Жел очень легкое снижение что это значит

Как проверить функцию внешнего дыхания или всё о спирографии

Когда необходимо делать спирографию

Показаниями к назначению исследования являются:

кашель в течение 3 недель;

одышка, удушье неизвестной этиологии

необходимость подтвердить или опровергнуть диагноз бронхиальная астма, определить ее выраженность, стадию, степень контроля;

дифференциальная диагностика между бронхиальной астмой и хроническим бронхитом;

определение ФВД после перенесенных заболеваний легких;

определение наличия обструкции дыхательных путей и ее выраженности;

определение нарушения ФВД при рестриктивных патологиях (плевриты, альвеолиты, пневмонии);

оценка степени нанесенного вреда здоровью у работников, входящих в группу риска по дыхательной патологии (пекари, кондитеры, шахтеры, строители);

профессиональный осмотр спортсменов перед тяжелыми физическими нагрузками;

мониторирование изменений у пациентов, проходящих курс терапии в связи с бронхолегочной патологией.

оценка степени нанесенного вреда здоровью курильщиков.

некоторые неврологические заболевания.

Существуют ли противопоказания

Спирометрия является неинвазивным методом, риски развития осложнений при ее проведении минимальны. Но, тем не менее, они есть:

детский возраст. Дети до 5 лет не могут четко соблюдать инструкцию во время проведения исследования, потому дошкольникам спирометрию не назначают;

старческий возраст. Люди старше 75 лет, как правило, имеют сразу несколько заболеваний сердечно-сосудистой системы, вследствие чего риск возникновения осложнений увеличивается. К тому же в этом возрасте методика менее информативна в связи с физиологическим старением легочной ткани;

оперативные вмешательства менее, чем за 2 месяца до исследования. Прежде всего, операции на грудной клетке и брюшной полости. Повышение давления и нагрузка на мышцы могут привести к тому, что послеоперационные швы разойдутся;

прием антиагрегантов и антикоагулянтов. В этом случае повышение давления в малом круге кровообращения может вызвать кровотечение;

пневмоторакс в анамнезе. Особенно ограничение касается спонтанных пневмотораксов, которые могут рецидивировать при повышении нагрузки на легкие;

перелом ребер. В этом случае грудную клетку следует максимально щадить. Спирометрию рекомендуется отложить до полного заживления перелома;

сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации. В эту группу противопоказаний входят сердечная недостаточность высокой степени и артериальная гипертензия;

глаукома. Повышение внутриглазного давления также является противопоказанием к проведению исследования;

острый инсульт или инфаркт. В случае возникновения этих состояний исследование необходимо отложить как минимум на месяц.

Подготовка к исследованию

Спирография не требует специальной подготовки пациента. Единственное условие ее выполнения – исключение всех факторов, которые могут повлиять на результат.

В день проведения спирометрии нельзя:

курить за 2-3 часа до исследования;

съедать большой объем пищи за 2-3 часа до проведения исследования.

выполнять физические упражнения, даже после подъема по лестнице необходимо подождать полчаса.

Кроме того, на пациенте должна быть свободная одежда, не сдавливающая грудную клетку и живот. Корсеты и бандажи перед процедурой следует снять.

Методика проведения

Перед спирографией врач заносит в программу возраст, пол, вес и рост Исследование проводится сидя на стуле. Активные движения во время проведения методики запрещены из-за возможных искажений результатов. На аппарат надевают одноразовый мундштук. До начала исследования врач учит пациента правильно дышать и рассказывает какие дыхательные манёвры необходимо будет выполнить.

Во время исследования программа записывает полученную информацию, чертит графики, подсчитывает показатели спирометрии. После этого все результаты выводятся на экран компьютера врача. Как правило, тесты повторяют дважды или трижды, чтобы убедиться в отсутствии погрешности в технике выполнения.

Спирография позволяет определить множество показателей внешнего дыхания и сравнить их с нормативными значениями, которые значительно отличаются у людей разного пола и возраста. В каждом конкретном случае показатель нормы рассчитывает программа.

Спирография позволяет определить следующие показатели:

Это наиболее информативные показатели, которые позволяют выявить основные виды патологии дыхательной системы.

Спирометрия – расшифровка

Во время интерпретации результатов отвечают на два вопроса: есть ли изменения ФВД и по какому типу происходят изменения, если они есть.

Существует три типа нарушения функции внешнего дыхания:

В клинике Медсервис (Ижевск) для исследования морфологических изменений в бронхолегочной системе используют так же рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Эти методы, в сочетании со спирографией, дают исчерпывающую информацию о состоянии дыхательной системы.

Источник

Жел очень легкое снижение что это значит

Нарушения бронхиальной проходимости, связанные с развитием воспаления в бронхах, приводят к большей воздухонаполненности легких, увеличению ФОЕ, ОЕЛ, ООЛ, ООЛ/ОЕЛ и снижению ЖЕЛ, особенно при выраженных изменениях. Необходимо отметить, что обструкция преимущественно мелких бронхов приводит к увеличению ВГО и ОЕЛ при мало измененной ЖЕЛ. Напротив, обструкция крупных бронхов характеризуется нормальной величиной ОЕЛ, увеличенным ВГО и уменьшенной ЖЕЛ. Эластические свойства легких не изменены. При снижении бронхомоторного тонуса бронходилататорами наблюдается положительная динамика и статических объемов легких, а при затихании воспалительного процесса может наступить и их полная нормализация.

При начальной эмфиземе легких из-за деструкции периферических опорных структур при повышении наружного давления развивается коллапс мелких внутрилегочных дыхательных путей, вследствие которого резко возрастает сопротивление выдоху. Поэтому ПОС меняется мало, но поток последующего выдоха резко понижается. При изолированном снижении упругости стенок дыхательных путей в области стеноза происходит уменьшение и ПОС, и резкое падение потока после нее.

При утрате легкими эластических свойств, наблюдающейся при альвеолярной деструкции и развитии эмфиземы легких, увеличивается и ВГО, что не способствует уменьшению активной работы выдоха (как в случае бронхиальной обструкции), а приводит к увеличению энерготрат и ухудшению условий газообмена. Отличительной особенностью эмфиземы легких является прогрессирующее уменьшение растяжимости легких (CL) по мере увеличения их воздухонаполненности. В результате уменьшения радиальной тяги эластических элементов легких просвет внутрилегочных дыхательных путей, особенно дистальных, перестает быть стабильным, бронхи спадаются даже при очень небольшом увеличении внутригрудного давления, т.к. преобладают силы, действующие извне на стенку бронха. При выраженной эмфиземе легких на спирограмме определяется характерный захват газа, который выражается в неспособности произвести глубокий выдох за одно дыхательное движение, т.е. у больных отсутствует способность к выполнению маневра ФЖЕЛ.

Поскольку при эмфиземе легких страдает вся соединительная эластическая ткань, то упругость бронхиальной стенки понижается, поэтому при динамической компрессии происходит не экспираторный стеноз (ограничение потока), а развивается экспираторный коллапс, следствием которого являются нарушения бронхиальной проходимости. Также развивается негомогенность механических свойств легких, следствием чего является большая, чем в норме, зависимость величины CL от частоты дыхания. При выраженной эмфиземе легких негомогенность механических свойств приводит к появлению невентилируемой зоны, емкость которой может достигать 2-3 л.

Таким образом, внутрибронхиальная обструкция (в результате патологического процесса внутри бронхов) и утрата легкими эластических свойств имеют сходные проявления в изменениях механики легких (негомогенность механических свойств легких, увеличение бронхиального сопротивления, снижение ОФВ1 и скоростей потока воздуха при форсированном выдохе, преобладание сопротивления выдоха над сопротивлением вдоха, снижение ЖЕЛ, увеличение ВГО, ОЕЛ, ООЛ). Различия между ними выявляются при сопоставлении легочного эластического давления и VEmax. Если при внутрибронхиальной обструкции из-за увеличения бронхиального сопротивления более низкие, чем в норме, значения IIOC достигаются при увеличении эластической отдачи легких (при большом объеме), то при эмфиземе легких уменьшен диапазон изменений самого эластического давления, что выражается в уменьшении максимального потока.

При диффузном межальвеолярном и перибронхиальном разрастании соединительной ткани при различных воспалительных процессах наблюдается увеличение эластического сопротивления легких. Увеличение количества интерстициальной ткани вызывает уменьшение способности легких к растяжению, что выражается в уменьшении CL. Существенные изменения претерпевает ЖЕЛ, но дыхательные пути при этом не затрагиваются и их проходимость не ухудшается. При подобном варианте нарушений ЖЕЛ и ОФВ1 обнаруживают практически равноценное снижение, скоростные же показатели снижаются в гораздо меньшей степени, при этом ОФВ1/ЖЕЛ не изменено или даже увеличено. Степень изменения скоростей форсированного выдоха также меньше изменения ЖЕЛ. Воздушность легочной ткани уменьшается, что выражается в далеко зашедших случаях в уменьшении ОЕЛ и ЖЕЛ до 30-40% должной величины.э

Источник

Спирография(ФВД)

Немного о нашем дыхании

Дыхание –жизненный процесс, в результате которого организм из воздуха получает кислород, необходимый для жизни, и выделяет углекислый газ, образующийся при обмене веществ. Дыхание имеет такие этапы: внешнее (с участием легких), перенос газов эритроцитами крови и тканевое, то есть обмен газами между эритроцитами и тканями.

Перенос газов исследуют с помощью пульсоксиметрии и анализа газового состава крови. Об этих методах мы тоже немного поговорим в нашей теме.

Исследование вентиляционной функции легких доступно и проводится практически повсеместно при болезнях органов дыхания. Оно основано на измерении легочных объемов и скорости воздушных потоков при дыхании.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – наибольший объем воздуха, выдыхаемый после самого глубокого вдоха. Практически этот объем показывает, сколько воздуха может «поместиться» в легкие при глубоком дыхании и участвовать в газообмене. При уменьшении этого показателя говорят о рестриктивных нарушениях, то есть уменьшении дыхательной поверхности альвеол.

Функциональная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) измеряется как и ЖЕЛ, но только во время быстрого выдыхания. Ее величина меньше ЖЕЛ за счет спадения в конце быстрого выдоха части воздухоносных путей, в результате чего некоторый объем воздуха остается в альвеолах «невыдохнутым». Если ФЖЕЛ больше или равна ЖЕЛ, пробу рассматривают как неверно выполненную. Если ФЖЕЛ меньше ЖЕЛ на 1 литр и больше, это говорит о патологии мелких бронхов, которые спадаются слишком рано, не давая воздуху выйти из легких.

Во время выполнения маневра с быстрым выдохом определяют и другой очень важный параметр – объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Он снижается при обструктивных нарушениях, то есть при препятствиях для выхода воздуха в бронхиальном дереве, в частности, при хроническом бронхите и тяжелой бронхиальной астме. ОФВ1 сравнивают с должной величиной или используют его отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно).

Снижение индекса Тиффно менее 70% говорит о выраженной бронхиальной обструкции.

Определяется показатель минутной вентиляции легких (МВЛ) – количество воздуха, пропускаемое легкими при максимально быстром и глубоком дыхании за минуту. В норме оно составляет от 150 литров и больше.

Исследование функции внешнего дыхания

Оно используется для определения легочных объемов и скоростей. Дополнительно нередко назначаются функциональные пробы, регистрирующие изменения этих показателей после действия какого-либо фактора.

Показания и противопоказания

Исследование ФВД проводится при любых болезнях бронхов и легких, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости и/или уменьшением дыхательной поверхности:

Исследование противопоказано в следующих случаях:

Как проводится исследование

Процедура проводится в кабинете функциональной диагностики, в положении сидя, желательно утром натощак или не раньше чем через 1,5 часа после еды. По назначению врача могут быть отменены бронхолитические лекарства, которые постоянно принимает пациент: бета2-агонисты короткого действия – за 6 часов, бета-2 агонисты продленного действия – за 12 часов, длительно действующие теофиллины – за сутки до обследования.

Нос пациенту закрывают специальным зажимом, чтобы дыхание осуществлялось только через рот, с помощью одноразового или стерилизуемого мундштука (загубника). Обследуемый дышит некоторое время спокойно, не заостряя внимания на процессе дыхания.

Затем пациенту предлагают сделать спокойный максимальный вдох и такой же спокойный максимальный выдох. Так оценивается ЖЕЛ. Для оценки ФЖЕЛ и ОФВ1 пациент делает спокойный глубокий вдох и как можно быстрее выдыхает весь воздух. Эти показатели записываются трижды с небольшим интервалом.

В конце исследования проводится довольно утомительная регистрация МВЛ, когда пациент в течение 10 секунд дышит максимально глубоко и быстро. В это время может возникнуть небольшое головокружение. Оно не опасно и быстро проходит после прекращения пробы.

Многим больным назначаются функциональные пробы. Самые распространенные из них:

Менее часто назначается проба с метахолином.

При проведении пробы с сальбутамолом после регистрации исходной спирограммы пациенту предлагают сделать ингаляцию сальбутамола – бета2 агониста короткого действия, расширяющего спазмированные бронхи. Спустя 15 минут исследование повторяют. Также можно применять ингаляцию М-холинолитика ипратропия бромида, в этом случае повторно исследование проводят через 30 минут. Введение можно осуществлять не только с помощью дозированного аэрозольного ингалятора, но в некоторых случаях с использованием спейсера или небулайзера.

Проба считается положительной при увеличении показателя ОФВ1 на 12% и больше при одновременном увеличении его абсолютного значения на 200 мл и больше. Это означает, что выявленная исходно бронхиальная обструкция, проявившаяся снижением ОФВ1, является обратимой, и после ингаляции сальбутамола проходимость бронхов улучшается. Это наблюдается при бронхиальной астме.

Если при исходно сниженном показателе ОФВ1 проба отрицательная, это говорит о необратимой бронхиальной обструкции, когда бронхи не реагируют на расширяющие их лекарства. Такая ситуация наблюдается при хроническом бронхите и нехарактерна для астмы.

Если же после ингаляции сальбутамола показатель ОФВ1 уменьшился, это парадоксальная реакция, связанная со спазмом бронхов в ответ на ингаляцию.

Наконец, если проба положительная на фоне исходного нормального значения ОФВ1, это говорит о гиперреактивности бронхов или о скрытой бронхиальной обструкции.

При проведении теста с нагрузкой пациент выполняет упражнение на велоэргометре или беговой дорожке 6 – 8 минут, после чего проводят повторное исследование. При снижении ОФВ1 на 10% и больше говорят о положительной пробе, которая свидетельствует об астме физического усилия.

Для диагностики бронхиальной астмы в пульмонологических стационарах используется также провокационная проба с гистамином или метахолином. Эти вещества вызывают спазм измененных бронхов у больного человека. После ингаляции метахолина проводят повторные измерения. Снижение ОФВ1 на 20% и больше свидетельствует о гиперреактивности бронхов и о возможности бронхиальной астмы.

Как интерпретируются результаты

В основном на практике врач функциональной диагностики ориентируется на 2 показателя – ЖЕЛ и ОФВ1. Чаще всего их оценивают по таблице, предложенной Р. Ф. Клемент и соавторами. Приводим общую таблицу для мужчин и женщин, в которой даны проценты от нормы:

Например, при показателе ЖЕЛ 55% и ОФВ1 90% врач сделает заключение о значительном снижении жизненной емкости легких при нормальной бронхиальной проходимости. Такое состояние характерно для рестриктивных нарушений при пневмонии, альвеолите. При хронической обструктивной болезни легких, напротив, ЖЕЛ может быть, например, 70% (легкое снижение), а ОФВ1 – 47% (резко снижено), при этом проба с сальбутамолом будет отрицательной.

Об интерпретации проб с бронхолитиками, нагрузкой и метахолином мы уже поговорили выше.

Используется и другой способ оценки функции внешнего дыхания. При этом способе врач ориентируется на 2 показателя — форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVC) и ОФВ1. ФЖЕЛ определяется после глубокого вдоха при резком полном выдохе, продолжающемся как можно дольше. У здорового человека оба эти показателя составляют более 80% от нормальных.

Если ФЖЕЛ более 80% от нормы, ОФВ1 менее 80% от нормы, а их соотношение (индекс Генцлара, не индекс Тиффно!) менее 70%, говорят об обструктивных нарушениях. Они связаны преимущественно с нарушением проходимости бронхов и процесса выдоха.

Если оба показателя составляют менее 80% от нормы, а их соотношение более 70%, это признак рестриктивных нарушений — поражений самой легочной ткани, препятствующих полному вдоху.

Если значения ФЖЕЛ и ОФВ1 менее 80% от нормы, и их соотношение составляет менее 70%, это комбинированные нарушения.

Чтобы оценить обратимость обструкции, смотрят на величину ОФВ1/ФЖЕЛ после ингаляции сальбутамола. Если она остается менее 70% — обструкция необратимая. Это признак хронической обструктивной болезни легких. Для астмы характерна обратимая бронхиальная обструкция.

Если выявлена необратимая обструкция, необходимо оценить ее тяжесть. для этого оценивают ОФВ1 после ингаляции сальбутамола. При его величине больше 80% от нормы говорят о легкой обструкции, 50 — 79% — умеренной, 30 — 49% — выраженной, менее 30% от нормы — резко выраженной.

Исследование функции внешнего дыхания особенно важно для определения степени тяжести бронхиальной астмы до начала лечения. В дальнейшем для самоконтроля больные с астмой должны дважды в день проводить пикфлоуметрию.

Пикфлоуметрия

Это метод исследования, помогающий определить степень сужения (обструкции) дыхательных путей. Проводится пикфлоуметрия с помощью небольшого аппарата — пикфлоуметра, оснащенного шкалой и мундштуком для выдыхаемого воздуха. Наибольшее применение пикфлоуметрия получила для контроля над течением бронхиальной астмы.

Как проводится пикфлоуметрия

Каждый больной с астмой должен проводить пикфлоуметрию дважды в день и записывать результаты в дневник, а также определять средние значения за неделю. Кроме того, он должен знать свой лучший результат. Снижение средних показателей свидетельствует об ухудшении контроля за течением болезни и начале обострения. При этом необходимо обратиться к врачу или увеличить интенсивность терапии, если пульмонолог заранее объяснил, как это сделать.

Пикфлоуметрия показывает максимальную скорость, достигнутую в течение выдоха, которая хорошо соотносится со степенью бронхиальной обструкции. Проводится она в положении сидя. Сначала пациент спокойно дышит, затем производит глубокий вдох, берет в губы мундштук аппарата, держит пикфлоуметр параллельно поверхности пола и максимально быстро и интенсивно выдыхает.

Процесс повторяется через 2 минуты, затем еще раз через 2 минуты. В дневник записывается лучший из трех показателей. Измерения делаются после пробуждения и перед отходом ко сну, в одно и то же время. В период подбора терапии или при ухудшении состояния можно проводить дополнительное измерение и в дневные часы.

Как интерпретировать данные

Нормальные показатели для этого метода определяются индивидуально для каждого больного. В начале регулярного использования, при условии ремиссии заболевания, находится лучший показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) за 3 недели. Например, он равен 400 л/с. Умножив это число на 0,8, получим минимальную границу нормальных значений для данного пациента – 320 л/мин. Все, что больше этого числа, относится к «зеленой зоне» и говорит о хорошем контроле над астмой.

Теперь умножаем 400 л/с на 0,5 и получаем 200 л/с. Это верхняя граница «красной зоны» — опасного снижения бронхиальной проходимости, когда необходима срочная помощь врача. Значения ПСВ между 200 л/с и 320 л/с находятся в пределах «желтой зоны», когда необходима коррекция терапии.

Эти значения удобно начертить на графике самоконтроля. Так будет хорошо понятно, насколько контролируется астма. Это позволит вовремя обратиться к врачу при ухудшении состояния, а при длительном хорошем контроле позволит постепенно уменьшить дозировку получаемых лекарств (также лишь по назначению пульмонолога).

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия помогает определить, сколько кислорода переносится гемоглобином, находящимся в артериальной крови. В норме гемоглобин захватывает до 4 молекул этого газа, при этом насыщение артериальной крови кислородом (сатурация) равно 100%. При снижении количества кислорода в крови сатурация снижается.

Для определения этого показателя применяются небольшие приборы – пульсоксиметры. Они похожи на своеобразную «прищепку», которая надевается на палец. В продаже имеются портативные аппараты этого типа, их может приобрести любой больной, страдающий хроническими легочными заболеваниями, для контроля за своим состоянием. Пульсоксиметры широко используют и врачи.

Когда проводится пульсоксиметрия в стационаре:

Когда можно использовать пульсоксиметр самостоятельно:

Норма насыщения кислородом артериальной крови составляет 95 – 98%. При снижении этого показателя, измеренного в домашних условиях, необходимо обратиться к врачу.

Исследование газового состава крови

Это исследование проводится в лаборатории, изучается артериальная кровь больного. В ней определяют содержание кислорода, углекислого газа, сатурацию, концентрацию некоторых других ионов. Исследование проводится при тяжелой дыхательной недостаточности, кислородной терапии и других неотложных состояниях, преимущественно в стационарах, прежде всего в отделениях интенсивной терапии.

Кровь берется из лучевой, плечевой или бедренной артерии, затем место пункции придавливается ватным шариком на несколько минут, при пункции крупной артерии накладывается давящая повязка, чтобы избежать кровотечения. Наблюдают за состоянием больного после пункции, особенно важно вовремя заметить отек, изменение цвета конечности; пациент должен сообщить медперсоналу, если у него появится онемение, покалывание или другие неприятные ощущения в конечности.

Нормальные показатели газов крови:

Снижение РО₂, О₂СТ, SaO₂, то есть содержания кислорода, в сочетании с повышением парциального давления углекислого газа может говорить о таких состояниях:

Снижение этих же показателей, но при нормальном содержании углекислого газа бывает при таких состояниях:

Снижение показателя О₂СТ при нормальном давлении кислорода и сатурации характерно для выраженной анемии и снижения объема циркулирующей крови.

Таким образом, мы видим, что и проведение этого исследования, и интерпретация результатов довольно сложны. Анализ газового состава крови необходим для принятия решения о серьезных лечебных манипуляциях, в частности, искусственной вентиляции легких. Поэтому делать его в амбулаторных условиях не имеет смысла.

Источник

Хроническая обструктивная болезнь легких: когда нечем дышать (авторская статья)

Что есть ХОБЛ? ХОБЛ — это болезнь, которая характеризуется стойкими респираторными симптомами и ограниченной скоростью воздушного потока, что обусловлено хроническим воспалением в стенке нижних воздухоносных путей (к примеру, хроническим бронхитом) и/или поражениями лёгочной паренхимы (эмфиземой) — определение GOLD 2017. Стоит отметить, что эти поражения не всегда возникают одновременно, но в той или иной степени проявляются по мере развития заболевания.

Ранее, говоря о ХОБЛ, неизменно ставили такие диагнозы, как «эмфизема» и «хронический бронхит»; сейчас же от этого отказались. Первый термин, означающий деструкцию альвеол, часто использовался при постановке диагноза, но дело в том, что эмфизема — далеко не единственное патологическое изменение, наблюдаемое при хронической обструктивной болезни, так что заменять целое патологическое состояние всего лишь одним его признаком — просто некорректно.

Хронический бронхит — также лишь клинический признак, под которым подразумевается наличие кашля с мокротой в течение как минимум трёх месяцев за последние два года. Этот термин намного более удачен, но, к сожалению, наблюдается он лишь у меньшинства пациентов с ХОБЛ, и к тому же, как замечено, многие курящие жалуются на постоянный кашель, но демонстрируют при этом нормальные показатели спирометрии, и наоборот (о критериях напишем ниже).

Факторы риска

Известно несколько факторов риска развития заболевания. Самым первым и главным из них является, конечно же, курение: если Вы курите, то шанс встретиться лицом к лицу с болезнью равен примерно 50 %. Стоит отметить, любое курение — и сигарет, и трубок, и сигар, и кальяна, и марихуаны —также является фактором риска. Играет роль и генетика. Установлена связь между наследственным дефицитом альфа-1-антитрипсина и вероятностью развития ХОБЛ. Несмотря на то, что мутация в гене, кодирующем данный белок, не особо распространена, это показывает, что вероятность возникновения болезни зависит не только от факторов окружающей среды, но и от генетики. Возраст, скорее всего, тоже играет свою роль, но механизм воздействия лишь предполагается.

К факторам риска относят и особенности развития органов дыхания: при уменьшенном на 20 % объеме лёгких (измерялся ОФВ1 — форсированный объем выдоха за 1 секунду в возрасте 20 лет) вероятность возникновения ХОБЛ составляла примерно 27 %. В ходе этого исследования выяснился и ещё один фактор риска — скорость уменьшения ОФВ1 с возрастом. Как можно догадаться, при более крутой кривой шанс оказался выше.

Наличие бронхиальной астмы в анамнезе резко повышает риск развития ХОБЛ — в 12 раз, как показало масштабное исследование Tucson Epidemiological Study of OAD, а также ряд других, продемонстрировавших значительное уменьшение ОФВ1 в группах с больными астмой. Установлена связь и с детскими респираторными заболеваниями, туберкулёзом и наличием ВИЧ.

Патогенез

Единой точки зрения, что именно является ключевой причиной ХОБЛ, нет: существует лишь несколько предположений по поводу механизмов возникновения заболевания. Точно известны лишь патоморфологические признаки, присутствующие у всех больных: хроническое воспаление, которое проявляется наличием специфических иммунных типов клеток в разных участках лёгких, и поражения паренхимы, являющиеся результатами повреждения и последующего заживления тканей. Эти изменения не исчезают даже после отказа от курения, а их выраженность прямо коррелирует с тяжестью заболевания.

Хроническое воспаление, вероятнее всего, связано с постоянным попаданием в дыхательные пути чужеродных агентов вроде табачного дыма или химикатов, но ХОБЛ развивается и у людей, далёких от этого, что заставляет задуматься и о других механизмах развития. Как вариант рассматривается протеазно-антипротеазный дисбаланс (при отсутствии или недостатке второго компонента протеазы разрушают эластин соединительной ткани паренхимы), а также оксидативный стресс, вызванный действием разнообразных веществ, в том числе и табачного дыма (свободные радикалы и другие продукты окисления вырабатываются макрофагами и нейтрофилами, вызывая воспаление), или недостатком антиоксидантной защиты. Виновниками могут быть и иммунные клетки, попадающие в лёгкие и вырабатывающие различные цитокины, и различные циркулирующие медиаторы воспаления вроде провоспалительных цитокинов и факторов роста. В качестве причины деструкции паренхимы выделяют фиброз (перибронхиальный и интерстициальный).

Хронический бронхит как явление обусловлен гипертрофией и гиперплазией слизистых желез подслизистой основы бронхов вследствие воспаления. Относительный размер желез в норме составляет менее 40 % толщины стенки (т. н. индекс Рейда), при соотношении более 0,4 говорят уже о хроническом бронхите. Чем это опасно? Тем, что это ведёт к гиперсекреции слизи, сопровождается гиперплазией бокаловидных клеток и отёком бронха, что ведёт к сужению дыхательных путей, повышению сопротивления воздухоносных путей, а в результате — к снижению и объемной скорости потока воздуха.

Эмфизема — совершенно другое нарушение, она представляет собой необратимое увеличение размера полостей ниже терминальной бронхиолы; при этом различают центрилобулярную эмфизему, при которой поражается проксимальный отдел дыхательной бронхиолы, а дистальные мешочки не страдают, и панацинарную, при которой разрушаются альвеолярные перегородки во всём ацинусе. Первая форма чаще всего наблюдается у курильщиков, вторая — у пациентов с недостаточностью альфа-1-антипротеазы и у пожилых людей. Рассмотрим, чем же вредна эмфизема — а вредна она несколькими моментами:

И не стоит забывать, что мы только что вкратце рассмотрели патофизиологию лишь конкретных морфологических изменений при ХОБЛ, являющихся одними из многих, а ни в коем случае не единственными.

Подчеркнем, что все эти эффекты становятся ярче при инфекциях.

Заболевание проявляется системно: могут наблюдаться остеопороз, анемия, депрессия, потеря веса, дистрофия или дисфункция мышц.

Диагностика

Предполагать ХОБЛ стоит во всех случаях, когда у пациента наблюдается одышка, хронический кашель с выделением мокроты или без нее (в 30 % случаев это симптом ХОБЛ), если он имеет в анамнезе какие-либо факторы риска. Повторимся, отсутствие какого-либо симптома не говорит об отсутствии заболевания.

Пациент с ХОБЛ имеет характерный внешний вид: губы собраны трубочкой, наблюдается одышка при разговоре. Кожа цианотична по типу центрального серого цианоза (вследствие гипоксемии); при сердечной недостаточности проявляется и акроцианоз. Грудная клетка деформирована, имеет бочкообразную форму, при дыхании малоподвижна в нижних отделах. Также заметно, что в акте дыхания участвуют и вспомогательные мышцы. Нижние межреберные промежутки при вдохе втягиваются (признак Хувера).

Кашель — самый первый симптом, но пациенты зачастую пренебрегают такой прозаической мелочью. Он может быть постоянным, а может временами и пропадать, появляться через день или ежедневно, быть продуктивным или нет, или же служить симптомом другого заболевания. Как правило, кашель при ХОБЛ наблюдается в утренние часы, носит характер затяжного, не надсадного. Для отхождения мокроты требуется более 5 кашлевых толчков.

Продукция мокроты — также один из двух симптомов хронического бронхита (если наблюдается как минимум 3 месяца в течение двух последних лет). Здесь важно, несмотря на всю сложность задачи (отхождение мокроты может происходить периодически, она может проглатываться пациентом), собрать данные о количестве и структуре этих выделений, потому как, к примеру, большое количество мокроты может свидетельствовать о бронхоэктазе, а гной — об обострении, вызванном инфекцией.

Выраженность чувства тяжести в груди варьирует как у разных пациентов, так и в зависимости от времени суток.

При перкуссии наблюдается коробочный звук, опущение нижних границ лёгких. Аускультативно слышны сухие хрипы, особенно на форсированном выдохе. Дыхание жёсткое или везикулярное, в базальных отделах слабое.

Основным методом диагностики является спирометрия в силу своей безопасности и простоты осуществления. Несмотря на высокую чувствительность, всё же одной её недостаточно — из-за наличия и низкой специфичности. Измеряется ЖЕЛ, ФОВ1, рассчитывается индекс Тиффно. Проба с бронходилататором используется при результате индекса Тиффно ниже 0,7 — при сохранении его прежнего низкого значения после ингаляции препарата можно говорить о ХОБЛ. Также измеряется и пиковая скорость выдоха (ПСВ). В норме вариабельность значений не превышает 20 % от максимального показателя, если же при проведении данной пробы суточный разброс показаний выходит за эти пределы, то следует предположить у данного пациента бронхиальную астму. Если же значения в течение суток более-менее стабильны, то, вероятнее всего, это ХОБЛ.

Согласно GOLD 2017, при оценке дыхания различают четыре степени снижения функции легких:

GOLD 1— лёгкая (ФОВ1 >=80 % от предполагаемого);
GOLD 2 — умеренная (50 Дифференциальная диагностика

Застойная (хроническая) сердечная недостаточность (ХСН) схожа с ХОБЛ многими симптомами: так же имеет позднее начало, пациент жалуется на одышку, особенно при физической нагрузке, быструю утомляемость, определяется гиперкапния и гипоксемия, на поздних стадиях — цианоз кожных покровов. Учитывая абсолютно параллельный ХОБЛ патогенез, а соответственно и лечение, важность дифференциального диагноза несомненна — и в GOLD 2017 выделяют два главных признака ХСН: во-первых, тесты демонстрируют снижение газового обмена, но оно вызвано не препятствием потоку воздуха — скорости выдоха и вдоха остаются в норме; во-вторых, на рентгенограмме грудной клетки виден отек лёгких, чего не будет наблюдаться при ХОБЛ.

Следует уметь дифференцировать ХОБЛ с бронхоэктазией, при которой рентгенограмма покажет совершенно противоположные для обструктивной болезни признаки: дилатированные бронхи с истонченной стенкой и уменьшение объема пораженного легкого. К тому же будет намного больше мокроты, причем богатой гноем.

Вполне логичен, и в то же время довольно прост дифференциальный диагноз хронической обструктивной болезни лёгких с туберкулёзом лёгких. Один из важнейших моментов — у лиц младше среднего возраста ХОБЛ может быть обнаружена с минимальной вероятностью, в то время как чахотка — вполне себе частое заболевание, особенно в очагах распространения. На рентгенограмме будут заметны инфильтраты в лёгких, и диагноз очень легко подтвердить с помощью микробиологического исследования мокроты.

Куда сложнее обстоит дело с облитерирующим бронхиолитом: несмотря на различный патогенез, патофизиологические основы возникновения его симптомов практически идентичны с хроническим бронхитом: происходит сужение просвета дыхательных путей (хотя здесь участвуют бронхиолы, а не бронхи), результатом чего является снижение ОФВ1 и индекса Тиффно ниже 0,7 в том числе и после применения бронходилататоров, одышка, гипоксемия, и, в принципе, все остальные симптомы, характерные для ХОБЛ. Как же в таком случае отличить эти два заболевания? Во-первых, учитывая тот факт, что при бронхиолите воспаляются бронхиолы, гипертрофии и гиперплазии, а следовательно — и гиперпродукции секрета желёз подслизистой основы не происходит в силу того, что последних там просто нет. Кашель, как правило, сухой. Во-вторых, при КТ на выдохе обнаруживаются участки пониженной плотности. В-третьих, имеются характерные моменты в анамнезе, такие как трансплантация костного мозга или лёгких, ревматоидный артрит или острая литейная лихорадка. В-четвертых, стоит сказать, что болезнь эта довольно популярна у детей, особенно после перенесенной инфекции, а у взрослых встречается редко, что опять же нужно учитывать при постановке диагноза.

И теперь скажем о самом обсуждаемом в последние годы диагнозе: о синдроме перекрёста бронхиальной астмы с ХОБЛ (СПБАХ) . Дело в том, что эти заболевания часто идут совместно, причём наблюдается смесь симптомов, характерных для обеих патологий, а серьезность этого состояния превышает серьезность каждой болезни по отдельности.

Вспомним, чем астма отличается от ХОБЛ по клиническим проявлениям:

Что же мы видим при СПБАХ? Симптомы могут проявляться, по сути, в любом возрасте, наблюдаются постоянно, варьирует лишь их тяжесть. Как и при ХОБЛ, ограничение воздушного потока стойкое, тяжесть проявлений с возрастом ухудшается, на рентгенограмме обнаруживаются все признаки хронической обструктивной болезни, в мокроте — и эозинофилы, и нейтрофилы.

Обострения ХОБЛ

Обострениями называют острые ухудшения симптомов, требующие дополнительной терапии ввиду непосредственной угрозы жизни. В зависимости от степени тяжести различают лёгкие, средние и тяжёлые обострения — последние могут привести к острой сердечной недостаточности. Вернёмся к схеме ABCD и классификации тяжести заболевания GOLD. Напомним, что отнесение в определенную группу ABCD зависит, во-первых, от количества уже случившихся обострений, а во-вторых, от результатах тестов (CAT, mMRC). При наличии в анамнезе обострений вероятность их повторного возникновения довольно высока, в связи с чем пациенты из C и D относятся к группе риска. GOLD 1-4 показывает, насколько низок индекс Тиффно после приёма бронходилататоров, и, опять-таки, с ростом степени тяжести заболевания риск аналогично растёт.

Как показали исследования, о возможности обострений ХОБЛ говорит и анализ крови, а в частности определение количества эозинофилов. При повышении их содержания у больных резко увеличивается вероятность осложнений. И ещё один момент — это также означает, что во избежание подобных эксцессов необходимо назначить терапию ингаляционными кортикостероидами.

Сопуствующие патологии

В первую очередь по важности и распространенности идут заболевания сердечно-сосудистой системы.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) у пациентов с ХОБЛ наблюдается, по разным оценкам, в 20–70 % случаев, и является частой причиной смерти (к слову, и у пациентов, не имеющих бронхолегочных патологий). Незамеченная СН может маскироваться под обострения ХОБЛ — у 40 % пациентов с ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции по причине дыхательной недостаточности, была установлена дисфункция левого желудочка.

Наличие ишемической болезни сердца и периферической сосудистой болезни особенно опасно при обострениях ХОБЛ, когда к уже имеющемуся нарушению кровоснабжения добавляется и снижение оксигенации крови.

Часто наблюдаются и аритмии. Установлено, что фибрилляция предсердий может вызвать эпизод обострения ХОБЛ. Самой частой сопутствующей патологией является гипертензия, которая также серьезно влияет на прогноз, провоцируя обострения, ведущие к госпитализации.

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), подобно бронхиальной астме, часто «перекрещивается» с ХОБЛ. И аналогично, у пациентов с перекрестом эффекты от двух заболеваний суммируются, уменьшая продолжительность жизни.

Остеопороз — заболевание, которое часто остается не диагностированным, но колоссально влияет на качество и длину жизни, особенно у пациентов с ХОБЛ. Часто ассоциирован со снижением ИМТ и эмфиземой.

Депрессия и тревожность — патологии, затрагивающие большей частью лиц женского пола, курящих, страдающих кашлем, имеющих сильно сниженный ОФВ1. Наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний тоже является фактором риска. Стоит отметить, депрессия — плохой признак, свидетельствующий о неблагоприятном прогнозе.

Метаболический синдром, сахарный диабет и гастроэзофагеальный рефлюкс также оказывают значительное влияние на качество жизни пациента, и требуют своевременного и полного лечения.

Лечение

Полностью излечить пациента от этой болезни на данный момент невозможно — структурные изменения в паренхиме легкого никак нельзя обратить вспять. Но есть возможность значительно притормозить процесс дегенерации и облегчить симптоматику, тем самым продлевая жизнь больному и повышая ее качество.

Основное лечение — фармакологическое, и, как правило, препараты вводятся ингаляционно. В соответствии с оказываемым эффектом все препараты, в основном использующиеся в терапии, можно разделить на две большие группы: бронходилататоры и противовоспалительные средства, но есть и некоторые другие лекарства — их мы в силу неоднородности оказываемых ими эффектов разберём отдельно.

Как становится понятно уже из названия, бронходилататоры — вещества, благодаря которым просвет воздухоносных путей расширяется, вследствие чего становится легче дышать, возрастают объемы выдоха и в целом улучшается самочувствие страждущего.

Если вспомнить, по каким механизмам осуществляется изменение просвета бронхов, легко представить, на что именно будет направлена фармакотерапия. Одним из способов достичь бронходилатации является стимуляция агонистами бета-2-адренорецепторов, приводящая к увеличению содержания цАМФ внутри клетки, запуску каскада реакций, в ходе которого уменьшается концентрация ионов кальция, ингибируются киназы лёгких цепей миозина, а в конце всего действа открываются и кальций-зависимые калиевые каналы, результатом чего происходит реполяризация клеток гладкой мускулатуры бронхов и их расслабление.

Различают бета-2-агонисты короткого действия (БАКД) и длительного действия (БАДД). Действие первых (к примеру, сальбутамол, левалбутерол) прекращается спустя 4–6 часов, вторые же (индакатерол, сальметерол) действуют 12 часов и более.

Другим методом влияния на просвет бронхов является блокирование бронхоконстрикторного действия ацетилхолина, действующего на М3-холинорецепторы. Антимускариновые препараты делятся по длительности действия на АМ короткого действия (ипратропиум, окситропиум), которые к тому же блокируют и М2-рецепторы, чем могут вызвать вагус-индуцированный бронхоспазм, и длительного действия (тиотропиум, аклидиниум), которые связываются на долгий срок с М3-рецепторами и быстро отсоединяются от М-2. Как показывает практика, препараты данных двух классов очень эффективны при обострениях ХОБЛ, но не всегда срабатывают в остальное время.

Существует и еще один класс бронходилататоров — метилксантины, к примеру, теофиллин и аминофиллин. Эти вещества могут выполнять роль неселективных ингибиторов фосфодиэстеразы, разрывающей эфирные связи в молекуле цАМФ. Ингибируя ее действие, препараты вызывают такой же по сути эффект, как и агонисты бета-2 адренорецепторов, способствуя протеканию вышеописанного каскада. Но, вероятнее всего, эти вещества оказывают и другие эффекты, о которых, к сожалению, пока неизвестно.

В силу того, что препараты обладают различными механизмами и длительностью действия, с помощью комбинаций бронходилататоров разных классов можно добиться такого увеличения бронходилатации, какого не достичь, используя лишь один препарат и повышая его дозу без появления при этом серьезных побочных эффектов. Так, комбинации из АМКД и БАКД в результате регулярного применения и при обострениях оказались более эффективны, чем применение каждого препарата в отдельности. То же самое и с АМДД+БАДД.

Вторая группа препаратов — противовоспалительные средства. В патогенезе ХОБЛ, о чём было сказано ранее, большую роль играет хроническое воспаление, так что логично задуматься о лечении в данном направлении. Для терапии используются ингаляционные кортикостероиды (ИКС), оральные глюкокортикоиды, ингибиторы ФДЭ-4, антибиотики, муколитики, антиоксиданты и некоторые другие препараты. Как показали исследования in vivo, применение ИКС не даёт выигрыша ни в продолжительности жизни, ни в повышении ОФВ1, однако, например, тройная комбинация из ИКС+АМДД+БАДД оказалась эффективнее, чем монотерапия препаратом каждой группы по отдельности, равно как и комбинации из двух препаратов. Однако приходится помнить, что глюкокортикоиды обладают множеством побочных эффектов — значительно возрастает риск пневмонии, орального кандидоза, отёков и хрипоты.

Печальнее обстоят дела с оральными глюкокортикоидами — никакой эффективности при лечении стабильной ХОБЛ они не показали, а побочных эффектов на организменном уровне зафиксировано достаточно, причем довольно серьезных, таких как мышечная слабость, сниженная работоспособность, стероидная миопатия, дыхательная недостаточность. Но при обострениях болезни данные препараты все же применяются, вызывая значительное улучшение состояния больного.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4) также применяются per os. Принцип их противовоспалительного действия заключается в торможении разложения цАМФ до АМФ, а, как известно, цАМФ тормозит секрецию медиаторов воспаления. Препараты данной группы также продемонстрировали высокую эффективность при обострениях ХОБЛ, но в силу того, что употребляются они перорально, проявляется множество побочных эффектов вроде диареи, тошноты, потери аппетита, головной боли и нарушений сна.

Фармакологическая терапия стабильной ХОБЛ в группах ABCD согласно GOLD 17 предполагает последовательное повышение и/или снижение объема терапии в соответствии с выраженностью симптомов и частотой обострений ХОБЛ. В настоящее время фармакотерапия ХОБЛ призвана достичь двух основных целей: контроля симптомов и уменьшения будущих рисков (т. е. обострений ХОБЛи смертности).

Группа А (низкий риск, меньше симптомов, число обострений 2, CAT > 10). При этом в анамнезе не должно быть указаний на БА и эозинофилию крови. Также в рекомендациях GOLD 17 указано, что если добавление второго бронхолитика не привело к уменьшению симптомов, следует вновь перейти на монотерапию одним из бронхолитиков.

Группа С (высокий риск, меньше симптомов, число обострений > 2, mMRC — 0–1, CAT 300 клеток в 1 мкл.

Группа D (высокий риск, больше симптомов, число обострений > 2, mMRC —> 2, CAT > 10) — комбинированная терапия ДДХА + ДДБА или ДДБА + ИГКС.
Если у пациента без БА и эозинофилии возникают повторные обострения на фоне терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, или обострения повторяются на тройной терапии (ДДАХ + ДДБА + ИГКС), то необходимо уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию с добавлением:

Теперь рассмотрим лечение обострений ХОБЛ. Обострением является ухудшение состояния больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся (классические критерии N.R. Anthonisen):

Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ:

Осложненное обострение ХОБЛ:

Источник