Если врач не дает направление в другую больницу что делать
Нарушение права на получение медицинской помощи
Разделы:
Еще одним из массовых нарушений прав граждан, не имеющих возможность оформить регистрацию по месту своего проживания, является незаконный отказ им и их детям в предоставлении медицинской помощи. Мы не рассматриваем здесь вопрос отсутствия самого полиса ОМС, поскольку с его получением проблем обычно не возникает. Также не рассматриваем вопрос желания «прикрепиться» к поликлинике не по месту фактического проживания, поскольку в этом случае действительно возникает реальная проблема – как к вам в случае необходимости доберется участковый врач при вызове на дом? А вот если вы действительно проживаете на территории этой поликлиники, пусть даже и без регистрации, то вас обязаны к ней прикрепить и оказывать медицинскую помощь.
Следует отметить, что возникновение проблем с оказанием медицинской помощи зависит, в основном, от позиции главного врача медицинского учреждения и связано, как правило, с нежеланием проходить более сложную процедуру с получением оплаты за медицинскую помощь со страховой компании, расположенной в другом регионе. В действительности, никаких проблем с оплатой по полисам обязательного медицинского страхования, выданным в других регионах, не существует и люди страдают из-за банальной лени медицинских работников, привыкших работать со «своей» страховой компанией.
Поэтому можно пойти разными путями: либо обратиться в другое медицинское учреждение в надежде на то, что там окажется более вменяемый персонал, либо идти на обострение конфликта, спорить с заведующим или главным врачом и добиваться оказания медицинской помощи в выбранном учреждении. Иногда помогает звонок в департамент здравоохранения города или области с жалобой на отказ в оказании медицинской помощи.
Следует учитывать, что в соответствии с ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
Кроме того, в соответствии с п.п. 4-5 ст. 16 того же закона, застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации и врача (так называемое «прикрепление» к поликлинике), а в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 20 того же закона, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
«Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств».
«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, которую имеют право использовать граждане на всей территории России, оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
Часть 6 ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Таким образом, независимо от того, в каком регионе выдан ваш полис обязательного медицинского страхования, вы имеете право получать все основные базовые виды медицинской помощи в любой точке России.
В поликлинике нет нужного врача, а направление в другую больницу не дают: что делать и куда жаловаться?
Кризис в российском здравоохранении все никак не закончится: врачей все еще не хватает, а те, что есть – разбегаются по страховым компаниям и частным клиникам. Бесплатная медицина есть, но она остается в сильно урезанном варианте и иногда к нужному врачу вообще никак не попасть. Мы разобрались, что нужно сделать в этой ситуации.
Как устроена запись к узкому специалисту по ОМС
Лечиться в России можно в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), и в большинстве случаев можно обойтись без дополнительных расходов. Полис покрывает достаточно много видов заболеваний, диспансеризацию, вакцинацию, частично стоматологию, а некоторые тяжелые заболевания финансируются государством по отдельным программам.
Так обычно говорят чиновники и политики. На практике ситуация в здравоохранении может быть несколько иной. Действительно, попасть на прием к терапевту обычно можно в течение суток с момента обращения (если по записи), а к узкому специалисту – в течение 14 дней.
Алгоритм действий пациента весьма простой:
Кстати, если у человека состояние, которое требует немедленной помощи (острая боль, температура и т.д.), то его должны принять в течение 2 часов – безо всякой записи.
Соответственно, узкие специалисты не примут никого без направления от терапевта. Другой вопрос – что записываться на прием к узкому врачу, скорее всего, пациенту придется самостоятельно.
И главное – если такого узкого врача нет в поликлинике, с большой долей вероятности у пациента будут проблемы.
Нет узкого специалиста – что делать?
Узкого специалиста, прием которого необходим пациенту, может не оказаться в данной поликлинике. Такое происходит по разным причинам: например, врач ушел в отпуск, уволился, или его изначально там не было (например, онколог принимает в специализированных учреждениях).
В этом случае с точки зрения закона есть буквально один вариант дальнейших действий: врач должен выписать направление по форме 057/у-04 , в которой указывается, в какое учреждение направляется пациент (оно обязательно должно работать по ОМС). Обычно эта справка выдается тем, кого направляют в стационар на госпитализацию, но ее используют и при отсутствии профильных специалистов в поликлинике.
Проблема в том, что получить такую справку получается далеко не везде. Формально повод для отказа может быть один: прием специалиста в другом учреждении пациенту не требуется по медицинским показаниям. В реальности врачи часто на словах отказываются выписывать такую справку.
В беседе с пациентом ему говорят, что нужного врача нет и на прием к нему лучше сходить в ближайшую частную клинику. Конечно, это не совсем законно, но побороть явление все еще не получается. Причина этого – когда другое учреждение примет пациента по направлению, деньги за него получит именно оно.
Другая проблема – к нужному врачу запись возможна, но она растягивается на несколько месяцев вместо максимально допустимых 14 дней. И это тоже нарушение, за которое поликлиника должна нести ответственность.
Как говорит Юрий Рыбко из «Центра медицинских знаний», возможных вариантов действий у пациента есть много – начиная от «мирных» попыток договориться, и заканчивая жалобами:
Ситуация, когда в лечебном учреждении нет нужного специалиста или к нему слишком большая очередь, не редкость. Есть несколько вариантов решения данного вопроса.
Юрий Рыбко, врач-организатор здравоохранения ООО «ДМЦНЭиО «Центр медицинских знаний»».
Другими словами, если пациенту отказывают в реализации его законного права на медицинскую помощь, нужно обращаться в разные инстанции – начиная от главврача, и заканчивая территориальным фондом ОМС.
Точно так же работает система и в случаях, когда пациенту не дают направление на бесплатные анализы и некоторые виды диагностики (например, МРТ). Если врач настойчиво предлагает обратиться в частный центр и пройти процедуру за свои деньги, это нарушает права пациента.
Правила требуют, чтобы пациенту выдали направление по форме 057у на необходимую для него процедуру, и, например, в случае с МРТ пациент должен ждать обычно не более 30 дней.
Правда, у всего есть обратная сторона. Врач может не выписывать направление не из вредности и не из желания сэкономить деньги поликлиники. Часто он руководствуется интересами пациента:
Поэтому, если врач отказывается выписать направление, лучше напрямую спросить у него, почему он так поступает. Иногда они – в первую очередь врачи, а уже потом бюрократы, и действуют лишь во благо пациента.
Куда жаловаться и помогут ли жалобы
Что касается жалоб и обращений по поводу качества и доступности медицинской помощи, то тут все неоднозначно: если пожаловаться на действия врача, его, вероятно, накажут (и чаще всего материально). Но если город небольшой и врач по такой специализации всего один, в будущем это может повлечь предвзятое отношение к пациенту.
Тем не менее, в настоящее время жалобы остаются едва ли не единственным действенным механизмом для защиты прав пациентов.
Если пациент столкнулся с какими-то проблемами (ему прописали заведомо недействующие гомеопатические препараты или отказали выдать направление к специалисту), есть определенная очередность, куда жаловаться:
Часто бывает так, что страховая компания сама решит проблему за пациента, после чего ему просто скажут, куда подойти за талоном на запись к врачу.
Но даже если в городе всего один специалист нужной квалификации, и принимает он только в частной клинике, а до другого врача ехать сотни километров, вряд ли поможет даже прокуратура. Однако выход есть и здесь: можно обратиться в частную клинику за свой счет, а потом попытаться вернуть деньги через суд.
Конечно, главное – чтобы это обращение к специалисту было назначено терапевтом, иначе никто ничего не компенсирует.
Как говорит Надежда Тризна из «ЛьготОтвет», жалобы в российской практике обычно помогают – их достаточно подробно рассматривают и должны предоставить ответ пациенту:
Если утвержденные сроки нарушаются, снова придется жаловаться в те же инстанции. Кроме того, можно подключить Росздравнадзор и местные органы управления здравоохранением (например, департамент). Сделать это можно как письменно, при личном визите, так и через интернет. Обычно на сайтах этих контролирующих организаций есть специальные формы обратной связи, где можно оставить жалобу, указав свои контактные данные. Все обращения отрабатываются: даже на благодарности отвечают по электронной почте, а жалобу уж точно должны будут разобрать от и до.
Надежда Тризна, редактор издания «ЛьготОтвет».
Так что закон достаточно неплохо защищает права пациентов. Нужно лишь помнить о том, что поданная жалоба не увеличит число врачей и не добавит им несколько часов приема каждый день.
Скорее всего, если пациента усилиями страховой компании и главврача «втиснут» в график приема, врачу просто придется поработать дольше – и дополнительная оплата ему за это полагается далеко не всегда.
Альтернатива – частные клиники и ДМС
Как уже можно было понять, государственной медицине решить все проблемы пока не удалось. Особенно сильно это ощущается в небольших городах, где может не хватать многих важных специалистов, и никакими жалобами их невозможно материализовать.
Альтернативой остаются частные клиники, которые активно захватывают рынок медицинских услуг в России. Зачастую в них работают врачи, уволившиеся из государственных поликлиник, или совмещающие работу сразу в двух местах.
Правда, доходы населения в реальном исчислении не растут уже несколько лет, и отдать 1000-1500 рублей за прием специалиста и 2000-3000 рублей за диагностическую процедуру вроде ЭКГ или УЗИ людям крайне затруднительно.
Выход есть и тут – определенное количество частных клиник работает по ОМС. Мы уже писали об этом подробно. Если рассказать вкратце, то некоторые частные клиники предлагают прием разных врачей в рамках ОМС – от первичного приема терапевтом до консультации профильным специалистом.
Проблем у частной медицины при работе в системе ОМС хватает. Это недостаточные квоты (фонд ОМС готов оплачивать прием лишь некоторого количества пациентов), низкий тариф в системе, сложная и запутанная отчетность.
Как правило, в системе ОМС работают частные клиники в новых районах (где других вариантов нет вообще), центры МРТ и гемодиализа, некоторые стоматологические клиники. При прочих равных условиях пациенту предпочтительно обратиться именно в частную клинику – уровень комфорта там выше, а очередей почти нет.
Однако есть и еще один альтернативный вариант – оформить полис дополнительного медицинского страхования (ДМС). Это программы страхования, предлагаемые медицинскими страховыми компаниями уже за деньги. Чаще всего ДМС оплачивает работодатель, но иногда такой полис покупают и обычные люди.
ДМС может стоить 20 тысяч рублей в год, а может – и все 100. Самые дешевые программы похожи на ОМС, отличия лишь в праве записаться на прием без очереди и в чуть большее количество медицинских учреждений. Запись по ДМС бывает двух видов:
На практике программа ДМС может сработать даже в минус – если по ОМС врачи без промедления приступят к оказанию помощи, то по ДМС они должны дождаться гарантийного письма из страховой компании.
Кроме того, большая часть программ ДМС покрывает лишь те страховые случаи, когда жизни пациента что-то угрожает. Если это плановый прием терапевта, то полис может его и не покрывать.
Особенно невыгодно покупать полис ДМС в небольшом городе, где с ними может не работать ни одна клиника (просто по причине их отсутствия), а в государственной поликлиники пациенты с ОМС и ДМС будут иметь одинаковые права.
Тем не менее, бывают случаи, когда лучше обратиться к врачу «здесь и сейчас» за деньги, чем ждать записи на прием и терять драгоценное время. Здоровье в этом случае может оказаться дороже денег.
Отказ в выдаче направления на госпитализацию в конкретное лечебное учреждение
добрый день! я проживаю в Московской области и прикреплена к поликлинике Московской области. на данный момент мне необходима операция. есть желание оперироваться в центре им. Пирогово, в городе Москва(они имеют возможность оперировать по ОМС). в местной поликлинике мне отказано в выдаче направления в больницу города Москва. ссылаются на то, что 1) у них нет такой возможности выдавать направления из области в Москву так как 2) такие операции проводят в соседнем городе Московской области. но меня категорически не устраивает больница, которую они предлагают. скажите, имею ли я право выбора лечебного учреждения, при условии что оно производит услуги по омс. и как добиться направления?
В соответствии со ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ
Застрахованные лица имеют право на:
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона
ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации как раз является медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, функции учредителя которой осуществляет Министерство здравоохранения РФ. Порядок направления в такое медицинское учреждение устанавливается в соответствии с Приказом Минздрава России от 23.12.2020 N 1363н, согласно которому направление пациента в федеральную медицинскую организацию осуществляется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования или в рамках Программы при наличии медицинских показаний:
7. Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях являются:
а) нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения;
б) необходимость применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
…
Полный перечень по ссылке
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_372736/fc6d4a2c890a802790010cfb69c51d7a0753cd31/#dst100010
Соответственно, в Вашем случае необходимо предметно разбираться, в какому виду медицинской помощи относится мед.помощь, которая требуется Вам, имеются ли медицинские показания для оказания такой медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях. Для начала Вам необходимо письменно обратиться к руководителю медицинского учреждения, к которому Вы прикреплены, с просьбой предоставить направление в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова», далее по получении письменного отказа в предоставлении необходимого направления следует обратиться в Вашу страховую медицинскую компанию и департамент здравоохранения Московской области для проведения проверки по факту отказа в предоставлении направления в федеральное медицинское учреждение.
Что делать, если поликлиника не дает направление в нужную больницу
Что делать, если врач не хочет давать направление в определенную больницу? В ряде случаев, специалист медучреждения будет действовать совершенно законно – если диагноз заболевания окончательно подтвержден, для его лечения требуется строго определенный перечень процедур.
Однако если поликлиника не дает направление в нужную больницу, которая входит в федеральный или территориальный список ОМС, можно на законном основании жаловаться вышестоящему руководству или в иные ведомства. В этом материале расскажем, куда подается жалоба, если вам незаконно отказали в направлении, и на что можно рассчитывать при защите своих прав.
Основания для подачи жалобы
При обращении в поликлинику по полису ОМС, каждый гражданин вправе рассчитывать на бесплатное оказание медицинских услуг. Точный состав процедур и видов врачебной помощи, на которые вправе рассчитывать пациент, ежегодно утверждаются ФФОМС и ТФОМС в федеральном и региональном перечне. Уточнить эти списки можно в приложении к полису, в страховой компании, непосредственно в лечебном заведении.
Пациент государственных и муниципальных поликлиник имеет право:
Таким образом, врач должен выполнить все обязательные процедуры, а при невозможности их оказания в поликлинике по месту обращения – выдать направление. Требование о выдаче направления будет законным и обоснованным, если это необходимо для подтверждения основного диагноза, либо его лечения. Если врач откажется выдавать направление на обследования и процедуры, можно настаивать на своих правах, либо отстаивать интересы путем подачи жалоб.
Нужно учитывать еще ряд моментов, на которые должен обращать внимание лечащий врач. Выдавая направление в другую больницу на платное оказание услуг, он обязан предложить и бесплатный вариант лечения. Правда, в этом случае можно столкнуться с очередью желающих получить бесплатные услуги. Направление на платное лечение или обследование, при наличии возможности пройти их безвозмездно, также будет нарушением прав пациента по ОМС.
Пациент не сможет получить направление на бесплатное лечение или обследование, если это не связано с его основным диагнозом. Например, при заболевании сердечно-сосудистой системы, направление на рентген стопы вряд ли потребуется для лечения. Поэтому жалобу на действия врача или поликлиники нужно подавать, только при обоснованности претензий.
Куда можно пожаловаться
Столкнувшись с бездействием врача или нарушением законных прав пациента, можно использовать сразу несколько вариантов защиты:
Как правило, указанных вариантов защиты будет достаточно, чтобы получить нужное направление на обследование. Руководство поликлиник заинтересовано в добровольном урегулировании любых споров с пациентами, так как в противном случае может быть снижен размер финансирования по программе ОМС. Жалобы в отделы Минздрава или Роспотребнадзора непременно повлекут проверку поликлиники, что вряд ли устраивает руководство.
При рассмотрении жалоб и устных обращений будет проверяться, на каком основании пациент просит выдать ему направление. Врач имеет право давать пояснения по факту проверки, а справки и выписки из медкарт должны дать однозначный ответ, требуется ли для лечения направление в другую больницу. Ответ на устное или письменное обращение должен быть дан не позднее 30 дней после регистрации заявления (жалобы).
Стоит ли обращаться в прокуратуру или судебные инстанции, если врач отказал в выдаче направления? Учитывая длительные сроки судебных тяжб и прокурорских проверок, такие варианты защиты будут оправданы при получении отказов по другим направлениям. Например, можно подать жалобу или заявление в прокуратуру, если руководство поликлиники дало официальный отказ, либо вовсе не ответило на претензии пациента.
Последствиями рассмотрения жалобы пациента могут быть:
Пройти все указанные стадии защиты способен далеко не каждый пациент, Существует возможность самостоятельно пройти платное обследование или лечение, после чего предъявить поликлинике возмещение расходов. Однако в этом случае наверняка придется обращаться в суд, а для подтверждения обоснованности платных медуслуг может потребоваться заключение эксперта. Желательно предпринимать любые действия по защите прав с поддержкой опытного юриста.
Заставляют платить в поликлинике
Врач назначил мне УЗИ молочных желез, но талонов нет. Когда будут — неизвестно. Сказали, сделать можно только платно. Это вообще законно? Мне платить?
Позвонила в страховую — они обещали разобраться и перезвонить, но молчат уже неделю. У меня мало времени, чтобы ходить по инстанциям и добиваться справедливости, поэтому проще заплатить.
Как посоветуете себя вести в таких ситуациях?
Платить не нужно. В подобных ситуациях не спорьте с врачами и сотрудниками регистратуры, а сразу звоните в страховую компанию и пишите главврачу.
Как по закону
Платить придется, когда назначенное исследование не входит в программу госгарантий или когда вы не можете ждать указанный срок.
Вы не указали, в каком городе живете, но разберем на примере моего региона. По программе госгарантий Омской области ультразвуковое исследование должны делать бесплатно и максимум через 14 дней. УЗИ молочных желез не исключение.
Если у поликлиники нет нужного оборудования, специалиста или, как в вашем случае, талонов, она направляет вас в другую поликлинику, где могут сделать исследование в срок. Бывает, что талонов нет именно сегодня, а на днях будут, тогда вас поставят в лист ожидания и позвонят, когда талон появится.
Если не могут сделать исследование сами — направят в другую поликлинику
Что делать вам
Вам нужно сделать три вещи:
Врачи знают об этом, поэтому направление дают не всегда. Это тоже нарушение: формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при таких жалобах УЗИ делать не требуется. Если на самом деле ультразвуковое исследование нужно, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.
Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить не обязательно, просто запомните ответ. Бывает, что врач дает записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Сохраняйте хотя бы эту бумажку.
Страховая медицинская компания. Звонить в свою страховую компанию можно прямо на приеме у врача.
Часто страховая сама решает проблему: пациенту перезванивают и говорят, куда и когда подойти за талоном. Однако в вашем случае страховая не отреагировала.
Так тоже бывает, но консультацию страховщики дать обязаны, и этого будет достаточно. Главное — узнать у них, попадает ли исследование в территориальную программу, какой срок ожидания, и записать соответствующий раздел и пункт. Например, в территориальной программе Омской области про ультразвуковые исследования сказано в разделе 3, пункт 20.3.
Позвоните в страховую компанию еще раз. Это быстрее, чем вычитывать документ самостоятельно. Заодно напомните, что они проигнорировали первое обращение. Узнайте, входит ли исследование в программу госгарантий и какой максимальный срок ожидания.
Главврач. Теперь пишите главврачу. Форма заявления свободная. Опишите, что произошло, приложите копию направления, если его дали, или укажите, почему отказали. В конце потребуйте сделать вам УЗИ в течение установленного срока. Сошлитесь на соответствующий раздел и пункт программы госгарантий. Укажите также срок, который даете главврачу на ответ: он не может быть больше максимального срока ожидания из территориальной программы. Если на ультразвуковое исследование отводится 14 дней, главврач должен отреагировать раньше. С текстом вам тоже помогут в страховой.
Пример жалобы, когда не было талонов на УЗИDOCX, 13 КБ
Пример жалобы, когда не было талонов к гастроэнтерологуDOCX, 14 КБ
Жалобу в двух экземплярах отнесите в приемную и зарегистрируйте — себе заберете один экземпляр со штампиком секретаря. Все это можно сделать за один визит, как только вам отказали в бесплатной медицинской помощи. Я теперь всегда хожу в поликлинику с двумя чистыми листами А4.
В нашем регионе в каждой поликлинике на стендах указаны сотовые телефоны главврачей. Когда мне не давали талон, я сначала звонил им, но результата не получал: обычно они просто не берут трубку.
И что дальше?
Я два раза писал главврачам в разных поликлиниках. Оба раза вопрос решался одинаково: перезванивал заместитель и предлагал подойти за талоном. Откуда они вдруг появлялись, если их «ну вообще не бывает», я не уточнял.
Страховой представитель из моей СМК рассказала, что в большинстве случаев заявление главврачу полностью решает проблему. Исключения бывают, когда нарушения со стороны поликлиники нет.
Если все-таки главврач не поможет, у вас два варианта:
В вашей ситуации рано загадывать так далеко. Напомните страховой компании о себе, напишите главврачу, а дальше действуйте по результату.
Если у вас есть вопрос о личных финансах, правах и законах, здоровье или образовании, пишите. На самые интересные вопросы ответят эксперты журнала.