Если ивл не помогает что дальше
Прекращение длительной ИВЛ
Прекращение длительной ИВЛ, извлечение интубационной трубки из просвета гортани и трахеи и переход к самостоятельному дыханию – ответственные шаги после осуществления продолжительной искусственной вентиляции легких. Любой ошибочный шаг на этой стадии лечения способен нивелировать достигнутые терапевтические результаты.
Начало постепенного прекращения вспомогательной вентиляции является таким же важным моментом, как и начало. Специалисты считают, что продолжительное использование данного метода провоцирует развитие зависимости от аппарата у неврологических пациентов. Человек попросту привыкает к аппарату, у него может наблюдаться ослабление мышечного аппарата.
Условия прекращения респираторной поддержки
Ключевым требованием к прекращению ИВЛ является пресечение недостаточности дыхания и восстановление газообмена в легких при самостоятельной дыхательной активности. При самостоятельном дыхании РаО2 должно достигнуть 80 мм.рт.ст, сердечный ритм, дыхательные движения, показатели давления должны пребывать в пределах нормы.
Во время перехода на самостоятельную дыхательную активность и при извлечении интубационной трубки из гортани и трахеи пациент должен самостоятельно делать вдох с показателями разрежения не менее 20 см. вод.ст.
После прекращения продолжительной искусственной вентиляции легких извлечение интубационной трубки должно осуществляться спустя несколько часов после возвращения самостоятельной дыхательной активности у человека. За этот промежуток времени не должно наблюдаться таких признаков:
Временной промежуток, в котором происходит адаптация пациента, зависит от различных факторов – от продолжительности дыхания с помощью аппарата, от характера заболевания. Длительность восстановления колеблется от нескольких часов до нескольких суток, кроме того, могут потребоваться специальные дыхательные упражнения, чтобы восстановить мышечный аппарат и укрепить его. Чтобы провести постепенную адаптацию с самостоятельному дыханию и плавно тренировать дыхательные мышцы, часто прибегают к помощью специального т-образного коннектора. Он подсоединяется к интубационной трубке, аппарат отключается. Через вход этого коннектора человек вдыхает воздух, обогащенный кислородом.
Определение подготовленности пациента к переводу
Ключевыми показателями для извлечения интубационной трубки являются:
Перед изъятием трубки проводится тщательный туалет дыхательных путей. Они должны быть полностью проходимыми. Если на протяжении нескольких суток у пациента не отмечается динамика к самостоятельному дыханию, ИВЛ заменяют интубацией через трахеостому. Важно вовремя обнаружить ошибки при прекращении вентиляции. Иногда, чтобы сохранить функцию диафрагмы, прибегают к электрической стимуляции нервов в ней.
Методики «отлучения» от респиратора
Чтобы прекращение искусственной вентиляции легких было успешным, прибегают к помощи таких средств:
Если у пациента отмечается наличие сопутствующей обструкции дыхательных путей и другие нарушения (левожелудочковая недостаточность, ишемия миокарда), при высоких дыхательных нагрузках среднее внутриплевральное давление может существенно снижаться. Так происходит увеличение постнагрузки, появляется ишемия или застойные явления в сосудах легких. В этих случаях уменьшают потребность в вентиляции теми методами, которые способствуют улучшению механики внешнего дыхания и уменьшают минутную вентиляцию.
Положительный результат приносит применение самостоятельных вдохов и выдохов с постоянно положительным давлением. Либо же применяется неинвазивная респираторная поддержка. Чтобы улучшить функционирование сердца и уменьшить признаки ишемии, используют терапию медикаментозными средствами.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Как восстановить лёгкие. Программа реабилитации после коронавируса
Нормализация температуры (и отсутствие её подъёма в течение нескольких дней), улучшение самочувствия и показаний КТ (уменьшение очагов в лёгких) говорят о том, что человек выздоровел. Но это не всегда значит, что болезнь прошла бесследно, – без реабилитации не обойтись.
Наш эксперт – доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, заведующий отделением амбулаторной реабилитации, врач-травматолог-ортопед, врач-реабилитолог, кандидат медицинских наук Дмитрий Гаркави.
Тяжесть протекания коронавирусной инфекции зависит не только от возраста, но и от исходного состояния здоровья. Если у больного изначально имелись гипертония, ожирение, сахарный диабет, заболевания почек, крови, сердца и сосудов или он пережил инфаркт или инсульт, то это, конечно, ухудшает прогноз.
Удар по всему организму
Хотя «по паспорту» COVID‑19 относится к респираторным вирусам, он поражает не только дыхательную систему, но и нервы, головной мозг, внутренние органы. Но по большей части – эндотелий сосудов. Отсюда и все проблемы.
Поскольку сосуды пронизывают весь организм, коронавирусная инфекция может вызывать системную воспалительную реакцию. На это указывает повышение в анализах крови заболевших интерлейкинов и С‑реактивного белка – маркеров воспаления. Этот процесс сначала называли цитокиновым, а теперь – брадикининовым штормом. Но суть одна – это гиперреакция иммунной системы в ответ на воспаление.
Однако, чтобы судить об отдалённых последствиях COVID-инфекции, пока просто не хватает данных. Нигде в мире нет единого понимания, как именно лечить это заболевание. И, например, если поначалу препарат от малярии гидроксихлорохин считался чуть ли не панацеей, то позднее в научной литературе появились данные, что он, наоборот, ухудшает прогноз, а затем и это утверждение вновь опровергли. За прошедшие 10 месяцев клинические рекомендации по лечению COVID‑19 менялись неоднократно. Но чем дальше, тем больше врачи стали понимать, с чем именно пришлось столкнуться и что реально помогает, а что – нет.
Поскольку клинические рекомендации по COVID‑19 есть в открытом доступе, соблазн заняться самолечением велик. Но этот путь до добра не доведёт. Ведь, например, если все заболевшие примутся себе колоть дексаметазон, который показал хорошие результаты при тяжёлом течении коронавируса, или антикоагулянты, то беды от этого будет больше, чем пользы. То же самое и с антибиотиками. Их дают заболевшим не для того, чтобы лечить коронавирус, а чтобы на ослабленный организм «не села» бактериальная инфекция (особенно внутрибольничная, особо агрессивная). Поэтому назначать эти или другие лекарства или нет, в каждом конкретном случае решает врач.
Все используемые при COVID‑19 лекарства имеют большое число побочных эффектов. И только врач может учесть негативные последствия их приёма и знает, как их предотвратить. Поэтому ознакомиться с клиническими рекомендациями полезно каждому, но использовать их как руководство к действию ни в коем случае нельзя.
Тем более наивно рассчитывать, что приём, скажем, витамина D (или любого другого безрецептурного средства) способен мгновенно сотворить чудо. Во‑первых, пить витамин D полезно не всем (а только тем, у кого есть дефицит). А во‑вторых, этому веществу нужно длительное время, чтобы накопиться, и улучшения от его приёма не такие уж значительные и совсем небыстрые.
После атаки COVID‑19 могут обостряться хронические заболевания – в этом случае надо идти к профильным врачам (кардиологам, неврологам, гастроэнтерологам).
Но проблемы могут возникать и у ранее здоровых людей. И тогда нужны специальные мероприятия по восстановлению. Чаще всего у пациентов, перенёсших коронавирусную инфекцию, страдают лёгкие (возникает пневмофиброз). В этом случае ощущать одышку после даже небольшой нагрузки они могут ещё очень длительное время. Таким пациентам необходима респираторная реабилитация.
Главная ошибка, которую совершают люди после тяжёлых пневмоний, – давать себе нагрузку на выдох. Например, до посинения надувая шарики или выдувая воздух через трубочку, они увеличивают давление в своей дыхательной системе, и их лёгкие, и без того поражённые, страдают ещё больше. Наоборот, тренировать надо не выдох, а вдох. Есть специальные недорогие тренажёры, напоминающие детскую игрушку: при тренировке требуется на вдохе удерживать шарик внутри устройства и стараться продвигать его вверх. Чем сильнее вдох, тем выше поднимается шарик и дольше остаётся наверху. Благодаря таким регулярным занятиям можно добавить к жизненной ёмкости лёгких 10% как минимум.
Спорт не по любви, а по расчёту
Второй вид реабилитации, необходимый многим переболевшим, касается двигательной функции. Из-за поражения сосудов мышцам не хватает кислорода, и они слабеют. А слабые мышцы плохо качают кровь, что может привести к разным болезням. Для двигательной реабилитации используются общеукрепляющие упражнения. Но прежде чем к ним приступить, хорошо бы в любом реабилитационном или фитнес-центре пройти такое исследование, как спироэргометрия. На человека надевают датчики и специальную маску, и он бежит по беговой дорожке, а приборы в это время измеряют состав вдыхаемого и выдыхаемого им воздуха и заодно снимают кардиограмму. Такая процедура поможет человеку определиться с безопасным и эффективным для него уровнем нагрузки. Ведь если заниматься спортом избыточно, можно сильно навредить себе.
Даже спортсменам возвращаться к привычному уровню нагрузок надо медленно и постепенно. Лучше на старте это делать под присмотром фитнес-инструктора или врача ЛФК. Начать следует с циклических кардионагрузок, тренирующих выносливость (велосипед, беговая дорожка), а не с высокоинтенсивных, интервальных упражнений типа бёрпи. Начинать надо с 15 минут, потихоньку увеличивая время. Лучше заниматься через день. Через месяц занятий спироэргометрию лучше повторить, поскольку, вероятно, нагрузку надо будет поменять.
Больше и чаще всего люди, переболевшие COVID‑19, нуждаются в психологической реабилитации. Тревожным, ранимым, раздражительным людям – особенно. Естественно, неблагоприятным психологическим последствиям больше подвержены пациенты, которые болели тяжело, в частности, были подключены к ИВЛ.
За такой реабилитацией надо обращаться не к психологам, а к психиатрам, которые могут быть одновременно и психотерапевтами. А вот психологи медиками не являются, поэтому никакого медикаментозного лечения назначать не имеют права, да и не знают, в какие моменты нужно от слов переходить к делу, то есть добавлять лекарства. Хороший психотерапевт вполне может помочь пациенту и без медикаментов, но, чтобы лечение словом начало действовать, иногда предварительно нужна помощь препаратов. Этого не нужно бояться. А вот запустить депрессию и тревожные расстройства опасно (порой это приводит даже к суициду), поэтому откладывать лечение не стоит.
Респираторная поддержка у пациентов с COVID-19. Опыт инфекционного госпиталя в Коммунарке: одноцентровое ретроспективное исследование
1 ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 40 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Для корреспонденции: Матюшков Никита Сергеевич — канд. мед. наук, заведующий отделением, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для больных общего профиля, городская клиническая больница № 40 ДЗМ, младший научный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Москва, Россия; e-mail: intensive-care@yandex.ru
Для цитирования: Матюшков Н.С., Тюрин И.Н., Авдейкин С.Н., Боярков А.В., Казаков Д.Н., Костин Д.М., Средняков А.В., Проценко Д.Н. Респираторная поддержка у пациентов с COVID-19. Опыт инфекционного госпиталя в Коммунарке: одноцентровое ретроспективное исследование. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;3:47–60. DOI: 10.21320/1818-474X-2021-3-47-60
Реферат
Актуальность. В условиях пандемии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, мировое здравоохранение столкнулось с недостаточно изученным, быстро распространяющимся заболеванием с мультисистемными изменениями, имеющим высокую долю тяжелобольных. Особенности заболевания, доказательная база, сформированная на основании опыта лечения MERS-CoV и SARS-CoV, определили необходимость анализа и обобщения опыта центров компетенции в лечении новой коронавирусной инфекции. Внедрение результатов в клиническую практику должно происходить в соответствии с принципами доказательной медицины, а также требует инициации многоцентровых клинических исследований. Цель исследования. Изучение основных характеристик и исходов лечения пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции, получавших респираторную поддержку в отделениях интенсивной терапии инфекционного госпиталя в Коммунарке. Материалы и методы. В одноцентровом ретроспективном исследовании проведен анализ 451 случая респираторной поддержки, инвазивной (ИВЛ) и неинвазивной (НИВЛ) искусственной вентиляции легких у пациентов, находившихся в отделениях интенсивной терапии госпиталя на протяжении 5 месяцев «первой волны» пандемии. Анализировались демографические данные, коморбидность и показатели интегральной оценки тяжести состояния, респираторной механики, применение экстракорпоральных методов лечения, выживаемость. Результаты. Респираторную поддержку получили 48,8 % пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, популяция сбалансирована по демографическим признакам, индекс Чарлсона составил 4,46 ± 2,6 и был выше в группе ИВЛ. 30-дневная выживаемость пациентов, получавших респираторную поддержку, составила 33,7 %, проанализирована структура летальности. Проведен анализ показателей интегральной оценки тяжести состояния, показателей респираторной механики в зависимости от модальности респираторной поддержки, изменение их и на протяжении периода исследования. Статический респираторный комплаенс на момент начала ИВЛ составил 43 (ИР 35–51) мл/см вод. ст. ИВЛ с управляемым дыхательным объемом сопровождается более высокой летальностью в сравнении с управляемым давлением. Заключение. Пациенты отделений интенсивной терапии, получающие инвазивную или неинвазивную вентиляцию легких, имеют высокий уровень коморбидности. Показания к НИВЛ могут быть расширены у пациентов с более низкими индексом Чарлсона и оценкой по SOFA, требуется раннее выявление группы высокого риска безуспешной неинвазивной вентиляции. ИВЛ с управлением объемом связана с более высокой летальностью в сравнении с управлением давлением, в отсутствие значимых различий по шкалам интегральной оценки тяжести. Необходимы дальнейшие исследования.
Ключевые слова: COVID-19, интенсивная терапия, острый респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких, неинвазивная вентиляция легких, ретроспективный анализ
Поступила: 16.02.2021
Принята к печати: 04.09.2021
Дата онлайн-публикации: 26.10.2021
Введение
В конце 2019 г. мировая система здравоохранения столкнулась с недостаточно изученным, быстро распространяющимся заболеванием, проявляющимся мультисистемными изменениями и имеющим относительно высокую долю тяжелобольных пациентов. Всего лишь несколько месяцев спустя лавинообразное распространение инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, привело к объявлению Всемирной организацией здравоохранения пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19). Первыми типичными клиническими проявлениями заболевания становятся лихорадка, миалгия, утомляемость, непродуктивный кашель; реже манифестируют гастроинтестинальные симптомы. В случае тяжелого течения прогрессирование инфекционного процесса ведет к нарастанию дыхательной недостаточности, сопровождается рентгенологической картиной, аналогичной таковой при вирусной пневмонии, развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), прогрессирует полиорганная недостаточность [1]. Ссылаясь на анализ данных обширной когорты больных COVID-19, Berlin et al. указывают на тяжелое течение заболевания у 14 % пациентов, в то время как на долю критически больных приходится около 5 %. В указанной группе риск развития тяжелой полиорганной недостаточности наиболее высок, летальность же достигает 50 % [2].
На ранних этапах развития пандемии выработана стратегия лечения, основанная на опыте эпидемий ближневосточного респираторного синдрома, вызываемого вирусом MERS-CoV (2012 г.), атипичной пневмонии, возбудителем которой является коронавирус SARS-CoV (2002 г.). Таким образом, исходная доказательная база во многом основывалась на опыте лечения вышеупомянутых заболеваний [1], происходила экстраполяция клинических, биохимических и патофизиологических закономерностей течения первичного или вторичного ОРДС вследствие состояний, не связанных с COVID-19. Дальнейшее изучение новой коронавирусной инфекции выявило механизмы, ответственные за системный характер прогрессирования заболевания, и вывело понимание его патогенеза за рамки «типичного» ОРДС. Немаловажную роль в изучении играет обобщение данных, полученных отдельными центрами, специализирующимися на помощи пациентам с COVID-19.
Инфекционный госпиталь в Коммунарке принял первых пациентов 2 марта 2020 г. Готовность к массовому поступлению пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью в случае развития в Москве пандемии по сценарию, аналогичному итальянскому, потенциальная возможность мобилизации врачей и медицинских сестер смежных специализаций для работы в отделениях интенсивной терапии потребовали разработки единого респираторного протокола, установки контрольных точек для принятия решений о начале или эскалации респираторной поддержки (РП) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Внедренная на этапе первого контакта с пациентом система сортировки («triage») сделала возможной быструю маршрутизацию наиболее тяжелых пациентов, что позволило минимизировать время их пребывания вне отделений реанимации. Опыт раннего пронирования пациентов с явлениями гипоксемической или гиперкапнической дыхательной недостаточности, связанной с COVID-19, в т. ч. на этапе транспортировки за пределами отделений интенсивной терапии, позволил в условиях массового поступления на пике заболеваемости добиваться оптимизации респираторной функции пациентов, а следовательно — предоставил возможность рационального распределения человеческих и материальных ресурсов ОРИТ.
Стартовый респираторный протокол госпиталя в Коммунарке (основные шаги представлены в табл. 1) включал в себя быструю эскалацию РП от оксигенотерапии в прон-позиции к двухчасовому тесту с неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ), а в случае безуспешности такового — к интубации трахеи и началу эндотрахеальной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Клиническими критериями эскалации служили высокая работа дыхания, признаки общего дистресса, лабораторными — соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови и фракции вдыхаемого кислорода (PaO2/FiO2) 30 в мин
Гиперкапния с pH 30 см вод. ст.
Гиперкапния с pH 30 см вод. ст.
Гиперкапния с pH 2
На рис. 1 представлена структура случаев РП за анализируемый период. Обращает на себя внимание стабильная доля пациентов на НИВЛ, находящихся в отделениях. Вместе с тем необходимо отметить устойчивую тенденцию к снижению количества случаев безуспешных попыток НИВЛ (рис. 2).
Рис. 1. Изменение структуры респираторной поддержки на протяжении периода наблюдения
Fig. 1. Respiratory support structure changes during the observation period
Рис. 2. Изменение количества и доли пациентов, которым проводилась НИВЛ, а также доли безуспешных попыток НИВЛ в структуре случаев респираторной поддержки
Fig. 2. Temporal alteration of portion of noninvasively ventilated patients and failed attempts of noninvasive ventilation
Различные виды РП, представленные в табл. 2, получала практически половина пациентов, находившихся в отделениях интенсивной терапии. Сравнительная характеристика всех случаев РП, разделенных на группы инвазивной и неинвазивной ИВЛ, представлена в табл. 3.
Таблица 3. Сравнительная характеристика групп ИВЛ и НИВЛ
Table 3. Comparative characteristics of invasive and non-invasive mechanical ventilation groups