Если не сделать укол инсулина что будет
Что делать, если неправильно сделал инъекцию инсулина?
Пропущена инъекция инсулина длительного действия
Выход из ситуации зависит от частоты введения инсулина в сутки.
Если вы дважды вводите инсулин длительного действия, то при пропуске инъекции сахара компенсируют инсулином короткого действия. Ориентироваться при этом необходимо на показатели глюкометра и подбирать доз в соответствии.
Важно подбирать дозу с учетом физических нагрузок. Главное, не пропустите последующую инъекцию длинного инсулина!
Если введение базиса производится 1 раз в сутки (действие в течение 24 часов), то контроль гликемии можно осуществить введением 1/2 от обычной дозы спустя 12 часов после пропуска. В дальнейшем выполняем все по обычному режиму.
Пропущен болюс на еду
Если случилась такая ситуация, то ввести инсулин нужно сразу после еды. Хорошо также дополнительно увеличить физическую нагрузку. Если случилось сильное повышение уровня глюкозы (выше 13 ммоль/л ), рекомендуется ввести 1-2 Ед короткого инсулина, чтобы нормализовать гликемию до следующего приема пищи.
Ввели большую дозу инсулина
Тут есть два варианта: компенсируем употреблением быстрых углеводов или делаем инъекцию глюкагона.
Внимание! Глюкагон хоть и является гормоном-антагонистом инсулину, т.е. повышает уровень глюкозы в крови, но, если у вас нет запаса гликогена в печени (например, при постоянной низкоуглеводной диете), то инъекция не сработает.
Перепутали: базис вместо болюса
Все равно введите короткий инсулин, поскольку еду компенсировать нужно в быстрые сроки. И после этого отслеживайте уровень сахара. Измерение нужно проводить не реже, чем каждые 2 часа, чтобы предотвратить возможную постгипогликемию. При вас должно быть средство для купирования: сок, сладка вода, сахар, карамель, декстроза и т.п.
Вместо базиса ввели болюс инсулин
В обязательном порядке вводим длинный. Функции они все-таки разные выполняют и поддерживать гликемию в течение длительного времени будет именно он. А введенный болюс компенсируем едой соответствующей пику действия вашего инсулина (к примеру, у ультракороткого в среднем пик через 30 минут, а у короткого через 2 часа).
Хороших вам сахаров, Друзья!
Если не сделать укол инсулина что будет
Врачи-эндокринологи отвечают на вопросы жителей города и области о сахарном диабете, дают рекомендации по профилактике и борьбе с этим недугом.
— Есть ли какие-то признаки, симптомы, говорящие о диабете? Например, в последнее время я стала есть больше сладкого.
— Почему по диабету 2 типа не дают группу инвалидности, а только ставят на учет? Ведь в этом случае не всегда дают лекарства, какие положено, а по группе дают.
Отвечает главный внештатный консультант по вопросам диабетологии департамента здравоохранения Кировской области Галина Викторовна Жуковец: Инвалидность устанавливается только при наличии осложнений сахарного диабета. Чтобы узнать, есть ли у вас осложнения, Вы должны пройти обследование, на которое Вас направит лечащий врач. После этого Вы сможете подать документы в медико-экспертную комиссию, которая решит, установить Вам группу инвалидности или нет. Что касается обеспечения лекарственными препаратами инвалидов и региональных льготников, сейчас по ДЛО (дополнительному лекарственному обеспечению) все инвалиды обеспечиваются инсулином и таблетированными препаратами. А региональные льготники обеспечиваются из средств областного бюджета. Всеми базовыми жизненно необходимыми препаратами они обеспечены.
— Как заподозрить у ребенка сахарный диабет? Ведь заболевание очень грозное, а ребенок не всегда может сказать свои жалобы.
— Существует сахарный диабет 1-го и 2-го типа. Чем же они отличаются?
— Может ли мама, больная диабетом, родить здорового ребенка?
Отвечает главный врач Кировского областного эндокринологического диспансера Людмила Ивановна Гунбина: Любая женщина имеет право на рождение малыша. Родит ли она здорового ребенка, зависит от того, каков стаж заболевания и как оно протекает, есть ли осложнения. Естественно, беременность должна быть плановой. В течение всей беременности женщина должна наблюдаться у эндокринолога и гинеколога.
— Может ли диабет перейти по наследству? У моего отца диабет. Заболею ли я?
— Если оба родителя страдают диабетом, можно ли им иметь детей?
Отвечает главный врач Кировского областного эндокринологического диспансера Людмила Ивановна Гунбина: Конечно, риск повышен, но 100%-ной вероятности, что ребенок будет болен, нет. Современными исследованиями доказано, что родители, больные диабетом, могут родить абсолютно здорового ребенка.
— Как сахарный диабет влияет на мужское здоровье?
Отвечает врач-диабетолог Кировской городской больницы №8 Ольга Владимировна Буркова: Отрицательно. Одним из наиболее ранних симптомов сахарного диабета является эректильная дисфункция. Ведь в основе сахарного диабета нарушение кровоснабжения, в том числе и мужских половых органов. Это очень актуальная проблема.
— Что такое инсулиновая помпа?
Отвечает главный детский эндокринолог г.Кирова Людмила Алексеевна Изместьева: Инсулиновая помпа – это устройство для введения инсулина. Представляет собой коробочку размером с пейджер, от которой идет катетер. В коробочку вводится флакон с инсулином. Иголочка на конце катетера вводится в живот. И человек носит прибор в кармане. Инсулин постоянно поступает в кровь с определенной скоростью, которую рассчитывает врач.
— Как прогрессирует диабет? Как быстро больные переходят от таблеток к инсулину?
Отвечает главный детский эндокринолог г.Кирова Людмила Алексеевна Изместьева: Как быстро будет прогрессировать заболевание, зависит от самого пациента, от того, насколько четко он будет соблюдать рекомендации врача. От больных диабетом требуется высокая дисциплина, соблюдение режима дня, режима питания, физическая нагрузка. Если пациент прикладывает эти усилия, то его заболевание будет прогрессировать очень медленно, ему не потребуется колоть инсулин десятилетиями. Но, конечно, в дальнейшем происходит истощение резервов бета-клеток и пациент становится инсулинопотребным.
— Что надо есть, какие продуты питания включить в рацион, чтобы не спровоцировать диабет?
Отвечает главный внештатный консультант по вопросам диабетологии департамента здравоохранения Кировской области Галина Викторовна Жуковец: Питание должно быть здоровым: дробным, сбалансированным, 5-6 раз в день небольшими порциями в одно и то же время. Это способствует поддержке веса в пределах нормы и предотвращает перепады уровня сахара в крови. Нужно увеличить потребление продуктов, которые содержат клетчатку: фруктов, овощей, круп, макаронов, хлеба из муки грубого помола. При отсутствии противопоказаний мы рекомендуем употреблять 25-30 грамм отрубей в сутки. При избыточной массе тела нужно ограничить употребление жиров. Алкоголь употреблять не более 30 грамм в сутки, а при высоких сахарах исключить вообще.
Как правильно колоть инсулин и роль гормона при сахарном диабете
На сегодняшний день сахарный диабет – достаточно распространенное заболевание, с которым сталкиваются врачи. Несмотря на хроническую форму патологии, с ней можно бороться, принимая меры по сохранению и улучшению качества жизни. Как правильно колоть инсулин?
Почему важно правильно делать инъекции
Инсулин – это гормональное вещество, которое продуцируется поджелудочной железой, ее бета-клетками. Именно с учетом уровня функционирования данного органа и объема содержания в организме гормона можно определиться, развивается ли у человека диабет, или нет.
Существует несколько типов заболевания:
Правильно вводя в организм инсулин методом инъекций, можно восполнить его недостающий объем, что позволяет нормализовать общее состояние и предотвратить опасные последствия заболевания.
Что будет, если диабетику не колоть инсулин
При неправильном управлении объемом сахара в организме на протяжении длительного срока возникают опасные состояния, касающиеся внутренних органов и систем. Это относится к случаям отсутствия инсулиновой терапии или ее неправильного проведения.
Так как развитие сахарного диабета характеризуется негативным влиянием на кровеносную, сосудистую, нервную систему, в первую очередь возникают осложнения со стороны таковых. Кроме того, нарушается зрительная и слуховая система, функционирование мочеполовых органов, как у женщин, так и у мужчин.
Среди потенциальных осложнений сахарного диабета:
Избежать подобных осложнений можно, постоянно поддерживая уровень сахара в крови, соблюдая здоровый и активный образ жизни. Кроме того, важно придерживаться следующих рекомендаций:
Медикаментозное лечение сахарного диабета назначает врач, учитывая тип заболевания, особенности общего здоровья.
Больно ли колоть инсулин
В большинстве случаев во время введения гормонального вещества болевая симптоматика отсутствует. Дискомфорт часто возникает при повторном использовании одноразовой иглы. После первой инъекции происходит деформация конца иголки, что можно заметить при использовании увеличительного приспособления.
Повторное использование иглы для введения инсулина вызывает травмирование тканей в области введения, что обуславливает болевую симптоматику, кровоизлияние. Поэтому важно использовать при каждом введении гормона новую иглу.
Что будет, если пропустить укол
При нарушении режима введения гормона, то есть, если удалось пропустить укол длинного инсулина, вводить инъекцию внеурочно не нужно. В таком случае показана компенсация недостатка вещества методом повышения физической активности. Иными словами, нужно больше двигаться, время от времени на протяжении дня делать упражнения.
Если пропустили инъекцию продленного инсулина, когда введение гормона требуется в количестве 2 раз на протяжении суток, в один из уколов добавляют 0,5 дозы пропущенного.
Если пропустили инъекцию короткого инсулина, нужно провести укол, но только, если удалость вспомнить о нарушении режима сразу после еды или в течение первых 1-2 часов.
Если пропустили инъекцию болюсного инсулина, рекомендуется поставить укол, но с использованием уменьшенной дозировки гормона, что позволяет погасить гиперкалиемию.
Как часто нужно колоть инсулин
Период между введением инсулина зависит от того, какой тип препарата используется. Так, выделяют инсулин короткого и длительного действия.
Инсулин короткого действия нужно принимать перед приемом пищи, так как для проникновения в кровоток ему потребуется примерно 25-30 минут. Особенности инсулина короткого действия:
Инсулин длительного действия характеризуется следующими особенностями:
Рекомендуется вводить гормон в одни и те же часы ежедневно. Это обуславливает профилактику потенциальной задержки поступления вещества и развития негативных реакций.
Суточную дозировку инсулина короткого и длительного действия рассчитывают так:
Не рекомендуется в один шприц набирать больше 14-16 единиц. При необходимости введения большей дозировки увеличивают количество уколов с сокращением интервалов между ними.
Выбор шприца и иглы
Для терапии сахарного диабета и введения гормона важно правильно подобрать иглу для шприца. Ее толщина определяется в соответствии со шкалой гейдж (G): чем больше показатель, тем толще игла. Для детей с сахарным диабетом используют тонкие иглы, для взрослых – с учетом комплекции.
Введение тонких игл более комфортное и не вызывает какой-либо дискомфорт, так как отсутствует повышенное давление на эпидермис во время прокалывания. Существуют иглы с отметкой «thin walls», что переводится как «тонкие стенки». Несмотря на безболезненное прокалывание кожи, по таким иглам инсулин продвигается туже, что можно объяснить узким проходом.
Техника введения инсулина
Ход введения гормона при сахарном диабете следующий:
Выполняя вышеперечисленные правила, можно снизить риск негативных последствий, обусловленных неправильным введением инсулина.
Надо ли протирать кожу спиртом перед введением инсулина
Компоненты спирта способствуют разрушению инсулина. По этой причине предварительная обработка необходимой области соответствующим средством не требуется. Это также можно объяснить отсутствием риска проникновения инфекции в зону введения иглы за счет использования современного препарата и шприцов.
Что делать, если вытекает инсулин после укола
Предпринимать какие-либо действия, если из области введения иглы вышла капля инсулина или крови, не нужно. Также не требуется дополнительное введение гормона. В противном случае повышается риск передозировки препаратом и развитие гипогликемии.
Как правильно колоть инсулин
Введение инсулина без формирования эпидермальной складки возможно, причем в лечении как взрослых больных, так и детей. Однако, это допустимо лишь в том случае, если подкожная клетчатка имеет большую толщину. В таком случае выбирают самую тонкую иголку для шприца и маленького размера.
Иным больным рекомендуется выбирать иголку, имеющую длину 8 и 12,7 мм, вводить в сформированную кожную складку.
Куда лучше вводить инсулин
Вводить инсулин рекомендуется в одну из следующих зон туловища:
Важно предотвратить попадание гормона в глубокий эпидермальный слой, то есть в мышечные структуры. В противном случае он будет действовать быстрее, что создает риск резкого падения сахара. При недостаточной глубине введения иглы, то есть внутрикожно, всасывание инсулина замедляется, что исключает требуемый сахароснижающий эффект.
Быстрое всасывание препарата наблюдается при введении в живот, более медленное – в ягодичную и бедренную зоны.
Куда колоть продлённый инсулин
Продленный или длинный инсулин, например, Лантус или Тресиба, вводят в область живота, бедра, плеча. На скорость всасывания активного компонента препарата область введения не влияет.
Можно ли делать укол инсулина в ягодицу
Ограничений относительно возможности постановки укола в ягодичную область не существует. Техника введения препарата такова: мысленно нарисовать посередине ягодицы большой крест, который разделяет ее на 4 равные доли, сделать инъекцию в верхний наружный отдел.
Нужно ли колоть инсулин при низком сахаре
Дать однозначный ответ на данный вопрос нельзя. Короткий или ультракороткий инсулин, который вводят перед приемом пищи, включает пищевой и коррекционный болюс. Первый необходим, чтобы усвоились съеденные углеводы и белки, второй – для нормализации уровня повышенного сахара.
При сниженном объеме уровня сахара в организме введение коррекционного болюса не нужно. В таком случае уменьшают и пищевой болюс.
Можно ли колоть инсулин разных производителей
При необходимости введения продолжительного и быстрого инсулина многим больным приходится применять средства, выпущенные разными производителями. В таком случае отсутствует риск развития аллергической реакции и возникновения иных патологических состояний, вызванных смешанной терапией.
Можно ли использовать просроченный инсулин
Сколько раз можно колоть инсулин одним и тем же шприцом
Шприц предназначен исключительно для разового применения без возможности повторного взятия препарата и его введения в организм человека. Каждая игла содержит маркировку, запрещающую ее двукратное применение. Производитель не несет ответственности за здоровье при многоразовом использовании иглы.
Иная причина запрета на повторное использование иглы заключается в том, что после введения гормона в ее просвете остаются частички инсулина, который после высыхания способствует образованию кристаллов. При повторном использовании шприца последние ухудшают продвижение средства по просвету, что вызывает поломку шприца.
Можно ли поставить инсулин и сразу лечь спать
Врачи не запрещают сразу ложиться спать после введения продленного инсулина в организм. Это касается и возможности отдохнуть после дневных инъекций.
Как колоть инсулин при беременности
Инсулин – безопасное лекарственное средство при беременности, которое позволяет поддержать уровень сахара в крови в нормальном объеме. Дозировку, особенности применения лекарства определяет лечащий врач. Суточная доза может быть уменьшенной, например, при наличии выраженного токсикоза, или увеличенной (в исключительных случаях).
Увеличивается потребность организма в гормоне во 2 и 3 триместрах, когда плод активно растет и развивается. Используют как традиционные инъекции гормона, используя шприцы и шприц-ручки, так и инсулиновую помпу.
Инъекция шприцом-ручкой
В одноразовых шприц-ручках уже имеется инсулин, то есть они уже заполнены. Это – удобный вариант по сравнению с многоразовыми ручками, который уменьшает затраты времени. Недостаток такого приспособления в том, что они имеют большую стоимость, чем одноразовые ручки.
Передозировка и побочные реакции
При остром случайном превышении рекомендуемой врачом дозировки инсулина возникает стремительный гипогликемический синдром. Это можно объяснить связыванием всей имеющейся глюкозы, что вызывает выраженную нехватку гормона.
Характерные клинические проявления передозировки веществом выражаются в следующем:
Подкожное введение инсулина вызывает липодистрофию (уменьшение количества жировой ткани в подкожной клетчатке) в области введения препарата. Любой современный высокоочищенный препарат инсулина в исключительных случаях провоцирует аллергическую реакцию.
Лечение побочных симптомов – симптоматическое. Проводят немедленную десенсибилизирующую терапию, и заменяют препарат на аналог.
Противопоказания
Несмотря на потребность организма в инсулине у больных сахарным диабетом, препарат может быть противопоказан к использованию в некоторых случаях. К ограничениям относят:
С особой осторожностью используют препараты инсулина при сахарном диабете и такой сопутствующей патологии, как коронарная недостаточность. В последнем случае наблюдается нарушение баланса между кислородной потребностью сердечной мышцы и поступлением в нее кислорода.
Кроме того, требуется контроль состояния при терапии инсулином на фоне:
Чтобы инсулин принес максимальную терапевтическую пользу, важно соблюдать правила его использования, рекомендуемую дозировку, назначенную лечащим врачом. Самолечение сахарного диабета недопустимо. В таком случае не только замедляется выздоровление, но и возникает дополнительный вред здоровью, требующий специфической терапии.
Выбор режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа
В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным
В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным СД 2 типа требуется терапия инсулином [12], а спустя 10–12 лет — уже около 80% пациентов нуждаются в постоянной инсулинотерапии. С течением времени у больных СД 2 типа ухудшается гликемический контроль, обусловленный нарастающим снижением остаточной секреции β-клеток. Периферическая чувствительность к инсулину остается относительно сохранной, что определяет необходимость выбора оптимальной терапии на каждом этапе развития заболевания [4, 6, 10]. Монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) обычно эффективна в первые 5–6 лет заболевания, в дальнейшем возникает необходимость использования комбинации из двух и более препаратов с различным механизмом действия, корригирующих как дефицит инсулина, так и инсулинорезистентность. В то же время лечение с помощью диеты, физических нагрузок, приема препаратов сульфонилмочевины или метформина не оказывает существенного влияния на прогрессирующее снижение секреторной функции β-клеток. По данным UKPDS, у 40% больных к моменту постановки диагноза СД 2 типа уже имеется выраженное снижение секреторной функции β-клеток. Длительность периода от дебюта СД 2 типа до назначения постоянной инсулинотерапии зависит в первую очередь от снижения функциональной активности β-клеток и усугубления инсулинорезистентности. Состояние хронической гипергликемии значительно сокращает продолжительность этого периода. У больных СД 2 типа имеется целый ряд параметров, усиливающих инсулинорезистентность: сопутствующие заболевания, применение лекарственных препаратов с отрицательным метаболическим действием, низкая физическая активность, повышение массы тела, депрессия и частые стрессы. Наряду с глюкозо- и липотоксичностью они ускоряют снижение функциональной активности β-клеток у больных СД 2 типа.
При прогрессирующем снижении остаточной секреции β-клеток, неэффективности терапии ПССП назначается инсулин, препараты которого на российском рынке представлены и зарубежными, и отечественными производителями (актрапид, протофан, хумулин, биосулин и др.), как в виде монотерапии, так и в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами. В инсулинотерапии, по скромным подсчетам, нуждаются около 40% больных сахарным диабетом 2 типа, однако реально получают инсулин менее 10% больных. Анализ клинической практики лечения СД 2 типа свидетельствует о позднем начале инсулинотерапии, а также о неудовлетворительной метаболической компенсации диабета, даже на фоне инсулинотерапии (низкие дозы инсулина). Это может случиться либо по вине врача — из-за опасения прибавки веса и развития гипогликемии, либо из-за негативного отношения пациента к данному виду терапии — при отсутствии регулярного самоконтроля гликемии. Обычно инсулинотерапию назначают больным, имеющим длительное, более 10–15 лет, течение сахарного диабета и выраженные сосудистые осложнения.
Основным преимуществом инсулинотерапии как метода лечения СД 2 типа является воздействие на основные патофизиологические дефекты, присущие этому заболеванию [6, 8, 10]. В первую очередь это касается компенсации недостатка эндогенной секреции инсулина на фоне прогрессирующего снижения функции β-клеток.
Показания к инсулинотерапии у больных СД 2 типа
В последнее время врачи осознали необходимость проведения инсулинотерапии для ликвидации глюкозотоксичности и восстановления секреторной функции β-клеток при умеренной гипергликемии. На первых этапах заболевания дисфункция β-клеток носит обратимый характер и эндогенная секреция инсулина восстанавливается при снижении гликемии. Ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа хотя и не является традиционной, но представляется одним из возможных вариантов медикаментозного лечения при плохом метаболическом контроле на этапе диетотерапии и физических нагрузок, минуя этап ПССП. Данный вариант наиболее оправдан у пациентов, которые предпочитают терапию инсулином использованию других сахароснижающих препаратов, пациентам с дефицитом массы тела, а также при вероятности латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA).
Успешное снижение гепатической продукции глюкозы при СД 2 типа требует ингибирования двух процессов: глюконеогенеза и гликогенолиза. Поскольку введение инсулина способно снизить глюконеогенез и гликогенолиз в печени и улучшить периферическую чувствительность к инсулину, появляется возможность оптимальной коррекции основных патогенетических механизмов СД 2 типа. Положительными эффектами инсулинотерапии больных сахарным диабетом 2 типа являются:
Лечение больных СД 2 типа в первую очередь направлено на достижение и длительное поддержание целевых уровней HbA1c, гликемии как натощак, так и после приема пищи, что приводит к снижению риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений.
До начала инсулинотерапии СД 2 типа необходимо обучить больных методам самоконтроля, пересмотреть принципы диетотерапии, проинформировать пациентов о возможности развития гипогликемии и методах ее купирования [1, 4, 15]. Терапия инсулином, в зависимости от показаний, может назначаться больным СД 2 типа как на короткий, так и на длительный период времени. Кратковременная инсулинотерапия обычно используется при острых макрососудистых заболеваниях (инфаркт миокарда, инсульт, АКШ), операциях, инфекциях, обострении хронических заболеваний в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды, как правило, возникающей при отмене таблетированных сахароснижающих препаратов [7, 9, 15]. В острых ситуациях применение инсулина быстро устраняет симптомы гипергликемии и неблагоприятные последствия глюкозотоксичности.
В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации относительно выбора начальной дозы инсулина. В основном подбор производится на основании оценки клинического состояния, с учетом суточного профиля глюкозы, массы тела больного. Потребность в инсулине зависит от инсулинсекреторной способности β-клеток, сниженной на фоне глюкозотоксичности, степени инсулинорезистентности. Пациентам с СД 2 типа и ожирением, имеющим инсулинорезистентность различной степени выраженности, для достижения метаболического контроля может потребоваться 1 и более ЕД инсулина на 1 кг массы тела в сутки. Наиболее часто назначается болюсная инсулинотерапия, когда инсулин короткого действия (или аналог человеческого инсулина) применяется несколько раз в день, возможна комбинация инсулина короткого и промежуточного действия (перед сном или два раза в день) или аналога пролонгированного инсулина (перед сном). Количество инъекций и суточная доза инсулина зависят от уровня гликемии, пищевого режима и общего состояния больного.
Временная долгосрочная инсулинотерапия (2–3 мес) назначается в следующих ситуациях [9, 13]:
В таких случаях назначаются инсулин короткого действия (2–3 раза) и пролонгированный инсулин перед сном или два раза в день под контролем гликемии, а ПССП обычно отменяются.
После устранения глюкозотоксичности, при стойкой нормализации показателей гликемии, снижении уровня HbA1c, положительной динамике в общем, соматическом статусе больного и сохранной эндогенной секреции инсулина на фоне временной инсулинотерапии, под контролем гликемии постепенно назначаются ПССП, а суточная доза инсулина медленно уменьшается. Другим вариантом является комбинированная терапия инсулином и ПССП.
При сниженной эндогенной секреции инсулина назначается монотерапия инсулином.
В лечении СД 2 типа существуют несколько вариантов терапии, как комбинированной с таблетированными препаратами, так и монотерапии инсулином. Выбор, соответственно, делается на основании клинического опыта врача, с учетом особенностей соматического статуса пациента, сопутствующих заболеваний и их медикаментозной терапии. Чаще всего при СД 2 типа применяется комбинированная терапия инсулином и таблетированными сахароснижающими препаратами, когда пероральная монотерапия не позволяет добиться адекватного контроля гликемии. Вариантами комбинированной терапии являются следующие сочетания: производные сульфонилмочевины и инсулин, меглитиниды и инсулин, бигуаниды и инсулин, тиазолидиндионы и инсулин [2, 11, 14].
К преимуществам комбинированной терапии относится лучшая мотивация пациента, быстрое устранение глюкозотоксичности, улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину и повышение эндогенной секреции инсулина.
Положительным эффектом комбинированной терапии СД является не только достижение контроля гликемии, но и снижение суточной дозы таблетированных препаратов, возможность использования небольших доз инсулина и, соответственно, меньшая прибавка в весе [7]. Режим инсулинотерапии при комбинированном лечении может включать, в дополнение к прежней, пероральной терапии, одну инъекцию инсулина промежуточного действия перед сном, эффективно подавляющую избыточную продукцию глюкозы печенью и нормализующую гликемию натощак. По нашим, а также литературным данным, средняя потребность в инсулине при комбинированной терапии составляет 0,2–0,5 ЕД/кг массы тела у больных с нормальным весом и достигает 1 ЕД/кг массы тела и более — при избыточном весе. Необходимо соблюдать определенные этапы в проведении инсулинотерапии у больных СД 2 типа [8]. На первом этапе назначается стартовая доза в виде однократной инъекции инсулина промежуточного действия 0,2–0,3 ЕД/кг массы тела (у пожилых 0,15 ЕД/кг массы тела), в среднем 8–12 МЕ перед сном, при необходимости возможно введение инсулина перед завтраком. Следующим этапом является титрация дозы инсулина, проводимая каждые 3–4 дня, для достижения индивидуальных параметров метаболического контроля. Рекомендуется при гликемии натощак более 10,0 ммоль/л увеличить дозу на 6–8 МЕ инсулина, при гликемии более 8,0 ммоль/л — на 4–6 МЕ, а при гликемии более 6,5 ммоль/л — на 2 МЕ. Продолжительность периода титрования обычно составляет 6–12 нед, в это время регулярно оценивается динамика веса, при отрицательной динамике уменьшается калорийность рациона и, по возможности, увеличиваются физические нагрузки. Если однократное введение инсулина не обеспечивает адекватного гликемического контроля, можно рекомендовать двукратное введение пролонгированного инсулина или готовые смеси инсулинов в режиме двух- или трехкратного введения [14]. На следующем этапе определяется тактика дальнейшего лечения, отмена инсулинотерапии и монотерапия ПССП или продолжение комбинированной терапии. При неудовлетворительном метаболическом контроле, увеличении суточной дозы инсулина более 30–40 ЕД показана монотерапия инсулином.
Монотерапия инсулином у больных СД 2 типа проводится как в режиме традиционной инсулинотерапии, так и интенсифицированной инсулинотерапии (базис-болюсной). Значительный прогресс диабетологии связан с широким арсеналом различных видов инсулина, и практикующие врачи имеют возможность выбирать лечение, идя навстречу потребностям и возможностям пациента. В лечении СД 2 типа применимы любые режимы инсулинотерапии, позволяющие успешно контролировать гипергликемию и избежать нежелательной гипогликемии.
Возможные варианты режимов инсулинотерапии
Наиболее важная составляющая инсулинотерапии — это применение адекватных доз инсулина, обеспечивающих достижение и длительное поддержание целевых уровней гликемии, а не выбор того или иного варианта режима терапии.
Преимуществом инсулина по сравнению с ПССП является то, что ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа лучше сохраняет эндогенную секрецию инсулина и обеспечивает более полный метаболический контроль (таблица).
Самым эффективным прандиальным регулятором является инсулин короткого действия. Подкожное введение препаратов инсулина короткого действия перед приемом пищи позволяет предупредить резкий подъем уровня глюкозы после еды.
Значительное снижение эндогенной секреции инсулина на протяжении СД 2 типа при неэффективности других, раннее применяемых режимов инсулинотерапии, требует необходимости базис-болюсной инсулинотерапии. Режим интенсивной инсулинотерапии возможен только у пациентов с сохранным интеллектом, без выраженных когнитивных нарушений, после соответствующего обучения и при условии регулярного мониторирования гликемии в течение суток, в том числе обязательного мониторирования в 3 ч ночи [14]. Интенсифицированная инсулинотерапия не показана больным, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной формой стенокардии [7, 9].
Выше мы уже упоминали о пересмотре показаний к инсулинотерапии при СД 2 типа, точнее говоря, о необходимости их расширения. Как правило, необходимость в инсулинотерапии прямо пропорциональна длительности диабета; по некоторым данным, через 10–12 лет после дебюта заболевания в подобном лечении нуждаются почти 80% больных. Многие пациенты, нуждающиеся в инсулинотерапии, но не являющиеся кандидатами на проведение интенсивной инсулинотерапии, могут достичь хорошей компенсации благодаря двухразовой базис-болюсной схеме.
В подобных случаях следует отдавать предпочтение готовой смеси инсулина в пропорции 30 : 70. Использование подобной готовой смеси инсулина обеспечивает рациональную и «физиологическую» пропорцию инсулина короткого действия (1 : 3) и средней продолжительности действия (2 : 3), которая покрывает потребность как в «болюсном», так и «базисном» инсулине у больных СД 2 типа.
Использование готовой смеси в пропорции 30 : 70, вводимой с помощью щприц-ручки, представляется рациональным, особенно для пожилых пациентов с СД 2 типа. Такой инсулин обладает преимуществом перед базисным инсулином, так как лечения только базальным инсулином, при отсутствии короткого, недостаточно для эффективного контроля гликемии после приема пищи. Терапия готовыми смесями в пропорции 30 : 70 начинается с суточной дозы 0,4–0,6 ЕД/кг массы тела, обычно разделенной поровну на 2 инъекции — перед завтраком и ужином, у части пациентов 2 : 3 суточной дозы назначается перед завтраком и 1 : 3 — перед ужином. Далее доза инсулина при необходимости постепенно увеличивается каждые 2–4 дня на 4–6 ЕД, до достижения целевых уровней контроля.
Побочные эффекты инсулинотерапии включают прибавку в весе, что также характерно для всех сахароснижающих препаратов, за исключением метформина, и гипогликемии. Повышение массы тела, наблюдаемое у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, обусловлено в первую очередь устранением последствий хронической гипергликемии: глюкозурии, дегидратации, энергозатрат. Среди других причин — восстановление положительного азотистого баланса, а также повышение аппетита. В начале терапии потребность в более высокой дозе инсулина у части больных обусловлена выраженной инсулинорезистентностью. Методы профилактики увеличения массы тела у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, включают обучение пациентов, ведение пищевого дневника, снижение калорийности рациона, ограничение употребления поваренной соли и повышение физической активности.
Значительным преимуществом в плане ограничения увеличения массы тела у больных СД типа 2 с избыточным весом обладает комбинированная терапия инсулином и метформином, для которой характерны не только дополнительное снижение гликемии натощак, но и уменьшение потребности в экзогенном инсулине (17–30%), а также низкий риск гипогликемий, липопротективный эффект.
Тяжелые гипогликемии отмечаются значительно реже у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, в сравнении с пациентами на интенсивной инсулинотерапии при СД 1 типа. Они гораздо чаще возникают и в ряде случаев имеют рецидивирующее течение при лечении СД 2 типа некоторыми производными сульфонилмочевины длительного действия, нежели при терапии инсулином.
Главным критерием адекватности дозы инсулина у больных СД 2 типа является уровень гликемии. В начале инсулинотерапии для достижения компенсации СД могут потребоваться бoльшие дозы инсулина, что в основном обусловлено снижением чувствительности к инсулину вследствие хронической гипергликемии и инсулинорезистентностью. При достижении нормогликемии потребность в инсулине уменьшается.
Основными параметрами метаболического контроля СД 2 типа являются показатели гликемии натощак и после приема пищи, уровень HbA1c. Согласно Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», основной целью инсулинотерапии при СД 2 типа является достижение следующих параметров: гликемии натощак— ≤6,5 ммоль/л, гликемии через 2 ч после еды —
А. М. Мкртумян, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Бирюкова, кандидат медицинских наук, доцент
Н. В. Маркина
МГМСУ, Москва