Дренирование холедоха по пиковскому что это
Дренирование холедоха по пиковскому что это
Основным способом хирургического лечения больных с гнойным холангитом является как можно более ранняя наружная декомпрессия желчных протоков, посредством установки дренажей и удаления камней из общего желчного протока [1, 6]. Она обеспечивает отток инфицированной желчи наружу, снижение выраженности механической желтухи и эндогенной интоксикации. Вместе с тем, обычно применяемая пассивная декомпрессия желчных протоков путем установки наружных дренажей вызывает быстрое нерегулируемое снижение внутрипротокового давления, которое приводит к обструкции мелких желчных протоков с нарушением оттока содержимого из них и формированием микроабсцессов в ткани печени. В последующем эти мелкие абсцессы превращаются в крупные [1]. В связи с этим рекомендуется осуществлять регулируемое, постепенное снижение внутрипротокового давления с дробным промыванием желчных протоков антисептическими растворами. Другим важнейшим элементом лечения гнойных холангитов является раннее назначение антибиотикотерапии в соответствии с чувствительностью микрофлоры желчи [6]. При этом используют различные приемы антибиотикотерапии. Одни ученые [5] назначают антибиотики до операции по дренированию желчных протоков, накануне операции и в послеоперационном периоде. При этом, антибиотики меняют через каждые 5-8 дней и дополняют их действие препаратом метранидозол. Другие ученые [7] используют в виде дополнения к антибиотикотерапии внутривенное и эндобилиарное введение натрия гипохлорита и низкоэнергетическое лазерное облучение желчи. Применяют также промывание желчных протоков озонированным 0,9% раствором хлорида натрия [3,4]. Однако, даже регулируемая декомпрессия желчных протоков, антибиотикотерапия дополнения к ней других антимикробных воздействий не исключает возникновение таких осложнений, как абсцессы печени, печеночная недостаточность и сепсис. В связи с этим разработка новых подходов к лечению больных с гнойным холангитом является актуальной проблемой современной хирургии.
Материал и методы исследования.
При традиционном лечении пациентам выполняли хирургические вмешательства выполняли в первые 3 суток после госпитализации. Выбор сроков, вида и объема операции осуществляли исходя из следующих положений: выраженности признаков острого холецистита, длительности и выраженности механической желтухи, возраста пациентов, наличия явных признаков холангита, местного или распространенного перитонита, тяжести сопутствующих заболеваний, общего состояния больных. В случаях наличия признаков деструктивного холецистита с распространенным перитонитом производили экстренные хирургические вмешательства после кратковременной (2-3 часа) предоперационной подготовки в палате интенсивной терапии. В период предоперационной подготовки пациенты получали медикаментозные средства, коррегирующие состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, метаболические процессы, а также антибактериальные средства, спазмолитики, дезинтоксикационные препараты, витамины С и группы В. Одновременно больных дообследовали и консультировали врачами смежных специальностей. В срочном порядке (в ближайшие 2-3 дня) оперировали пациентов с признаками гнойного холангита, у которых механическая желтуха нарастала или не снижалась.
Исходя из этих положений, сохранным больным с признаками местного или распространенного перитонита удаление желчного пузыря выполняли посредством открытых операций холецистэктомий с холедохолитотомией, интраоперационной холангиографией и наружным дренированием общего желчного протока по Холстеду-Пиковскому, а также дренированием подпеченочного пространства. Пациентам с тяжелым общим состоянием или в случаях непредвиденных осложнений во время наркоза ограничивались холецистэктомией с наружным дренированием холедоха и подпеченочного пространства. У наиболее соматически тяжелых пациентов с выраженной желтухой и интоксикацией осуществляли холецистостомии под местной анестезией с холецистохолангиографией для выяснения проходимости пузырного протока для оттока желчи наружу. Восстановление проходимости холедоха осуществляли эндоскопической папиллосфинтеротомией с литоэкстракцией, а по улучшению состояния пациентов выполняли холецистэктомию. В случаях выраженного болевого синдрома при ущемлении камней в большом дуоденальном сосочке наряду с лапароскопической холецистэктомией выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией.
В раннем послеоперационном периоде продолжали интенсивную терапию. Она включала лекарственные препараты той же направленности, что в предоперационном периоде, с добавлением обезболивающих средств и препаратов парентерального питания. Кроме того, осуществляли соответствующий уход за больными с обязательным наблюдением за количеством и характером выделяемой по дренажной трубке желчи.
Для более быстрого снижения воспалительных явлений в желчных протоках и предупреждения образования микроабсцессов или абсцессов в печени осуществляли постепенную декомпрессию желчных протоков и промывание их лекарственной смесью с антибиотиком. Для этого во время установки назобилиарного дренажа брали желчь на бакпосев, а к его наружному концу подсоединяли аппарат Вальдмана и измеряли внутрипротоковое давление. После этого аппарат Вальдмана отсоединяли, а наружный конец назобилиарного дренажа изгибали в виде колена и размещали на высоте 18 см над уровнем правой среднеподмышечной линии, тем самым создавали внутрипротоковое давление равное 180 мм водного столба. В каждый последующий день изгиб дренажной трубки снижали на 2 см по отношению к установленному ранее уровню и доводили его до 12 см. Вновь аппаратом Вальдмана измеряли внутрипротоковое давление, которое составляло теперь 120 мм водного столба. В процессе лечения в ближайшие 6-8 дней состояние пациентов улучшалось, механическая желтуха снижалась, явления интоксикации уменьшались. На этом фоне больным выполняли эндоскопическую холецистэктомию, во время которой устанавливали дренаж в холедох по направлению к двенадцатиперстной кишке, создавая при этом систему для промываний желчных протоков. Лекарственную смесь вводили по назобилиарному дренажу, а она, промывая желчные протоки, вытекала наружу по дренажной трубке, установленной в холедохе по направлению двенадцатиперстной кишки. Промывание желчных путей осуществляли лекарственной смесью, состоящей из теплого 37 0 С 0,9% раствора хлорида натрия 100 мл, 1,0 раствора антибиотика (соответственно чувствительности микрофлоры желчи), теплого 37 0 С 0,25% раствора новокаина 100 мл, теплого 37 0 С раствора метрагила 59 мл, 0,2% раствора гидротартрата платифиллина 1,0 мл, преднизолона 30 мг, раствора гепарина 5000 ЕД. Эту лекарственную смесь вводили со скоростью 20 капель в 1 минуту с помощью обычной инфузионной системы. Такое промывание желчных протоков осуществляли 7-8 дней. После получения стерильного результата бакпосева желчи его прекращали и назобилиарный зонд извлекали. Наружное дренирование холедоха сохраняли до уменьшения количества вытекаемой желчи в пределах 60-100 мл в сутки.
При выявлении признаков холангита во время операции холецистэктомии, брали желчь для бакисследования и выполняли наружное дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому трубкой, поведенной по направлению к двенадцатиперстной кишке с последующим дренированием по описанной выше методике и с постепенным снижением изогнутого колена дренажной трубки до 12 см над уровнем среднеподмышечной линии. Через 3-4 дня после операции больным устанавливали назобилиарный дренаж и осуществляли промывание желчных протоков указанной выше лекарственной смесью
В случаях, когда больным после установки назобилиарного дренажа выполняли открытые операции холецистэктомии, то, кроме проведения наружного дренажа в холедох через культю пузырного протока, осуществляли реканализацию пупочной вены с введением в нее пупочного катетера размером № 8 или № 10. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 6-8 суток через данный катетер 2 раза в сутки вводили внутрипортально раствор 1,0 антибиотика в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 20 капель в 1 минуту (в соответствии с чувствительностью микрофлоры желчи). Кроме того, одновременно желчные протоки промывали через назобилирный зонд указанным выше промывным раствором, содержащим тот же антибиотик, что вводился внутрипеченочно.
Результаты и их обсуждение
В соответствии с описанными тактическими подходами к лечению больных, в группе лиц, получавших традиционное хирургическое лечение, были выполнены следующие виды хирургических вмешательств (таблица 1).
Таблица 1
Этапы и виды хирургических вмешательств при традиционном лечении больных
Лапароскопическое дренирование холедоха по Холстеду в хирургии острого калькулезного холецистита
Обследование и лечение больных с желчно-каменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, включает как предоперационное обследование желчных путей с помощью эндоскопических методик, так и последующую лапароскопическую холецистэктомию. Этот общепризнанный алгоритм применяется преимущественно у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, то есть, когда время и технические возможности позволяют осуществить дренирование и санацию желчных путей, как этап предоперационной подготовки.
Принципиально другая ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно в условиях ограниченного перитонита или билиарного сепсиса. В случаях отсутствия технической возможности выполнения экстренной ЭРПХГ, интраоперационной холангиографии диктуют необходимость разработки принципиально другого подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа декомпрессии желчных путей.
Обследование и лечение больных с желчно-каменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, включает как предоперационное обследование желчных путей с помощью эндоскопических методик, так и последующую лапароскопическую холецистэктомию. Этот общепризнанный алгоритм применяется преимущественно у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, то есть, когда время и технические возможности позволяют осуществить дренирование и санацию желчных путей, как этап предоперационной подготовки.
Принципиально другая ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно в условиях ограниченного перитонита или билиарного сепсиса. В случаях отсутствия технической возможности выполнения экстренной ЭРПХГ, интраоперационной холангиографии диктуют необходимость разработки принципиально другого подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа декомпрессии желчных путей.
Выполнено 960 лапароскопических холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита. У 94 (9,8%) лапароскопическая операция завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда. Из них у 72 человек (77%) вмешательство выполнено в неотложном порядке в связи с деструктивным холециститом, осложненным ограниченным перитонитом у 18 больных, механической желтухой у 12, билиарным панкреатитом у 36. В остальных ситуациях дренирование по Холстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, при наличии мелких конкрементов в холедохе, выявленных только интраоперационно, но технически удалимых при эндоскопической литоэкстракции.
Методика лапароскопического дренирование холедоха по Холстеду заключается в предварительном клипировании пузырного протока у шейки желчного пузыря, затем ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на половину его диаметра. При этом обязательным моментом является удаление конкрементов пузырного протока, которые могут привести к резидуальному холедохолитиазу. Далее в просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем предварительно завязанной на катетере атравматической нити (викрил 3\0) производится фиксация его к стенке пузырного протока с последующим наложением герметизирующей лигатуры интракорпорально.
Выводы. Выявленное интраоперационное расширение гепатикохоледоха более 7 мм, наличие широкого пузырного протока и содержащего конкременты является показанием в проведению холангиографии. Абсолютными показаниями к дренированию холедоха по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите является механическая желтуха и билиарный панкреатит. Верифицированный интраоперационно конкремент в холедохе размером менее 10 мм не является показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях может быть выполнено посредством послеоперационной эндоскопической папиллотомии.
Осложнений и конверсий, связанных с методикой дренирования холедоха по Холстеду, не отмечено.
Дренаж Холстеда удаляется на 25-30 сутки при повторной явке пациента.
Заключение. Следует отметить, что владение навыками интракорпорального шва, применение лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения стандартной лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания и объем лапароскопических операций при остром холецистите.
годы в клинике выполнено 960 лапароскопических холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита. У 94 (9,8%) лапароскопическая операция завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда. Из них у 72 человек (77%) вмешательство выполнено в неотложном порядке в связи с деструктивным холециститом, осложненным ограниченным перитонитом у 18 больных, механической желтухой у 12, билиарным панкреатитом у 36. В остальных ситуациях дренирование по Холстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, при наличии мелких конкрементов в холедохе, выявленных только интраоперационно, но технически удалимых при эндоскопической литоэкстракции.
Методика лапароскопического дренирование холедоха по Холстеду заключается в предварительном клипировании пузырного протока у шейки желчного пузыря, затем ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на половину его диаметра. При этом обязательным моментом является удаление конкрементов пузырного протока, которые могут привести к резидуальному холедохолитиазу. Далее в просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем предварительно завязанной на катетере атравматической нити (викрил 3\0) производится фиксация его к стенке пузырного протока с последующим наложением герметизирующей лигатуры интракорпорально.
Выявленное интраоперационное расширение гепатикохоледоха более 7 мм, наличие широкого пузырного протока и содержащего конкременты является показанием в проведению холангиографии. Абсолютными показаниями к дренированию холедоха по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите является механическая желтуха и билиарный панкреатит. Верифицированный интраоперационно конкремент в холедохе размером менее 10 мм не является показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях может быть выполнено посредством послеоперационной эндоскопической папиллотомии.
Осложнений и конверсий, связанных с методикой дренирования холедоха по Холстеду, не отмечено.
Дренаж Холстеда удаляется на 25-30 сутки при повторной явке пациента.
Заключение. Следует отметить, что владение навыками интракорпорального шва, применение лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения стандартной лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания и объем лапароскопических операций при остром холецистите.
Статья добавлена 18 мая 2016 г.
Эндоскопическое восстановление проходимости желчных путей в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского
Сегодня методом выбора в лечении рубцовых стриктур, в том числе ятрогенных повреждений желчных протоков, становятся эндоскопические технологии.
Пациентка 36 лет. Диагноз: послеоперационная рубцовая стриктура общего желчного протока. Состояние после лапароскопической холецистэктомии, чрескожной чреспеченочной холангиостомии, полный наружный желчный свищ. Паппилостеноз. Парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки.
Как развивались события
Пациентке по месту жительства выполнена лапароскопическая холецистэктомия, в ходе которой возникла травма общего желчного протока. После операции развилась желтуха, было проведено наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков для желчеоттока.
В связи с тем, что вся желчь оттекала по дренажу, организм терял много жидкости и микроэлементов, и пациентка была вынуждена в течение 8 месяцев принимать желчь перорально.
Как принималось решение
Учитывая данные анамнеза и результаты обследований, по принятой в хирургическом эндоскопическом отделении тактике первым этапом была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография и оценка проходимости общего желчного протока, достоверно определена протяженность стриктуры и интраоперационно решен вопрос о возможности эндоскопического лечения.
Риски и особенности ситуации
Особенностью ситуации являлся полный блок общего желчного протока. Если бы планируемое эндоскопическое ретроградное вмешательство оказалось безуспешным, это могло означать необходимость выполнения большой открытой операции с реконструкцией желчных протоков. Кроме того, у пациентки имелся полный наружный желчный свищ: организм терял около 1500 мл желчи в сутки, что в свою очередь привело к его физическому и психическому истощению и ряду диспепсических расстройств.
Эндоскопическое ретроградное вмешательство на желчных протоках – это минимально инвазивный метод лечения, которое выполняется эндоскопом с применением рентгеноскопии.
Дуоденоскоп (эндоскоп с боковой оптикой) перорально проводится в двенадцатиперстную кишку, подводится к большому дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Через канал дуоденоскопа в устье сосочка вводится катетер и выполняется контрастирование желчных протоков специальным рентгеноконтрастным препаратом. С помощью рентгенаппаратуры оценивается полученное изображение желчных протоков и при выявлении патологии (стриктуры или конкрементов) осуществляется эндоскопическая операция, направленная на восстановление проходимости желчных путей.
В данном случае у пациентки обнаружена рубцовая стриктура (сужение) общего желчного протока, при которой его диаметр уменьшился до 1 мм на значительном протяжении.
Специальную сверхтонкую струну-проводник удалось провести в сегментарный проток правой доли печени (рис. 2), после чего принято решение первоочередно расширить просвет протока специальными эндоскопическими бужами (рис. 3, 4), постепенно увеличивая диаметр последних.
Когда необходимый диаметр был достигнут, выполнено стентирование левого долевого желчного протока печени (рис. 5).
Через установленный ранее чрескожный дренаж проведено антеградное бужирование, а затем эндоскопическая установка второго стента в правый долевой проток печени (рис. 6-7).
После установки стентов в желчные протоки желчь естественным ходом поступает в двенадцатиперстную кишку, поэтому необходимость в наружном дренаже и постоянном приеме желчи отпадает.
Комментарий хирурга
Юрий Геннадьевич Старков, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, член правления РОХ, Ассоциации Гепатопанкреатобилиарных хирургов СНГ
«Одна из «вечных» проблем абдоминальной хирургии, которую не удается решить в течение многих десятилетий, и с последствиями которой мы регулярно сталкиваемся, это травма желчных протоков при холецистэктомии. Это серьезное осложнение с тяжелыми последствиями как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде (частота его встречаемости достигает 0,3-0,6%, а в РФ выполняется около 200 тысяч холецистэктомий в год). К сожалению, это осложнение часто приводит к инвалидизации.
Пациенты, столкнувшиеся с этим заболеванием, а подчас имеющие длительную историю лечения, поступают к нам, имея наружные дренажи, желтуху, а порой и ряд не совсем удачных операций в анамнезе.
Оператор: Ю.Г. Старков
Ассистент: А.С. Ибрагимов
Анестезиологи: Х.В. Качалова, Р.В. Довбенко
Операционная сестра: Ю.А. Заруцкая
Дренирование холедоха по пиковскому что это
Эволюция методов хирургического лечения патологии внепеченочных желчных путей шла и идет по пути поиска наиболее эффективных, безопасных и имеющих наилучшие непосредственные и отдаленные результаты видов операций.
Первые попытки хирургического лечения ЖКБ были предприняты во второй половине XIX в. после разработки методов асептики и антисептики.
Развитие анестезии стимулировало прогресс хирургических методов лечения. В 1881 г W. Halsted, 15 июня 1882 г. немецкий хирург С. Langenbuch произвел первую в мире операцию по удалению желчного пузыря. Первую холецистэктомию в России произвел в 1886 г. профессор Ю.Ф. Коссинский по поводу эмпиемы и камней желчного пузыря с летальным исходом, вторую — Матляковский А.Н. в 1889 г. с благоприятным исходом. Выполняли холецистэктомию и другие хирурги (Meredith, Н.В. Склифосовский, А.Т. Богаевский, Courvoisier, А.Ф. Каблуков).
Первая супрадуоденальная холедохотомия была произведена в 1882 г. Marcy. Т. Arianof считает, что приоритет первой холедохотомии принадлежит немецкому хирургу F. Lummel, который в 1884 г. после удаления желчного пузыря произвел холедохотомию.
R. Abbe в 1891 г. предложил холедохолитотомию и наружное отведение желчи. После вскрытия холедоха он удалил из него 4 камня и дренировал резиновой трубкой наружу через пузырный проток. Через семь лет, в 1898 г., российский хирург Ф.И. Березкин повторил эту операцию. Он сделал разрез стенки холедоха над камнем и удалил его ложечкой по частям. К месту разреза подвел дренажную трубку и три тампона.
В связи с тем, что наружное дренирование желчных путей не могло обеспечить весь спектр устранения патологии желчных путей, стали активно разрабатываться виды операций их внутреннего дренирования. К таким операциям относятся билиодигестивные анастомозы (БДА).
Уже к концу XIX и началу XX вв. были выполнены основные операции на внепеченочных желчных протоках: холедохотомия (Kummel), супрадуоденальная холедоходуоденостомия (Ridel), дуоденотомия с рассечением Фатерова соска и извлечением вколоченного камня (Langenbuch), трансдуоденальный холедоходуоденоанастомоз (Kocher) и др..
Суть холедохотомии заключается во вскрытии холедоха, эвакуации содержимого, при необходимости литотрипсия (ЛТ) и литэкстракция (ЛЭ).
В зависимости от локализации разреза различают следующие виды рассечения общего желчного протока: выше ДПК — супрадуоденальная XT; позади ДПК — ретродуоденальная XT; через разрез стенки ДПК — трансдуоденальная XT
Долгие годы основным вопросом считается путь завершения данной операции. Способы завершения холедохотомии зависят от проходимости дистальной части холедоха и БДС:
Первичный шов общего желчного протока. Глухой шов применяется при восстановленном пассаже желчи в ДПК. Этот шов холедоха удается применить редко, лишь в 4,3% на 3000 операций по данным Б.А. Королева с соавт.. Противопоказаниями к наложению шва на холедох служат неуверенность в полной проходимости желчных протоков, ширина холедоха 2 см и более, перитонит, гнойный холангит с выраженным воспалением стенки протока, большое количество мелких камней в желчных протоках, наружные и внутренние свищи гепатикохоледоха, острый панкреатит, отсутствие технических возможностей дренирования культи пузырного протока при необходимости дополнить шов холедоха таким дренированием.
Однако большинство хирургов в последнее время к глухому ушиванию стенки общего желчного протока относятся с осторожностью.
Кроме того, наружное дренирование желчных путей далеко не всегда простая манипуляция, приходится учитывать многие технические аспекты, к примеру, неучтенное сопоставление диаметра общего желчного протока и дренажной системы могут привести к несостоятельной фиксации ее, что приводит к желчеистечению в брюшную полость. В результате развивается подпеченочный абсцесс или распространенный перитонит, требуется повторная операция у изначально тяжелого и малоперспективного больного.
При наложении наружного дренажа, далеко не всегда удается ликвидировать препятствие в холедохе полностью, что приводит к длительному и обильному желчеистечению по дренажу — перспектив к скорому закрытию желчной фистулы не имеется.
Сформировать наружный желчный свищ — значит, надолго обречь пациента на истечение желчи, снижение качества жизни, потерю жидкости, белка, электролитов.
Ликвидировать наружный желчный свищ можно путем устранения препятствия естественного желчеоттока, в случае ХЛ этого можно добиться одним из известных инструментальных методов (ЭПТ, ЛТ, ЛЭ).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021