Enter faecalis при беременности что это такое

Enterococcus faecium (энтерококки фэциум)

Enterococcus faecium (энтерококки фэциум) — вид энтерококков, входящий в состав нормальной микрофлоры пищеварительного тракта человека, а также некоторых млекопитающих.

Энтерококки — молочнокислые грамположительные бактерии, не образующие спор и капсул, факультативные анаэробы (способные использовать энергию брожения и поэтому, жить и при больших и при ничтожных количествах кислорода). Оптимальная температура культивирования энтерококков от 35 до 37° С. Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа, снижая кислотность среды до 4,2–4,6 pH. Энтерококки высокорезистентны к различным факторам внешней среды и дезинфицирующим средствам, могут длительное время сохранять жизнеспособность на предметах домашнего обихода, выдерживают нагревание до 60° С в течение 30 минут.

Энтерококки E. faecium колонизируют преимущественно тонкую кишку. Они обладают высокой ферментативной активностью, выраженным антагонизмом по отношению к условно-патогенным микробам (вырабатывают энтероцины), выживают в желчи.

Enterococcus faecium также является условно-патогенным микробом. С одной стороны, он необходимый для человека микроорганизм (в опытах на животных было доказано, что отсутствие Enterococcus faecium в кишечнике может привести к гибели животного от инфекции), но, с другой, может быть причиной различных заболеваний.

Энтерококки, в том числе Enterococcus faecium, всё чаще становятся причиной внутрибольничных инфекций. В течение последних десятилетий отмечен рост резистентности энтерококков к ванкомицину. В клиническом материале от человека, кроме Е. faecium, встречаются также Е. faecalis, Е. gilvus и E. pallens. E. faecium составляло 5–10 % от всех выделенных у человека энтерококков, 80–90% — E. faecalis (Бондаренко В.М. Суворов А.Н. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции). Частота резистентности к ванкомицину у штаммов Enterococcus faecium достигает 50 %, что гораздо выше, чем у штаммов наиболее часто встречающегося у человека Enterococcus faecalis (5%).

Enterococcus faecium участвуют в реакции трансплантат против хозяина (Карпеева Ю.С. и др.).

В состав лекарственных средств-пробиотиков (Бифиформ, Линекс и другие) входит специально подобранный, отличающийся высоким уровнем антибиотикорезистентности и непатогенности штамм Enterococcus faecium SF68. В геноме этого штамма отсутствуют известные для патогенных клинических изолятов энтерококков гены вирулентности: gelE (gelatinize), sprE (serine protease), esp (extracellular surface protein), fsrB (virulence factor regulator), asa1 (aggregation substance). Enterococcus faecium SF68 чувствителен к ванкомицину, ампициллину, пиперациллину, хлорамфениколу, эритромицину, имипенему, ципрофлоксацину и фузидиевой кислоте и устойчивы к метициллину, цефуроксину, азтреонаму, мипрамину, тобрамицину, стрептомицину (Бондаренко В.М. Поликомпонентные пробиотики: терапевтический эффект при дисбиозах кишечника и механизм действия).

Беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Enterococcus faecium входит в состав противодиарейного лекарственного препарата Хилак форте.

Enterococcus faecium заселяет кишечник человека в первые дни жизни. Заселение энтерококками происходит более активно у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Антибиотики, активные в отношении Enterococcus faecium

Антибактериальные средства (из имеющих описание в данном справочнике), активные в отношении Enterococcus faecium: ванкомицин, нифурател, доксициклин (не ко всем штаммам).

Для лечения энтерококковых инфекций, в том числе вызванных резистентными к ванкомицину штаммами Enterococcus faecium, применяется антибактериальный препарат линезолид.

Не активен в отношении Enterococcus faecium линкомицин.

Публикации и видео для профессионалов здравоохранения, затрагивающие роль Enterococcus faecium в заболеваниях ЖКТ и их лечении

На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеются подраздел для пациентов «Популярная гастроэнтерология» и подраздел «Для врачей», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения.

Enterococcus faecium в систематике бактерий

По современным представлениям вид Enterococcus faecium относится к роду Enterococcus (энтерококки), который входит в семейство Enterococcaceae, порядок Lactobacillales, класс Bacilli, тип Firmicutes, Terrabacteria group, царство Бактерии.

По принятой ранее классификации энтерококки относились к стрептококкам группы D и Enterococcus faecium назывались Streptococcus faecium (стрептококки фэциум).

Источник

Вагиниты, вызванные условно-патогенной микрофлорой: рекомендации для практикующих врачей

Сведения об авторе:

Пустотина Ольга Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН Адрес: 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 6, телефон 8 (495) 787-38-27, email: rudn@rudn.ru Pustotina Olga Anatolievna, Doctor of Medicine, Professor of The department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Health, Peoples’ Friendship University of Russia. Address: 117198 Moscow, Mikluho-Maklaya str, 6. Phone 8(495)7873827

Нормальная микрофлора женских половых органов

Таким образом, во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста общая численность бактерий составляет 105-106 КОЕ/мл выделений, 95% которых представлены лактобактериями и только 5% формируется представителями других видов аэробных и анаэробных УПМ.

Вагиниты, вызванные УПМ

Вагиниты бывают воспалительного и невоспалительного характера. Вос­палительные вагиниты в зависимости от вида возбудителя разделяют на не­специфические и специфические. К специфическим относятся трихомонадный, хламидийный, гонококковый и грибковый вагинит (вагинальный кандидоз), при обнаружении любых других УПМ вагинит является неспецифическим. Невоспали­тельный вагинит называется бактериальным вагинозом. Бактериальный ваги- ноз, неспецифический вагинит и вагинальный кандидоз объединяют вагиниты, вызванные УПМ.

Бактериальный вагиноз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), но связан с сексуальной активностью женщины и может вызывать симптомы уретрита у мужчин. Происходящие во влагалищном биотопе изменения облегчают восходящее инфицирование ИППП: гонококками, хламидиями, трихо- монадами, ВИЧ-инфекцией и др. Кроме того, накапливаясь в большом количестве, УПМ проникают в полость матки, вызывая хроническую воспалительную реакцию, приводя к бесплодию, невынашиванию беременности и снижению эффективности программ ЭКО [7, 8].

Вагинальный кандидоз-это воспаление слизистой оболочки влагалища, вы­званное дрожжевыми грибами рода СапсНс1а, которое встречается у 5-10% женщин репродуктивного периода. Развитие кандидоза в основном расценивают как вто­ричную эндогенную инфекцию, резервуаром которой является желудочно-кишеч­ный тракт. Основными причинами, способствующими проникновению грибов из аногенитальной области во влагалище и их интенсивному размножению, является прием антибиотиков, глюкокортикоидов, потребление пищи с большим количе­ством углеводов. Предрасполагающими к заболеванию факторами служат ожире­ние, сахарный диабет и нарушение правил личной гигиены 11.

Факторы риска вагинитов, вызванных УПМ

Устойчивость экосистемы влагалища определяется факторами эндогенно­го и экзогенного происхождения. К развитию дисбиотических процессов в вагинальном микроценозе наиболее часто приводят: стресс, лечение анти­биотиками, гормональная терапия, эндокринные и аллергические заболева­ния, снижение иммунной защиты организма, хронические запоры, инфекция мочевых путей. Уменьшение доли лактобацилл и повышение рН в содержи­мом влагалища происходит при повреждениях эпителиального покрова в ре­зультате полового акта, трещин, расчесов, при чрезмерной гигиене наружных половых органов. Нередко женщины при появлении неприятного запаха из половых путей прибегают к спринцеванию. Спринцевание не имеет ни гигие­нического, ни профилактического, ни лечебного эффекта, а усугубляет дис- биоз и является фактором риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Нарушение экосистемы влагалища может возникать после полового акта вследствие действия спермы с высоким уровнем рН, при частой смене по­ловых партнеров, во время аногенитальных контактов, при использовании некоторых спермицидов. Длительное маточное кровотечение, инородные тела во влагалище (тампоны, пессарии, швы при истмико-цервикальной недо­статочности) нередко также сопровождаются патологическими выделениями из половых путей [4, 6, 7, 9].

Клиника и диагностика вагинитов, вызванных УПМ

В основе вагинитов, вызванных УПМ, лежит уменьшение колоний лактобакте­рий, в результате которого изменяется рН вагинальной среды с кислой на щелоч­ную и создаются условия для разрастания УПМ и их адгезии на освобождающийся эпителий слизистой оболочки влагалища.

Все происходящие изменения вагинального биотопа объединяются диагно­стическими критериями Амселя: появление специфических белей из половых путей, увеличение рН вагинального отделяемого, «рыбный» запах и наличие «ключевых клеток», представляющих собой эпителиальные клетки, порытые сплошным слоем различных микроорганизмов. По последним данным, даже наличие двух критериев из четырех позволяет установить нарушение вагиналь­ного микробиоценоза [5].

Кроме того, возбудители ИППП, такие как хламидии, трихомонады, гонококк и Мусор1а5та депйаПит, также могут колонизировать генитальный тракт, не нару­шая нормальный рост лактобактерий и не изменяя рН влагалищного содержимого, в следствие чего до 90% случаев инфицирования ИППП протекают бессимптомно. Поэтому международные и отечественные эксперты 12 рекомендуют допол­нительно к микроскопическому исследованию, обладающему низкими диагности­ческими возможностями в отношении облигатных патогенов, использовать метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления антигенов хламидий, трихо- монад, гонококка и Мусор1а5та депИаИит в отделяемом половых путей.

Таким образом, окончательный диагноз вагинитов, вызванных УПМ, устанавли­вается при наличии у женщины жалоб на патологические вагинальных выделения и данных микроскопического исследования, и только после исключения ИППП методом ПЦР.

Лечение вагинитов, вызванных УПМ

Первый этап: Противомикробная терапия.

Препаратами выбора для лечения бактериального вагиноза являются произ­водные нитроимидазола и линкозамиды, которые наиболее активно подавляют размножение анаэробной микрофлоры:

Исследования показали, что ни у одной из схем нет преимуществ в эффективно­сти терапии [7], однако при местном использовании значительно реже возникают побочные эффекты [16].

Для лечения неспецифического вагинита рекомендуется использовать клин- дамицин (300 мг 2 р/сут 7 дней, вагинальный крем 2% 5г 7 дней, свечи 100 мг вагинально 3 дня). В сравнении с производными нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол), он имеет более широкий спектр действия, включающий не только анаэробные, но и аэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии [3, 12, 13, 17, 18].

В последние годы опубликованы результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований, показавших высокую эффективность лечения нарушений вагинального микробиоценоза еще двумя антибиотиками широкого спектра действия: рифаксимина (250 мг вагинально 5 сут) [19] и нифуратела (250 мг вагинально 10 сут) [20].

Следует отметить, что все выше представленные антибактериальные средства, обладая выраженной подавляющей активностью в отношении УПМ, не влияют на жизнедеятельность полезных молочно-кислых бактерий [15, 19, 20].

Терапия вагинального кандидоза проводится антимикотиками, среди которых препаратами первой линии являются азолы для интравагинального применения (имидазолы):

и азолы для приема внутрь (триазолы):

При остром неосложненном вагинальном кандидозе, вызванном СапсМс1а а1Ысап5, все препараты местного и системного действия одинаково эффективны.

В случаях рецидивирования процесса длительность и количество курсов увеличи­вается, при этом необходимо идентифицировать вид кандидозной инфекции и исключить возможные факторы риска [10,12-14].

Антисептики:

В настоящее время получено множество доказательств эффективности терапии вагинитов, вызванных УПМ, различными антисептическими средствами, такими как:

Все антисептики обладают широким неспецифическим спектром дей­ствия и подавляют рост аэробных и анаэробных микроорганизмов, а также грибов рода СапсМс1а, при этом не влияя на жизнедеятельность колонии лактобактерий [15].

Наибольшая доказательная база (уровень доказательности 1А) продемон­стрирована для деквалиния хлорида (флуомизина). В крупномасштабных много­центровых рандомизированных зарубежных [21 ] и отечественных исследованиях (БИОС-1/М) [18, 22, 24] с участием 321 и 640 пациенток, соответственно, деквали­ния хлорид показал сопоставимую эффективность с действием клиндамицина при лечении вагинитов, вызванный УПМ, при значительно лучшей переносимо­сти и меньшей частоте развития кандидоза. Кроме того, вагинальные таблетки деквалиния хлорида обладают хорошей всасываемостью и меньшей текучестью в сравнении с хлоргексидином, поэтому назначаются один раз в сутки, не вызы­вая аллергических и других побочных эффектов, характерных для повидон-йода, при этом более эффективно уменьшая количество «ключевых клеток» и ПЯЛ в вагинальном мазке [18, 22].

Второй этап: восстановление микробиоценоза

Одной из причин хронизации процесса являются бактериальные пленки, фор­мирующие невосприимчивость микроорганизмов к действию антибактериальных и антисептических средств [23]. В результате уровень излеченности через 3 мес составляет 60-70% и еще ниже через 6 мес [6]. Значительное повышение эффектив­ности терапии вагинитов происходит после проведения второго этапа, направлен­ного на восстановление нормального микробиоценоза [22, 23, 25].

Наилучшие результаты продемонстрировало применение пробиотиков, содержащих живые лактобактерии. Они не только подавляют рост УПМ, ассо­циированных с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом, за счет образования молочной кислоты, перекиси водорода и бактериоцинов, но и способны разрушать образованные ими биопленки, а также модулируют иммунный ответ и способствуют размножению колоний эндогенных лактобак­терий [4, 12, 19, 24, 26, 27].

В качестве дополнительного фактора, улучшающего состояние вагиналь­ного микробиоценоза после антимикробной терапии, является применение вагинальных таблеток аскорбиновой кислоты. [28]. В то же время, применение исключительно пробиотиков и/или закисления вагинальной среды без пред­шествующей антимикробной терапии для лечения вагинитов, вызванных УПМ, недостаточно [7].

Лечение вагинитов, вызванных УПМ, у беременных

Нарушение вагинального микробиоценоза у беременных достоверно сопряже­но с повышенным риском преждевременных родов, восходящего инфицирования плода и послеродовых гнойно-септических осложнений [1,8, 29-31 ].

Согласно зарубежным рекомендациям [12, 13] терапия бактериального вагино- за и неспецифического вагинита у беременных женщин не отличается от таковой у небеременных. Препаратом первой линии считается метронидазол для систем­ного и местного применения. При осложненном течении беременности и высоком риске преждевременных родов более эффективным считается назначение клин­дамицина, обладающего более широким спектром активности 35. При этом терапию нарушений биоценоза влагалища необходимо проводить с самых ранних сроков беременности [36].

В отечественных рекомендациях [14] антибиотики из группы нитроимидазола и линкозамидов противопоказаны в первом триместре, их применение возмож­но только местно после 12 нед беременности. Поэтому препаратами выбора для беременных являются вагинальные антисептики широкого спектра действия. Среди антисептических средств только у деквалиния хлорида безопасность при­менения на любом сроке беременности и в период грудного вскармливания подтверждена в масштабных многоцентровых исследованиях [18, 21, 22, 24]. Беременным с вагинальным кандидозом показано местное применение азолов (клотримазол, миконазол, терканозол и др.) 14. В случаях неэффективности терапии предусмотрено интравагинальное назначение полиенов (натамицин, нистатин) 15. В дальнейшем для профилактики рецидивов вагинальных выделений беременным назначаются пробиотики и средства, подкисляющие вагинальную среду [28, 36].

В заключение хочется отметить, что вагинальный микробиоценоз напря­мую связан с состоянием здоровья женщины. Любые нарушения гомеостаза могут сопровождаться патологическими выделениями из половых путей, которые нередко бывают кратковременными, и после нормализации обще­го состояния самостоятельно проходят. В случаях рецидивирования процесса основной задачей врача является не поиск и идентификация возможных воз­будителей, которых при вагинитах, вызванных УПМ, как правило множество, а выяснение причин, приведших к длительному течению заболевания. Для постановки правильного диагноза достаточно простой микроскопии вагиналь­ного мазка и метода ПЦР для исключения строгих патогенов. При рецидивиру­ющих патологических вагинальных выделениях необходим также тщательный сбор анамнеза для выявления всех возможных факторов риска, только после устранения которых достигается полноценное восстановление вагинального микробиоценоза.

Список использованной литературы

1. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. – М.: Триада-Х, 2004. – 176с.

2. Sweet RL, Gibbs RS. Infectious diseases of the female genital tract. – 5th ed. Lippincott Williams Wilkins, 2009. 469p.

4. Радзинский В.Е. Бактериальный вагиноз. В кн. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей / Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. – М.: Издат журнала StatusPraesens, 2014. – С.249-280.

5. Mittal V, Jain A, Pradeep Y. Development of modified diagnostic criteria for bacterial vaginosis at peripheral health centres in developing countries/ J Infect Dev Ctries. 2012; 6(5): 373-377.

6. Verstraelen H, Verhelst R. Bacterial vaginosis: an update on diagnosis and treatment/ Expert Rev Anti Infect Ther. 2009;7:1109–1124.

7. Donders GG, Zodzika J, Rezeberga D. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss/ Expert Opin Pharmacother. 2014;15(5): 645-657.

8. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis/ Am J Obstet Gynecol. 2003;189: 139–147.

9. Filler SG. Insights from human studies into the host defense against candidiasis/ Cytokine. 2012; 58(1): 129-132.

10. Байрамова Г.Р. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз: автореф. дис. докт.мед.наук.– М., 2013.

11. Роговская С.И., Липова Е.В., Яковлева А.Б. Вульвовагинальные микозы. В кн. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей / Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. – М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2014. – С.281-308.

12. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010. http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/pid.htm

13. Sherrard J, Donders G, White D. European (IUSTI/WHO) Guideline on the management of vaginal discharge in women reproductive age. 2011.

14. Клинические рекомендации РОАГ. Акушерство и гинекология. – 4-е изд./ под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1024с.

15. Профилактика, диагностика и лечение инфекций, передаваемых половым путем: рук-во для дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов и семейных врачей. – М.:Институт здоровья семьи, 2008.

16. Mikamo H, Kawazoe K, Izumi K, et al. Comparative study on vaginal or oral treatment of bacterial vaginosis / Chemotherapy. 1997; 43:60-68.

17. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии// Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.А. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2007. – 462с.

18. Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. Сравнительная оценка различных схем лечения больных с бактериальным вагинозом и неспецифическим вульвовагинитом // Рос вестник акуш гинекол, 2012.- №4. – С.75-81.

19. Donders GG, Guaschino S, Peters K, et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebocontroled study of rifaximin for the treatment of bacterial vaginosis/ Int J Gynaecol Obstet. 2013; 120:131-136.

21. Weissenbacher ER, Donders G, Unzeitig V. et al. Fluomizin Study Group. A comparison of dequalinium chloride vaginal tablets (Fluomizin®) and clindamycin vaginal cream in the treatment of bacterial vaginosis: a single-blind, randomized clinical trial of efficacy and safety. Gynecol Obstet Invest.
2012; 73: 8–15.

23. Swidsinski A, Verstraelen H, Loening-Baucke V. et al. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis/ PLoS One. 2013;8:e53997.

25. McMillan A, et al. Disruption of urogenital biofilms by lactobacilli / Colloids Surf B Biointerfase,2011; 86(1): 58-64.

26. Larsson PG, Stray-Pedersen B, Ryttig KR, Larsen S. Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patients with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate; a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled study./ BMC Women Health, 2008;15(8):3.

27. Ya W, Reifer C, Miller L E. Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial vaginosis: a double blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203:1200–1208.

28. Zodzika J, Rezerberga D, Donders G. et al. Impact of vaginal ascorbic acid on abnormal vaginal microflora / Arch Gynecol Obstet 2013; 288: 1039-1044.

29. Bothuyne-Queste E, et al. Is the bacterial vaginosis risk factor of prematurity? Study of a cohort of 1336 patients in the hospital of Arras/ J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2012; 41(3): 262-270.

30. Pustotina OA, Bubnova NI, Yezhova LS. Pathogenesis of hydramnios and oligohydramnios in placental infection and neonatal prognosis /J mat-fetal&neonat med. 2008; 21(1): 267-271.

31. Pustotina OA. Urogenital infection in pregnant women: clinical signs and outcome /J Perinat Med, 2013; 41:135.

32. Simcox R, Sin WT, Seed PT, et al. Prophylactic antibiotics for the prevention of preterm birth in women at rick: a meta-analysis/ Aust N-Z J Obstet Gynaecol. 2007; 47: 368-377.

33. McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy/Cochr Database Syst Rev. 2007. N1.P.CD000262.

34. Lamont RF, Duncan SLB, Mandal D, et al. Intravaginal clindamycin to reduce preterm birth in women with abnormal genital tract flora/ Obstet Gynecol. 2003;101:516–522.

Источник

Инфекции мочевыводящих путей для беременных: эффективность применения фосфомицина

1 НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург
2 Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского
факультета СПбГУ, Санкт-Петербург

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются частым гестационным осложнением. Отсутствие своевременной и адекватной терапии во время беременности ИМП нижних отделов приводит к развитию гестационного пиелонефрита, невынашивания, перинатальной заболеваемости. Высоковирулентная уропатогенная флора, ограниченность в выборе антибиотиков и возрастающая антибиотикорезистентность микробных агентов создают трудности при санации мочевых путей во время беременности. Фосфомицина трометамол (Монурал), примененный 85 беременными с ИМП во 2-м и 3-м триместрах, показал высокую эффективность в санации нижних мочевых путей при однократном приеме и эффективную профилактику рецидивов хронического пиелонефрита при повторных приемах препарата.

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, фосфомицин

Urinary tract infection (UTI) is a frequent gestational complication. During pregnancy, lack of timely and adequate treatment of lower UTI leads to the development of gestational pyelonephritis, miscarriage, and perinatal morbidity. Highly virulent uropathogenic flora, limitation in the choice of antibiotics and increasing antibiotic resistance of microbial agents create difficulties in sanitation of the urinary tract during pregnancy. Fosfomycin trometamol (Monural) was applied in 85 pregnant women with UTI in the 2nd and 3rd trimesters, and has proved high efficacy in the sanitation of lower urinary tract in single dose and effective prevention of relapse of chronic pyelonephritis with repeated dosing.

Key words : urinary tract infection, pregnancy, fosfomycin

Инфекции путей (ИМП) остаются проблемой мирового масштаба; лечение и оплата нетрудоспособности пациентов с данными заболеваниями связаны с большими финансовыми затратами. Более чем половина женщин хотя бы раз в жизни страдали от неосложненных ИМП, в подавляющем большинстве – от цистита. При этом частота цистита максимальна в репродуктивном возрасте и значительно снижается после 40 лет [1]. Во время беременности ИМП – одно из наиболее распространенных осложнений, конкурируя по частоте с сердечно-сосудистой патологией, поскольку гестационные физиологические изменения еще более существенно повышают риск развития ИМП.

В подавляющем большинстве случаев ИМП представлены грамотрицательной флорой. Большинство уропатогенных микроорганизмов обитает в кишечнике, перианальной области, в преддверии влагалища и периуретральной области. Специфические вирулентные факторы, которыми обладает уропатогенная флора, способствуют широкому распространению и активизации ИМП. Вирулентные факторы Еscherichia coli и Proteus mirabilis хорошо известны – это синтез аэробактина и энтеробактина (железосвязывающие белки с высоким сродством к железу, необходимому для размножения бактерий, образования гемолизина и экспрессии фимбрий). Уропатогенность микроорганизмов определяется феноменом адгезии грамотрицательных бактерий к уроэпителиальным клеткам благодаря специальным ворсинкам-фимбриям с последующей инвазией в эпителий. Маннозочувствительные фимбрии (тип 1) обнаруживаются у патогенных и непатогенных штаммов Е. coli, в то время как маннозорезистентные фимбрии (Р-фимбрии) выявляются только на уропатогенных микробах. Р-фимбрии называют пиелонефритассоциированными, т.к. они могут специфически прикрепляться к рецепторам эпителия урогенитального тракта и позволяют бактериям подниматься вверх из мочевого пузыря к почкам [2].

Неосложненные ИМП характерны для пациенток с отсутствием аномалий и нормальной функцией мочевыводящих путей. Для большинства таких пациенток инфекция ограничивается локализацией в нижних отделах мочевыводящих путей. Она может протекать как в бессимптомной (асимптоматическая бактериурия), так и в манифестной форме (острый цистит). Распространенность бессимптомной бактериурии, по данным различных исследований, колеблется от 2 до 13 %; манифестные формы инфекции развиваются у 1–2 % беременных женщин [3]. Необходимо дифференцировать бактериурию от контаминации околоуретральной микрофлорой. Количество уропатогенных микроорганизмов, отличающее бактериурию мочевого пузыря от бактериального загрязнения, было установлено в 1960-х гг. [4]. Клинически значимой бактериурией у пациентов без каких-либо симптомов ИМП было принято обнаружение одного и того же вида бактерий в концентрации 105 КОЕ/мл и более в двух посевах средней порции мочи с интервалом в 24 часа. Меньшее количество колоний у женщин с бессимптомной бактериурией было принято считать контаминацией. Однако исследования последних лет показали, что

традиционный критерий наличия бактериурии (более или равно 105 КОЕ/мл) обладает высокой специфичностью (0,99), но очень низкой чувствительностью (0,51), в то время как порог, в более или равный 102 КОЕ/мл, является более чувствительным показателем бактериурии мочевого пузыря (0,95), хотя он и менее специфичен (0,85). Фактами, подтверждающими присутствие бактериурии при низком содержании уропатогенных микроорганизмов, являются наличие симптомов ИМП и пиурия, реакция на лечение и характерная вирулентность микроорганизмов. На практике эритроциты и лейкоциты, составляющие мочевой осадок, лизируются при рН мочи > 6, при низкой осмолярности мочи или когда до исследования мочи проходит много времени. Поэтому ложноотрицательные результаты при микроскопии мочи достаточно часты. Многие женщины с клиническими симптомами ИМП считаются неинфицированными согласно традиционному подходу, на самом деле имеют настоящую бактериурию мочевого пузыря либо без, либо с субклинической инфекцией верхних мочевых путей. Поэтому большинство авторов предлагают считать наличие бактерий в концентрации более 103 КОЕ/мл хотя бы в одном образце средней порции мочи беременных с симптомами ИМП в качестве диагностического критерия клинически значимой бактериурии [5, 6].

Одна из наиболее частых ошибок в диагностике ИМП – это недооценка «малой» бактериурии. Во-первых, симптоматическая бактериурия менее 105 КОЕ/мл может отражать начальный этап ИМП, во-вторых, вследствие большого приема жидкости и большого диуреза может наблюдаться низкая бактериурия (бактериурия разведения); в-третьих, низкая бактериурия может быть вызвана медленным ростом некоторых уропатогенных штаммов, таких как Staphylococcus saprophyticus [5].

Установлено, что острый цистит может быть вызван бактериурией, представленной менее чем 105 КОЕ/мл. Нелеченая бактериурия приводит к развитию пиелонефрита в 30–80 % случаев. Кроме того, нелеченая бессимптомная бактериурия способствует преждевременным родам в 11,8 %, перинатальной заболеваемости – в 37,5, внутриутробной патологии мочевыводящей системы плодов – в 20–30 % случаев [7].

Принято различать ИМП в зависимости от уровня вовлечения мочевого тракта, клинической симптоматики и наличия осложнений. Очень важно разграничить ИМП нижнего (уретра, мочевой пузырь) и верхнего (почка) мочевого тракта, поскольку тактика лечения беременных существенно различается.

Ведущим путем инфицирования мочевой системы женщин остается восходящий уриногенный. Однако нельзя исключать и гематогенный путь проникновения инфекции, при котором первичным очагом может быть любой гнойно-воспалительный организме беременной.

Высокая вирулентнось микрофлоры определяет частое рецидивирование ИМП. Рецидивирующие ИМП возникают у одной из трех женщин после первого эпизода ИМП. Рецидив, требующий вмешательств, обычно определяется как 2 или 3 эпизода в течение 6 месяцев или 3 или более эпизодов за год. Таким пациенткам требуется назначение специальной противорецидивной терапии: применение противомикробных препаратов в низких дозах 1 раз в сутки или посткоитально. Адекватная антибактериальная терапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей беременных позволяет в 75 % случаев предупреждать развитие острого пиелонефрита и даже снижать риск перинатальной смертности [8].

Вместе с тем антимикробная терапия ограничена возрастающей резистентностью к микрофлоре, вызывающей ИМП. Так, за последнее время отмечено возрастание резистентности к фторхинолонам, ранее широко применявшимся при лечении ИМП у небеременных пациенток [9]. При беременности выбор возможных препаратов, безопасных для матери и плода и в то же время обладающих высокой эффективностью, крайне ограничен. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом особенностей фармакокинетики препаратов и их токсического влияния на организм матери и плода.

Антибиотики, рекомендуемые в качестве лечения инфекций нижних мочевыводящих путей беременных, по классификации Администрации по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами США (FDA) относятся к категории В и включают ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины и фосфомицин [10].

Многочисленными исследованиями показано, что достаточно антибактериальной терапии неосложненной ИМП короткими курсами до 3 дней. Более длительная терапия при лечении острого неосложненного цистита не имеет преимуществ [11, 12]. Препаратом выбора лечения инфекции нижних мочевыводящих путей, не затронувшей почечную паренхиму, служит природный антибиотик фосфомицин.

Фосфомицина трометамол (Монурал) оказывает бактерицидное действие за счет нарушения начальных этапов синтеза клеточной стенки бактерий и антиадгезивного действия (препятствует адгезии уропатогенных штаммов к клеткам уротелия). Преимущества Монурала: отсутствие перекрестной устойчивости с другими антибиотиками, широкий антибактериальный спектр, способность создавать высокие концентрации в моче, длительно сохраняющиеся после однократного приема, что определяет высокую комплаентность препарата (3 г однократно на ночь со стаканом воды) [13].

Многоцентровые исследования последних лет беременных с ИМП показали, что фосфомицин обладает наибольшей активностью в отношении E. coli наряду с фуразидином и нитрофурантоином, чувствительность к которым сохраняется у 97,3 % штаммов; достаточной чувствительностью обладают и пероральные цефалоспорины III поколения. В отношении же всех представителей семейства Enterobacteriaceae активностью более 90 % среди пероральных препаратов обладает только фосфомицин (93,9 %). Активность фуразидина и нитрофурантоина составляет только 88,4 и 81,0 % соответственно [14].

Отмечено, что чувствительность фосфомицина к E. coli и Klebsiella pneumonia составляет соответственно 99,2 и 88 %, к Klebsiella oxytoca, Proteus spp., Enterobacter sakazakii – 100 %, и такая совокупная чувствительность максимальна по сравнению с ингибиторозащищенными аминопенициллинами, цефалоспоринами, нитрофурантоином и ко-тримоксазолом. Стопроцентная чувствительность фосфомицина отмечена и к Enterococcus faecalis [15]. Многие исследования показывают, что однократное применение фосфомицина беременными с инфекцией нижних мочевыводящих путей так же эффективно, как трехдневные курсы традиционной антибактериальной терапии [16].

Таблица 1. Предрасполагающие факторы хронического пиелонефрита у беременных женщин

Так, не отмечено существенного различия между однократным применением 3 г фосфомицина и 5-дневным курсом цефуроксима – ни в персистенции инфекции, ни в необходимости перехода на другие антибиотики [17]. Отмечено также, что фосфомицин гораздо реже вызывает побочные эффекты у беременных по сравнению с традиционными антибиотиками [18].

Произведена оценка эффективности лечения инфекций нижних отделов мочевыводящих путей препаратом Монурал 85 беременных во 2-м и 3-м триместрах беременности. По показаниям к назначению Монурала пациентки были разделены на три группы. Группу 1 составили 23 беременных, не имевших в анамнезе ИМП, у которых в посеве мочи выявлен рост уропатогенной флоры ≥ 105 КОЕ/мл. Группу 2 составили 47 беременных, страдавших хроническим циститом и/или хроническим пиелонефритом, без клинических проявлений на момент исследования, но у которых в посеве мочи выявлен рост уропатогенной флоры ≥ 103 КОЕ/ мл. Группу 3 составили 15 пациенток, имевших обострение хронического пиелонефрита во время беременности, получивших 5–7-дневный курс антибактериальной терапии ингибиторозащищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами. Пациентки первых двух групп получили Монурал однократно в виде 3 г порошка, растворенного в стакане воды, перед сном. Контрольный посев мочи произведен через 7–10 дней. Пациентки третьей группы принимали Монурал 1 раз 10 дней вплоть до родоразрешения под контролем еженедельных общих анализов мочи и посевов мочи 1 раз в месяц.

Таблица 2. Уропатогены, выделенные от беременных женщин с ИМП

Бактериологическая эффективность оценивалась по следующим критериям:

Результаты и обсуждение

Нами было отмечено, что у пациенток, имевших обострение хронического пиелонефрита при данной беременности, чаще, чем у беременных, не имевших клинических проявлений ИМП во время данной беременности встречались предрасполагающие к ИМП факторы (осложненные ИМП) (табл. 1).

Частота выделения различных возбудителей существенно не различалась у беременных первой и второй групп, при этом наиболее часто в посевах определялась E. coli (табл. 2).

При бессимптомной бактериурии у 12 беременных (48 % случаев) выявлены микробные ассоциации E. coli, Corynebacterium spp., Enterococcus spp. После однократного вечернего применения Монурала (3 г) 87 % пациенток с имевшейся бессимптомной бактериурией достигнута стерильность мочи, т.е. наблюдалось полное выздоровление. У 3 (13 % случаев) беременных концентрация микробных тел значительно снизилась, при этом наблюдалась персистенция Corynebacterium spp. Этим пациенткам была назначена повторная доза Монурала. После повторного применения Монурала Corynebacterium spp. выявлены не были.

Из 47 обследованных беременных второй группы только у одной пациентки наблюдалось сочетание E. coli и Klebsiella spp. При повторном посеве мочи эрадикация возбудителя наблюдалась у 40 (89,3 %) пациенток, получавших Монурал. Персистирующими возбудителями были Klebsiella в двух случаях, S. agalactiae в двух случаях и Enterococcus faecalis в одном соответственно. Этим пациенткам была назначена повторная доза Монурала, и при последующем бактериологическом исследовании рост микробных тел не был обнаружен.

Беременным третьей группы с обострением хронического пиелонефрита при данной беременности Монурал назначен в качестве противорецидивной терапии. Перед назначением препарата эти пациентки прошли курс антибактериальной терапии, и в посевах мочи после лечения роста уропатогенной флоры выявлено не было. Однако в общих анализах мочи сохранялись умеренная гипостенурия (относительная плотность мочи – 1007,5 ± 3,04), слизь, соли, лейкоциты 5,3 ± 0,6 в поле зрения. С учетом наличия факторов, предрасполагающих к рецидивированию пиелонефрита у пациенток данной группы (табл. 1), Монурал назначался один раз в 10 дней вплоть до родоразрешения. Кратность приема препарата составила 6,6 ± 1,9 раза. Дополнительно пациентки данной группы получали постоянную фитотерапию. При контроле посевов мочи с интервалом 1 месяц ни у одной из пациенток роста уропатогенной флоры обнаружено не было. Повторных обострений хронического пиелонефрита не наблюдалось. Только 3 (3,5 %) из наблюдавшихся беременных отметили побочные явления в виде тошноты при приеме препарата, при этом тошнота была легкой и кратковременной.

Монурал относится к препаратам группы В, поэтому мы избегали применять его в первом триместре беременности. Полученные результаты показали высокую эффективность препарата при лечении инфекций нижних мочевыводящих путей во время 2-го и 3-го триместров беременности, а также для профилактики рецидивов хронического пиелонефрита у беременных высокой группы риска. Фосфомицин выводится почками практически без изменений, его концентрация в моче очень высока и его терапевтическое действие пролонгируется до 36 часов, вероятно из-за более длительной желудочнокишечной абсорбции [19]. Это свойство фосфомицина объясняет его высокую эффективность даже при однократном приеме. Тем не менее в небольшом проценте случаев потребовалось повторное применение препарата для достижения полной стерильности посева мочи. Поскольку к фосфомицину не возникает первичной резистентности [20], считаем целесообразным при значительной контаминации мочевыводящих путей высоковирулентной уропатогенной флорой назначать Монурал дважды с интервалом 3–5 дней.

В связи с тем что Монурал эффективен при незначительной дозировке, он вызывает не только минимальные побочные эффекты, но и потенциально меньшее количество изменений кишечной флоры, поэтому не требует назначения параллельных длительных курсов прои эубиотиков. Это определяет как высокую комплаентность препарата, так и его экономичность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am. J. Med. 2002;113(Suppl. 1A):5S–13S.

2. Antão E.M., Wieler LH, Ewers C. Adhesive threads of extraintestinal pathogenic Escherichia coli. Gut Pathog. 2009:10:1–22.

3. Krcmery S., Hromec J., Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents. 2001;17:279–82.

4. Kass E.H. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch. Intern. Med. 1960;105:194–98.

5.Франц М., Хорл У. Наиболее частые ошибки диагностики и ведения инфекции мочевых путей (ИМП). Нефрология и диализ. 2002; 2(4):340–47.

6. Guay D.R.P. Contemporary management of uncomplicated urinary tract infections. Drugs 2008;68:1169–205.

7. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Каптильный В.А. Инфекции мочевыводящих путей и беременность. Гинекология. 2007;(1). www. consiliummedicum.com

8. Stapleton A. Novel approaches to prevention of urinary tract infections.Infect. Dis. Clin. North. Am. 2003;17:457–71.

9. Gagliotti C., Buttazzi R., Sforza S., et al. Resistance to fluoroquinolones and treatment failure/shortterm relapse of community-acquired urinary tract infections caused by Escherichia coli. J. Infect. 2008;57:179–84.

10. Rubin R.H., Shapiro E.D., Andriole V.T., Davis R.J., Stamm W.E. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin. Infect. Dis. 1999;15(Suppl 1):S216–27.

11. Smaill F., Vazquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2007;(2):CD000490.

12. Vazquez J.C., Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2000;(3):CD002256.

13. Roussos N., Karageorgopoulos D.E., Samonis G., et al. Clinical significance of the pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of fosfomycin for the treatment of patients with systemic infections. Int. J. Antimicrob. Agents. 2009;34:506–15.

14. Многоцентровое исследование динамики антибиотикорезистентности возбудителей инфекций мочевых путей в различных субпопуляциях пациентов ДАРМИС. Смоленск, 2011. 118 с.

15. Guinto V.T., De Guia B., Festin M.R., Dowswell T. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Database Syst. Rev. 2010;8:CD007855.

16. Estebanez A., Pascual R., Gil V., et al. Fosfomycin in a single dose versus a 7-day course of amoxicillinclavulanate for the treatment of asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2009;28:1457–64.

17. Bayrak O., Cimentepe E., Inegol I., et al. Is singledose fosfomycin trometamol a good alternative for asymptomatic bacteriuria in the second trimester of pregnancy? Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18:525–29.

18. Falagas1 M.E., Vouloumanou1 E.K., Togias A.G., et al Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob. Chemother. 2010;65:1862–77.

19. Reeves D.S. Clinical efficacy and safety of fosfomycin trometamol in the prevention and treatment of urinary tract infection. Rev Contemp Pharmacother. 1995;6:71–83.

20. Gupta K. Emerging antibiotic resistance in urinary tract pathogens. Infect. Dis. Clin. North. Am. 2003;17:243–59.

Источник