Enterobacteriaceae spp чем лечить

Лечение урогенитальных инфекций

Записаться к врачу

+7 (812) 953-97-00

Урогенитальные инфекции ИППП – это бактерии и вирусы, которые при попадании в половые пути могут привести к неприятным симптомам, таким как: Урогенитальные инфекции

Возбудителями инфекционного процесса являются различные группы микроорганизмов, как патогенные — пагубно влияющие на организм, вызывающие опасные заболевания, так и условно — патогенные формы, которые вредят организму только в определенных условиях.

Заражение урогенитальными инфекциями происходит только половым путем: вагинальным, анальным, генитально-оральным. Таким образом урогенитальные инфекции могут быть обнаружены как во влагалище — у женщин, в мочеиспускательном канале — у мужчин, так и в прямой кишке и ротовой полости у обоих полов.

ВАЖНО!! УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ — УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ (ПОЛОВЫЕ) ИНФЕКЦИИ НЕ ЛЕЧАТСЯ ОДНОЙ ВОЛШЕБНОЙ ТАБЛЕТКОЙ ИЛИ СВЕЧКОЙ ОТ ВСЕХ ИНФЕКЦИЙ, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАЖДОЙ ИНФЕКЦИИ СУЩЕСТВУЕТ СВОЙ ПРЕПАРАТ, ДОЗИРОВКА КОТОРОГО НАЗНАЧАЕТСЯ ВРАЧОМ ИСХОДЯ ИЗ ДАВНОСТИ И СТЕПЕНИ ЗАРАЖЕНИЯ

ИППП — инфекции передающиеся половым путем требуют срочного лечения у врача венеролога. Самолечение сбивает симптоматику и переводит инфекцию в хроническую форму, которую в последствие трудно будет вылечить.

Условно — патогенные микроорганизмы — не так безобидны как могут казаться. При определенных факторах: стрессы, недосыпы, переутомляемость, снижение иммунитета — условно-патогенные микроорганизмы начинают усиленно размножаться и вызывать заболевания репродуктивных органов.

Урогенитальные инфекции последствия:

Профилактика урогенитальных инфекций урогенитальные инфекции

Для того, чтобы избежать присоединения инфекции следует соблюдать несложные правила:

Источник

Энтеробактерии

Энтеробактерии. Характеристика.

Энтеробактерии (лат. enterobacteriaceae) — семейство грамотрицательных (как и другие протеобактерии) палочкообразные (бациллы), споронеобразующие бактерии, длиной 1-5 мкм, со жгутиками для передвижения. Эти бактерии — факультативные анаэробы, расщепляют углеводы с образованием муравьиной кислоты и других конечных продуктов формиатного брожения. Некоторые из них могут разлагать лактозу.

Множество представителей семейства являются частью микрофлоры кишечника человека и животных. Они представляют большое число нормальной микрофлоры человеческого организма и значительное количество патогенных микробов: сальмонелла, кишечная палочка, чумная палочка и др. Энтеробактерии определяют в различных отделах желудочно-кишечного тракта здорового человека: в тощей кишке – от 0 до 103 КОЕ/мл, в подвздошной — от 10 2 до 10 6 КОЕ/мл. В норме в составе факультативной микрофлоры кишечника они не должны превышать количество 10 4 КОЕ/г.

Другая часть этих бактерий обнаруживается в воде и почве или паразитирует на различных растениях и животных. Хорошо изучена кишечная палочка — модельный организм, используемый в молекулярной биологии и генетике, в связи с изученностью её генетики и биохимии.

Энтеробактерии в воде и почве месяцами остаются жизнеспособными, но за несколько минут гибнут от дезинфектантов и при очень высоких температурах через 1 час.

Эти бактерии вырабатывают сахаролитические, протеолитические и др. ферменты, определение которых имеет таксонометрическое значение. Образуют индол, а глюкозу, лактозу, маннит ферментируют до кислоты и газа.

Факторами патогенности являются:

Бактерии могут проникать в макрофаги и размножаться в них. Патологический процесс усугубляется на фоне снижения активности фагоцитоза, падения барьерной функции тканей. Снижение в кишечнике полезной нормофлоры и нарушение колонизационной и защитной функции может приводить к проникновению в лимфу и кровь. Коли-бактериозы возникают при снижении количества полезной микрофлоры кишечника и иммунитета. После перенесённого заболевания невосприимчивость не формируется.

Какие заболевания вызывают энтеробактерии?

Группа энтеробактерий включающая: сальмонеллы, шигеллы, эшерихии, клебсиеллы, собственно энтеробактер, серрации, протей, морганеллы, провиденции и иерсинии в норме обитают в желудочно-кишечном тракте человека, но при снижении защитных свойств слизистой кишечника, могут вызывать инфекции желудочно-кишечного тракта или других органов.

Энтеробактерии — представители родов citrobacier, ewardsiella, enterobacter, escherichia, hafnia, klebsiella, proteus, providencia, salmonella, serratia, yersinia вызывают инфекции мочеполовой системы (в том числе циститы, пиелонефриты, цервициты и т.п.). До 80% бактерий, обнаруживаемых в моче — энтеробактерии.

Энтеробактерии становятся причиной различных заболеваний человека. Условно – патогенные бактерии вызывают гнойно-воспалительные процессы различной локализации: как эндогенные процессы — развиваются инфекции мочевыводящих путей (уретрит, цистит, пиелонефрит), половой системы (вагинит, трихомиоз, цервицит), дыхательных путей (пневмония), желудочно-кишечного тракта (холециститы, сальмонеллез, дизентерия, чума) и другие, так называемые коли-бактериозы, а как экзогенные – нагноение ран. Разные формы ОКЗ – острых кишечных заболеваний обусловлены патогенным действием различных энтеробактерий и чем агрессивнее токсины бактерий, тем тяжелее состояние, особенно у маленьких детей.

Escherichia coli – кишечная палочка в норме определяется в желудочно-кишечном тракте и синтезирует секреторные иммуноглобулины и колицины. Они тормозят рост некоторых патогенных энтеробактерий и препятствуют проникновению их в слизистую оболочку стенки кишечника. E. сoli участвует синтезе витамина К (свертываемость). Некоторые патогенные штаммы кишечной палочки могут поражать слизистую кишечника, что проявляется кровавым водянистым поносом или диареей путешественников.

У детей диарея, вызываемая патогенной энтерогеморрагической кишечной палочкой, может осложняться гемолитико-уремическим синдромом и почечной недостаточностью. Эта бактерия может поражать кровь, желчный пузырь, легкие, мочевыводящие пути и кожу. У новорожденных детей, особенно недоношенных, кишечная палочка может стать патогенным возбудителем бактериемии и менингита.

Инфекции, обусловленные клебсиеллами (Klebsiella), энтеробактериями (Enterobacteriaceae) и серрациями (Serratia), обычно встречаются в больницах, чаще при снижении способности бороться против инфекций. Эти бактерии также часто поражают мочевыводящие, половые органы. Пневмония, вызванная клебсиеллами, наиболее распространена у больных сахарным диабетом и у злоупотребляющих алкоголем и имеет часто тяжелое течение.

Симптоматика инфекций, вызываемых энтеробактериями.

Симптомы инфекционного заболевания могут быть различны, в зависимости от места развития воспалительного процесса, однако все больные жалуются на общую слабость, повышение температуры, проявления интоксикации и боли в месте заболевшего органа. Для определения патогенных энтеробактерий обязательно нужно сдать анализы – кровь, мочу, мокроту, мазки или кал, в зависимости от локализации воспалительного процесса, пройти до обследование, для выявления функциональных нарушений.

Важно соблюдать правила личной гигиены, следить за качеством, чистотой овощей-фруктов, питаться, учитывая индивидуальные особенности, избегать контакта с инфекционными больными и поддерживать свой иммунитет в норме.

Как быстро восстановиться после инфекции?

Восстановление и сохранение достаточного количества полезной нормофлоры кишечника – лакто- и бифидобактерий, способствует защите слизистой кишечника от проникновения патогенных бактерий и их токсинов в кровь и лимфу, выведению токсинов, созданию среды, в которой патогенные микроорганизмы не могут продолжать свою жизнедеятельность и выводятся из организма человека. Важно, что продукты жизнедеятельности полезных бактерий помогают иммунитету сохранять активность в борьбе с вредными бактериями.

Синбиотический биокомплекс Нормофлорины – содержащий живые активные лакто- и бифидобактерии и их метаболиты с противовоспалительным, антисептическим, иммуногенным и питательным действием на слизистые за многие годы зарекомендовал себя, как активный помощник и борец против патогенных бактерий для малышей и взрослых, беременных и больных с различными заболеваниями. Достаточно быстро при употреблении Нормофлоринов снимается интоксикация и восстанавливается функция кишечника, общее самочувствие.

Рекомендуется: как можно раньше начать принимать Нормофлорины в возрастных дозировках – Л – за 10-15 мин до еды утром (+ обед при запорах), Д – обед или вечер за 20 мин до еды, Б – на ночь или в микроклизме. Длительность приема 3-4 недели, до полного восстановления функции кишечника и улучшения общего самочувствия. Желательно 10-14 дней натощак принимать сорбенты – для выведения токсинов – зостерин или пекто, они уменьшают гнилостные, бродильные процессы, повышенное газообразование, улучшают работу кишечника.

Важно закрепить эффект восстановления микрофлоры, улучшить работу поджелудочной железы, печени, кишечника, иммунитет – для этого хорошо далее в течение месяца использовать функциональное питание – Гармония жизни. В её составе также содержатся живые полезные лакто- и бифидобактерии, их метаболиты и пектин. Вкусно, полезно и эффективно!

Источник

Бактериальный уретрит

Исследования по поводу наличия бактериального уретрита можно пройти в нашей «Клинике ABC». Действующие специалисты и набор высокотехнологичного оборудования помогут упростить процесс диагностики. Квалифицированные врачи при необходимости разработают эффективные методы лечения, подобранные с учетом индивидуальных особенностей организма пациента. Это позволит навсегда избавиться от неприятного заболевания.

Общая информация

Болезнь возникает в результате поражении мочеполовой системы патогенной микрофлорой.

Бактериальный уретрит у мужчин и женщин может развиваться в результате попадания в организм различных инфекционных возбудителей – кишечной палочки, стрептококков, энтерококков.

У женщин болезнь может осложняться при попадании патогенов во влагалище.

Как возникает заболевание?

Патологический процесс возникает на фоне различных нарушений или провоцирующих факторов, которые заставляют сапрофитные группы бактерий активно размножаться. Данные микроорганизмы не являются патогенными, однако при наличии определенных факторов (снижение иммунитета) микроорганизмы способны оказывать негативное воздействие на организм человека.

В некоторых случаях спровоцировать патологию могут специфические разновидности микроорганизмов – хламидии, гонококки, трихомонады.

Крымкин Юрий Михайлович

Заведующий урологическим отделением, врач-уролог, хирург-андролог

Кармолиев Рустам Рафикович

Корнеева Лариса Николаевна

Врач-уролог высшей категории, кандидат медицинских наук

Классификация патологии

Данная форма болезни подразделяется на 2 основных типа – первичный и вторичный неспецифический бактериальный уретрит. Первый тип болезни возникает у людей, не имевших ранее инфекционных заболеваний.

Первые симптомы могут возникать спустя месяц после проникновения патогенных микроорганизмов. Заболеванию подвержены как взрослые, так и дети.

Симптомы бактериального уретрита

Патология имеет различный инкубационный период – от нескольких дней до 1,5 месяцев. Следует учитывать, что симптомы и лечение бактериального уретрита у мужчин и женщин будут отличаться.

Заболевание у мужчин может быть вызвано различными травмами и повреждениями, а также неправильным проведением гигиенических процедур.

Чем отличается женский уретрит от мужского?

Симптомы и лечение бактериального уретрита у мужчин и женщин отличаются из-за особенностей строения уретры.

Признаки болезни у женщин могут отсутствовать длительное время и не вызывать никаких дискомфортных ощущений в отличие от мужчин.

Однако в обоих случаях развитие бактериального уретрита сопровождается болевыми ощущениями в области живота или лобка.

Диагностика

Диагностика позволяет определить наличие болезни даже при отсутствии какой-либо симптоматики.

Лечение болезни

При выявлении причин подбирается терапия. При этом чем лечить бактериальный уретрит, определяет лечащий специалист. Терапия проводится амбулаторно.

В качестве терапевтических мер рекомендуется на весь период лечения отказаться от половых контактов и вредных привычек – алкоголя, табака.

Также следует придерживаться правил питания. Для этого из рациона следует исключить жареное, соленое, жирное, острое и копченое.

Для местного лечения патологии специалист назначает инстилляции. Проводится катетеризация с применением антисептических растворов, способных оказать угнетающее действие на бактерии.

Осложнения

При неадекватной терапии или ее полном отсутствии воспалительный процесс может перейти в хроническую форму. При этом все признаки могут на время затихать. Однако при наличии провоцирующих факторов болезнь может резко развиться, сопровождаемая выраженными симптомами.

Бактериальный неспецифический уретрит у мужчин может спровоцировать развитие уретропростатита, а также стать причиной других осложненных проявлений в области мочеполовой системы.

У женщин патология может привести к возникновению цистита, воспалительным реакциям во влагалище или половых железах. В тяжелых случаях, а также при восходящем типе заболевания процесс может привести к частичному или полному бесплодию. Поэтому при первых признаках болезни необходимо незамедлительно обратиться к гинекологу или инфекционисту.

Профилактические меры

Чтобы избежать возникновения бактериального уретрита у мужчин и женщин следует строго придерживаться правил профилактики.

Наш медицинский сервис «Клиника ABC» предлагает пройти все необходимые процедуры по устранению заболевания в кратчайшие сроки. Специально разработанные индивидуальные схемы терапии помогут быстро и эффективно избавиться от болезни навсегда. Весь процесс проводится строго в условиях конфиденциальности. Запись на прием к специалисту осуществляется по предоставленным номерам.

Источник

Что нужно знать о бактериальном вагинозе

Многие женщины сталкиваются с симптомами влагалищного дисбиоза. Обильные выделения, молочно-серого цвета и с неприятным запахом часто путают с «молочницей» и проводят «соответствующее» самолечение.

В большинстве случаев, такая стратегия быстрее навредит, чем поможет, поскольку причиной может быть бактериальный вагиноз (БВ).

Что такое баквагиноз

Согласно официальному определению, это невоспалительное заболевание влагалища, характеризующееся резким снижением или полным отсутствием лактофлоры и её заменой на анаэробные бактерии, среди которых наиболее распространены Gardnerella vaginalis (гарднерелла) и Atopobium vaginae (атопобиум).

У здоровых женщин репродуктивного возраста влагалищный микробиом на 95% представлен лактобактериями. Их способность к кислотообразованию (молочная кислота) и продукции перекиси водорода способствует поддержанию кислого pH и подавлению роста остальных микроорганизмов.

Оставшиеся 5% микрофлоры занимают более 300 видов аэробных и анаэробных микроорганизмов, среди которых:

Факторы риска и симптомы

Колонизация влагалища микрофлорой, связанной с баквагинозом, особенно Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, сопровождается:

Отека и покраснения обычно не наблюдается, что является отличительным признаком от банального вагинита и кандидоза влагалища («молочницы»).

Диагностика

Самым простым, но косвенным, признаком нарушения влагалищной микрофлоры служит повышение pH >4,5. Для проведения такого «анализа» требуются всего лишь тест-полоски для измерения рН, доступные к покупке в любой аптеке. Однако, чтобы выявить возбудителя и начать адекватную терапию такой диагностики, конечно, недостаточно.

Современным и высокоточным методом диагностики влагалищных дисбиозов служит комплексное исследование «Флороценоз».

Этот тест разработан научными специалистами совместно с практикующими клиницистами. И предназначен для определения состава и соотношения нормальной и условно-патогенной флоры влагалища методом ПЦР.

Исследование представлено в 3-х вариантах для различных клинических ситуаций:

Название теста «говорит само за себя», а в результате будет отражено количество:

2. В случае, когда есть подозрения на нарушения более «широкого спектра», к применению рекомендован «Флороценоз», включающий подсчет:

3. При необходимости в дополнительной диагностике ИППП – подходит «Флороценоз – комплексное исследование», включающий в себя подсчет «классического состава» бактерий + выявление ДНК «виновников» ИППП:

Готовность анализов составляет 4-5 дней, а результат можно получить по электронной почте, в личном кабинете на сайте или в любом удобном отделении KDL.

Источник

Неосложненные инфекции нижних мочевых путей. Новые данные по резистентности возбудителей. Новые подходы к терапии

В начале декабря в Москве состоялось заседание Дискуссионного клуба, посвященное проблеме лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей (НИМП). Модератор круглого стола, организованного при поддержке компании «Замбон», д.м.н., заместитель директора НИИуронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Андрей Зиновьевич ВИНАРОВ актуализировал необходимость междисциплинарного подхода к решению проблем профилактики и терапии НИМП: «Если неправильно поставлен диагноз, неверно назначен препарат, сроки или схема лечения, инфекция нередко становится рецидивирующей. Как подобрать терапию при НИМП? Этим вопросом ежедневно задаются урологи, гинекологи и терапевты. Чтобы обсудить новые подходы к лечению и профилактике острых и рецидивирующих циститов, мы пригласили ведущих специалистов в этой области».

Культуральное исследование мочи проводят при подозрении на острый пиелонефрит, отсутствии купирования симптомов, возникновении рецидива в течение 2 недель, при атипичных симптомах, а также при проведении научных и эпидемиологических исследований. Европейская ассоциация урологов (EAU) в 2007 г. приняла решение, согласно которому при наличии бактерий в количестве 1000 и более КОЕ/мл в средней порции утренней мочи при самостоятельном мочеиспускании у женщин диагностируется острый неосложненный цистит. При количестве бактерий порядка 10 000 и более КОЕ/мл в средней порции мочи диагностируется острый неосложненный пиелонефрит. Если же количество бактерий в двух средних порциях мочи, взятых с промежутком в 24 часа, составляет 100 000 и более КОЕ/мл, диагностируется асимптоматическая бактериурия. Как отметила докладчица, в России этот диагноз почти никогда не ставят, вместо этого ставится диагноз «хронический пиелонефрит», который в большинстве случаев оказывается ошибочным.

Более точные сведения о структуре возбудителей внебольничной ИМП содержат результаты исследования ДАРМИС (2011), проведенного в лечебных учреждениях 20 городов России, Беларуси и Казахстана, в ходе которого были изучены 987 штаммов возбудителей ИМП (табл. 1).

Таблица 1. Структура возбудителей внебольничной ИМП

При выборе антибиотиков для лечения неосложненной ИНМП необходимо учитывать целый ряд факторов. К ним относятся спектр и чувствительность уропатогенов, эффективность антибиотиков в клинических исследованиях, переносимость препаратов, побочные эффекты, стоимость и доступностьпрепарата. Антибиотики должны создавать высокую концентрацию в моче и в то же время оказывать минимальное побочное действие на микрофлору кишечника и влагалища. Следует избегать назначения антибиотиков, характеризующихся плохим всасыванием из кишечника.

Одна из главных проблем в лечении НИМП заключается в использовании антибиотиков системного действия. Это способствует росту резистентности штаммов ведущих возбудителей и значительно ограничивает эффективность любого вида антибактериальной терапии. Чувствительность штаммов E. coli к антибиотикам изучалась в ходе исследования ARESC (2006), проводившегося в 10 странах. Установлено, что чувствительность E. coli к фосфомицину составляла более 98% во всех исследуемых регионах. Чувствительность к нитрофурантоину превышала 95% в 6 из 10 стран. Чувствительность к мециллинаму (этот препарат не зарегистрирован в России) превосходила 95% в 5 из 10 стран. Чувствительность к ципрофлоксацину составила более 95% в 3 из 10 стран.

В России, по данным за 2004­2005 гг., резистентность E. coli, выделенной у пациенток с неосложненной амбулаторной ИМП, к нитрофурантоину была равна нулю и в Москве, и в Петербурге, и в Новосибирске. Резистентность к фторхинолонам в Петербурге и Новосибирске также оказалась нулевой, но в Москве составляла 6,3%. Довольно высокой оказалась резистентность к котримоксазолу (25% в Новосибирске, 18,8% в Москве и 16,7% в Петербурге) и особенно к ампициллину (43,7% в Москве, 25% в Новосибирске и 22% в Петербурге).

Более поздние данные, полученные в 2010-2011 гг. в России, Беларуси и Казахстане, продемонстри­ровали рост резистентности E. coli к антибиотикам (табл. 2).

Таблица 2. Резистентность E. coli, выделенной у пациентов с внебольничной ИМП

По данным Европейской ассоциа­ции урологии, уровень резистентности E. coli к триметоприм/сульфаметоксазолу (ТМП/СМХ), налидиксовой кислоте и ампициллину/ амоксициллину превышает 20%. Устойчивость к коамоксиклаву, фторхинолонам и цефалоспоринам составляет примерно 10%. По мнению экспертов Европейской ассоциации урологии, препараты, резистентность к которым у E. coli превышает 20%, не следует назначать для лечения НИМП. Препараты, резистентность к которым составляет от 10 до 20%, можно рассматривать как альтернативные, но не как основные.

Антимикробные препараты, широко применяемые в лечении других заболеваний, назначать при НИМП нежелательно. В числе этих препаратов профессор Т.С. Перепанова назвала аминопенициллины, фторхинолоны и цефалоспорины.

Таблица 3. Антибиотики, рекомендованные Европейской ассоциацией урологии для лечения острого цистита (2011)

В качестве альтернативных препаратов в рекомендациях указаны ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин и цефлодоксима проксетил.

Диагноз «асимптоматическая бактериурия/кандидурия» ставится в тех случаях, когда в 2 культуральных исследованиях с промежутком в 24 часа и более количество бактерий в средней порции мочи составляет более 100 000 КОЕ/мл (при отсутствии катетера, по крайней мере, в течение 7 дней перед исследованиями). Но в России, как уже отмечала докладчица, бессимптомная бактериурия расценивается как хронический пиелонефрит, что является ошибкой.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что бессимптомная бактериурия наблюдается примерно у 6% беременных, гораздо чаще, чем острый цистит (1-2%) или острый пиелонефрит (1-2,5%). При этом многие лекарственные препараты не показаны беременным. К их числу относятся сульфаниламиды, триметоприм, аминогликозиды, хинолоны и фторхинолоны, нитроксолин. В III триместре беременности исключаются нитрофураны. Для лечения инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных рекомендованы только пенициллины, цефалоспорины и фосфомицина трометамол.

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у беременных:

Ведение беременных с инфекцией нижних отделов НМП, будь то бессимптомная бактериурия или острый цистит, начинается с 7-дневного курса терапии или одной дозы фосфомицина. Через 7-14 дней проводят культуральное исследование мочи. Если возбудители не выявлены, лечение считается успешно завершенным. При обнаружении возбудителей назначается повторный курс терапии с бактериологическим контролем, который проводится ежемесячно до наступления родов даже при отсутствии возбудителей в моче. При наличии патогенных микроорганизмов после повторного курса терапии назначают супрессивную терапию за 2 недели до родов и в течение 2 недель после с ежемесячным бактериологическим контролем.

Профессор Т.С. Перепанова высказалась против чрезмерного применения антибиотиков при хронической инфекции нижних отделов мочевыводящих путей (МВП) у беременных. По ее мнению, лучше назначать курс лечения антибиотиками только в период обострения, в противном случае это способствует естественному отбору возбудителей на резистентность.

По имеющимся данным, в России при лечении антибиотиками инфекций нижних отделов МВП у беременных назначают преимущественно фосфомицин (41,8%), поскольку данный препарат безопасен. Прием 1 дозы Монурала 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев является наилучшим вариантом терапии. В то же время довольно часто беременным назначают препараты, которые им абсолютно не показаны (нитроксолин, нитрофураны, фторхинолоны), и этот факт не может не беспокоить, отметила в заключение профессор Т.С. Перепанова.

Профессор кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО, д.м.н. Л.А. СИНЯКОВА начала свое выступление с рассказа о пациентке, которой диагноз «цистит» был поставлен ошибочно. Боли в нижней части живота и недержание мочи у нее были обусловлены тазовым венозным полнокровием и опущением передней стенки влагалища. На основании этого частного случая докладчица сделала вывод о необходимости более тесного сотрудничества врачей разных специальностей,
в особенности урологов и гинекологов. «Если использовать комплексный подход к анализу жалоб пациентов, а также общий план обследования этих больных, диагностических ошибок будет гораздо меньше», – заявила Л.А. Синякова.

Докладчица привела эпидемиологические данные. Около 20–25% женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом. Частота рецидивов после первого эпизода цистита составляет 50%. Рецидивы обычно наблюдаются чаще трех раз в год.

В США ежегодно около 8 млн женщин обращаются к врачам с симптомами инфекции МВП. У девочек цистит диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков, и выявляется, главным образом, в возрасте от 4 до 12 лет.

Аномалии расположения наружного отверстия уретры служат фактором риска развития рецидивирующей и хронической инфекции МВП. Влагалищная дистопия выявлена у 43% больных, страдающих хроническим пиелонефритом с детского возраста, и у 26% больных с рецидивирующими ИНМП. У 87,5% женщин, у которых есть «вагинализация уретры» вследствие влагалищной дистопии, отмечаются инфекции, передаваемые половым путем. К факторам риска развития урогенитальных заболеваний относятся раннее начало половой жизни, количество половых партнеров свыше трех, аборты.

Одной из причин развития цистита и дизурии может быть генитальный герпес. При этом заболевании дизурия развивается в 58% случаев, цистит – в 47%, поражение шейки матки – в 88%. У беременных женщин при первой атаке генитального герпеса риск заражения плода достигает 50%, при рецидиве он снижается до 5%. «Таким образом, часть детей инфицированы этим вирусом с рождения», – отметила доктор Л.А. Синякова.

Опросы больных позволили уточнить особенности течения циститов на фоне урогенитальных инфекций. 32% больных жаловались на поллакиурию (до 11–14 раз в сутки) вне периода обострений. 96% женщин отмечали боли во время полового акта (диспареуния), в связи с чем 92% избегали сексуальных отношений. У 86% опрошенных женщин наблюдались умеренные и выраженные боли в области мочевого пузыря, малого таза, влагалища, промежности, уретры, которые становились причиной сексуальной и социальной дезадаптации. Наличие императивных позывов к мочеиспусканию отмечали 88% женщин, однако как «выраженные» их оценили
только 28% больных.

Опросы также показали неэффективность традиционной антибактериальной терапии. Одна из причин связана с неправильной диагностикой. Профессор Л.А. Синякова подчеркнула, что боль в мочевом пузыре при мочеиспускании и боль в мочевом пузыре при его наполнении являются симптомами двух разных заболеваний. Если одним больным можно проводить обычную цистоскопию в амбулаторных условиях, то в других случаях (при подозрении на терстициальный цистит) необходимо тщательно обследовать мочевой пузырь под наркозом. Докладчица также решительно высказалась в пользу биопсии при серьезных заболеваниях мочевого пузыря. Резистентность патогенных микроорганизмов к антибиотикам – одна из самых серьезных проблем здравоохранения, которая становится причиной гибели до 25 000 пациентов ежегодно только в Европе и связана с дополнительными расходами в размере 15 млрд евро.

Одна из причин резистентности – быстрый отбор штаммов, устойчивых к широко используемым препаратам. Американское сообщество по инфекционным болезням и Евросоюз планируют к 2020 г. создать 10 новых антибактериальных препаратов, которые будут обладать активностью к таким основным возбудителям, как кишечная палочка, продуцирующая беталактамазы расширенного спектра действия, стафилококк, клебсиелла и ряд других.

Другая причина резистентности связана с тем, что многие патогены обладают способностью к образованию биопленок. При наличии биопленок концентрация антибиотика, необходимая для эффективного лечения, повышается в сотни раз. При этом внутрь биопленок проникает очень малое количество молекул препаратов.

Л.А. Синякова привела результаты собственных исследований. Произведен посев биоптатов мочевого пузыря у 42 обследованных пациенток. У 20 из них отсутствовала бактериурия. В результате посева в 40 случаях получен рост микрофлоры в количестве 1000–100000 КОЕ/мл. Оценивали способность выделенных культур к образованию биопленки на абиогенных носителях в режиме бактериального анализатора BioTrack 4250. Результаты приведены в таблице 4.

Таблица 4. Патогенные микроорганизмы и образование биопленок

Л.А. Синякова обратила внимание слушателей на тот факт, что ни в одном случае в биоптатах мочевого пузыря у пациенток, страдающих рецидивирующим циститом, не высевалась кишечная палочка.

Алгоритм обследования пациенток со стойкой дизурией разработан кафедрой урологии и хирургической андрологии РМАПО в 2005 г., но серьезно переработан в 2011 г. в соответствии результатами новых исследований. Он включает, прежде всего, тщательно собранный анамнез. Необходимо проверить наличие таких факторов риска, как раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, наличие инвазивных манипуляций, сопутствующие хронические гинекологические заболевания, вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирус), дисбиоз влагалища.

Пациентки должны заполнять дневники мочеиспускания. Нужен влагалищный осмотр. Большое значе ние имеет общий анализ мочи. Производится посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Необходимо обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Принципиально важно исследовать мазки из уретры, влагалища и цервикального канала, подчеркнула Л.А. Синякова. Алгоритм диагностики включает ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, матки и придатков. Проводят и допплерографию сосудов малого таза. Необходима также цистоскопия с биопсией.

Нормальная микрофлора влагалища – это микроэкологическая система, обеспечивающая защиту репродуктивных органов женщины.

Ведущую роль в ней играют лактобактерии (95%) – L. acidofilus, L. plantarum, L. casei, L. fermentus, L. salivarius и др. Кроме них, в состав этой микрофлоры входят и другие
микроорганизмы (5%) – бифидобактерии, пептококки, бактероиды, эпидермальные стафилококки, коринебактерии, гарднереллы, мобилункус, микоплазмы. Посев отделяемого из влагалища позволяет выявить, в норме ли микрофлора. «Если лактобактерий недостаточно, преобладает патогенная микрофлора, ее необходимо устранить, а потом восстанавливать нормальную флору влагалища», – объяснила профессор Л.А. Синякова.

Лечение НИМП включает целый ряд различных подходов. Этиологическое лечение – это антибактериальная терапия. Патогенетическое лечение включает коррекцию анатомических нарушений, лечение ИППП и коррекцию гормональных нарушений (применение эстрогенов в перименопаузе). Кроме того, определенное значение имеют посткоитальная профилактика, лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний, коррекция гигиенических и сексуальных факторов, коррекция иммунных нарушений и местное лечение. Однако первостепенное значение, по убеждению докладчицы, имеет антибактериальная терапия. Поскольку рецидивиру ющий цистит – инфекционное заболевание, только антимикробныепрепараты способны победить ин-фекцию и устранить причину заболевания.

Терапия НИМП антибиотиками преследует следующие основные цели: быстрое купирование симптомов, восстановление трудоспособности и социальной активности, предупреждение осложнений и профилактика рецидивов.

При рецидивирующем цистите необходим длительный курс антибактериальной терапии. Препарат выбирают с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы. Антибиотики должны обладать сильным бактерицидным действием. Препаратами выбора являются фосфомицина трометамол (по 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев), Фурамаг, защищенные пенициллины, цефалоспорины (у детей и беременных), препараты бактериофагов, фторхинолоны.

Ключевое звено патогенеза ИМП – адгезия возбудителя (чаще всего E. coli) к клеткам уроэпителия благодаря взаимодействию между ворсинками бактерии и рецепторами эпителия. Монурал (фосфомицина трометамол) в субингибирующих концентрациях активно подавляет адгезивные свойства грамположительных и грамотрицательных бактерий на эпителиальных клетках мочевых путей.

Для профилактики ИМП Европейская ассоциация урологии рекомендует (2010) длительное применение низких профилактических доз антибиотиков, вакцинопрофилактику или использование экстракта клюквы (Vaccinium macrocarpon) ежесуточно в количестве, содержащем как минимум 36–72 мг проантоцианидина A. Из этих рекомендаций профессор Л.А. Синякова решительно отвергла применение низких доз антибиотиков, поскольку это способствует отбору резистентных штаммов возбудителей.

Для повседневной практики рекомендуется ежедневное употребление клюквы. Однако содержание проантоцианидинов в свежей клюкве или клюквенном морсе неизвестно. Именно поэтому используют препарат Монурель, который состоит из экстракта клюквы и витамина С, содержит 36 мг проантоцианидина А и обладает профилактическим действием. Он препятствует адгезии кишечной палочки к клеткам уротелия. Монурель рекомендован в следующих случаях: для усиления эффекта антибиотикотерапии – по 1 таблетке в день течение недели; для профилактики развития рецидивирующих ИМП при неблагоприятных условиях – по 1 таблетке в день в течение неблагоприятного периода; как средство профилактики при часто рецидивирующих циститах (более 3 эпизодов в год) – по 1 таблетке в день 2 недели в течение 3 месяцев. Длительный прием препарата обеспечивает устойчивый противорецидивный эффект.

В заключение своего выступления профессор Л.А. Синякова напомнила о наиболее важных аспектах лечения НИМП. Во-первых, все пациентки со стойкой дизурией должны проходить комплексное обследование, включающее цистоскопию с биопсией и морфологическим исследованием биоптата. Морфологическое исследование позволяет определить степень диспластических процессов в уротелии, выраженность изменений в субэпителиальной основе, планировать вид и длительность терапии. Во-вторых, назначение эмпирической системной и внутрипузырной терапии женщинам со стойкой дизурией является недопустимым.

В начале своего доклада профессор кафедры урологии МГМСУ, д.м.н. А.В. ЗАЙЦЕВ высказал сомнение в инфекционной природе дизурии. Он сообщил, что было обследовано большое количество женщин с дизурией, у которых клинически подозревали наличие инфекции мочевых путей, цистита. Исследование проводилось во Франции, Венгрии, Италии и России. Выяснилось, что у каждой третьей пациентки с дизурией посев мочи оказался стерильным. Причины расстройств мочеиспускания у женщин разнообразны: ИМП, вагиниты, ИППП, дефицит эстрогенов, интерстициальный цистит, гиперактивный мочевой пузырь, химическое раздражение, системные заболевания, рак мочевого пузыря.

Интерстициальный цистит (ИЦ) относится к важнейшим причинам дизурии. Помимо дизурии симптомом интерстициального цистита являются мучительные тазовые боли, на сегодняшний день ИЦ – одна из четырех наиболее часто встречающихся причин тазовых болей у женщин. 9 млн женщин в США страдают от хронической тазовой боли, значительную долю среди них составляют больные ИЦ.

В течение многих лет обсуждается роль лейкоплакии, эта тема об-суждалась еще на первом заседании Московского общества урологов в 1923 г. Однако до сих пор до
конца не выяснены как причины возникновения этого явления, таки степень его связи с воспалением. В Швейцарии проведено клиническое исследование с участием
103 пациенток в возрасте от 21 до 84 лет (средний возраст – 46 лет). Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) у них наблюдались в среднем на протяжении 5 лет.
При цистоскопии обнаружено наличие лейкоплакии в треугольнике Льето. Положительная урокультура отмечена в 15%, а лейкоцитурия – в 30% случаев.

Курс лечения включал прием доксициклина по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель, а затем по 100 мг 1 раз в день в течение еще 2 недель. Одновременно проводилась профилактика кандидоза влагалища таблетками гексетидина или циклопироксоламина в течение 10 дней. Аналогичному лечению подвергались и сексуальные партнеры пациенток, использование презерватива во время полового акта было обязательным на протяжении 4 недель. Через 3 месяца из 103 пациенток 31 (30%) считали себя вылеченными. 42 женщины (41%) отмечали улучшение. В то же время 29 пациенток (28%) не отметили изменений, а 1 (1%) сообщила об усилении СНМП. У 8 из 31 пациентки (26%) при контрольной цистоскопии наблюдался полный регресс лейкоплакии в треугольнике Льето. В 12 случаях (39%)
отмечено уменьшение степени выраженности симптомов лейкоплакии. В 10 случаях (32%) цистоскопическая картина не изменилась.

Вывод швейцарских медиков: данное лечение следует предпринять прежде, чем ставить диагноз «интерстициальный цистит».

Интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре диагностируется на основании хронической тазовой боли, давления или дискомфорта, связанных по ощущениям с мочевым пузырем и сопровождаемых, по крайней мере, одним из мочевых симптомов, таких как сильное, упорное желание мочиться или учащенное мочеиспускание. Должны быть исключены другие заболевания, имеющие похожие симптомы. Дальнейшее определение и классификация интерстициального
цистита / синдрома боли в мочевом пузыре могут быть предприняты на основании данных цистоскопии с гидробужированием и морфологическим исследованием биоптатов.

«Этиология и патогенез интерстициального цистита до сих пор недостаточно изучены», – признал профессор А.В. Зайцев. Основные этиологические теории развития синдрома болезненного мочевого пузыря / интерстициального цистита: инфекционная, аутоиммунная, гормональная теория, аллергическая, теория повышенной
проницаемости эпителия мочево го пузыря, теория тучных клеток и нейрогенного воспаления, воздействия токсических субстанций в моче, теория рефлекторной
симпатической дистрофии, теория травматического повреждения мочевого пузыря.

В последние 10–15 лет предпринимались серьезные попытки доказать инфекционную природу ИЦ. Однако это оказалось сложной задачей, поскольку у большинства больных с интерстициальным циститом посевы мочи стерильны и в некоторых случаях нормальные анализы мочи. Результаты зарубежных исследований не подтвердили наличия мочевой инфекции или колонизации мочевого пузыря простыми микроорганизмами. Вместе с тем незначительная бактериурия чаще наблюдается у пациенток с ин терстициальным циститом, чем в контрольной группе.

Не выявлена связь ИЦ с наличием вирусной или бактериальной ДНК в ткани мочевого пузыря. Наличие бактериурии в популяции больных интерстициальным циститом / синдромом болезненного мочевого пузыря не оказывает влияния на появление или исчезновениесимптомов заболевания.

Исследовали 314 пациенток с симптомами ИЦ. Влияние ИМП на начало ИЦ выявлено в 18–36% случаев. Ретроспективный анализ подтверждает, что часть женщин (возможно, меньшая) на момент возникновения ИЦ имели признаки ИМП или воспаления. Наличие ИМП в начале ИЦ может быть ключом к разгадке патогенеза заболевания. Профессор А.В. Зайцев также полагает, что у меньшей части больных ИЦ первопричиной болезни явилась инфекция, которая в дальнейшем исчезла, и их моча стала стерильной. Наличие ИМП в детском и подростковом возрасте увеличивает риск развития ИЦ в дальнейшем. У 41,6% из 125 пациенток с ИЦ в анамнезе имела место ИМП.

Провели микробиологическое исследование ткани мочевого пузыря у больных ИЦ. Всего обследовано 14 пациенток, средний возраст – 53 года, средняя продолжительность заболевания – 9 лет. В 9 из 14 случаев отмечена язвенная форма болезни. В количестве 1000–100000 КОЕ/ мл выявлены такие микроорганизмы, как Staphylococcus spp., Kocuria spp., Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp., Burkholderia cepacia, Flavimonas oryzihabitans и Brevundimonas vesicularis, а такжеStaphylococcus pasteuri, образующий биопленки.

Докладчик призвал избегать длительного применения антибиотиков и оральных стероидов при таком заболевании, как ИЦ, и привел следующие показания к применению антимикробных препа ратов у больных синдромом болезненного мочевого пузыря:

«В остальных случаях у больных с интерстициальным циститом назначать антибактериальные препараты не следует, чтобы не дискредитировать лекарственные средства», – сказал в завершение своего доклада профессор А.В. Зайцев.

Выступление профессора кафедры клинической фармакологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. Д.А. СЫЧЕВА было целиком посвящено механизмам действия препаратов клюквы на мочевыводящие пути.

Клюква (Vaccinium macrocarpon, V. oxycoccus, V. microcarpum и V. erythrocarpum) – растение семейства вересковых, которое на протяжении тысячелетий использовалось в качестве средства лечения «мочевых проблем». Клюква обладает и другими полезными свойствами. Это важный источник витамина C и полифенолов. Доказано кардиопротективное действие клюквы, противораковые свойства, защитное действие против кариеса зубов. Но наибольший интерес вызывают проантоцианидины клюквы.

В опытах in vitro доказано, что клюква за счет проантоцианидинов ингибирует адгезию многих микроорганизмов (Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, S. typhymurium и Enterococcus faecalis) на различных поверхностях, в том числе даже синтетических. Предположительно, это происходит за счет ингибирования I- и P-типов фимбрий, утрачивающих способность прикрепляться к клеткам эпителия.

Компоненты клюквы ингибируют развитие бактериальных биопленок у человека, но очень селективно. Биопленки, продуцируемые патогенами полости рта и уропатогенными штаммами E. coli, повидимому, очень чувствительны к компонентам клюквы, их рост подавляется на 60–70%. А биопленки, продуцируемые Proteus mirabilis, нечувствительны.

Активным действующим веществом клюквы является тримерный A-тип проантоцианидинов. Тип B (встречается в винограде, яблоках, чае) неактивен.

Основной механизм действия клюквенных проантоцианидинов A-типа – это ингибирование связывания уропатогенов с P-типом фимбрий посредством маннозоспецифичных, лектиноподобных структур с маннозоподобными остатками на клетках слизистой оболочки. Ингибирование P-фимбрий обратимо. Есть данные, что проантоцианидины способствуют отделению P-фимбрий от бактерий, но по другим данным плотность P-фимбрий не меняется. Меньше данных, что проантоцианидины ингибируют I-фимбрии.

Существует устаревшее представление, будто действие клюквенного сока связано с изменением реакции мочи. В действительности однократно и многократно применяемая клюква, свежая, сухая и в виде сока, не оказывает клинически значимого влияния на pH мочи. Процессы, с точки зрения клинической фармакологии происходящие в организме с компонентами клюквы, – это всасывание, распределение, биотрансформация, выведение.

После приема добровольцами 480 мл клюквенного сока, содержащего 94,47 мг антоцианидинов, максимальная концентрация антоцианидинов в плазме крови достигалась через 1–4 часа и составляла 0,56–4,64 нмоль/л. Максимальная концентрация антоцианидинов в моче после приема добровольцами 200 мл клюквенного сока наблюдалась через 3–6 часов после приема сока, почечная экскреция была практически полной в течение первых 12 часов. Шесть из 12 антоцианидинов, идентифицированных в клюкве, обнаруживаются и в моче. Ферменты биотрансформации и транспортеры антоцианидинов неизвестны. О флавоноидах клюквы известно, что они могут являться субстратами транспортеров(SGLT1, MRP2, MRP3) и цитохрома P-450.

Предшествующие клинические исследования по использованию клюквы для профилактики ИМП страдали рядом серьезных недостатков: малое количество пациентов, неадекватная рандомизация, небольшая продолжительность исследования (менее 6 месяцев), отсутствие оценки адгезии на фоне терапии с точки зрения объективных параметров, высокая частота выхода пациентов из исследований (у детей – до 47%). Дозы клюквенного сока или порошкообразного экстракта были весьма разнообразны, в ряде исследований применялись нестандартизированные продукты. Однако к 2010 г. были проведены более качественные клинические исследования клюквы по профилактике ИМП, проанализированные в новом Кокрановском обзоре. В 10 исследованиях участвовали 1049 пациентов, рандомизированных в группы лечения или контроля. Лекарственная форма в виде сока использовалась в семи исследованиях, а таблетки – в четырех (в одном исследовании оценивались обе лекарственные формы). Во всех исследованиях использовали стандартизированные продукты, содержащие не меньше 36 мг проантоцианидинов. Применение продуктов из клюквы значительно снижало частоту ИМП у женщин за 12 месяцев(ОР 0,65; 95% ДИ 0,46–0,90) по сравнению с плацебо/контролем.

Убедительная эффективность продуктов из клюквы у пожилых мужчин или женщин или у пациентов,нуждающихся в периодической катетеризации, не показана.

Финское исследование 2001 г. эффективности клюквы в предотвращении рецидивов ИМП у женщин предусматривало деление пациенток на три равные группы по 50 человек: контрольную, группу пациентов, принимавших капсулы клюквы (Монурель), и группу, получавшую лактобактерии. Частота рецидивов в группе с Монурелем составила всего 16%, в контрольной – 35%, а в группе больных, принимавших лактобактерии, – 39%.

В другом исследовании сравнивалась эффективность экстракта клюквы (36 мг антоцианидинов в сутки в течение 6 месяцев) и триметоприма (100 мг/сут) для профилактики ИМП. Пациентки – женщины не моложе 45 лет с рецидивирующей ИМП (триметоприм – 68, клюква – 69). Рецидивы ИМП наблюдались у 14 женщин, получаших триметоприм, и у 25 пациенток, принимавших клюкву, но различия не были статистически достоверными. Не было различий во времени развития первого рецидива с момента начала применения триметоприма или клюквы. Частота отказа от применения составила 16% для триметоприма и 9% для клюквы.

Как отметил профессор Д.А. Сычев, при приблизительно одинаковой эффективности экстракта клюквы и низких доз антибактериального препарата следует сделать
выбор в пользу клюквы хотя бы во избежание развития резистентных к антибиотику штаммов микробов. Докладчик напомнил, что Европейская ассоциация урологии в
своих рекомендациях 2010 г. отнесла клюкву (Vaccinium macrocarpon) в дозировке проантоцианидинов 36–72 мг/сут к средствам профилактики ИМП.

Переносимость клюквы, по данным клинических исследований, достаточно хорошая, но у детей хуже, чем у взрослых. Частота отказов от лечения колебалась от 5 до
47% (у детей) и была наибольшей при применении сока (из-за вкуса) и наименьшей – при использовании капсул. Докладчик прокомментировал эти данные, напомнив,
что свежевыжатый сок горький и кислый, а потому дети его переносят с трудом. Отказы же от таблеток и капсул клюквы составляют лишь около 5%.

Зарегистрирован 1 случай иммуноопосредованной тромбоцитопении у 68-летнего мужчины, который употреблял в пищу неизвестное количество клюквенного
сока для облегчения симптомов дискомфорта, связанного с установкой мочевого катетера за 10 дней до госпитализации.

В литературе не найдено прямых доказательств безопасности или вреда для матери или плода употребления клюквы во время беременности. Безопасность или вред
клюквенного сока в период лактации не изучены. В этой связи в настоящее время назначать препараты клюквы беременным не разрешено, хотя Д.А. Сычев сомневается в пользе такого запрета.

Следует избегать лечения клюквой пациентов с установленным нефролитиазом. Однако, повидимому, клюква повышает вероятность образования только некоторых типов камней (уратных, оксалатных), а на другие типы (брушитный, апатитный,струвитный) оказывает антилитогенное действие.

В некоторых клинических исследованиях изучали фармакокинетическое взаимодействие клюквы с лекарственными средствами. Установлено, что клюквенный сок
не влияет на всасывание амоксициллина и цефаклора. Биодоступность данных препаратов не изменялась, когда принятые внутрь лекарства запивали клюквенным соком. Не было обнаружено какого-либо влияния употребления клюквенного сока в течение 14 дней по 200 мл в сутки на фармакокинетику циклоспорина. Нельзя сочетать прием клюквы с применением варфарина.

Большинство доступных в России продуктов клюквы не стандартизированы, содержание проантоцианидинов в них неизвестно. Это относится к таким продуктам, как
клюква свежая, клюква замороженная, клюквенные соки. Между тем необходимая суточная доза проантоцианидинов составляет 36 мг, что соответствует 750 мл концентрированного клюквенного сока.

Оптимальным выбором является применение клюквы в капсулах в виде препарата Монурель, заключил профессор Д.А. Сычев. Препарат рекомендуется принимать в
следующих случаях:

Источник