Единичный узелок в легком что это
Одиночный легочный узел: доброкачественный или злокачественный. Дифференциальный диагноз при помощи КТ и ПЭТ/КТ
Введение
Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.
КТ: доброкачественный узел vs злокачественный узел
Кальцификация
Типы кальцификации, присущие доброкачественному процессу:
Выше перечисленные кальцификаты характерны для таких доброкачественных процессов, как гамартома и гранулематозная болезнь.
Остальные типы кальцификации не следует рассматривать, как доброкачественную кальцификацию. Исключения из правил составляют случаи, когда у пациента в анамнезе есть первичная опухоль. К примеру, диффузный тип кальцификации возможно встретить у пациентов с остеосаркомой и хондросаркомой, а кальцификации центрального типп или по типу попкорна визуализируются у пациентов с гастроинтестинальной опухолью или у пациентов, которые прошли курс химиотерапии.
Размер
Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.
Swensen и соавт. изучали взаимосвязь между размером одиночного легочного узла и риском малигнизации у пациентом с высоким риском развития рака легкого (1).
Результат исследования приведен в таблице слева:
Соответственно, вывод из результатов данного исследования следующий, чем меньше узел в размерах, тем больше вероятность, что процесс доброкачественный. Более, чем 2000 узлов размером в диаметре менее, чем 4 мм, оказались доброкачественными и ни одного среди них злокачественного.
Увеличение в размерах или рост
Оценка роста одиночного легочного узла в динамике является важным для дифференциального диагноза. Если в течении 2 лет размеры узлы не изменились то, это более характерно для доброкачественного узла.
Системный подход по наблюдению за узлами в легком наиболее полно разобран в статье Рекомендации общества Fleischner 2017
Форма
Японские исследования, которые проводились во время скрининга, доказали, что многоугольная форма узла и пространственный коэффициент более 1.78 (three-dimensional ratio) является признаком доброкачественного узла (2,3).
Узел с периферийной субплевральной локализацией авторы данного исследования также относят к доброкачественным.
У вас нашли узелок в легком – что нужно делать?
Известие о том, что у вас есть узел или очаг в легком, может звучать устрашающе. Многие люди сразу думают, что это рак, хотя очаги могут быть вызваны множеством не связанных с раком заболеваний.
Иногда узелки в легких обнаруживаются во время скрининга рака, или случайно, когда КТ или рентген грудной клетки сделаны по другой причине.
Что делать пациентам, если обнаружены легочные узелки?
Пациентам, проходящим скрининг на рак, сообщают, какие конкретные последующие шаги необходимо предпринять. Пациенты скорой помощи или больницы, которые прошли компьютерную томографию по другим причинам, могут получить звонок, что у них есть очаг в лёгком. Часто люди могут не знать, что делать дальше.
Некоторые пациенты обращаются к своему семейному врачу. Однако, трудно сразу определить, какие узелки являются злокачественными, а какие нет. Вот почему имеет смысл пройти обследование в онкологическом центре.
Каждому пациенту назначается многопрофильная группа по уходу, в которую входит медицинский онколог, пульмонолог, торакальный хирург, медсестринский персонал и патологи.
Как правило, сначала проводится КТ, при необходимости проводится другое обследование, биопсия или операция. В большинстве случаев нужна биопсия для подтверждения диагноза. Также необходимо знать, изменился ли узелок после первого КТ. Если это злокачественная опухоль, оценивается ее тип и генетический профиль, чтобы назначить лечение.
Необходимо оценить, является ли рак легких новым проявлением или следствием другого рака, поскольку лечение рака легких будет отличаться от лечения рака, распространяющегося в легкие из других областей.
Как делается биопсия легкого?
В настоящее время высококвалифицированные врачи проводят бронхоскопию, которая может обеспечить более раннюю и более точную диагностику узелков в легких. Особенно если они маленькие или находятся в труднодоступных местах. Ручной контроллер используется для направления небольшого гибкого эндоскопа в легкое с помощью компьютерной навигации.
Врачи непрерывно наблюдают за легкими в течение всей процедуры, которая основана на трехмерных моделях легких пациента. Крошечные образцы ткани берут из узлов. Лимфатические узлы также рассматриваются. Весь процесс обычно занимает около 4-6 часов, а сама бронхоскопия длится менее часа.
Результаты биопсии обычно готовы через 3-5 дней, в течение которых патологи тщательно готовят и осматривают ткани, чтобы поставить точный диагноз.
Одиночный легочный узел
Только одна треть одиночных легочных узлов являются злокачетвенными образованиями: бронхогенной карциномой, метастазами (20%) или карциноид.
Современные статистические исследования, проведённые в США, показали интересную картину: одиночный легочный узел определяется в 1 случаe из 500 рентгенограмм ОГК или в 1 исследовании из 100 КТ грудной полости. В районах эндемичных по грибковым заболеваниям (например, штат Огайо), это цифры в 2 раза выше.
Стандартным методом для оценки подозрительных одиночных легочных узлов (т.е. узлов без неоспоримых признаков доброкачественности) является КТ.
КТ является несомненным определяющим методом который позволяет объективно оценить узел, выявить наличия жира, кальцификатов, дополнительных признаков, играющих определяющую роль в оценке добро- или злокачественного потенциала исследуемого образования. КТ исследование рутинно можно выполнять без в/в контрастирования. Но, болюсное введение контраста может понадобится при динамическом КТ исследовании узлов с высоким риском злокачественности.
Критерии оценки одиночного легочного узла
Локализация:
доброкачественные узелки могут распологаться в любых отделах лёгких, без специфических предпочтений. Злокачественные узлы имеют тенденцию к локализации в верхних долях, справа > чем в левом лёгком. Аденоkарцинома тяготеeт к периферическому расположению, тогда как плоскоклеточный рак больше находят в центральных/медиальных отделах.
Размер:
размер узла не является определяющим критерием оценки добро- или злокачественности образования. В общем, чем крупнее образование, тем более оно подозрительно на злокачественность. Но, доброкачественные образования также могут доростать до приличных размеров. И наоборот, если мы видим узелок размером 2-3 мм, это не означает, что это не рак.
Структура:
Kрая узлов являются очень важным признаком. Образование с чёткими, ровными и хорошо очерченными краями типичны для доброкачественных узелков. Наличие неровных, бугристых краёв с спикулами, весьма подозрительны на злокачеcтвенный характер.
Отдельно надо выделить узлы не солидной структутры, а по типу GGO (ground glass opacities) матового стекла. «Чистые» GGO узлы могут быть как воспалительного генеза, так и злокачественными. Узлы смешанного характера, особенно если центр представлен солидным мягкотканным компонентом, а периферия в виде ауры по типу матового стекла, характерны для неоплазии (аденокарциномы бронхоальвеолярного типа).
Кальцинаты: очень важный и «любимый» критерий оценки. Если кальцинаты в узле есть, это ещё не означает что образование доброкачественное! Необходимо оценить расположение кальцинатов в узле. Диффузные, ламинированные, центрально расположенные (мишень), по типу периферического кольца, концентрические и кальцинаты в виде поп-корна являются критерием доброкачественности. Последний тип (поп-корн) характерен для гамартромы. Экцентрически расположенные кальцинаты подозрительны на наличие злокачественного образования. При раке также могут встречаться аморфные, точечные микрокальцинаты. Не надо забывать о метастазах муцинпродуцирующих карцином, при которых могут быть диффузные, «пунктирные» кальцинаты. Костеобразующие метастазы таких опухолей как остеосаркома и хондросаркома также могут имитировать кальцинаты.
Хочется сказать: хорошо, что метaстазы весьма редко бывают единичными
Наличие центральной гиподенсной зоны: неспецифический признак, может встречаться при раке и при воспалительных процессах за счёт некроза. Это суждение также относится к признаку воздушной бронхограммы и кавитациям (воздушным полостям). Бронхограммы встречаются в 50% случаев бронхоальвеолярных карцином.
Динамическое контрастное усиление:
хорошая методика для оценки узелков без специфических признаков, с которыми сложно определиться: добро- или зло-. Принято считать: если усиление в узле 15 H.U. связывают с 50% злокачественных образований. Существуют методики последовательного динамического сканирования через определённые интервали через зону интереса (узла) с последующим вычислением кривой контрастного усиления и вымывания контраста из исследуемого узла/образования.
ПЭТ КТ (PET; PET CT):
очень неплохой метод для оценки одиночного легочного узла; специфичность до 83-97%, а чувствительность по разным данным колеблется от 70 до 100%. Но необходимо помнить; этот метод работает при размере узла от 8-10 мм и выше. Ложно-положительные результаты часто связаны с активным воспалительным процессом или инфекцией. Ложно-отрицательный результат фиксировался в случае низкой метаболической активности узла, что иногда наблюдается при бронхоальвеолярных раках, карциноидах и реже, аденокарциномах.
Тактика:
Покончив с описательной частью, перед радиологом встаёт закономерный вопрос. Что делать дальше? Какую рекоммендацию необходимо написать в протоколе? В журнале European Radiology, номер за февраль 2007 года, была обширная статья на данную тему, где чётко было расписано, как необходимо поступать в том или ином случае. Полностью статью вы можете посмотреть в вложениях; в конце вы найдeте таблицу с протоколом действий.
Наряду с радиологическими данными необходимо учитывать анамнез и клинические данные, включая стаж курения, наличие специфических жалоб и т.д. Существуют специальные автоматизированные программы для расчёта риска.
Подробней о тактике ведения одиночных легочных узлов обнаруженных виде случайной находки вне скрининга рака легкого читайте в отдельной публикации.
Дифференциальный диагноз
Существует множество причин одиночного легочного очага, в том числе:
Узлы в легких, что это?
Что означает наличие узелка на легком?
Если вам сказали, что на рентгенограмме у вас узелок легкого или узлы в легких, вы, вероятно, будете очень напуганы. Узелки в легких описываются как «пятна» диаметром 3 сантиметра (1,5 дюйма) или менее (поражения размером более 3 см относятся к массам легких. Узлы в легких очень распространены, особенно у людей, которые курили, но не все узлы в легких означают рак легких, существует множество возможных причин.
Такие факторы, как история курения, как именно выглядит узелок (например, при наличии кальцификации) и другие, могут помочь вашему врачу оценить вероятность того, что узелок является злокачественным или доброкачественным.
Диагноз узелка легкого обычно включает компьютерную томографию или другие исследования, но для постановки окончательного диагноза необходима биопсия. Лечение будет варьироваться в зависимости от конкретной причины узелков.
Определение легочных узелков
Узелок легкого определяется как «пятно» на легком диаметром 3 сантиметра (около 1,5 дюймов) или менее. Эти узелки часто упоминаются как » повреждения монеты «, когда описаны в тесте изображения. Если на рентгенограмме легких наблюдается аномалия размером более 3 сантиметров, она считается « легочной массой », а не узелком, и, скорее всего, она будет раковой.
Узелки легких обычно должны иметь размер не менее одного сантиметра, прежде чем их можно будет увидеть на рентгенограмме грудной клетки, тогда как узелки размером от одного до двух миллиметров иногда можно увидеть при компьютерной томографии.
Распространенность
Узелки в лёгких довольно распространены и встречаются на каждом из 500 рентгеновских снимков грудной клетки и на одном на 100 КТ грудной клетки. Приблизительно 150 000 узлов в легких обнаруживаются у людей в Соединенных Штатах каждый год. Примерно половина людей старше 50 лет, которые курят, имеют узелки на компьютерной томографии своей груди.
Симптомы
Большинство легочных узелков не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются «случайно» или «случайно», когда рентгенография грудной клетки проводится по какой-либо другой причине. Если симптомы присутствуют, они могут включать в себя кашель, кашель с кровью, хрипы, одышку (часто нечеткую вначале и только при физической активности) или респираторные инфекции, если узелок (узлы) расположен вблизи основных дыхательных путей.
Причины
Узелки в легких могут быть доброкачественными (незлокачественными) или злокачественными (рак). Наиболее распространенные причины в целом включают гранулемы (скопления воспаленной ткани из-за инфекции или воспаления) и гамартомы (доброкачественные опухоли легких). Наиболее распространенной причиной злокачественных узелков в легких являются рак легких или рак из других областей тела, которые распространились в легкие ( метастатический рак ).
Узелки могут быть разбиты на несколько основных категорий.
Диагностика
Если на рентгеновском снимке обнаружен узелок, первым шагом обычно является компьютерная томография. Могут потребоваться другие анализы, такие как МРТ или бронхоскопия.
На этом этапе ваш врач захочет узнать вашу историю болезни, а также любые факторы риска, которые у вас есть для любого типа легочных узелков (см. Ниже). Например, если вы недавно путешествовали, грибковая инфекция может быть более вероятной, тогда как, если вы курили, злокачественная опухоль может быть более вероятной. Характеристики опухоли, которые вы видите на КТ, также будут оценены.
Сканирование с помощью ПЭТ иногда полезно для дальнейшего определения клубенька. В отличие от КТ-сканирования и МРТ, которые являются «структурными» тестами, ПЭТ-сканирование является «функциональным тестом». Кабина КТ или МРТ обнаруживает повреждения в легких, но не дает точной оценки того, что происходит в узле. С помощью ПЭТ-сканирования небольшое количество радиоактивного сахара впрыскивается в ваш кровоток. Активно растущие опухоли поглощают больше сахара, который загорается на экзамене. Это может помочь отличить растущую опухоль от рубцовой ткани, так как растущая опухоль будет поглощать больше сахара. Это особенно полезно для тех, у кого ранее было облучение грудной клетки, инфекции легких или операции, которые могут привести к образованию рубцовой ткани.
Биопсия легочных узелков
К сожалению, биопсия легкого часто необходима, чтобы точно знать, что вызывает узелок. К счастью, в настоящее время часто доступны новые и менее инвазивные методы отбора проб ткани. Это может быть важно, даже если ваш врач достаточно уверен, что вызывает узелки или узелки.
В зависимости от расположения узелка, биопсия тонкой иглы может быть сделано. Иногда эндобронхиальный ультразвук и биопсия могут быть сделаны как часть бронхоскопии. Иногда может потребоваться открытая биопсия. Даже в этом случае вместо торакотомии часто можно применять новые методы, такие как торакоскопическая хирургия с использованием видео (VATS).
Доброкачественные и злокачественные узелки
В целом, вероятность того, что узелок легкого является раком, составляет 40 процентов. Однако реальный риск для человека зависит от множества факторов, таких как возраст: у людей моложе 35 лет вероятность того, что узелок легкого является злокачественным, составляет менее 1 процента, тогда как половина узлов легкого у людей старше 50 лет является злокачественной.
Вот другие факторы, которые могут играть роль в том, является ли узелок легкого (или узелки), который обнаруживается на рентгенограмме, незлокачественным или злокачественным.
Низкий риск рака легких
Высокий риск рака легких
Неопределенные узелки в легких
С появлением скрининга рака легких число узлов легкого, которые рентгенологи считают «неопределенными», увеличилось. Слышать, что ваш узелок или узелки неопределенны, может сбить с толку. Разве это не очевидно? К сожалению, бывают случаи, когда на одних только визуальных тестах невозможно узнать, является ли узелок злокачественным, даже после учета всех вышеперечисленных факторов. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо сделать биопсию. К счастью, радиологи, хирурги и патологи вместе находят менее инвазивные методы отбора проб ткани.
Скрининг рака легких
Было установлено, что скрининг на рак легких у соответствующих людей снижает уровень смертности от рака легких на 20 процентов. Но, как и при любом скрининговом тесте, существует риск ложных срабатываний, и обычно при КТ-скрининге обнаруживаются узелки. Но обнаружение узелков не всегда означает рак. Фактически, исследования до сих пор оценивают, что только приблизительно пять процентов узелков, найденных при первом скрининге легких, являются злокачественными.
Лечение
Лечение легочных узелков широко варьируется в зависимости от причины, связаны ли они с инфекциями, воспалением, раком или другими заболеваниями. Большинство доброкачественных узелков в легких, особенно те, которые присутствуют и не менялись в течение нескольких лет, можно оставить в покое.
Слово от Human-Health
Если вы слышали, что у вас или у вашего близкого есть узелок в легком, вы, вероятно, чувствуете себя нервным и подавленным. Есть так много разных возможностей, и некоторые из них пугающие. Это может немного помочь, если учесть, что большинство узелков не рак, и даже те, которые могут быть излечимы с помощью хирургии.
Наконец, обратитесь к семье и друзьям. Если ваш узелок окажется раком легких, существует активное сообщество по раку легких, которое будет приветствовать вас.
Единичный узелок в легком что это
1. Сокращения:
• Солитарный легочный узелок (СЛУ)
• Узелок с изменениями по типу «матового стекла» (УМС)
2. Определения:
• Узелок: единичное затемнение сферической или овоидной формы
9 мм о Различные характеристики контура: спикулообразный, дольчатый
о Сопутствующие изменения при раке легких
— Лимфаденопатия, плевральный выпот
(а) У женщины 48 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в базальных отделах правого легкого определяется неоднородный узелок с нечетким контуром.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого визуализируется узелок с дольчатым, умеренно спикулообразным контуром, содержащий гиподенсные участки, которые могут соответствовать полостям или поперечным срезам просветов бронхов. При операции была выявлена инвазивная преимущественно ацинарная аденокарцинома.
• Нативная КТ:
о Локализация узелка:
— Центральная, окружен легочной тканью; субплевральная; может выявляться связь с дыхательными путями
— Рак легких чаще поражает правое легкое и преимущественно верхние доли
о Морфология:
— Спикулообразный контур и тяжи к плевре позволяют заподозрить злокачественную опухоль
Могут выявляться и при доброкачественных воспалительных процессах, особенно на фоне эмфиземы
— Дольчатый контур позволяет заподозрить злокачественную опухоль
Дольчатый контур отражает гистологическую гетерогенность опухолевого узла при первичном раке легких
о Структура:
— Кальцификация: встречается почти в 13% случаев рака легких
Эксцентрическая, точечная, хаотичная
— Образование полостей: визуализируются почти в 15% случаев рака легких
Вероятность образования полости выше в патологических участках большего размера
Неравномерное узловое утолщение стенок полости толщиной > 1 б мм позволяет заподозрить злокачественную опухоль
о Плотность:
— Солидный узелок:
в 15% случаев соответствует злокачественной опухоли; при увеличении размера риск наличия рака легких повышается
— Узелок с изменениями по типу «матового стекла» (несолидный):
в 34% случаев соответствует злокачественной опухоли; аденокарцинома с преимущественно стелющимся типом роста; атипичная аденоматозная гиперплазия
— Частично солидный узелок (полусолидный):
в 40-50% случаев соответствует злокачественной опухоли (размер 2 лет узелки считают доброкачественными
• КТ с контрастным усилением:
о Динамический контроль СЛУ посредством КТ; проведение исследования до и после контрастного усиления:
— Усиление 15 ед.Н
(а) У женщины 90 лет без жалоб при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого определяется узелок со спикулообразным контуром, к которому подходит бронх (симптом бронха). Наличие спикулообразного контура позволяет заподозрить первичный рак легких. При биопсии был выявлен плоскоклеточный рак.
(б) На рисунке показан легочный узелок со спикулообразным контуром и наличием тяжей к плевре. При выявлении данной картины следует заподозрить злокачественную опухоль. Первичный рак легких поражает преимущественно верхнюю долю правого легкого.
4. Признаки при ПЭТ/КТ:
• ПЭТ/КТ:
о Оценка метаболической активности в неопределенных СЛУ; для большинства злокачественных новообразований характерно интенсивное поглощение ФДГ
о Узелок >1 см:чувствительность-97%;специфичность-78%; высокая доля истинно отрицательных результатов в общем числе отрицательных результатов теста о Ложноположительные результаты: при инфекционном воспалительном процессе
о Ложноотрицательные результаты: при медленно растущем и мелкоклеточном раке легких, карциноиде
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод
о Нативная КТ представляет собой метод выбора для оценки узелков
• Выбор условий исследования
о Нативная КТ:
— Тонкие срезы: 1 мм
— Использование MIP для лучшей визуализации узелков о Рентгенография:
— Субтракция костных структур, использование компьютерных систем диагностики
в) Дифференциальная диагностика:
1. Гранулема:
• Могут визуализироваться сателлитные узелки
• Доброкачественный характер кальцификации: диффузный, слоистый, центральный
2. Внутрилегочный лимфатический узел:
• Удлиненная, треугольная форма
• Локализация в периферических отделах легкого, прилежит к плевре (расположен в междолевой щели), под бифуркацией трахеи
3. Карциноид:
• Опухоль низкой степени злокачественности
• Четкие контуры, связь с бронхами
4. Метастаз:
• Редко солитарный; саркомы, меланома, тестикулярный рак
г) Клинические аспекты солитарного легочного узелка (СЛУ). Факторы риска:
• Курение
• Воздействие канцерогенных веществ, в том числе радона и асбеста
д) Диагностические пункты:
1. Следует подозревать:
• Рак легких у пожилых курильщиков при выявлении нового СЛУ или его роста
• Рак легких при выявлении субсолидных узелков вне зависимости от наличия в анамнезе сведений о курении
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Следует подозревать рак легких при выявлении СЛУ со спикулоо-бразным или дольчатым контуром
• СЛУ со спикулообразным контуром на фоне эмфиземы может быть воспалительной этиологии
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Узелки классифицируют как
о Определенно доброкачественные: отсутствие увеличения размеров, доброкачественный характер кальцификации, включения жира; не требуют динамического контроля
о Вероятно злокачественные: требуется динамический контроль и проведение биопсии/резекции о Неопределенные: использование соответствующих рекомендаций флейшнеровского общества в соответствии с типом узелка (солидный или субсолидный)
о Частично солидный узелок: указывается общий размер узелка и размер его солидного компонента
е) Список литературы:
1. Alpert JB et al: Imaging the Solitary Pulmonary Nodule. Clin Chest Med. 36(2):1 61-178, 2015
2. Winer-Muram HT: The solitary pulmonary nodule. Radiology 239(1):34-49, 2006
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2019