Дочери 14 лет нет месячных что делать

Менструальный цикл у подростков

Половое созревание у девочек, как правило, начинается в возрасте 8-9 лет. Начинаются изменения в организме, вызванные ростом уровня половых гормонов – увеличиваются темп роста, кости таза, количество жировой ткани, появляются вторичные половые признаки. Так, сначала начинается рост молочных желез, потом появляются лобковые волосы и в области подмышек. Примерно в 12 лет стартуют месячные.

Нарушение менструального цикла у подростков – одна из самых распространенных гинекологических патологий. Серьезность этой проблемы иногда недооценивают, а ведь она может в дальнейшем повлиять на здоровье женщины.

Длительность менструального цикла высчитывают от начала наступления месячных до начала следующих. Его средняя длительность – 28 дней. Цикл короче или длиннее на неделю также считается в пределах нормы. Кровотечения у девушек продолжаются от 3 до 5 дней, объем потери крови – от 35 до 80 мл.

Часто в первые два года месячные у девочек-подростков нерегулярны. Бывает, что цикл ановуляторный, то есть яйцеклетка не выходит и овуляции не происходит.

Регулярность и интенсивность менструаций зависят от многих факторов. Это,наследственность, также, например, экология, психологическая обстановка вокруг, стрессы, физическая нагрузка, плохое питание, различные гинекологические проблемы.

Девочкам и их мамам стоит тревожиться, если:

При наблюдении перечисленных выше симптомов нужно обратиться к врачу.

Часто нарушение менструального цикла бывает вызвано увеличением синтеза гормона пролактина, вырабатываемого гипофизом. Из-за этого нарушается выработка других гормонов, которые регулирует месячные, что может привести к дальнейшему бесплодию, поликистозу яичников и другим нарушениям. Поэтому очень важно вовремя распознать симптомы, связанные с нарушением менструального цикла, обратиться к специалисту и начать лечение.

Как правило, болезненные ощущения внизу живота во время месячных обычны и легко переносятся девушками. Но иногда менструации сопровождаются резкими непереносимыми болями, усугубляющими нервные расстройства. Такую патологию, когда месячные очень болезненны, называют дисменореей. Она может возникать в то время, когда у девушки только появились месячные, а также, вторично, из-за определенного заболевания. У подростков распространен первый случай. Чаще всего боли возникают до наступления кровотечения и в течение первых часов или дней.

Почему возникает дисменорея?

Лечение девушек, страдающих первичной дисменореей – не самая легкая задача, так как ее причину не так легко найти, а если она известна – не всегда можно устранить. Нередко боли бывают вызваны рядом факторов, среди которых почти всегда – психогенный. Поэтому при назначении какого-либо лечения следует учитывать нервно-психическое состояние пациентки, без нормализации которого местное лечение бесполезно.

Трудно лечатся пациентки, страдающие от гиперплазии половых органов и конституционных аномалий. Здесь важно хорошо питаться, нормализовать бытовые условия, использовать общеукрепляющие препараты. Также первичную дисменорею лечат гормональными средствами. Но здесь не обойтись и без симптоматического лечения – применения болеутоляющих. Очень редко, но при мучительных болях приходится прибегатьк анестезии и новокаиновой блокаде.

Существует мнение, что болезненные месячные проходят после вступления девушки в брак, когда появляется регулярная половая жизнь, наступает беременность и роды. Но, следует иметь ввиду, что вступление в брак, половая жизнь до 18-20 лет недопустимо и даже в некоторых случаях вредно для женского организма. Кроме того, только врач может решить, какого характера болевые ощущения при месячных в конкретном случае. Поэтому без посещения специалиста не обойтись.

Источник

Вашей дочке уже 15, а менструации все нет? Пора обратиться к специалисту

Дочери 37-летней батайчанки Валерии М. недавно исполнилось 15 лет. Девочку уже и девочкой-то назвать трудно – пару лет она зовется девушкой. Рост, вес и фигура изменились, превратив ее в прекрасную юную леди. Но есть одно «но», которое очень сильно волнует маму – у дочери до сих пор нет менструации.

Чтобы понять, пора ли бить тревогу батайчанка начала расспрашивать своих подруг: во сколько лет их дочери стали девушками? Однако все из них, матери девочек в возрасте от 12 до 15 лет, сказали, что у их дочерей тоже еще нет месячных. Это обстоятельство показалось несколько странным, с учетом того, что в последнее время медики говорят о более раннем половом созревании современных детей. Да и сами женщины из поколения 80-х помнят, что у большинства из них первая менструация началась уже в 12-13 лет.

За разъяснениями мы обратились к детскому гинекологу Батайска Вере Гвоздиковой, которая ответила, что на самом деле в последние годы у современных детей действительно наблюдается более раннее созревание, нежели это было 20-30 лет назад.

– Переживания батайчанки по поводу дочери обоснованны, ведь возраст 15 лет сейчас можно считать той «точкой», после которой, если у девочки так и не началась менструация, пора обратиться к специалисту, – объяснила Вера Викторовна. – В общем, на сегодняшний день нормой начала менструации можно считать возраст 12-14 лет. Хотя для того же поколения 80-х, о котором шло упоминание, нормой был возраст 14-16 лет.

Однако, по словам специалиста, если месячные начались позже 15 лет, то патологией считать это ни в коем случае нельзя. На более позднее созревание мог повлиять наследственный фактор или, например, маленький вес ребенка – до 40 кг.

Другое дело, когда у девочки уже имеются все признаки полового созревания (увеличение молочных желез, рост лобковых волос и подмышечного оволосения), а менструации все нет. Но и в этом случае сразу тревожиться не стоит, после вышеуказанных внешних трансформаций ребенка и до первых месячных может пройти год или даже два. Такой период не считается критичным.

– Очень важно к периоду появления месячных подготовить девочку к периодически возникающим кровотечениям, – говорит Вера Гвоздикова. – Потому как сейчас и подростки, да и сами мамы зачастую прибегают к помощи интернета, только вот можно ли назвать это помощью. Родители должны сами проводить беседы со своими детьми. Также подобную беседу может провести врач-гинеколог. Ведь девочку нужно подготовить к принятию того факта, что менструации – это обычное явление в женской жизни.

Не стоит пренебрегать беседами и на тему половой жизни, в частности, вреде раннего начала таковой. По словам детского гинеколога, сегодня приблизительно 20% 15-летних батайчанок имели половой контакт. Огромную роль в этом играет вседоступность информации о сексе, «благодаря» чему современные подростки считают интимную связь в юном возрасте нормальным явлением.

– Первый менструальный период девушки называется менархе (от греческого слова men = месяц + arkhe = начало). После первой менструации, как правило, овуляция больше не происходит в течение примерно первого года, иногда до 18 месяцев.

– За весь менструальный цикл женский организм теряет не менее полстакана крови, в том числе тромбоцитов.

Присылайте ваши новости, вопросы и фото на телефон 89994832896.

Раз в неделю редакция будет награждать авторов лучших читательских новостей.

Источник

Взгляд педиатра на лечение железодефицитной анемии у девочек-подростков

Рассмотрены подходы к комплексной терапии железодефицитной анемии у девочек-подростков с нарушением менструальной функции. Полноценная диета и применение препаратов железа позволяют быстро купировать симптомы железодефицитной анемии и выстроить профилакти

Approaches to complex therapy of iron-deficiency anemia in teenage girls, with menstrual function disorders, were considered. Relevant diet and application of iron preparations allow to quickly relieve iron-deficiency anemia symptoms and develop prevention of this disease.

Знание особенностей подросткового возраста позволяет выявить широкий спектр основных причин распространенных и в общем-то однотипных жалоб девочек-подростков на слабость, повышенную утомляемость, головную боль и эмоциональную лабильность. Точная диагностика, в свою очередь, определяет оптимальные пути лечения и профилактики возможных дисфункций.

Выделяют следующие особенности подросткового возраста: биологические (физиологические и соматические), психологические, социальные и клинические. Соматические особенности этого периода обусловлены интенсивными процессами роста. Характерные «скачки» роста и массы требуют активного включения ферментной системы органов пищеварения и адекватного состояния плацдарма ее реализации — слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Общеизвестна напряженность у подростков эндокринной системы. В первую очередь, это обусловленное гипоталамо-гипофизарной регуляцией равновесия системы щитовидной железы и половых гормонов. Физиологические особенности подросткового периода характеризуются выраженной нестабильностью эндокринной и вегетативной регуляции, эмоциональной лабильностью, сниженной выносливостью к физическим и психическим нагрузкам. Снижается порог чувствительности к экологически обусловленным факторам.

Клинические особенности подросткового периода предполагают преобладание функциональных расстройств, атипичность развития и течения ряда заболеваний. Особенно часто отмечаются поражения органов пищеварения, которые, как правило, сопровождаются нарушением всасывания эссенциальных микроэлементов и расстройствами моторики (дискинезии билиарного тракта, всевозможные рефлюксы и пр.). По нашим данным [1], особенно высокие показатели заболеваний органов пищеварения отмечаются у девочек 12–13 лет (рис. 1).

Социальные особенности поведения девушек-подростков обусловлены зависимостью от моды, пропагандирующей элиминационные диеты для быстрого похудания, а также приобщением к вредным привычкам (курение и употребление алкоголя). По данным П. Г. Гугельман (1999), к окончанию школы от 15% до 40% подростков регулярно курят, 19–48% подростков регулярно употребляют алкоголь.

Очень часто ключом к развитию многочисленных дисфункций у девочек-подростков является железодефицитная анемия (код по МКБ-10 — D50). Частота встречаемости дефицита железа у девочек-подростков оценивается в 9–40% [2].

Дефицит железа в организме девочки-подростка вызывает жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушения сна, памяти и эмоционального тонуса [3, 4]. Учитывая метаболизм железа в организме и его активное участие в работе дофаминовой, серотониновой и ГАМКергической систем, становится понятным влияние его недостатка на когнитивные функции, эмоциональный тонус и циркадные ритмы и механизмы формирования этого анемического синдрома.

Недостаточность железа обуславливает также сидеропенический синдром с такими клиническими признаками, как появление сухости и замедленной регенерации кожи, снижение иммунитета с частыми и затяжными острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), синуситами, тонзиллитами, инфекциями кожи и слизистых оболочек [2–5].

Чаще всего анемический и сидеропенический синдромы отмечаются у девочек с нарушениями менструальной функции. Пик этих нарушений приходится на возраст 12–13 лет, когда у большинства девочек появляются первые менструации. Учитывая высокую распространенность заболеваний органов пищеварения в этой возрастной группе, можно предположить, что эти процессы поддерживают и обуславливают друг друга, что служит образованию порочного круга (рис. 2).

В течение последнего десятка лет, по данным различных авторов, частота нарушений менструальной функции у девочек-подростков достаточно постоянна и составляет около 60% [1, 6]. В этой структуре доля девочек с частыми и обильными менструациями (синдром гиперполименореи) колеблется от 18,7% до 19,2% [1, 5, 7, 8]. Данное нарушение может быть заподозрено, если менструальный цикл длится меньше 21 дня, а менструальное кровотечение длится более семи дней, либо если менструальное кровотечение интенсивней, чем обычно. При постановке диагноза принято учитывать ситуацию, когда требуется смена тампонов или прокладок чаще, чем каждые два часа [6].

Последний показатель весьма субъективен, что заставляет искать способ более точно измерить кровопотерю. Для объективизации предложено взвешивание использованной прокладки, помещенной в полиэтиленовый пакет, на кулинарных весах [5]. Известно, что общая кровопотеря за время менструации не должна превышать 80–100 мл.

Причины гиперполименореи у девочек-подростков могут быть различными. Традиционно их связывают с преходящими эндокринными нарушениями: тиреоидные и гипофизарные дисфункции, избыточная масса тела и пр.

По нашим данным, у девочек с избыточной массой тела нарушения менструальной функции отмечаются в 73% — как правило, это гиперполименорея или дисменорея [1, 6].

Вероятно, объяснением этого могут служить два фактора: во-первых, ожирение является одним из симптомов гипоталамического синдрома и в этом случае патогенетически сочетается с нарушением менструальной функции. Во-вторых, избыточный вес предполагает увеличение выработки жировой тканью эстрогенов, насыщенность организма которыми является одним из условий длительности и обильности менструаций.

Проявления дефицита железа могут регрессировать при дозревании подростка и нормализации менструальной функции, но вовлеченность в эту дисфункцию желудочно-кишечного тракта, как правило, тормозит коррекцию. Чаще это состояние сопровождает женщину все время ее репродуктивного периода. По данным Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, WHO), железодефицитная анемия отмечается у каждой третьей женщины.

В этой связи представляют интерес данные исследования, проведенного нами в 2011 году с целью оценки медико-социальных факторов, способствующих возникновению железодефицитной анемии [9]. Родителям детей раннего возраста с выявленной и подтвержденной железодефицитной анемией было предложено ответить на ряд вопросов, выясняющих их возраст на момент рождения ребенка, наличие хронической соматической патологии и патологии течения беременности, оценку социально-экономического статуса семьи и распределение по полу детей с анемией, приверженность лечению препаратами железа.

В опросе участвовало 74 женщины в возрасте 18–35 лет. Для анализа полученных данных дети были разделены на три группы с учетом показателей клинического анализа крови (первая группа — гемоглобин выше 100 г/л, вторая — 100–90 г/л, третья — ниже 90 г/л). Было выявлено, что выраженность анемии у ребенка не зависела от его пола и социально-экономического статуса семьи. Большинство детей третьей группы родились от первой беременности у матерей в возрасте 18–23 года (рис. 3).

Уровень хронической соматической патологии матерей не отличался достоверно у детей всех трех групп. Патология беременности отмечалась у 76,9% матерей детей в третьей группе, тогда как в первой и второй группах встречалась в среднем в два раза реже. 78% опрошенных женщин не принимали препараты железа.

Таким образом, выявленное преобладание частоты встречаемости железодефицитной анемии у детей молодых первородящих женщин выводит на первый план необходимость контроля созревания репродуктивной функции у девочек-подростков и свое­временной профилактики ее нарушений.

Заподозренный при сборе анамнеза и вышеозначенной клинической картине дефицит железа у девочки-подростка может быть подтвержден лабораторными методами. Главный скрининговый критерий — снижение гемоглобина в клиническом анализе крови. Отмечается снижение концентрации гемоглобина в эритроците (норма 31–36 г/дл), при микроскопии выявляется гипохромия, анизохромия, пойкилоцитоз и микроцитоз эритроцитов (рис. 4).

Важно помнить, что дефицит железа часто бывает латентным, и поэтому имеют значение изменения биохимического анализа крови, которые предшествуют традиционным лабораторным признакам. Это снижение сывороточного железа (норма 12–25 мкмоль/л), а также снижение показателя сывороточного ферритина (норма 15–150 мкг/л) [2–4].

В лечении железодефицитной анемии у девочек-подростков определенное значение имеет полноценная диета с включением как мясных продуктов, так и определенных круп, овощей и зелени (гречневая крупа, хлеб, рис, изюм, гранаты, сушеные абрикосы, шпинат, горох, петрушка, соя и бобы). Однако подавляющее большинство диетических рекомендаций дискутабельны. Например, взгляд на включение в диету при железодефицитной анемии сои и бобовых у разных авторов может быть диаметрально противоположным. К тому же часто гипохромная анемия сочетается с неудовлетворительным состоянием слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что затрудняет происходящую в энтероцитах трансформацию железа в удобную для всасывания форму и нивелирует богатство железа в употребляемых продуктах [3].

Применение препаратов железа — наиболее адекватный способ коррекции дефицита железа у девочек-подростков с гиперполименореей. Вместе с тем при применении пероральных препаратов железа часто отмечают локальное раздражение как слизистой оболочки желудка, где происходит первый длительный контакт препарата с желудочно-кишечным трактом, так и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, где он всасывается. Это определяет частые жалобы на боль в желудке, тошноту и нарушения дефекации (диарея или запор). Наличие широкой распространенности дисфункций органов пищеварения у девочек-подростков заставляет искать препарат железа, который не обладает этой нежелательной лекарственной реакцией (НЛР). Немаловажен факт, что препараты железа способны вызывать окрашивание зубов в черный цвет. Установлено, что 30–35% и более детей и беременных женщин прекращают прием назначенных врачом препаратов железа из-за этих проявлений, что влияет на развитие проявлений железодефицитной анемии [8] и обусловливает дальнейшее ее развитие.

Учитывая вышеизложенное, препарат железа должен иметь минимальную выраженность НЛР, иметь простую схему применения, а также оптимальное соотношение цены и качества. Только это обеспечит комплаентность в отношении его приема, ведь общая длительность лечения достаточно продолжительна — иногда до 4–6 месяцев [7, 10, 11].

В последнее время международной тенденцией стала смена солевых препаратов железа на препараты на основе гидроксид полимальтозного комплекса, напоминающего по строению молекулу ферритина [7, 10, 11]. В желудочно-кишечном тракте они не выделяют железо в виде свободных ионов и, таким образом, не обладают прооксидантными свойствами, которые обычно обуславливают НЛР. Исследованиями установлено, что препараты этой группы не имеют риска передозировки и интоксикации, не окрашивают зубы и десны, имеют приятный вкус и обладают отличной переносимостью.

В настоящее время не потеряла своей значимости и фитотерапия. Наблюдения показали, что фитотерапевтические средства гемостатического и сокращающего мускулатуру матки действия вполне могут быть многолетней поддерживающей монотерапией данного нарушения после проведения курса железосодержащего препарата и остеопатической коррекции. К этим средствам отнесены препараты из горца змеиного, горца перечного, горца почечуйного, горца птичьего, крапивы двудомной, кровохлебки лекарственной, лапчатки прямостоячей, ольхи серой, пастушьей сумки, тысячелистника обыкновенного, калины красной. Как правило, из этих растений составляются сборы. Водное извлечение готовится из расчета 1 чайная ложка травы на стакан кипятка, настаивается в течение получаса, затем процеживается и выпивается в течение дня с первого до последнего дня менструации ежемесячно [5]. Важно понимать, что влияние фитопрепаратов оказывает комплексное воздействие на все органы и системы, и правильно подобранный сбор способен мягко скорректировать все звенья патогенеза.

Таким образом, использование предложенного комплексного подхода к терапии железодефицитной анемии у девочек-подростков с нарушением менструальной функции позволяет быстро купировать симптомы железодефицитной анемии и грамотно выстроить профилактику этого заболевания у взрослых женщин, что улучшит качество жизни, физическое и репродуктивное здоровье и, в конечном итоге, повлияет на здоровье грядущих поколений.

Литература

* ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
** ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

Источник

Диагностика и лечение маточных кровотечений у девочек-подростков

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МК весьма актуальны, так как рецидивы заболеваний ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.

В последнее десятилетие актуальность проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте резко возросла. Одной из наиболее частых форм нарушений функции репродуктивной системы в период полового созревания являются маточные кровотечения (МК) пубертатного периода, нередко приводящие в последующем к стойким нарушениям менструальной и генеративной функции, гормонально обусловленным заболеваниям.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МК весьма актуальны, так как рецидивы заболеваний ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.

Истинную причину МК установить сложно, что обусловлено редким и часто поздним обращением родителей или самой девочки к специалистам, а также недооценкой данной проблемы участковыми врачами детских поликлиник и женских консультаций. Функциональное состояние высшей нервной деятельности, управляющей механизмами регуляции репродуктивной системы, в период полового созревания неустойчиво; несовершенен рецепторный аппарат матки и яичников. Действующие экзогенные и эндогенные раздражители способны легко нарушать регуляторные механизмы репродуктивной системы, что клинически может проявляться МК. При длительных и обильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия, что сказывается на работоспособности и учебе. Пациентки жалуются на слабость, утомляемость, головокружения. Часто имеют место отклонения в показателях свертывающей и антисвертывающей системы крови. Выявление причин МК у девочек-подростков играет важную роль, дает возможность предупредить рецидивы в последующем, решить проблемы репродуктивного здоровья в браке.

МК пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушениями циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.

Официально принятой международной классификации МК пубертатного периода не разработано. При определении типа кровотечения у девочек-подростков учитывают их клинические особенности (полименорея, метроррагия и менометроррагия).

Меноррагией называют МК у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превышает 7 суток, кровопотеря составляет более 80 мл и отмечается незначительное количество сгустков в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.

Полименорея — маточное кровотечение, возникающее на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня).

Метроррагия и менометроррагия — МК, не имеющие ритма, часто возникающие после промежутков олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.

Клинические особенности

Основной жалобой при поступлении в стационар является кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследованных (60,3%) характерно наличие умеренных кровяных выделений, реже — обильных (18,7%) и длительных, мажущих (21%).

Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождаются изменением общего состояния, так как организм компенсаторно справляется с незначительной кровопотерей, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдаются признаки вторичной постгеморрагической анемии: головокружения, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморочного состояния. На боли в нижних отделах живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступило 38,7% пациенток.

Более детальное изучение характера кровотечения позволило выявить, что большинство обследованных (71,5%) поступило впервые и лишь 28,5% — повторно.

У 2/3 пациенток кровотечение продолжалось 20–30 дней, у 1/3 — в пределах 10 дней, у 20% — более 30 дней. Колебания продолжительности кровотечения — от 10 до 91 дня.

По результатам гинекологического обследования выявлено, что 69,6% обследуемых ранее не лечились; 30,4% — лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно — 20,7%, в стационаре — 9,8%; негормональными препаратами — 19,1%, гормональными — 11,3%.

В качестве факторов повышенного риска развития МК можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания девочек.

Эхографические параметры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии

Эхографическое исследование является важным методом в оценке внутренних половых органов у девочек, страдающих МК. По результатам УЗИ влагалище и матка у них по форме, эхоструктуре и расположению в полости малого таза были такими же, как и у здоровых. Эхографические размеры матки при динамическом наблюдении существенных изменений не претерпевали. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития яичников и фолликулов в них у пациенток с МК. Результаты исследования свидетельствуют об изменениях среднего объема яичников в течение заболевания. Отмечается незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями и первой после гемостаза менструации во всех возрастных группах. На эхограммах у 13,5% пациенток с МК визуализировались одно-два кистозных образования округлой формы различного диаметра с четкими контурами, располагающиеся в одном или сразу в обоих яичниках. У 15,3% пациенток с МК при УЗИ определялось эхонегативное образование в одном из яичников диаметром от 3 до 6 см, с четкими контурами, высоким уровнем звукопроводимости. Данные образования расценены как фолликулярные кисты.

Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с МК являются:

Наличие фолликулярных кист у обследуемых с МК характеризуется:

Кроме того, фолликулярные кисты могут выявлять при динамическом наблюдении в течение 6–16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4–6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.

Данные УЗИ эндометрия были подтверждены гистероскопией. У пациенток с МК выявлены различные гиперпластические процессы:

Особенности гормонального статуса

Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с МК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии. Попытка выяснения причин возникновения МКПП требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников и надпочечников.

Концентрация прогестерона у пациенток с МКПП в препубертатном и пубертатном возрасте (10–13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девочек 14–16 лет. Здесь продукция прогестерона существенно снижена, по сравнению с таковой у здоровых девочек того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.

Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента соотношения ФСГ/ЛГ (фолликулостимулирующий гормон/лютеинизирующий гормон) были разделены на 3 группы — с высоким, низким и нормальным соотношением ФСГ/ЛГ.

1-я группа — страдающие МК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, преобладание ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большое количество эстрогенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрогенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.

У пациенток 2-й группы по сравнению со здоровыми сверстницами был пониженный коэффициент ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз вырабатывает больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрогенов, что приводит к состоянию гиперэстрогении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной выработке прогестерона — к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон — гипоэстрогении. При этом МК протекают по типу атрезии фолликула и неполноценности функции желтого тела.

Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрогения.

Состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови у девочек при МК

Кровотечения в период полового созревания могут быть обусловлены нарушением формирования регуляторных механизмов в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–матка или являться первой клинической манифестацией первичной патологии системы гемостаза.

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что в патогенезе МК определенное значение имеет нарушение свертывающей системы крови.

Механизм кровотечения изучен недостаточно и, по мнению большинства авторов, наибольшее значение имеет взаимосвязь изменений гормонального уровня с колебаниями сосудистого тонуса и нарушениями трофики базального слоя эндометрия. Кроме изменений в сосудах (расширение капилляров, гипоксия, нарушение обмена веществ), возникновению кровотечений способствует повышение чувствительности эндометрия к эстрогенам, при одновременном снижении сократительной способности матки, что особенно часто наблюдается в период полового созревания.

Известно, что стероидные гормоны яичника вазоактивны, т. е. способны оказывать действие на кровеносные сосуды. Базальные артериолы эндометрия относительно нечувствительны к стероидным гормонам, тогда как сосуды функционального слоя изменяются под их действием, эстрогены вызывают снижение сопротивления сосудов матки и, как следствие, усиление МК. Этот эффект исчезает в присутствии прогестерона.

У девочек с МКПП наблюдается усиление кровотока в эндометрии, связанное с увеличением числа эстрогенных рецепторов и усилением действия эстрадиола. Уровень последних особенно возрастает в предменструальный период и при гиперплазии эндометрия. Во время кровотечения к крови примешиваются слущивающиеся клетки эндометрия, переводящие профибринолизин в фибринолизин, который осуществляет лизис образовавшихся фибриновых сгустков, что способствует возникновению кровотечения. Чтобы избежать этого, Betty (1980) рекомендует для достижения гемостаза и ослабления локального фибринолиза удалять дегенерированный и патологически гиперплазированный эндометрий.

Изменения функционального состояния системы гемостаза в течение нормального цикла носят закономерный характер: во время овуляции активность гемостаза повышается — увеличивается свертываемость крови, адгезивность и агрегация тромбоцитов, понижается фибринолитическая активность. В середине второй фазы цикла наблюдается уменьшение активности системы гемостаза, которая достигает максимума в 1-й день менструального кровотечения. В последующие дни коагуляционный потенциал крови постепенно восстанавливается.

При гиперкоагуляции крови отмечаются длительные необильные кровянистые выделения, при гипокоагуляции — обильные кровотечения, приводящие к тяжелой анемии. Изменения, наблюдаемые при этом в системе гемостаза, определяются величиной кровопотери, тяжестью вызванных гемодинамических и обменных нарушений. Регистрируемый дефицит коагуляционных факторов может быть обусловлен, с одной стороны, кровопотерей, с другой — потреблением их в результате развивающего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Очень быстро после кровопотери появляются первые порции тромбина, который, действуя на мембраны форменных элементов крови, изменяет их функциональное состояние, что способствует реакции освобождения эритроцитарных, тромбоцитарных факторов свертывания крови. При длительных и обильных кровотечениях развивается кислородное голодание тканей, которое приводит к нарушению биохимических процессов в организме, способствует повреждению клеточных мембран и выделению лизокиназ, что может быть одной из причин дополнительной активации фибринолиза, приводящей к нарушению гемодинамического равновесия в системе гемостаза.

Нарушения динамического равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови ведет к развитию тромбоза или кровоточивости. Все это свидетельствует о важной роли функциональной активности свертывающей и противосвертывающей систем крови в патогенезе МК, а также указывает на возможность развития микроциркуляторных расстройств.

Диагностика

Тщательное обследование девочек-подростков с МКПП должно проводиться при наличии межменструальных или посткоитальных кровяных выделений, если их продолжительность менее 2 или более 7 суток на фоне укорочения (менее 21–24 суток) или удлинения (более 35 суток) менструального цикла; если кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями. Данное обследование должно включать:

— клинический анализ крови с гемосиндромом;
— биохимический анализ крови — исследование концентраций глюкозы, креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, трансферрина;
— исследование концентраций гормонов в крови — определение концентрации ТТГ и свободного Т4, для уточнения функции щитовидной железы, эстрадиола, тестостерона, ДЭАs, суточного ритма секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников, пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии, прогестерона в сыворотке крови (на 21-й день при 28-дневном менструальном цикле или на 25-й день при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера МК;
— тест толерантности к углеводам при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) и избыточной массе тела (индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше);

— мазок из влагалища на флору, ПЦР-диагностика для исключения урогенитальной инфекции;
— вагиноскопия, кольпоскопия;
— рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
— магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при подозрении на опухоль головного мозга;
— электроэнцефалограмма (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ);
— УЗИ органов малого таза — позволяет уточнить размер матки, состояние эндометрия для исключения беременности, порока развития матки и влагалища, патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, полипы или гиперплазия эндометрия, эндометрит), оценить размеры и структуру, объем яичников, исключить функциональные кисты — фолликулярные, кисты желтого тела, исключить объемные образования придатков матки;
— гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Дифференциальная диагностика

Кровотечения из половых путей в пубертатном периоде могут быть обусловлены целым рядом заболеваний. Прежде всего, необходимо проводить дифференциальную диагностику МКПП на фоне заболеваний крови, в пользу которых свидетельствуют следующие особенности: подкожные петехиальные кровоизлияния, вызванные мелкими травмами, кровотечения из носа и десен, упорные МК.

МКПП необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:

Основные принципы терапии МК у подростков

При выборе метода лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень анемии, особенность физического и полового развития, данные результатов лабораторного обследования, наследственность, предполагаемую причину кровотечения.

При поступлении в стационар больной необходимо создать лечебно-охранительный режим, провести с пациенткой и ее родителями беседу, направленную на снятие отрицательных эмоций, страха за свою жизнь.

Основными принципами лечения МКПП являются:

С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначается симптоматическая терапия, включающая:

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбираются индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные МК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.

Показаниями к иглорефлексотерапии являются МК без анемии и с легкой степенью анемии в 10–13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14–17 лет. Повторные, рецидивирующие МК с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенные наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказанием к применению иглорефлексотерапии.

Всем пациенткам, поступившим с МК, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической (Транексам) и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма, Криопреципитат.

При тромбоастениях: транексамовая кислота 10 мг/кг массы тела в/в или перорально 2–4 дня; больным тромбоцитопенической пурпурой — преднизолон из расчета 2–8 мг/кг в сутки.

Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с МК. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259–468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 н/моль/л, что свидетельствует об активности гонадной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7–36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6–58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы во всех возрастных группах.

При применении иглорефлексотерапии у 61,1% обследуемых с МКПП через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников, цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9–19,9 нмоль/л).

По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21–23 дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21–23 дню цикла увеличивается в 1,7 раза. Данный комплекс проводится в течение 3–5 дней в зависимости от эффекта и исходного состояния организма девочки. При положительной динамике терапию проводят еще в течение недели до достижения гемостатического эффекта.

При неэффективности симптоматической терапии в течение 4–6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2–3 дней — у девочек с анемией средней тяжести и 6–12 часов — у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (Марвелон, Регулон, Ригевидон), на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения: по 2–3 таблетки в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки и продолжительностью курса лечения 21 день или по 2 таблетки в день в течение 10 дней. Последняя схема лечения чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема — у пациенток с тяжелой анемией — в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени.

По показаниям (продолжающееся обильное кровотечение, снижение Нb ниже 90 г/л, Нt до 25%, отсутствие эффекта от проводимой консервативной, в том числе и гормональной, терапии, подозрение на органическую патологию эндометрия (увеличение М-эхо на УЗИ свыше 15 мм), даже на фоне мажущих выделений, с согласия родителей и пациентки проводится хирургический гемостаз: раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Операция производится под внутривенным обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена обкалывают область вульварного кольца 0,25% раствором Новокаина с Лидазой (64 ЕД).

При гистероскопии в матке может быть выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковыми у здоровых. При этом величина показателя составляет 48% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением 60–65% оптической плотности.

Включение Реополиглюкина, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при МКПП является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности организма.

Если на фоне МК развивается ДВС-синдром, необходимо вводить Гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно — свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2–3 приема).

Всем больным с МКПП показаны препараты железа для предотвращения железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой и фолиевой кислотой. Суточную дозу сульфата железа подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови.

Дефицит железа относится к наиболее распространенным в мире патологическим состояниям. Среди всех анемий удельный вес железодефицитной анемии (ЖДА) составляет 70–80%. По данным ВОЗ, ЖДА выявляется у 1,8 млрд обитателей нашей планеты, а дефицит железа определяют у каждого третьего жителя Земли (3,6 млрд человек).

Согласно данным литературы, 85% детей раннего возраста и более 30% школьного возраста страдают дефицитом железа. У девочек-подростков наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста (пубертатный спурт), в период менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство, преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион питания). У большинства людей, особенно у детей и женщин, дефицит железа протекает латентно и выявляется только при анализе электролитного состава плазмы крови. Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и формировании активных окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы). От суммарного содержания железа в плазме крови зависит уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов: трансферрина, ферритина, гемосидерина, сидерохромов и лактоферрина. Дисбаланс или хроническая недостаточность железа в организме способствуют повышенному накоплению токсических металлов в нервной системе.

У девочек с МКПП в период становления менструальной функции возникает железодефицитная анемия, которая требует лечения. Только препараты железа позволяют ликвидировать ЖДА.

Профилактика рецидивов МКПП

После остановки кровотечения неотъемлемым компонентом в лечении пубертатных МК должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается после эффективного лечения с восстановлением ритма менструаций и завершается появлением овуляции. В среднем его продолжительность составляет от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются этиологические факторы МКПП, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Всем пациенткам с МКПП в анамнезе рекомендуется следующая схема ведения реабилитационного периода:

Данный комплекс лечения проводится с 7 дня менструального цикла один раз в квартал в течение года и сочетается с лечебной физкультурой и психокоррекцией у психолога. На фоне комплексного лечения у 92–93% пациенток после окончания терапии менструальный цикл восстанавливается на период от 4 до 6 месяцев.

При выявлении гормональных отклонений работы периферических эндокринных очагов (щитовидная железа, надпочечники) проводится коррекция совместно с эндокринологом.

Таким образом, знание этиологии МКПП определяет выбор этиопатогенетической терапии, направленной на ликвидацию патологического воздействия на центральные мозговые структуры, на улучшение трофики кровоснабжения мозга, нормализацию нейротрансмиттерного звена регуляции основного обмена пациентки. Для коррекции периферического звена гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы рекомендуется назначить лечение комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (Жанин, Диане-35, Регулон, Марвелон, Фемоден и т. д.), при признаках инфантилизма, гипоэстрогении, задержки полового развития — циклическую гормонотерапию (Цикло-Прогинова по 1 таблетке с 5 по 26 день цикла в течение 2–3 циклов или трансдермально 2,5 г Эстрожеля, при увеличении М-эхо до 7–8 мм добавляют Утрожестан по 100 мг 2 раза внутрь в течение 10 дней).

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и разработке различных методов терапии МКПП, проблема остается актуальной.

Прогноз

У большинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК в возрасте 14–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию патологии эндометрия.

Литература

В. Ф. Коколина, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
Д. И. Нафталиева

Источник