаются эпизоды обострения инфекции мочевых путей (2-5 раз/год). Дальнейшая тактика ведения пациента может предполагать два варианта ведения – консервативный и оперативный. Второй вариант заключается в перемещении 5-ой ветви ретропиелально либо за счет ее рассечения и последующего сшивания позади лоханки, или за счет рассечения лоханочно-мочеточникового сегмента с последующим его ушиванием впереди 5-ой ветви. Последний вариант может рассматриваться в случае, если будет обнаружен стеноз сегмента.
Представленный случай демонстрирует редкую аномалию развития правой почечной артерии «артериальный пинцет», выявление которой стало возможным благодаря применению современных методов диагностики – спиральной компьютерной томографии с контрастированием. Аномалия привела к развитию обструктивных процессов и ремоделированию в полостной системе правой почки.
Литература
1. Renal anomalies in aortic surgery: contemporary results / G.L. Faggioli, A. Freyrie, A. Pilato A. et al. // Surgery. – 2003. – Vol.133. – P.641-646.
2. Association of abdominal aortic aneurysm, horseshoe kidneys, and leftsided inferior vena cava: Report of two cases / M.A. Radermecker, H. Van Damme, A. Kerzmann A. et al. // J. Vasc. Surg. – 2008. – Vol.47. – P.645-648.
3. Olin, J.W. Diagnosis, management, and future developments of fibromuscular dysplasia / J.W. Olin, B.A. Sealove // J. Vasc. Surg. – 2011. –Vol.53. – P.826-836.
4. Батюшин, М.М. Механизмы повреждения почечной паренхимы при рефлюкс-нефропатии. Обзор / М.М. Батюшин // Вестник урологии – 2013. – №2. – С.43-51. Url.: http://urovest.ru/ numbers/201302/
5. Renal artery fibromuscular dysplasia is a cause of refractory hypertension in the elderly / R. Aqel, W.W. Al Jaroudi, F.G. Hage, N.C. Nanda // Echocardiography – 2009. – Vol.26. – P.109-110.
6. Лучевые методы исследования в диагностике аномалий почек / Б.Н. Сапранов, А.В. Ремнякова, Ю.И. Пинчук, А.С. Мамонов // Радиология практика. – 2008. – №1. – С.8-18.
7. Воробьева, Л.Е. Методика проведения мультиспиральной компьютерной томографии и ее возможности в диагностике аномалий почек и мочеточников у детейдиагностики в педиатрии / Л.Е. Воробьева, О.В. Кустова //Вопросы диагностики в педиатрии – 2009. – Т.1. – № 5. – С.20-25.
Статья опубликована в журнале «Вестник урологии». Номер №2/2014 стр. 63-67
Добавочная почечная артерия слева что это
Введение. По разным литературным данным, среди аномалий мочеполовых органов человека выделяют пороки развития почечных сосудов, почек, почечных лоханок и мочеточников, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и т.д. Существует несколько классификаций пороков мочеполовых органов [1]. При оценке структуры пороков развития почек достаточно часто используют классификацию, разработанную Н.А. Лопаткиным (1987), согласно которой выделяют аномалии почечных сосудов, аномалии количества почек, аномалии расположения, величины и формы почек, аномалии структуры почки и сочетанные аномалии почек. Аномалии количества составляют 31 % всех аномалий почек. К этой группе относят агенезию и аплазию, удвоение почки и добавочную (третью) почку. Чаще всего (более 70 % аномалий) встречается удвоение почки. Различают агенезию и аплазию почки: при агенезии почка отсутствует полностью. При аплазии обнаруживаются рудиментарная сосудистая ножка и комочек паренхимы различного размера. Такая почка не имеет лоханки и мочу не производит. Однако патологические процессы в области нервных окончаний в окружности этой почки могут обусловливать клиническую симптоматику. И при агенезии, и при аплазии почки общее количество почечной паренхимы бывает таким, каким должно (или могло) быть у конкретного человека при наличии двух почек. Поэтому до присоединения вторичных болезней (чаще всего мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита) у этих пациентов не бывает признаков почечной недостаточности. В то же время агенезия или аплазия обеих почек является пороком развития, несовместимым с жизнью [1, 2].
Удвоение почки может быть полным и неполным. При полном удвоении в каждой из половин почки имеется отдельная чашечно-лоханочная система, причем в нижней она развита нормально, а в верхней – недоразвита. От каждой лоханки отходит мочеточник. Удвоение паренхимы и сосудов почки без удвоения лоханок считают неполным удвоением почки. Удвоение почки – наиболее часто встречающаяся аномалия этого органа [3]. Обычно удвоенная почка имеет больший размер, чем нормальная, причем верхняя ее половина меньше нижней. Жалобы пациента и клиническая симптоматика, как правило, связаны с вторичными болезнями, которые чаще всего возникают в менее развитой верхней половине почки. Реноваскулярная гипертензия, возникающая при ишемии почек из-за поражения почечных артерий, приводит к паренхиматозной гипертензии и плохо поддается медикаментозной терапии, сопровождается нарушениями коронарного и мозгового кровообращения, функции почек и быстро приводит к инвалидности и смерти больного [2, 5]. Причиной нефрогенной артериальной гипертензии являются стенозы почечных артерий как врождённые, так и приобретённые [4]. Хирургическое лечение реноваскулярной гипертензии направлено на восстановление адекватного кровоснабжения почки путём выполнения различных пластических операций на основной почечной артерии. При паренхиматозной форме нефрогенной артериальной гипертензии, как правило, выполняется нефрэктомия [1]. При полном удвоении в каждой из половин почки имеется отдельная чашечно-лоханочно-мочеточниковая система. При неполном удвоении также наблюдается удвоение почечной паренхимы, но происходит слияние мочевых путей, которое может быть от уровня почечных лоханок и до тазовых отделов мочеточников. И если при полном удвоении почки нередко обнаруживается нарушение пассажа мочи и пиелонефрит, то неполное удвоение почки считается вариантом нормы. При удвоении почки, как полном, так и неполном, довольно часто определяется разделительная борозда между её верхней и нижней частью. Кровоснабжение такой почки осуществляется не только через основную почечную артерию, но и добавочными артериальными стволами.
При полном удвоении добавочные почечные артерии отходят непосредственно от аорты, при неполном – от проксимальной части почечной артерии или непосредственно от аорты и которые вступают в паренхиму органа в области верхнего сегмента удвоенной почки в 12 % наблюдений [3]. Очень важной и характерной особенностью добавочных прободающих и множественных артерий почек является то, что они кровоснабжают только тот участок органа, где они распределяются. Стенка этих сосудов очень тонкая, с чёткими признаками дисплазии. По дополнительному сосуду мелкого диаметра и большой длины в соответствующую часть паренхимы поступает недостаточное количество крови и возникают условия для гипоксии и последующей артериальной гипертензии [1]. И если больным со стенотическим поражением основной почечной артерии выполняются различные операции, направленные на восстановление её просвета, то больным с удвоением почек и артериальной гипертензией с диагнозом «гипертоническая болезнь» назначается постоянная гипотензивная терапия.
В настоящее время операцию геминефрэктомии (удаление верхней половины удвоенной почки) проводят следующим образом. Поясничным доступом выделяется верхний сегмент почки, сосуды, подходящие к нему, лигируются и пересекаются. По разделительной борозде выполняется резекция верхней половины удвоенной почки. Если при полном удвоении почки, с обструкцией мочевыводящего пути, подобная операция показана, то при неполном удвоении, когда верхняя половина почки достаточно хорошо развита, удаление её вряд ли оправдано.
Цель исследования. Разработать эффективный способ выявления и удаления только ишемизированного участка почечной паренхимы, кровоснабжаемого дисплазированной добавочной артерией в удвоенной почке.
Материал и методы исследования. Для решения поставленной цели исследования разработан «Способ хирургического лечения нефрогенной артериальной гипертензии при неполном удвоении почки» (приоритетная справка на изобретение №2012155267/14 (087610) от 19.12.2012). Эффект достигается резекцией только ишемизированного участка почки по чётко проявляемой на почечной паренхиме демаркационной линии после пережатия дисплазированной добавочной артерии. Способ осуществляется следующим образом. Люмботомическим доступом обнажают почку. Осторожно и тщательно выделяют дисплазированный добавочный сосуд верхнего сегмента удвоенной почки. Этот сосуд пережимают зажимом. В течение первых 1–2 минут чётко оформляется участок ишемии почечной паренхимы. После декапсуляции почки в этом месте, разрезом паренхимы ниже демаркационной линии, производят резекцию ишемизированного участка. Рану почки ушивают кетгутом.
Результаты исследования. По данной методике прооперировано 12 больных с артериальной гипертензией, обусловленной дисплазией добавочных сосудов удвоенной почки (женщин – 5; детей – 7, из них мальчиков – 3, девочек – 4). У 11 больных АД нормализовалось полностью. У 1 больной 38 лет АД со 190/120 после операции снизилось до 140/90 мм рт. ст.
В качестве примера приводим результаты оперативного лечения 2 больных. Больная С.,14 лет, и.б. №7887/402 поступила в клинику 26.05.2010 г. с жалобами на головные боли. В возрасте 10 лет обнаружено повышение артериального давления, и с диагнозом «гипертоническая болезнь» наблюдается педиатрами. На фоне применения гипотензивных препаратов АД 150–160/100 мм рт. ст. с периодическими подъёмами до 180–200 мм рт. ст. На экскреторных урограммах обе почки хорошо функционируют, признаков нарушения оттока мочи нет. Определяется внутрипочечное удвоение лоханки слева, указывающее на неполное удвоение почки.
Проведена селективная аортоангионефрография: левая почечная артерия нормального диаметра. От неё к верхнему сегменту отходит добавочная артерия с узким просветом. Средний и нижний сегменты почки контрастированы интенсивно, верхний значительно хуже. Диагноз: неполное удвоение почки слева, добавочная верхнеполярная артерия левой почки (рис. 1).
Рис. 1. Больная Б. Экскреторная урография, неполное удвоение почки слева
Нефрогенная артериальная гипертензия. 1.06.2010 г. произведена операция люмботомия слева. Выделены кровеносные сосуды почки. Основная почечная артерия обычных размеров и консистенции. От её проксимального отдела к внутренней поверхности верхнего сегмента почки идёт резко истонченная добавочная артерия. После пережатия добавочной артерии на передней поверхности верхнего сегмента левой почки чётко определился участок её кровоснабжения размером 2×2, отличающийся от обычной почечной паренхимы синюшным цветом. Отступя на 3 мм от демаркационной линии в сторону нормальной почечной паренхимы, выполнена резекция этого участка почки. Результат гистологического исследования удалённого участка почки: сегментарная дисплазия почечной паренхимы. В послеоперационном периоде АД 120/80 мм рт. ст. Контрольное обследование через 1 год после операции. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Анализы крови и мочи в норме. АД 120/75 мм рт. ст. Проведена экскреторная урография. Обе почки хорошо выделяют контрастное вещество. Верхняя половина левой удвоенной почки сохранена.
Больная Б. 14 лет, и.б. № 4999, поступила в клинику 3.04.2013 г. Беспокоят боли в правой поясничной области, головные боли. С диагнозом «гипертоническая болезнь» наблюдается с 11-летнего возраста. На фоне приёма гипотензивных препаратов АД 140/90. Экскреторная урография: неполное удвоение почки справа.
Слева – норма. Аортоангионефрография справа: раннее проксимальное отхождение сегментарной ветви к верхнему сегменту почки. Поставлен диагноз: неполное удвоение почки справа, добавочная верхнеполярная артерия правой почки. Нефрогенная артериальная гипертензия. 17.04.13 г. произведена операция люмботомии справа. Резекция ишемизированного участка размером 1,5×2 см верхнего сегмента правой почки по разработанной методике. Результат гистологического исследования удалённого участка: дистрофия почечной паренхимы.
Выводы. Использование разработанного способа хирургического лечения артериальной гипертензии при неполном удвоении почки позволяет: 1) сохранить значительную часть нормальной паренхимы верхней половины удвоенной почки, 2) излечить больных с артериальной гипертензией и неполным удвоением почки, 3) избавить больных от постоянного применения гипотензивных препаратов, 4) значительно улучшить результаты лечения «гипертонической болезни».
Рецензенты:
Минаев С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Ставрополь.
Приус А.А., д.м.н., главный врач клиники «Полет», г. Михайловск.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Проблемы вариантной анатомии почечных артерий
Колсанов А.В., Иванова В.Д., Чаплыгин С.С., Яремин Б.И, Назарян А.К., Юнусов Р.Р.
Резюме
Сложность топографо-анатомических взаимоотношений ветвей почечных артерий с самим органом могут значительно усложнить не только процесс трансплантации, но и любое другое хирургическое вмешательство на почке. Цель: выявить варианты ветвления почечных артерий на основе обработки медицинских изображений с помощью 3D-моделирования. Материал и методы: морфологическое исследование основано на анализе трехмерных моделей, построенных по результатам 34 обследованных пациентов методом мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с введением контрастного вещества, в возрасте от 39 до 96 лет (19 женщин и 15 мужчин), без патологии почек. Результаты: на виртуальных моделях нами обнаружены 7 (20,6%) случаев отхождения добавочных почечных артерий. В 5 случаях они отходили с левой стороны и 2 – с правой, на различных уровнях: от брюшной аорты – у 5 пациентов, и у 2 пациентов от почечных артерий. Добавочные сосуды, идущие от почечных артерий, шли от нижней поверхности магистральных сосудов к нижнему полюсу почки. Диаметр нетипичных артерий соответствовал диаметру сегментарных артерий. Заключение: методика построения 3D-модели сосудисто-органного комплекса индивидуально для конкретного пациента («Anatomia in silico») на основе обработки большого количества медицинских изображений позволяет более точно выявить наличие добавочных сосудов, потому что их присутствие в околопочечной клетчатке требует от хирурга чрезвычайной осторожности при вмешательстве в области ворот почки.
Ключевые слова
Введение
Особенности ветвления парных висцеральных сосудов брюшной аорты – почечных артерий могут значительно усложнить не только процесс трансплантации органа, но и любое другое хирургическое вмешательство на органе. Поэтому проблемы вариантной анатомии почечных сосудов являются актуальными. Внимание исследователей привлекает сложность топографо-анатомических взаимоотношений сосудисто-органных образований забрюшинного пространства человека. Основная масса научных исследований по изучению сосудистого русла почки проводилась методом препарирования на нефиксированном и фиксированном трупном материале [1]. В настоящее время с широким применением высокоточных интраскопических методов (КТ, МСКТ и др.) активно начали появляться исследовательские труды, базирующиеся на обработке медицинских изображений. Такие предоперационные обследования пациентов особенно актуальны в трансплантологии [2]. Правильная трактовка сосудистых структур почки по медицинским изображениям, сосудисто-тканевые взаимоотношения, а также выявление нетипичных или дополнительных сосудов органа иногда вызывает значительные затруднения, как у хирургов, так и у рентгенологов. Широкое применение различных видов томографии при обследовании пациентов хирургического профиля, несомненно, помогает решить оперирующему врачу некоторые сложные вопросы по тактике будущей операции [3, 4]. Однако затруднения связанные с недостаточным знанием вариантной анатомии сосудистых комплексов внутренних органов по-прежнему может спровоцировать случайное повреждение артерий или вен, что приведет к кровотечению, осложнит ход оперативного вмешательства и как следствие увеличит продолжительность операции.
Разработанная на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (СамГМУ) методика построения 3D-модели сосудисто-органного комплекса индивидуально для конкретного пациента («Anatomia in silico») на основе обработки большого количества медицинских изображений формата DICOM дает возможность визуализации предстоящего места оперативного вмешательства [5, 6].
выявить варианты ветвления почечных артерий на основе обработки медицинских изображений с помощью 3D-моделирования.
Материал и методы
Морфологическое исследование основано на анализе результатов 34 исследований методом мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с введением контрастного вещества, которая была выполнена на базе 64 срезового томографа Toshiba Aquilion 64 (Toshiba, Япония) в клиниках СамГМУ. Анализ проводили путем цветового картирования магистральных сосудов верхнего этажа брюшной полости. Объектом исследования были 34 пациента в возрасте от 39 до 96 лет (19 женщин и 15 мужчин), которым была проведена МСКТ. Пациенты не имели патологии почек. При обследовании каждого пациента было получено более 300 томографических срезов. Формат DICOM (англ. Digital Imaging and Communications in Medicine) – отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследованных пациентов, конвертированных далее в полигональную модель непосредственно из облака точек (как сейчас выдают данные все диагностические устройства). Полигональные модели выполнены с помощью компьютерной воксельной графики на программном комплексе «Автоплан», разработанного коллективом СамГМУ и использованы для интерактивного 3D-моделирования органокомплексов пациента. После рендеринга и ручной сегментации получено облако точек и вектор конфигурации, который описывает форму анатомических структур и позволяет сделать 3D-отображение изучаемых объектов с более полным использованием полученных данных и в соответствии с различной плотностиью ткани, прозрачности, светопроводимости для каждого вокселя в реконструированной 3D-модели.
Модули реконструкции использовали для изменения прозрачности тканей и угла зрения (масштабирование, вращение), что позволило проводить в последующем виртуальные срезы. Данная методика не может дать информацию по гемодинамике, но очень полезна при изучении вариантной анатомии, в частности ветвления почечных артерий.
Результаты
На виртуальных моделях нами обнаружены 7 (20,6%) случаев отхождения добавочных почечных артерий: у 5 мужчин и 2 женщин. Вариантов двухсторонних добавочных артерий в этой исследуемой группе пациентов нам не встретилось. Добавочные артерии были обнаружены изолированно: либо с правой, либо с левой стороны. Из общего числа было 5 случаев отхождения этих сосудов с левой стороны и 2 – с правой. Необходимо отметить, что эти нетипичные артерии отходили на различных уровнях от брюшной аорты – у 5 пациентов, и у 2 пациентов от почечных артерий. В обоих случаях отхождения добавочных сосудов от почечных артерий мы наблюдали их начало от нижней поверхности магистральных сосудов, и направлялись они к нижнему полюсу почки. Диаметр нетипичных артерий соответствовал диаметру сегментарных артерий. При этом сами почечные артерии начинали делиться в воротах почки: в одном случае с обеих сторон на 2 ветви; а в другом случае справа, где был добавочный сосуд, на три ветви, а слева – на 2. Отхождение добавочных артерий от брюшной аорты отличается большим разнообразием. В 3 случаях они отходили выше почечных артерий. При этом у 2 пациентов добавочные артерии были очень тонкие и направлялись к верхнему полюсу почки. В 1 случае диаметр добавочной артерии практически был одинаковым с самой почечной артерией. У 1 пациента мы наблюдали отхождение нетипичного сосуда от заднебоковой поверхности брюшной аорты, чуть выше почечной артерии. На томограммах он вообще не был обнаружен, даже при повторных просмотрах. Наибольший интерес представляет добавочная артерия, отходящая от брюшной аорты впереди почечной артерии и на значительном протяжении, практически до ворот почки, она сопровождала магистральный сосуд. Затем отклонялась вниз, направляясь к нижнему полюсу почки. Диаметр добавочной артерии немногим отличался от диаметра почечной артерии.
Обсуждение
Возможность компьютерного моделирования позволяет рассмотреть пространственную организацию сосудистого русла, начиная от брюшной аорты и до ветвления самой почечной артерии в почке. Это особенно актуально для таких важных решений, как трансплантация почки, когда необходимо понимать 3D структуру во всей ее сложности и видеть не только сам орган. Морфологические исследования, посвященные вариантной анатомии висцеральных ветвей брюшной аорты, продолжаются уже много лет. Вопреки значительному числу публикаций, посвященных вариантам деления именно почечной артерии, количеству её ветвей, их топографии, единого мнения у морфологов так и не сложилось. [7, 8] Даже среди анатомов имеют место две основные морфологические теории ветвления интраорганного артериального русла почки. Расхождений, касающихся источника артериальной крови к почкам, не существует. Все ученые единодушны – это артерии, отходящие от брюшной части аорты, aa. renales. Однако есть разногласия в принципах деления почечных артерий в воротах органа: либо на три ветви (классическая теория), либо на две. Большая часть исследователей считает, что почечная артерия в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви, которые, пройдя впереди и позади почечной лоханки, разделятся на сегментарные артерии. Разноречивость информации о частоте встречаемости, количестве и топографии добавочных почечных сосудов может привести при оперативных вмешательствах на почке к критической ситуации и потере жизненно важного органа [9]. Нами установлено, что добавочные почечные сосуды у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Вероятным местом отхождения добавочных сосудов является боковая поверхность брюшной аорты, несколько выше типичных почечных артерий. Добавочные или аберрантные почечные сосуды чаще отходят к левой почке. Если исходить из принципа целостности органа и обслуживающих его сосудистых систем, то форма почки, ее масса находятся во взаимосвязи и взаимозависимости с объемной структурой ее сосудистой сети. А эти данные, несомненно, представляют определенный интерес в практической оперативной уронефрологии.
Заключение
Методика построения 3D-модели сосудисто-органного комплекса индивидуально для конкретного пациента («Anatomia in silico») на основе обработки большого количества медицинских изображений позволяет более точно выявить наличие добавочных сосудов, потому что их присутствие в околопочечной клетчатке требует от хирурга чрезвычайной осторожности при вмешательстве в области ворот почки.
Использование метода компьютерного моделирования в хирургии почки и почечных сосудов путем создания точных и реалистичных трехмерных визуальных представлений о почечных артериях является полезным инструментом для планирования оптимальных хирургических подходов и ювелирных результатов вмешательства.
Конфликт интересов. Исследование проведено в рамках реализации государственного контракта «Разработка технологии и организация производства клинико-диагностической системы для исследования сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, реализующей построение персональных анатомических и функциональных моделей», а также в рамках проекта «Разработка технологии автоматического построения полигональной модели на основе данных формата DICOM для диагностики в медицинской практике». Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов.