Дренирование малого таза что это такое
Лапароскопические операции на маточных трубах
Лапароскопические операции на маточных трубах при хроническом сальпингите, бесплодии, внематочной беременности, для стерилизации.
Первой операцией, произведенной эндоскопически, была стерилизация. Впервые о коагуляции маточных труб монополярным током сообщил Palmer R. в 1962, а затем Steptoe P.C. в 1967 году. В 1973 году Rioux J.E. и Cloutier D. создали биполярный коагулятор для выполнения коагуляции маточных труб. В 70-80-е годы были предложены механические методы лапароскопической стерилизации с применением клипс и колец, а также разнообразные способы окклюзии маточных труб трансцервикальным путем. В 1973 году Shapiro H.I., Adler D.L.N впервые удалили маточную трубу лапароскопическим доступом. Огромный вклад в развитие минимально-инвазивной хирургии внес K. Semm, опубликовавший в 1975 году первое практическое руководство по оперативной лапароскопии, где были представлены операции разделения спаек, терминальной сальпингостомии, удаления придатков, резекции яичников и др. В 1977 году Bruhat M.A., Manhes H. и соавт. сообщили о консервативных вмешательствах при внематочной беременности, проведенных эндоскопическим путем. В 1981–1982 гг. DeCherney A.H. описал лапароскопическую сальпингостомию, и с тех пор эндоскопическое лечение трубной беременности получило широкое развитие.
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
Операции на маточных трубах могут быть радикальными и реконструктивно-пластическими. При радикальных операциях трубу полностью или частично удаляют по поводу внематочной беременности или гнойно-воспалительного процесса. По данным В.И. Кулакова, Л.В. Адамян, они составляют примерно 14%. Реконструктивные вмешательства (около 86%) направлены на восстановление проходимости маточных труб и тесно связаны с изучением проблемы бесплодия.
Показания и противопоказания к лапароскопическим операциям на маточных трубах
Показаниями к лапароскопическим операциям на маточных трубах являются:
Лапароскопические операции на маточных трубах (тубопластика) противопоказаны при:
При проведении лапароскопических операций в гинекологической практике используются следующие инструменты и оборудование:
Хирургическую коррекцию трубно-перитонеального бесплодия производят в 1 фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мероприятий.
При этом необходимо руководствоваться следующими положениями:
Трубы осматривают до введения контраста (раствор метиленового синего), а затем прослеживают движение последнего по трубе и излитие его из фимбриального отдела.
Перед попыткой любой хирургической манипуляции, связанной с маточными трубами, желательно (при наличии технических возможностей) выполнение тубоскопии для оценки состояния эндосальпинкса, выявления степени нарушения его складчатости, что имеет очень большое прогностическое значение. Попытки восстановления проходимости маточной трубы при плохом состоянии ее слизистой не дают положительного эффекта, методом выбора лечения этих больных является экстракорпоральное оплодотворение.
Рис. 2. Крестообразное рассечение ампулярного отдела маточной трубы при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Рис. 3. Выворачивание лепестков и их фиксирование с наложением швов при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Рисунок 4. Схема расположения r.tubarius с указанием участков коагуляции и пересечения при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Рисунок 5. Выполнение сальпингэктомии с использованием петлевой лигатуры: а) наложение лигатуры на маточную трубу; б) затягивание лигатуры (Пучков и соавт, 2005 г)
Рис.6. Аппарат Force Triad LigaSure с набором инструментов
Лапароскопическая операция — сальпингоовариолизис
Цель операции — восстановление нормальных топографических взаимоотношений путем рассечения спаек вокруг маточной трубы и яичника, изолирующих их друг от друга. Сальпингоовариолизис выполняют либо в виде самостоятельного вмешательства, либо в качестве подготовительного этапа для операции на маточных трубах. Маточную трубу (яичник) подхватывают атравматическими щипцами и смещают по возможности вверх. Спайки рассекают эндоножницами после предварительной их коагуляции. Грубые сращения иссекают и удаляют из брюшной полости. Особые предосторожности необходимы при работе вблизи кишечника, мочеточников, крупных сосудов. Снизить риск их повреждения можно, соблюдая следующие условия: проведение операции под общим обезболиванием с достаточной релаксацией, отсутствие дефектов изолирующей оплетки инструментов, кратковременное включение электрохирургического блока. После полного освобождения маточной трубы от спаек на всем протяжении производят овариолизис. При этом обязательно следует приподнимать яичник и осматривать его поверхность, обращенную к широкой маточной связке, так как там часто могут локализоваться спайки.
Операция сальпингостомии (-неостомии) и методы лапароскопической фимбриопластики
Фимбриолизис выполняют при фимозе фимбриального отдела маточной трубы. Поддерживая тугое заполнение маточной трубы, эндоножницами производят постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца, если таковые имеются. После чего в просвет трубы вводят в сомкнутом состоянии атравматичные щипцы, раскрывают бранши на ширину 2,5-3 см и в этом положении извлекают. Процедуру выполняют 2-3 раза.
Сальпингостомия производится при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Ампулярный отдел фиксируют между двумя зажимами на фоне тугого заполнения раствором метиленового синего, что позволит правильно определить место для разрезов. Эндоножницами крестообразно рассекают запаянный ампулярный отдел маточной трубы двумя разрезами длиной 2-3 см по ходу рубцовых изменений, чтобы они пересекались на полюсе гидросальпинкса (рис.2). Таким образом, формируются 4 лоскута (лепестка).
Мягкий зажим вводят в просвет маточной трубы и фиксируют ее стенку. Диссектором, захватывая край фимбриального отдела, выворачивают трубу на протяжении 2-3 см. Чтобы она не могла принять прежнее положение, лепестки фиксируют 2-3 швами нитями не толще калибра 4-0, используя методику интракорпорального завязывания узлов (рис. 3). При отсутствии воз¬можности наложения швов для поддержания трубы в проходимом состоянии можно использовать биполярную коагуляцию, которая «склеит» серозный покров брюшины вывернутого участка трубы в виде дупликатуры. Гемостаз достигают точечной коагуляцией диссектором. Кровоточащие сосуды слизистой оболочки по возможности не коагулируют во избежание ее повреждения.
Операция по резекции маточной трубы — сальпингэктомия и сальпинготомия
Сальпингэктомия – операция удаления маточной трубы с одной или обеих сторон, которую производят в следующих случаях:
Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции, может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения.
В литературе описан ряд методов сальпингэктомии.
Инструментом, введеным через левый боковой порт, захватывают и подтягивают маточную трубу, создавая экспозицию. Электрохирургическим диссектором в режиме поочередной монополярной коагуляции и резания пересекают маточную трубу на расстоянии не более 1 см от угла матки и ее брыжейку в непосредственной близости от последней. Знание анатомического расположение r.tubarius позволит избежать повреждения сосудов мезосальпинкса и возникновения интралигаментарной гематомы (рис. 4).
Мобилизация выше названных образований может быть выполнена также поэтапной коагуляцией биполярными щипцами с последующим рассечением эндоножницами. Третий вариант тубэктомии заключается в наложении петлевой лигатуры рассасывающейся нитью толщиной 2-0 на мезосальпинкс и маточный конец трубы с последующим отсечение трубы эндоножницами (рис. 5 а,б). Проксимальный участок трубы предварительно коагулируют как можно ближе к матке, чтобы исключить возможность развития впоследствии беременности в культе удаленной трубы. В конце операции необходима тщательная санация всей брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, боковые каналы, операционное поле.
В последнее время в оперативной гинекологии для практического использования стали использовать электрохирургические платформы совершенного нового поколения Force Triad «LigaSure» (Швейцария). Этот аппарат включает в себя одновременно монополярный и биполярный электрохирургические блоки, а также улучшенную систему технологии дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани, которая обеспечивает дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс). По данным ряда зарубежных и российских авторов дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надежно закрывать сосуды диаметром до 7 мм. При воздействии прибора на ткань выпаривается жидкая составляющая, происходит высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы, надежно закрывающей просвет сосудов. Таким образом, применение прибора «LigaSure» для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов и закрытия крупных сосудов может служить универсальным способом остановки кровотечений. Использование данного аппарата при выполнении тубэктомии уменьшает время проведения операции до 5 минут и снижает величину кровопотери до нуля.
Выполнение сальпинготомии с сохранением маточной трубы при внематочной беременности целесообразно:
После рассечения перитубарных спаек и фиксации трубы мягким зажимом, противобрыжеечный край ее вскрывают продольно игольчатым электродом или ножницами над проксимальным участком расширения, где обычно расположено плодное яйцо (дистальная часть расширения маточной трубы заполнена сгустками крови). Плодное яйцо легко извлекается нажатием со стороны серозы или отслаивается гидравлической препаровкой. При правильном выборе места разреза и прецизионной технике операции удается целиком удалить плодное яйцо и отслоить хорион без кровотечения. Просвет маточной трубы тщательно промывают и контролируют гемостаз. При наличии кровоточащих участков в области плацентарной площадки следует избегать чрезмерной коагуляции и проводить ее микрохирургическими щипцами. Если идентифицировать отдельные сосуды не удается, то, по мнению Кулакова В.И., Адамян Л.В., на мезосальпинкс в этой зоне можно наложить непрерывный шов или провести коагуляцию. Отверстие на маточной трубе, как правило, не ушивают. Оба края раны обычно хорошо сопоставляются. Исследования, проведенные Tulandi T., Guralnick M., Nelson L., доказали, что наложение швов при данных операциях ухудшает эффективность хирургического лечения, по сравнению с бесшовной операцией, за счет деформации маточной трубы. В связи с этим они считают, что зашивание туботомного разреза нецелесообразно. Полное заживление раны с восстановлением целостности и проходимости наступает через 3-6 месяцев. На заключительном этапе операции проводят хромосальпингоскопию для уточнения проходимости маточной трубы.
Специфическим послеоперационным осложнением сальпинготомии, произведенной по поводу трубной беременности, является персистирующая внематочная беременность – рост ткани трофобласта после неполного удаления плодного яйца. Это диктует необходимость определения титра вета-ХГ в динамике после операции. Если он снижается, то можно придерживаться выжидательной тактики. Если уровень вета-ХГ остается тем же или возрастает, показано оперативное вмешательство для удаления оставшейся части эктопии или назначение короткого курса, либо единичной дозы метотрексата.
Операция по стерилизации
Стерилизация маточных труб, по мнению Л.В. Адамян (2000), P.J. Taylor (1995), является одной из наиболее распространненых гинекологических процедур. Показания к хирургической стерилизации:
Перед операцией необходимо получить личную подпись пациентки о согласии на стерилизацию. Ей необходимо объяснить, что восстановление проходимости маточных труб после любого способа стерилизации не гарантировано.
При нормальном менструальном цикле операцию следует проводить в ранней пролиферативной фазе. Женщинам, использующим ВМК, ее желательно выполнять через 1 цикл после удаления внутриматочного контрацетива и профилактического антибактериального лечения. Пациенткам, принимающим оральные контрацептивы, стерилизация может быть произведена в любое время. Сочетание операции искусственного прерывания беременности и стерилизации, на наш взгляд, нецелесообразно.
В настоящее время существуют несколько вариантов окклюзии маточных труб. Оперативное вмешательство выполняют через 2 доступа: 5-мм троакар – параумбиликальный, 5-мм – в левой (правой) подвздошной области или по средней линии над лонным сочленением. При наличии спаечного процесса или других осложняющих моментов вводят третий троакар.
После фиксации зажимом маточной трубы производится ее монополярная коагуляция на протяжении 2 см, в 2-3 см от угла матки с последующим рассечениием эндоножницами до мезосальпинкса, что значительно уменьшает риск реканализации. Коагуляция может быть произведена и с использованием биполярного электрода в 2 или 3 местах.
Возможно иссечение участка маточной трубы длиной 1-2 см после предварительной би- или монополярной коагуляции на расстоянии 2 см от угла матки.
Фимбриэктомия заключается в коагуляции и пересечении дистального участка мезосальпинса около воронко-тазовой связки и воронки маточной трубы.
По результатам исследований Gomel V., Winston L., J. Hulka J., наложение клипс Хульки-Клеменса на истмическую часть трубы строго в перпендикулярном направлении – метод, обеспечивающий максимально высокую эффективность операции рефертилизации. В связи с этим, при принятии решения о выполнении стерилизации следует учитывать потребность пациентки в будущем в процедуре восстановления проходимости маточных труб.
Кольцевой метод Юна предусматривает наложение силиконовых колец с помощью специального инструмента. Маточная труба захватывается браншами в месте перехода перешейка в ампулу, затягивается в просвет инструмента, кольцо надевается на петлю трубы и пережимает ее. В связи с ишемическим повреждением трубы на большом протяжении вероятность обратимости данного вмешательства очень низкая.
ЛИТЕРАТУРА по теме «Лапароскопические операции на маточных трубах»
К. В. Пучков, А. К. Политова. Лапароскопические операции в гинекологии
К. В. Пучков, В. В. Иванов. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Дренирование малого таза что это такое
© Ф.Ш. Ахметзянов, В.И. Егоров, Н.Т. Шайхутдинов, В.В. Стрункин, Д.М. Рувинский, Ф.Ф. Ахметзянова, 2015
1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
2 ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер М3 РТ», г. Казань
Ахметзянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. Гнойно-септические осложнения (ГСО) и несостоятельность швов колоректального анастомоза (КРА) являются одними из распространенных и грозных осложнений после операций по поводу рака прямой кишки (РПК). Наиболее часто эти осложнения встречаются при низкорасположенных опухолях прямой кишки и низких внутрибрюшных резекций. Основополагающим в профилактике и лечении таких осложнений является способ послеоперационного дренирования малого таза. Для дренирования малого таза в большинстве случаев используют пассивные дренажи, установленные через проколы в области промежности. В данной работе отражены результаты применения разработанной авторами дренажей и способа дренирования полости малого таза. Приведены результаты консервативного лечения несостоятельности швов КРА.
Ключевые слова: рак прямой кишки, аспирационное дренирование, гнойно-септические осложнения, несостоятельность швов КРА, дренаж «труба в трубе».
В Российской Федерации заболеваемость РПК за период 1998-2012 гг. выросла с 12,2 до 16,7 на 100 тыс. населения, а по г. Казани — 1990-2013 гг. — более чем на 83% [9].
Хирургический метод лечения РПК является основным, определяющим результаты лечения РПК. Наиболее распространенными ближайшими послеоперационными осложнениями являются гнойно-септические, такие как абсцессы и флегмоны малого таза, нагноения послеоперационных ран и перитониты, встречающиеся до 25% случаев [2, 13, 17, 20]. Одним из грозных послеоперационных осложнений является несостоятельность швов колоректального анастомоза, частота которой, по данным разных авторов, может достигать до 40% [2, 13, 19, 21, 22]. При этом отмечается, что риск развития несостоятельности швов КРА особенно высок при расположении анастомоза на высоте ниже 6 см от анокутанной линии [21]. В связи с высокой частотой несостоятельности швов КРА, распространено использование превентивных кишечных стом с целью временно отключить зону сформированного анастомоза от пассажа каловых масс, частота таких стом достигает до 84% [1, 7, 8].
Большую роль в профилактике ГСО играет дренирование полости малого таза. Наиболее распространенным способом ее дренирования, ставшим общепринятым в РФ, является использование однопросветных дренажей и установка их через прокол кожи в области промежности [11, 12]. При этом в 16,4% случаев наблюдаются гнойно-воспалительные явления со стороны полости малого таза [12].
Предлагаются множество способов лечения несостоятельности швов КРА. Наиболее распространенный — формирование разгрузочной двуствольной или одноствольной колостомы после разъединения анастомоза. Однако способ требует проведения релапаротомии с тотальной ревизией брюшной полости и санацией всей брюшной полости, что является травматичным вмешательством и повышает риск осложнений и летальности [3].
Брюсов П.Г. с соавт. [6], после диагностики несостоятельности швов КРА, предлагают формировать трансверзостому через минилапаротомию с дальнейшим проведением промывания раствором антисептика отключенной кишки и брюшной полости через трубку, введенную в отводящий отдел трансверзостомы, при этом промывные воды, попадающие через дефект в анастомозе в брюшную полость, выводятся по дренажам, введенным через разрезы в подвздошных областях к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости. Лаваж проводят ежедневно до исчезновения примеси гноя в промывных водах. В последующем, в основном через полгода после релапаротомии, производят закрытие трансверзостомы.
Яновой В.В. с соавт. [16] проводят консервативное лечение несостоятельности швов толстокишечного анастомоза методом кишечного лаважа, что осуществляется следующим образом: при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза, при частичном его дефекте без явлений перитонита, трансназально устанавливают зонд в двенадцатиперстную кишку, по которому вводят 9-12 л изотонического раствора со скоростью 2,5-3 л в час, после чего зонд удаляют. Лаваж проводят однократно или дважды с интервалом в 10 дней.
Мы предлагаем иной метод дренирования полости малого таза после внутрибрюшных резекций с низкорасположенным КРА [5]. В забрюшинную часть полости малого таза через прокол передней брюшной стенки устанавливается двухпросветный аспирационный дренаж «труба в трубе» [4], с помощью которого происходит постоянная аспирация содержимого из полости малого таза вакуумным насосом. Благодаря высокой аспирационной эффективности дренажей, обусловленной специальной системой отверстий и создаваемому турбулентному потоку и способу установки дренажей происходит постоянная аспирация отделяемого из полости малого таза.
Промывание полости малого таза в послеоперационном периоде не проводится. Схема дренирования представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Схема дренирования после низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки с забрюшинным расположением КРА. Вид полости малого таза после восстановления целостности брюшины: 1 — дренажная трубка «труба в трубе», проведенная в полость малого таза забрюшинно через прокол передней брюшной стенки; 2 — брюшная полость; 3 — наружные подвздошные сосуды; 4 — забрюшинная часть полости малого таза; 5 — колоректальный анастомоз
Предлагаемый нами метод лечения несостоятельности швов КРА основан на использовании аспирационных дренажей «труба в трубе», установленных еще при операции в забрюшинную часть полости малого таза [4, 5]. При констатации факта клинически значимой несостоятельности швов КРА (поступление по дренажу отделяемого толстокишечного характера) оценивали состояние пациента. При отсутствии симптомов интоксикации и клиники перитонита (100% среди наблюдаемых нами пациентов) проводили консервативное лечение. Сразу делали посев отделяемого из забрюшинного дренажа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Профилактически, до получения результатов бактериологического исследования, пациенту назначали антибиотики широкого спектра действия. После диагностики несостоятельности швов КРА назначали голод не менее чем на 3 суток при позднем появлении несостоятельности швов анастомоза (на 8-10 сутки), не менее чем на 1 неделю — при раннем (на 4-5 сутки).
Проводился мониторинг лейкоцитарной формулы и динамический клинический осмотр. Назначали инфузионную терапию и комбинированную энтеральную и парентеральную нутритивную поддержку на время голода. В дальнейшем проводилась оценка дефекта анастомоза с помощью водорастворимого йода, вводимого по двухпросветной трубке, установленной в полость малого таза. Именно этот метод является, по нашему мнению, наиболее щадящим для КРА по сравнению с ФКС и проктографией, а способ установки дренажа позволяет выполнить данное обследование достаточно информативно. После оценки дефекта анастомоза, в случаях отсутствия затеков и хорошем самочувствии больного, разрешали пить воду, бульоны. Сроки удаления дренажей индивидуальны. После удаления дренажа обычно отделяемого по отверстию не наблюдается, а еще через день больного выписывают из стационара.
Целью данного исследования было изучение эффективности применения разработанных нами двухпросветных дренажей «труба в трубе», устанавливаемых по разработанной нами методике для консервативного лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза.
Материалы и методы
Анализу подвергнуты данные о 124 пациентах, которым на базе №2 РКОД МЗ РТ в период с января 2011 по январь 2015 гг. выполнялись внутрибрюшные резекции прямой кишки с формированием забрюшинного КРА с установкой двухпросветных дренажей в забрюшинную часть полости малого таза через прокол на передней брюшной стенке. Непрерывность толстой кишки восстанавливалась формированием КРА ручным или аппаратным способом. Ни одному пациенту превентивная кишечная стома не накладывалась.
Демографические, нозологические данные, детали операции, данные о послеоперационных осложнениях и летальности, гистологические данные внесены в электронную архивную базу. Предоперационные обследования включали такие обязательные методы диагностики, как фиброколоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек, рентгенография органов грудной клетки, ирригография, а для оценки дефекта анастомоза, как уже сказано выше, контрастное исследование полости малого таза через забрюшинный дренаж. Оцениваемые параметры включали в себя пол, возраст, ИМТ, физическое состояние по ASA, TNM опухоли, высоту расположения опухоли от ануса, объем операции, высоту расположения анастомоза от ануса, сопутствующая патология, размеры дефекта анастомоза (табл. 1).