Дренирование желчных протоков что это
Механическая желтуха
Причины механической желтухи
Дренирование желчных протоков становится необходимой процедурой при повышении билирубина в крови. Последнее вызывает механическую желтуху. Механическая желтуха возникает при нарушении оттока желчи по желчным протокам печени. Основными симптомами механической желтухи является окрашивание кожи, склер и видимых слизистых в желтый цвет, возникающее в результате гипербилирубинемии.
Причины механической желтухи:
Повышение уровня билирубина вызывает такие симптомы, как нестерпимый зуд и интоксикация. Это без лечения может привести даже к смерти больного. Развитие механической желтухи делает невозможным проведение химиотерапии и радиотерапии. В желчные протоки при необходимости устанавливаются стенты и дренажные трубки.
В каких случаях необходим дренаж желчных протоков
Желчные протоки представляют собой систему каналов, которые предназначены для отвода желчи из желчного пузыря и печени в двенадцатиперстную кишку. Желчные пути подвержены различным болезням, познакомимся с самыми распространенными из них:
Желчнокаменная болезнь. Характерна для желчного пузыря и желчных протоков. Заболеванию более всего подвержены люди, склонные к полноте. В желчных протоках и пузыре образуются камни вследствие застоя желчи и нарушения обмена некоторых веществ. Состав камней включает в себя смесь желчных кислот, холестерина, билирубина и других элементов. Нередко камни в желчных протоках не доставляют ощутимого дискомфорта больному, отчего их носительство может исчисляться годами и даже десятилетиями. В других случаях камень закупоривает желчные пути, повреждает их стенки, что ведет к воспалительному процессу в желчных протоках, который сопровождается печеночной коликой. Больной жалуется на боль в правом подреберье, отдающую в спину. Нередко это состояние сопровождается рвотой, тошнотой, повышением температуры.
Злокачественные опухоли и некоторые другие тяжелые заболевания вызывают сужение желчных протоков. Следствием является механическая желтуха, а также интоксикация организма. Происходит повышение билирубина. Единственным эффективным способом устранить желтуху в таких условиях является обеспечение искусственного оттока желчи.
Виды дренирования желчных протоков
Виды дренирования желчных путей:
Преимущество первых двух способов дренирования – возможность контроля за поступающей желчью. Необходимо периодически проводить анализ желчи. Это позволяет вовремя обнаружить в желчи гной, микролиты или кровь. В этом случае нужно принять своевременные меры по устранению проблемы. Протоки можно промыть антисептическими растворами через наружный дренаж.
Наружновнутреннее дренирование желчных протоков называется холангиостомией. Это исследование проводится с использованием различных методик. Доктор подбирает подходящую технику индивидуально.
Дренирование желчных протоков позволяет справиться с самим симптомом, но снижает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.
Относительно недавно было предложено завершать дренирование желчных протоков стентированием. Суть стентирования желчных протоков заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального (чаще металлического) эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости. При этом дренажную трубку можно удалить совсем, отток желчи будет осуществляться в нормальном направлении по стенту, а точнее по желчному протоку, восстановленному при помощи стента.
Как проводится дренирование желчного пузыря
Дренирование желчного пузыря и протоков представляет собой отведение желчи при помощи дренажа. Существует несколько методик дренирования, заключающиеся в чрескожном и наружном способах.
При наружном дренировании выводится вся желчь из организма, при наружно-внутреннем – только часть. При гнойном холангите показан чрескожный метод, благодаря которому можно ввести антисептики и антибактериальные препараты. К процедуре требуется специальная подготовка. Пациент должен пройти следующие исследования: УЗИ, анализ крови, рентген.
Процесс дренирования желчного пузыря:
Показания и противопоказания к дренированию желчных путей
После операции врач-хирург и врач-гастроэнтеролог следят за тем, как чувствует себя пациент, какое количество желчи выводится из его организма. Больному могут посоветовать пить большое количество жидкости. К дренированию желчных путей существуют показания и противопоказания. Показания связаны с наличием обратимых препятствий для оттока вещества. Симптомы, при которых назначается вмешательство:
Показания к проведению дренирования желчных путей:
Противопоказания к проведению дренирования желчных путей:
Дренирование желчного пузыря может спровоцировать осложнения в виде Инфицирование, Кровотечение, Неполное изъятие желчи
Записаться в Онкологическую больницу «Европейская клиника»:
Дренирование желчных протоков
Лечение механической желтухи
Причины механической желтухи
Характерные симптомы механической желтухи: пожелтением кожи, окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек и белков глаз. Такое изменение цвета кожных покровов связано с увеличением количества особого вещества – билирубина – в составе крови. Билирубин – это конечный продукт метаболизма гемоглобина, который содержится в эритроцитах. Когда состарившиеся эритроциты распадаются, содержащийся в них гемоглобин в ходе нескольких процессов трансформации в итоге превращается в билирубин.
В нормальном, здоровом организме образовавшийся билирубин выводится через двенадцатиперстную кишку, проходя через ее просвет. Если в этом просвете имеется какое-либо препятствие, то отток билирубина затрудняется, он скапливается в крови. Организм отравляется этим веществом, в связи с чем самочувствие человека ухудшается.
Механической желтухой чаще всего сопровождается течение онкологических заболеваний, например, при раке печени, забрюшинного пространства или же поджелудочной железы, когда желчные протоки оказываются сдавленными первичными опухолями или метастазами.
Лечение механической желтухи
Нормальное содержание билирубина в крови не должно превышать 21мкмоль/л. При механической желтухе уровень билирубина в крови может достигать три-четыре сотни мкмоль/л. Это опасное состояние для организма, которое сопровождается интоксикацией, нарушением большинства биохимических процессов, нарушением функционирования многих систем органов.
Эффективность лечения механической желтухи зависит от того, насколько своевременно выявлен патологический процесс, и восстановлен отток желчи. Дренирование желчных протоков – это единственный способ снизить концентрацию билирубина.
Методы дренирования желчных протоков
Основным способом, позволяющим восстановить отток желчи из печени по протокам, является процедура дренирования этих протоков. Для проведения этой процедуры необходимо оборудование, позволяющее осуществлять рентгенотелевидение и ультразвуковое наблюдение. При помощи пункции длинной иглой в ткани желчных протоков вводятся растворы, которые на рентгенологическом оборудовании выделяют сами протоки определенным цветом. Так врачи легко определяют место, в котором и нарушился процесс оттока опасной желчи. После проведения этой процедуры, которая получила название пункционной холангиографии, врачи устанавливают дренаж в протоки.
Установка дренажа может осуществляться разными способами. При дренировании наружным способом выведение желчи возможно исключительно наружу, а при наружно внутреннем дренировании желчь может отводиться и наружу, и естественным способом через двенадцатиперстную кишку.
Второй способ более предпочтителен с медицинской точки зрения. Когда желчь выводится хотя бы частично естественным способом, есть вероятность, что некоторые ее компоненты, полезные для организма, могут остаться и даже всасываться кишечником. Но наружно-внутреннее дренирование не всегда может использоваться ввиду физиологических особенностей организма больного.
Если в процессе обследования выясняется, что протоки перекрыты для прохождения желчи не в одном, а в нескольких местах, то дренажи устанавливаются в нескольких местах. нельзя сказать, что процедура дренирования сильно улучшает жизнь человеку, больному раком. При наличии такого дренажа необходим постоянный гигиенический уход, а также осторожность в движениях. При малейших неосторожных телодвижениях дренаж может сместиться или совсем выпасть, а это чревато опасными инфекционными и травматическими осложнениями. К тому же, брюшная стенка испытывает постоянное напряжение из-за установки такого дренажа, что доставляет определенный дискомфорт пациенту.
Стентирование желчных протоков
Чтобы хоть как-то облегчить состояние больного после установке дренажа, проводится еще одна процедура, которая называется стентирование. При этом в тот участок, где обнаружена закупорка протоков выведения желчи, устанавливают металлическое приспособление, которое называется стент. С его помощью проток раскрывается и остается в таком состоянии, а от использования дренажа можно совсем отказаться. Желчь будет выводиться естественным способом по протоку, который таким образом будет восстановлен.
Результат установки дренажей и стентов в желчных протоках
Во-первых, неоспоримым преимуществом установки дренажей и стентирования можно считать восстановление процесса оттока желчи. А это настоящее спасение больного от интоксикации организма и его перенасыщения билирубином.
Во-вторых, восстановленный отток желчи позволяет начать непосредственно лечение основного заболевания – злокачественной опухоли. Врачи могут проводить хирургическое вмешательство, радиотерапию и курс химиотерапии. Это в значительной степени увеличивает шансы больного на эффективное лечение.
Главным результатом дренирования и стентирования желчных протоков является снижение уровня билирубина, что не только спасает пациента от неминуемой гибели от гипербилирубинемии, но создает предпосылки для возврата к активному лечению основного заболевания – хирургической операции, химиоэмболизации, радиочастотной аблации или системной химиотерапии.
В Европейской Клинике активно применяется современная тактика одномоментного стентирования, которая позволяет в ряде случаев сократить период ношения наружного дренажа до 1-2 дней, а подчас и избежать его вовсе.
Направление эндобилиарных вмешательств курирует (и выполняет операции) ведущий в России и СНГ специалист в этой области, руководитель Центра Рентгенохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор Сергей Анатольевич Капранов, обладающий самым большим персональным опытом эндобилиарных операций, дважды удостоенный Премии Правительства России в области науки и техники именно за разработку методов лечения механической желтухи опухолевой этиологии.
Записаться в Онкологическую больницу можно:
Лапароскопическое дренирование холедоха по Холстеду в хирургии острого калькулезного холецистита
Обследование и лечение больных с желчно-каменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, включает как предоперационное обследование желчных путей с помощью эндоскопических методик, так и последующую лапароскопическую холецистэктомию. Этот общепризнанный алгоритм применяется преимущественно у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, то есть, когда время и технические возможности позволяют осуществить дренирование и санацию желчных путей, как этап предоперационной подготовки.
Принципиально другая ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно в условиях ограниченного перитонита или билиарного сепсиса. В случаях отсутствия технической возможности выполнения экстренной ЭРПХГ, интраоперационной холангиографии диктуют необходимость разработки принципиально другого подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа декомпрессии желчных путей.
Обследование и лечение больных с желчно-каменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, включает как предоперационное обследование желчных путей с помощью эндоскопических методик, так и последующую лапароскопическую холецистэктомию. Этот общепризнанный алгоритм применяется преимущественно у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, то есть, когда время и технические возможности позволяют осуществить дренирование и санацию желчных путей, как этап предоперационной подготовки.
Принципиально другая ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно в условиях ограниченного перитонита или билиарного сепсиса. В случаях отсутствия технической возможности выполнения экстренной ЭРПХГ, интраоперационной холангиографии диктуют необходимость разработки принципиально другого подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа декомпрессии желчных путей.
Выполнено 960 лапароскопических холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита. У 94 (9,8%) лапароскопическая операция завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда. Из них у 72 человек (77%) вмешательство выполнено в неотложном порядке в связи с деструктивным холециститом, осложненным ограниченным перитонитом у 18 больных, механической желтухой у 12, билиарным панкреатитом у 36. В остальных ситуациях дренирование по Холстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, при наличии мелких конкрементов в холедохе, выявленных только интраоперационно, но технически удалимых при эндоскопической литоэкстракции.
Методика лапароскопического дренирование холедоха по Холстеду заключается в предварительном клипировании пузырного протока у шейки желчного пузыря, затем ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на половину его диаметра. При этом обязательным моментом является удаление конкрементов пузырного протока, которые могут привести к резидуальному холедохолитиазу. Далее в просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем предварительно завязанной на катетере атравматической нити (викрил 3\0) производится фиксация его к стенке пузырного протока с последующим наложением герметизирующей лигатуры интракорпорально.
Выводы. Выявленное интраоперационное расширение гепатикохоледоха более 7 мм, наличие широкого пузырного протока и содержащего конкременты является показанием в проведению холангиографии. Абсолютными показаниями к дренированию холедоха по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите является механическая желтуха и билиарный панкреатит. Верифицированный интраоперационно конкремент в холедохе размером менее 10 мм не является показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях может быть выполнено посредством послеоперационной эндоскопической папиллотомии.
Осложнений и конверсий, связанных с методикой дренирования холедоха по Холстеду, не отмечено.
Дренаж Холстеда удаляется на 25-30 сутки при повторной явке пациента.
Заключение. Следует отметить, что владение навыками интракорпорального шва, применение лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения стандартной лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания и объем лапароскопических операций при остром холецистите.
годы в клинике выполнено 960 лапароскопических холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита. У 94 (9,8%) лапароскопическая операция завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда. Из них у 72 человек (77%) вмешательство выполнено в неотложном порядке в связи с деструктивным холециститом, осложненным ограниченным перитонитом у 18 больных, механической желтухой у 12, билиарным панкреатитом у 36. В остальных ситуациях дренирование по Холстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, при наличии мелких конкрементов в холедохе, выявленных только интраоперационно, но технически удалимых при эндоскопической литоэкстракции.
Методика лапароскопического дренирование холедоха по Холстеду заключается в предварительном клипировании пузырного протока у шейки желчного пузыря, затем ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на половину его диаметра. При этом обязательным моментом является удаление конкрементов пузырного протока, которые могут привести к резидуальному холедохолитиазу. Далее в просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем предварительно завязанной на катетере атравматической нити (викрил 3\0) производится фиксация его к стенке пузырного протока с последующим наложением герметизирующей лигатуры интракорпорально.
Выявленное интраоперационное расширение гепатикохоледоха более 7 мм, наличие широкого пузырного протока и содержащего конкременты является показанием в проведению холангиографии. Абсолютными показаниями к дренированию холедоха по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите является механическая желтуха и билиарный панкреатит. Верифицированный интраоперационно конкремент в холедохе размером менее 10 мм не является показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях может быть выполнено посредством послеоперационной эндоскопической папиллотомии.
Осложнений и конверсий, связанных с методикой дренирования холедоха по Холстеду, не отмечено.
Дренаж Холстеда удаляется на 25-30 сутки при повторной явке пациента.
Заключение. Следует отметить, что владение навыками интракорпорального шва, применение лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения стандартной лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания и объем лапароскопических операций при остром холецистите.
Статья добавлена 18 мая 2016 г.
Механическая желтуха. Рак поджелудочной железы
Механическая желтуха – что это такое?
Так вот, любое препятствие на пути «движения» желчи в кишку и формирует патологическое состояние под названием «механическая желтуха». Желчь начинает накапливаться в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи выделяется в кровь, и организм выводит ее другими путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови билирубина – желчного пигмента, который является основным компонентом желчи. Так как желчь не поступает в кишечник и не окрашивает кал, тот становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча при этом сильно темнеет из-за повышенного выделения билирубина почками. Кожа желтеет, при этом из-за избытка в крови солей желчных кислот может начаться сильный кожный «зуд».
Механическая желтуха: причины возникновения.
Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.
Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.
От того, является ли причиной злокачественный процесс или другое заболевание (камни, послеоперационные и воспалительные стриктуры, врожденная генетическая патология) принципиально зависят способ лечения, его результат, а также прогноз заболевания (т.е. предполагаемые продолжительность и качество жизни с этим заболеванием и его «излечимость»).
К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.
Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.
Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)
Механическая желтуха при раке поджелудочной железы – способы лечения
поджелудочной железы.
Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.
Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху – это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.
В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.
Все остальные способы лечения – лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.
Чем опасна механическая желтуха?
Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.
По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.
Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).
Выбор метода лечения механической желтухи
Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.
Выбор же между эндоскопическими («ретроградными») (рис.4) или чрескожнымичреспеченочными («антеградными») (рис. 5) методиками при прочих равных, во многом зависит от конкретной ситуации.
Рис. 4 «Ретроградное» стентирование холедоха при помощи
эндоскопа для лечения механической желтухи, вызванной
сдавлением холедоха опухолью поджелудочной железы.
Так, для технической возможности чрескожной пункции под контролем ультразвука необходимым условием является расширение внутрипеченочных желчных протоков. В то же время, применение эндоскопических методик у пациентов, ранее перенесших операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с механической желтухой, вызванной опухолью в «воротах» печени затруднено а, порою, и невозможно.
У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).
Механическая желтуха – хирургическое лечение в Санкт-Петербурге
В ГБУЗ «Городская больница №40» реализована возможность оказания неотложной и экстренной медицинской помощи больным с механической желтухой любой этиологии всеми перечисленными способами. Наличие новейшего оборудования и опытных специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.
Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.
Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков для лечения механической желтухи.
Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография – условия выполнения, преимущества и недостатки метода.
Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.
Преимущества метода:
Недостатки метода:
В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.
Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.
Чрескожное чреспеченочное дренирование при раке поджелудочной железы и желчных протоков.
Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.
Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.
Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.
Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.
Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.
Как происходит операция дренирования желчных протоков?
После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.
Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.
Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Определяется:
а) выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков;
б) полный блок в дистальной трети холедоха (сдавление опухолью головки поджелудочной железы)
Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.
Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.
Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.
Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.
Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе
Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:
а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.
Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.
После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).
По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.
Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.
На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.
Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.
Лечение после снижения уровня билирубина. Уход за дренажем желчных протоков.
Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.
Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.
Однако, даже само наличие у больного длительное время инородного тела, пусть даже тонкой пластиковой трубки без мешка, вызывает психологический дискомфорт и снижает качество жизни. Сам по себе, дренаж может смещаться, быть причиной воспаления при попадании пищи через его отверстия из кишки в желчные протоки; возможно «подтекание» желчи через наружный канал дренажа и пачкание одежды.
Стентирование желчных протоков при механической желтухе.
Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.
Стентирование желчных протоков обычно осуществляется через 1-4 недели после операции дренирования, после оценки динамики снижения уровня билирубина и подготовки больного. Выполняется она через тот же доступ – через уже имеющийся дренаж в кишку заводится тонкий проводник, после чего дренажную трубку убирают. По этому проводнику заводится специальный баллон, который позиционируют внутри стриктуры (доброкачественной или злокачественной), и открывают на минуту для «пластики» общего желчного протока – т.е. расширения его для возможности проведения в него сетчатой металлоконструкции – стента.
Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.
 |  |  |
| Рис. 8. Стент желчных протоков | Рис. 9. Баллонный катетер для «пластики» стриктур холедоха. | Рис. 10. Баллонная пластика злокачественной стриктуры холедоха перед проведением стента. Баллон, диаметром 6мм (а) раскрыт на проводнике (б) в области стриктуры. |
Размер стента определяют заранее, по данным выполненной холангиографии. Большинство современных стентов имеют покрытие из специального материала (снаружи выглядит как ткань). Такие стенты называются «графтами» и имеют гораздо меньший процент «прорастания опухоли» через него – а значит и рецидива механической желтухи.
Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.
Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.
 |  |
| Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков. | Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени. |
При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).
Механическая желтуха – цена операции, где делают дренирование и стентирование желчных протоков.
В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.
В СПБ ГБУЗ «Городская больница №40» для жителей Санкт-Петербурга предусмотрена возможность проведения таких операций бесплатно, по талонам на оказание высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в рамках программы ОМС.