Если отбил почку чем лечить

Ушиб почки. Причины, симптоматика, диагностика и лечение ушиба почки

1. Общие сведения

Вероятно, каждый из нас с раннего детства чувствует на генетическом уровне: уж что-что, а почки надо беречь от ударов, сотрясений, холода и прочих неприятностей. Взрослея, мы понимаем все лучше (и любой уролог подтвердит): травма спины в области почек – это не только очень больно, это всегда опасно. Желательно понимать это не на собственном опыте, а по мере накопления общих знаний.

В то же время, в специализированных урологических стационарах доля пациентов с непроникающей травмой почки относительно невелика и составляет менее половины процента.

2. Причины

В мирное время наиболее частые причины механической травматизации почек включают дорожно-транспортные происшествия, драки, падения с высоты, спортивные инциденты, несчастные случаи на производстве и т.п.

Следует отметить, что у детей существенно выше как вероятность самой травмы (чаще всего при падениях на спину), так и ее опасность в плане последствий. Это связано с возрастными анатомическими особенностями: в развивающемся организме почки менее надежно «закреплены» при относительно большем их размере в общих пропорциях строения тела.

В целом, спецификой почечной травмы является высокая вероятность внутреннего кровоизлияния в паренхиматозной (функциональной) ткани почки и повреждение сложных, тонких и уязвимых внутренних структур этого биологического фильтра.

3. Симптоматика, диагностика

Как отмечалось выше, характер и тяжесть нефротравмы варьируют в очень широких пределах. В урологической практике применяются различные классификации; в частности, различают пять категорий почечной травмы, из которых лишь первые две могут считаться относительно легкими и благоприятными в прогностическом плане:

Наиболее очевидным и, как правило, выраженным симптомом почечного ушиба является резкая интенсивная боль, специфику которой, как говорится, ни с чем не спутаешь. Лишь примерно в 5% случаев этот симптом отсутствует при изолированной травме почки и всегда отмечается при политравме. Может также «перехватить дыхание», резко и быстро развиться общее недомогание (вплоть до шока в тяжелых случаях), слабость, головная боль, иррадиирующая опоясывающая боль в пояснице, животе, паху и пр.

К важнейшим критериям тяжести травмы является отсутствие или наличие крови в моче (гематурия), а также отечности в поясничной области. При массивной кровопотере пациент резко бледнеет, отмечается тахикардия, нередко – тошнота, рвота, субфебрилитет или фебрильная температура (до 40° и выше), те или иные нарушения мочеиспускания. Одним из характерных и частых симптомов является резкое изменение (всплеск или провал) артериального давления.

При наличии очевидной гематурии важное диагностическое значение имеет не только количество крови в моче, но и присутствие сгустков (более тяжелая ситуация).

К основным инструментальным методам диагностики в данном случае относятся специальные модификации рентген-исследования (экскреторная и/или обзорная урография, восходящая пиелоуретерография, ангиография при подозрении на сосудистые повреждения и т.п.). Необходимо тщательное исследование не только почек, но и окружающих органов. По показаниям назначается изотопная сцинтиграфия, ультразвуковое и/или томографическое исследования.

4. Лечение

В относительно легких случаях ушиба почки ограничиваются консервативной терапией, которая, однако, достаточно жестко подразумевает исключение каких бы то ни было механических и пищевых нагрузок (постельный режим, щадящая диета). По показаниям предписываются кровоостанавливающие средства, антибиотическое лечение для профилактики нефрита. Повреждение почечной паренхимы создает прямое показание для хирургического вмешательства (характер и методика операции определяется конкретной клинической картиной и результатами диагностического обследования, которое должно быть произведено как можно быстрее). Проникающее ранение почки однозначно является жизнеугрожающим состоянием и требует вмешательства по экстренному протоколу. К наиболее вероятным осложнениям почечной травмы относятся стойкая гипертония, хронификация пиелонефрита, образование конкрементов (камней), гидронефроз и т.п.

Прогноз зависит не только от тяжести и характера травмы, но и, в значительной степени, от оперативности оказания специализированной помощи.

Источник

Повреждение почки ( Травма почки )

Повреждение почки – это нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое – при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых – оперативное.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждение почки – достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести – от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

В 70-80% случаев повреждение почки сочетается другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждениями грудной клетки и т. д. Это утяжеляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.

Причины

В мирное время превалируют закрытые повреждения почки в результате криминального инцидента (драки) или падения с высоты. Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Реже встречаются открытые травмы, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран. В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек.

Патанатомия

Тяжесть закрытой травмы зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном закрытом травматическом воздействии. Степень повреждения может варьироваться от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.

Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам.

Классификация

В травматологии и клинической урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:

Открытые травмы почки подразделяются на:

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, неосложненная).

Симптомы повреждения почки

Ведущими симптомами закрытой травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота. Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.

Различают 3 степени тяжести закрытого повреждения почки. При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях – анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок. Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана. Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.

Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения. Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.

Осложнения

При открытых повреждениях чем рана ближе к почечной ножке, тем выше риск нарушения целостности крупных сосудов и тем больше область инфаркта почки с последующим нагноением почечной ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы в отсутствие операции влечет за собой мочевую инфильтрацию и флегмону забрюшинного пространства, при сопутствующем повреждении брюшной полости развивается перитонит.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-урологом, подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери осуществляется контроль уровня гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации различных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга и пр.

Лечение повреждения почки

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и нарастающая гематома. К числу относительных показаний к операции относятся тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания травмированной почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция – эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.

Источник

Собственный опыт оперативного лечения закрытой травмы почки

Введение

Травма органов мочевой системы составляет около 10% всех травм органов живота [20]. Повреждения почки встречается в более чем половине случаев травмы органов мочевой системы,а соотношение мужчин и женщин составляет 3:1 (хотя это различие объясняется участием мужчин в деятельности с высокой степенью риска, например: высокоскоростные дорожно-транспортные происшествия, контактные виды спорта, насильственные преступления) [15].

Травму почки классифицируют, как тупую и проникающую. В сельской местности, тупая травма составляет 90-95% наблюдений, в городских условиях проникающие травмы встречаются в 40% случаев [10].

Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) вызывают почти половину всех тупых травм почки [18]. В лобовом столкновении почечные повреждения могут быть вызваны ремнем безопасности или рулевым колесом [7]. Фронтальные и боковые подушки безопасности уменьшают риск повреждения почек на 45,3% и 52,8%, соответственно [8].

Частота открытых ревизий почки, выполняемых по поводу тупых травм, составляет около 10%, поскольку большинство центров стремится к применению консервативных подходов лечения [3]. В бреднем, у 13% пациентов требуется выполнение нефрэктомии в ходе проведения открытой ревизии.

Ожидается, что ДТП и военные действия станут основной причиной травматизма в двадцать первом веке, таким образом, количество травмы почки тяжелой степени во всем мире увеличится [17].

Цель: проанализировать собственный опыт хирургического лечения пациентов с закрытой травмой почки.

Материалы и методы

Нами анализирован собственный опыт хирургического лечения 37 больных с изолированной закрытой травмой почки (ЗТП), что составляет 12,29% от общего количества пролеченных пациентов с ЗТП, которые находились в нашей клинике в период с 1989 по 2013 гг. Среди травмированных было 25 (67,57%) мужчин и 12 (32,43%) женщин в возрасте 38,5 ± 4,9 года. При установке тяжести травматического поражения нами использована классификация ААХТ (Moore EE et al., 1989. таб.1) и классификация Возианова С.А. и Шуляк А. В. (2003 г.), при ятрогенных и сочетанних повреждениях. Степень повреждения паренхимы и полостной системы почек устанавливали с помощью ультразвукового обследования (УЗО), экскреторной урографии (ЭУ), компьютерной томографии с контрастированием (КТ) (рис.1) и непосредственного осмотра во время оперативного вмешательства (рис.2).

Рисунок 1. Травма правой почки (IV ст. травмы)

Рисунок 2. Раздавленная почка (V ст. травмы)

КТ почек применяли в качестве «золотого» стандарта при рентгенографическом обследовании гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на повреждение почки. КТ отличается большей чувствительностью и специфичностью, чем ЭУ, УЗО или ангиография. В ретроспективном исследовании объективный результат обследования у 298 пациентов КТ обеспечила в 96% случаев, ЭУ с двойной дозой контраста – в 91%, а УЗО – в 79%наблюдений [16].

Таблица 1. Шкала повреждений ЗТП ААХТ [7]

*Необходимо увеличить степень тяжести на I при двусторонней травме до степени III

Показаниями к оперативному лечению ЗТП были: нестабильные гемодинамические показатели, нарастающая или пульсирующая периренальная гематома, выявленная при лапаротомии по поводу сочетанных повреждений; техническая невозможность определить состояние пораженной и функцию контралатеральной почки доступными диагностическими методами при явных признаках нарушения гемодинамики; повреждения V степени по классификации ААХТ.

Всем прооперированным до операции были выполнены обще-клинические анализы крови и мочи, определены уровни креатинина и мочевины плазмы крови, произведена электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое обследование внутренних органов, экскреторная урография и/или компьютерная томография с усилением.

В последние годы в нашей клинике доступ к почке при закрытой травме осуществляли только лапаротомным способом с использованием метода контролируемой ревизии почки (а. Ниже нижней мезентериальной вены проводится вскрытие париетальной брюшины. б. Правая или левая почечные вена и артерия берутся на лигатуры в. Только после контроля над почечной веной и артерией раскрывается фасция Герота) с целью уменьшения количества нефрэктомий, уменьшения объема кровопотери и предупреждение летальных случаев по поводу кровотечения. Поскольку при раскрытии фасции Герота давление в паранефральной клетчатке уменьшается, это приводит к началу или усилению кровотечения.

Впервые трансперитонеальный доступ для выполнения нефрэктомии с контролируемой ревизией почки описали Scott и Selzman [19]. McAninch и Carroll впервые описали методику контроля почечной ножки перед вскрытием фасции Герота и на основе собственного исследования доказали, что этот метод уменьшает количество нефрэктомий с 56% до 18% [14], атакже позволяет уменьшить кровопотерю и частоту проведения нефрэктомии и, как правило, не влияет на частоту случаев возникновения послеоперационной гиперазотемии и смертности [2]. Ушивание паренхимы почки возможно в большинстве случаев.

Чиглинцев А.Ю. и Чиглинцев К.А. (рис. 3) разработали шов и получили патент на ушивание разрыва при травме почки.

Рисунок 3. Ушивание раны почки

На расстоянии не более 1 см от края раны почки по ее середине делают вкол иглы с длинной нитью кетгута 1, проводят в глубине паренхимы почки под дном раны перпендикулярно ее оси и выводят на поверхность с противоположной стороны, где выполняют петлю 2, проводят ее диагонально на поверхности почки в обратном направлении к краю раны и образуют петлю 3, с последующим вколом, проводят в толще ткани на противоположную сторону в перпендикулярном направлении оси раны и выколом на поверхность, образуют петлю 4, проводят в толще паренхимы параллельно ране на расстоянии не более 1 см от нее, выводят на поверхность почки у края раны, образуют петлю 5, проводят лигатуру перпендикулярно оси раны под ее дном на противоположную сторону, образуют петлю 6, направляют нить диагонально на противоположную сторону раны, делают петлю 7 и вкол на расстоянии не более 0,5 см от ранее образованной петли 2, проводят нить под дном раны перпендикулярно ее оси на противоположную сторону, в образованные петли укладывают не менее трех прямых нитей кетгута 9, свободные концы лигатуры 8 и 1 связывают между собой.

Данным способом можно достичь полного сближения краев раны, обеспечить остановку кровотечения и предупредить появление полостей в ране. С использованием данного метода авторы ушили разрыв почки у 12 больных с последующими удовлетворительными клиническими результатами [1].

Результаты исследования и их обсуждение

Органосохраняющие операции выполнены у 18 больных (48,65%).

Среди них у 15 пациентов (40,54%) проведено ушивание разрывов, эвакуация гематом, дренирование забрюшинного пространства.

Экстравазация мочи (не в результате травмы мочеточника или почечной лоханки) сопровождается значительными рваными ранами и некрозом паренхимы (> 20%), и сама по себе не является абсолютным показанием для хирургического лечения, и как правило прекращается самостоятельно в 76-87% случаев [8].

Разрывы паренхимы мы ушивали П-образными швами (Кетгут 0 или 1), предварительно ушивая дефекты полостной системы нитью с большими сроками рассасывания (викрил 3-0). Дефекты почечной паренхимы закрывали капсулой почки, при больших дефектах использовали сальник или паранефральную жировую клетчатку.

Нефрэктомию осуществили у 19 больных ( 51,35%). Среди этих 19 пациентов на момент установления диагноза констатирована III степень тяжести у 1 (2,70%) пациента, IV степень тяжести – в 24 (64,86%) случаях, V степень – в 4 (10,81%) случаях (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов с ЗТП по степени тяжести ААХТ

Перед нефрэктомией следует убедиться в наличии второй функционирующей почки. Если перед операцией не удалось выполнить КТ с контрастированием или ЕУ, то интраоперационно проводится одноразовая ЭУ: техника исследования заключается в внутривенном введении контрастного вещества в дозе 2 мл / кг массы тела и осуществлении снимка через 10 мин. При этом необходимо помнить, что у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой и шоком при артериальном давлении ниже 80 мм. рт. ст. функция второй почки может быть резко снижена. В таких случаях приходится руководствоваться результатами осмотра и пальпации второй почки.

У всех пациентов устанавливали дренаж с целью предотвращения подтекание мочи с места дефекта. Нефростомы устанавливали у 10 (55,55%) пациентов, у 8 (45,55%) – устанавливали почечные стенты.

У 4-х (22,22%) пациентов после оперативного органосохраняющего лечения возникли осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде.

У одного пациента в связи с обтурацией «pig tail» на 7-й день образовалась уринома до 600 мл, которая успешно была ликвидирована перкутанным дренированием и переустановкой почечного дренажа.

Ранние осложнения проявляются уже в течение первого месяца после получения травмы и включают кровотечение, инфекционные осложнения, перинефральний абсцесс, сепсис, мочевой свищ, гипертензию и уриному. К отдаленным осложнениям относят кровотечение, гидронефроз, образование камней, хронический пиелонефрит, АГ, образование артериовенозной фистулы и псевдоаневризму

У другого пациента на 12-й день возобновилась макрогематурия, которая была ликвидирована гемостатическими препаратами.

Позднее кровотечение является частым осложнением глубоких рваных ран от коркового к мозговому слоя почки. Интервал между травмой и вторичним кровотечением составляет 2-36 дней [7].

Через несколько лет после ушивания разрыва в связи с развитием артериальной гипертензии, у еще одного пациента выявлена вторично сморщенная почка, после ушивания разрыва IV степени. Этому больному была выполнена нефрэктомия.

Пластика пиелоуретерального сегмента по Хайнс-Андерсону была произведена пациентке, которой 12 месяцев назад было проведено ушивание разрыва почки IV степени тяжести. Следовательно, оперативное лечение закрытой травмы почки является актуальной темой современной урологии, поскольку не решена единственная доктрина по классификации, абсолютных показаний и метода оперативного вмешательства ЗТП. В мировой литературе появляются сообщения о лечении закрытой травмы почки лапароскопическим методом, что является интересним и дискуссионным вопросом и требует дальнейших исследований.

Выводы

1. Учитывая большой процент осложнений у пациентов после оперативного лечения следует продолжать исследования с целью разработки показаний и уменьшения количества оперативных вмешательств.

2. Приведенный нами опыт показывает, что закрытая травма почки в основном наблюдается у пациентов трудоспособного возраста 38,5 ± 4,9 г., с частотой нефрэктомий (51,35%), что является важной медико-социальной проблемой.

Литература

1. Патент РФ №2007139337/14, 23.10.2007 Чиглинцев Александр Юльевич,Чиглинцев Кирилл Александрович. Способ ушивання раны почки // Патент Росии 2352272 C1.

2. Atala A. Preliminary vascular control for renal trauma. / A. Atala, FB Miller, JD Richardson et al. // Surg Gynecol Obstet 1991 May;172(5):386–90.

3. Baverstock R. Severe blunt renal trauma: a 7-yearretrospective review from a provincialtrauma centre./R Baverstock, R Simons, M. McLoughlin //Can J Urol2001;8: 1372–6

4. Carroll PR. Renovascular trauma: riskassessment, surgical management, and outcome./ PR Carroll, JW McAninch, P Klosterman et al. //J Trauma 1990; 30: 547– 54

5. Ersay A. Experience with renalgunshot injuries in a rural setting./A Ersay, Y Akgun.// Urology 1999;54: 972–5

6. Goff CD. Management ofrenal trauma at a rural, level I traumacenter./CD Goff, GR Collin//Am Surg1998; 64: 226

7. Heyns CF.Stab wounds associated with hematuria– a review of 67 cases./CF Heyns,DP de Klerk,ML de Kock. //J Urol 1983;130:228–31

8. Husmann DA. Major renal lacerations with a devitalized fragment following blunt abdominal trauma: a comparison between nonoperative (expectant) versus surgical management./DA Husmann, PJ Gilling, MO Perry et al. //J Urol1993; 150: 1774–7

9. Husmann DA.Attempted nonoperative management of blunt renal lacerations extending through the corticomedullary junction: the shortterm and long-term sequelae. /DA Husmann, JS Morris. // J Urol 1990; 143: 682–4

10. Kansas BT. Incidence and management of penetrating renal trauma in patients with multiorgan injury: extended experience at an inner city trauma center. /BT Kansas, MJ Eddy,JH Mydloet al. // J Urol 2004 Oct;172(4Pt1):1355-60.

11. Knudson MM.Outcome after major renovascularinjuries: a Western trauma associationmulticenter report. /MM Knudson, PB Harrison, DB Hoyt et al. // J Trauma 2000; 49:1116–22

12. Kuan JK. Renal injury mechanisms of motor vehicle collisions: analysis of the crash injury research and engineering network data set./JK Kuan, R Kaufman, JL Wright et al. J Urol 2007 Sep;178(3Pt1):935-40; discussion 940.

13. Madiba TE. Renaltrauma secondary to stab, blunt andfirearm injuries – a 5-year study. /TE Madiba, AA Haffejee,J John. // S Afr JSurg 2002; 40: 5–1012

15. Paparel P. The epidemiology of trauma of the genitourinary system after traffic accidents: analysis of a register of over 43,000 victims. /P Paparel, A N’Diaye, B Laumon, et al. // BJU Int 2006 Feb;97(2):338-41.

16. Qin R. Diagnosis and treatment of renal trauma in 298 patients./R Qin, P Wang, W Qin et al. // Chin J Traumatol 2002 Feb;5(1):21–3.

17. Santucci RA. Validation of the AmericanAssociation for the Surgery of Traumaorgan injury severity scale for the kidney./RA Santucci, JW McAninch,M Safir et al.// J Trauma 2001;50: 195–2009

18. Santucci RA. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. /RA Santucci, H Wessells, G Bartsch et al. // BJU Int 2004 May;93(7):937-54.

19. Scott RF Jr. Complications of nephrectomy: reviewof 450 patients and a description of amodification of the transperitonealapproach. /RF Scott Jr, HM Selzman.// J Urol 1966; 95: 307–12

20. Wessells H.Renalinjury and operative management in theUnited States: results of a populationbased study./ Wessells H, Suh D, Porter JR et al.//J Trauma 2003; 54: 423–30

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии». Номер №4/2014 стр. 3-12

Источник