Жжение при менопаузе чем лечить

Зуд половых органов при климаксе

Последнее обновление: 13.06.2020

Содержание статьи

Зуд половых органов является одним из симптомов наступления менопаузы. Именно поэтому женщины не спешат обращаться к врачу и прибегают к народным средствам и общеукрепляющим мероприятиям для устранения беспокоящих симптомов. Отчасти это правильно, однако не стоит откладывать визит к врачу, чтобы исключить возникновение половой инфекции или других заболеваний.

Почему возникает зуд при климаксе?

Отсутствие необходимого количества эстрогенов влечет за собой прекращение менструации и истончение стенок матки, в результате чего имплантация эмбриона даже при «случайном» образовании фолликула и выходе яйцеклетки будет просто невозможна. Снижение уровня эстрогенов влияет также на эластичность эпителия половых органов, из-за чего он становится более уязвимым. Еще один фактор – повышение сухости слизистых половых органов из-за естественного снижения объемов секрета, выделяемого железами внутренних половых органов.

Чаще всего на фоне всех вышеперечисленных процессов в женском организме возникает атрофический вульвовагинит, который, по сути, представляет собой атрофические изменения в области половых губ и влагалища. Воспалительный процесс сопровождается сильным зудом и жжением, а иногда и сильными болезненными ощущениями. Однако даже если у женщины не наблюдается развития вульвовагинита, сухость наружных и внутренних половых органов может вызывать аналогичные неприятные ощущения. Часто зуд приводит к сильным расчесываниям в промежности, что, в свою очередь, «открывает двери» всевозможным инфекциям, появлению эрозий.

Врач акушер-гинеколог высшей категории

Консультация с грамотным врачом гинекологом и эндокринологом позволит точно установить причину зуда во влагалище и назначить адекватное лечение.

Лечение зуда половых органов при климаксе

Как бороться с зудом половых органов при климаксе

Для того чтобы избавиться от зуда при климаксе можно использовать средства местного действия и лекарственные травы. При наличии заболевания, с которым связан этот симптом, наиболее разумным и эффективным будет системное лечение медицинскими препаратами, в том числе и гормональными. Также уместными будут общеукрепляющие действия, направленные на повышение иммунитета, эластичности кожных покровов.

В качестве наиболее эффективных средств, действующих местно, можно применять увлажняющие гели, свечи и кремы. Ведь основной причиной появления зуда при климаксе является именно сухость в интимной зоне.

Регулярное увлажнение позволит избавиться от проявлений сухости, однако не устранит вызвавшую ее проблему. Чтобы устранить первопричину возникновения вагинального зуда и дискомфорта в период менопаузы, необходим исключительно комплексный подход: гормональная терапия (прием искусственных и фитоэстрогенов), увлажнение, при необходимости – антибиотикотерапия.

Врач акушер-гинеколог высшей категории

Еще один способ устранения симптомов зуда и жжения при климаксе – гормональные препараты. Заместительная гормональная терапия может применяться при отсутствии эффекта от препаратов местного действия. Также показанием к приему гормонов может быть серьезная выраженность симптомов климакса.

Основные симптомы при климаксе

Лечить сухость и жжение в интимной зоне при климаксе при помощи гормонов нужно исключительно по назначению гинеколога. Как правило, назначают прием эстрогенов и прогестерона в дозировке, которую врач назначает индивидуально. При этом женщинам с удаленной маткой в этом случае показан прием только эстрогенов.

Современные гормональные препараты являются результатом химического синтеза. При этом такие «искусственные» эстрогены в точности воспроизводят действие «натуральных» женских гормонов. Соблюдение точно подобранной дозировки является безопасным для женщины и в большинстве случаев не вызывает никаких побочных эффектов. К дополнительным действиям, которые оказывают принимаемые гормональные препараты, относится нормализация артериального давления, снижение отечности.

Длительный прием или нарушение дозировки может служить причиной появления проблем с сердцем и сосудами или развитием рака молочной железы. После начала приема гормонов женщина может наблюдать небольшие кровянистые выделения, которые свидетельствуют об изменении гормонального баланса.

Успешное средство для лечения зуда половых органов при климаксе

Современные эффективные средства устранения зуда

Среди современных эффективных и безопасных препаратов для облегчения симптомов менопаузы стоит выделить препарат «Климафемин», который относится к категории фитоэстрогенов. Он был разработан специалистами фармацевтической компании ВЕРТЕКС и имеет пакет необходимых документов и сертификатов качества. Данное средство не является лекарственным препаратом и может использоваться в качестве БАДа. В его состав входят натуральные компоненты, которые мягко и действенно избавляют от неприятных симптомов, сглаживая резкие колебания уровня гормонов.

Препарат ориентирован именно на поддержание женского здоровья во время менопаузы:

Максимальной эффективности препарата можно добиться длительным курсом приема «Климафемина». Стандартный курс составляет 3 месяца ежедневного приема препарата.

Советы врача в период климакса ‒ видео

Источник

Урогенитальный синдром

Сухость во влагалище, боль при интимном контакте, зуд в области половых органов – все эти жалобы появляются у женщин во время климакса, негативно действуют на их психику, приводят к депрессии. Их причина в возрастном дефиците женских половых гормонов – эстрогенов.

Первой от дефицита эстрогенов страдает слизистая влагалища. Именно по этой причине после наступления климакса сначала появляются жалобы на сухость и жжение во влагалище, сильный зуд в области половых органов при трении нижним бельем. Эти проявления являются последствием вульвовагинальной атрофии.

Если при этих жалобах не обратиться к гинекологу и не начать лечения, то вскоре ситуация усугубляется, дефицит эстрогенов на слизистой прогрессирует и приводит уже к появлению урогенитальных расстройств:

недержанию мочи разных типов,

гиперактивному мочевому пузырю,

частым рецидивам циститов.

При отсутствии лечения проявления прогрессируют и обычно женщины думают, что климакс проявляется в основном приливами, из-за чего часто нарушается сон. Но гораздо чаще, после наступления менопаузы, женщины не спят из-за того, что вынуждены ночью просыпаться и вставать, чтобы помочиться.

Этот симптом называется – ноктурия. Он вызван снижением эластичности мочевого пузыря из-за дефицита эстрогенов и, как следствие, уменьшением ёмкости мочевого пузыря. По этой же причине и днём женщина вынуждена мочиться часто (более 8 раз за сутки) и небольшими порциями.

Атрофический вагинит

Постменопаузный атрофический вагинит выявляется почти у 75% женщин спустя 5-10 лет после прекращения менструаций.

Состояние и функционирование многослойного плоского эпителия во влагалище зависит от эстрогенов. Когда женщина вступает в период менопаузы, в ее яичниках начинает вырабатываться все меньше эстрогенов, затем процесс выработки полностью останавливается.

Это приводит к тому, что эпителий влагалища становится тонким, сухим (атрофируется), теряет эластичность и способность противостоять различным воспалениям.

У здоровой женщины репродуктивного возраста во влагалище поддерживается кислая среда, которая является препятствием для проникновения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

Снижение выработки женских половых гормонов в яичниках приводит к тому, что из флоры влагалища начинают исчезать лактобактерии, производящие молочную кислоту, благодаря которой патогенные микроорганизмы не могут размножаться.

Влагалищная среда становится щелочной, что приводит к снижению ее защитных свойств и появлению различных инфекций.

Наиболее частыми симптомами атрофического вагинита являются:

сухость влагалища (урогенитальная атрофия);

зуд и жжение во влагалище;

мажущие кровянистые выделения из половых путей;

опущение стенок влагалища;

кольпит (воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное различными инфекциями);

болезненные ощущения во влагалище при сексуальных контактах.

Снижение работы яичников также отражается на качестве интимной жизни женщины. Из-за эстрогенного дефицита снижается либидо, возникают сухость во влагалище и боль при половом акте.

Также растяжение тазовых связок и ослабление тонуса мышц связок приводит к опущению органов, частым позывам к мочеиспусканию и недержанию мочи.

Диагностика урогенитальной атрофии достаточно простая и включает несколько обследований, таких как:

расширенная кольпоскопия помогает увидеть толщину слизистой влагалища, имеется ли кровоточивость, состояние субэпителиальной сосудистой сети;

лабораторные исследования (мазок на флору и бакпосев).

Расстройство уродинамики

Из всех урогенитальных расстройств недержание мочи – одно из самых неприятных как в физическом, так и в психологическом смысле.

Различают стрессовое, ургентное и смешанное недержание мочи.

Стрессовое недержание мочи происходит при физической нагрузке (смех, кашель, изменение положения тела, поднятие тяжести), при резком повышении внутрибрюшного давления.

Ургентным недержанием мочи называется состояние, при котором женщина испытывает частые внезапные позывы к мочеиспусканию.

При смешанном недержании происходит непроизвольная утечка мочи как в результате внезапного позыва на мочеиспускание, так и после кашля, чихания или какого-то физического движения.

Существуют также ночной энурез (мочеиспускание во время сна) и постоянное недержание мочи (когда подтекание мочи происходит все время).

При гиперактивности мочевого пузыря отмечается учащенное мочеиспускание (свыше 8 раз в сутки, в том числе пробуждение в ночной период), непреднамеренная потеря мочи сразу после ургентного позыва к мочеиспусканию.

Нарушения мочеиспускания в той или иной мере знакомо многим женщинам зрелого возраста. Очень важно не оставаться один на один с проблемой, а обратиться к специалисту, который поможет найти максимально комфортное решение в данной ситуации

Лечение урогенитальных расстройств

Лечение урогенитальных расстройств, связанных с возрастным дефицитом эстрогенов, и улучшение качества жизни невозможно без применения заместительной гормональной терапии.

Эстрогены оказывают положительное влияние на все структуры урогенитального тракта в связи с наличием в последних эстрогеновых рецепторов у 60-70% женщин вне зависимости от причин нарушений мочеиспускания (у многорожавших женщин, при врожденной слабости мышечных структур мочевыводящих путей, в связи с хирургическими вмешательствами).

Назначение эстрогенов способствует восстановлению влагалища, препятствует развитию рецидивирующей вагинальной и мочевой инфекции и играет важную роль в лечении недержания мочи, особенно стрессорного и связанного с нестабильностью мышц мочевого пузыря.

Перечисленные факторы способствуют не только удерживанию в уретре оптимального давления, но и препятствуют восходящей урологической инфекции в результате возникновения зоны повышенного давления в средней части уретры, которая действует как механический барьер, и секреции иммуноглобулинов парауретральными железами и слизи эпителием уретры.

В результате часть уретры остается стерильной до тех пор, пока давление в уретре превышает давление в мочевом пузыре и в ее просвете находится достаточное количество слизи. Эти механизмы являются защитным экологическим барьером.

Биологический эффект эстрогенов при урогенитальных расстройствах, вне зависимости от способа применения, включает в себя:

увеличение количества лактобацилл, гликогена и снижение рН влагалищного содержимого;

улучшение кровоснабжения стенки влагалища и улучшение увлажненности;

улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества уретральной слизи;

повышение давления в средней части уретры до величин, превышающих давление в мочевом пузыре, что препятствует развитию стрессорного недержания мочи;

улучшение трофики и сократительной активности мышц мочевого пузыря;

улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц и коллагеновых волокон тазового дна;

стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами, что вместе с увеличением количества уретральной слизи создает биологический барьер, препятствующий развитию восходящей мочевой инфекции.

Выбор вида заместительной гормональной терапии, также как и лекарственной формы эстрогенов при их изолированном или комбинированном с прогестагенами применении диктуется индивидуальными особенностями и характером постменопаузальных системных изменений у женщины.

В женском организме усиления влияния нервной системы на функционирование сфинктера мочевого пузыря зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как на протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла. Дефицит эстрогенов – установленная многочисленными исследованиями причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном тракте.

У женщин с недержанием мочи в климактерическом периоде назначение эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления. Механизмы действия эстрогенов на структуры мочевого тракта проявляются следующим образом:

Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливаются ее мышечный тонус и качество коллагеновых структур, происходит пролиферация уротелия, увеличивается количество слизи. Следствием этого воздействия становится увеличение внутриуретрального давления и уменьшение симптомов истинного недержания мочи при напряжении.

Эстрогены улучшают состояние коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле. Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов), что становится одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

Источник

Лечение атрофического вагинита

Изменения слизистой оболочки влагалища, которые проявляются в виде истончения тканей, а также уменьшения концентрации гликогена и исчезновения лактобацилл. Процесс связан с возрастным дефицитом эстрогенов в постменопаузе. Лечение атрофического вагинита заключается в восполнении недостатка гормонов и восстановлении микрофлоры половых путей.

Бызова Татьяна Евгеньевна

Михальчук Диана Васильевна

Покшубина Светлана Дмитриевна

Заведующая отделением, акушер-гинеколог высшей квалификации, хирург-гинеколог

Ступина Светлана Вадимовна

Зарайская Зоя Петровна

Врач-гинеколог высшей квалификации

Причины атрофических изменений в постменопаузе

У женщин состав микрофлоры влагалища напрямую зависит от функции яичников. В них вырабатываются эстрогены, которые стимулируют накопление гликогена в клетках эпителия. Он постоянно обновляется, а слущенные клетки становятся питательной средой для лактобактерий. Здоровая микрофлора окисляет гликоген и выделяет молочную кислоту, перекись водорода и другие вещества, которые увлажняют слизистую оболочку. Благодаря кислой среде половые пути защищены от размножения патогенной флоры.

Постменопаузный атрофический вагинит формируется при недостатке эстрогенов. После 45 лет функция яичников начинает снижаться, в них прекращают созревать фолликулы, не вырабатывается нужная фракция гормонов. Поэтому с этого возраста могут появляться атрофические изменения в слизистой оболочке. Это первые симптомы приближающегося климакса.

Наиболее выраженные симптомы появляются в постменопаузу, или в период до 2 лет от последней самостоятельной менструации.

Но атрофический вагинит у женщин может появиться и до наступления менопаузы. Причинами этого могут быть:

Как проявляется вагинит?

Постменопаузальный атрофический вагинит развивается постепенно. Его первые симптомы могут появляться уже в 40 лет. Атрофия затрагивает не только слизистую оболочку влагалища, но и сосудистую стенку, связочный аппарат. Из-за недостатка эстрогенов, снижения кровотока, ткани не получают достаточного питания. Женщина может заметить, что во время полового акта появилась сухость. Со временем недостаток смазки делает интимные отношения болезненными, а после полового контакта могут появляться мажущие кровянистые выделения.

Сухость сохраняется постоянно, она дает ощущение стянутой кожи половых губ и преддверия влагалища, появляется нестерпимый зуд и жжение. Они могут усиливаться после полового акта или гигиенических процедур с мылом.

Нормальные бели исчезают, из-за гибели лактобактерий снижается защитная функция. Поэтому увеличивается риск заражения половыми инфекциями или обострения имеющихся хронических кольпитов. Постменструальный атрофический вагинит сопровождается смещением рН в щелочную сторону, поэтому у женщины развивается бактериальный вагиноз. Это невоспалительное изменение слизистой, при котором увеличивается концентрация анаэробной флоры. Беспокоят следующие симптомы:

Избавиться от признаков вагиноза можно, если провести лечение атрофического вагинита. Иначе признаки дисбактериоза будут прогрессировать.

Симптомы атрофических изменений при вагините сопровождаются дизурическими расстройствами. У женщины в постменопаузу появляется недержание мочи, которое проявляется при смехе и кашле, императивные позывы в туалет. Но если начать лечение основного заболевании, эти симптомы исчезают.

Постоянный зуд раздражает, усиливает стресс, ведет к развитию невроза. Одновременно из-за гормональных расстройств появляются нервно-психические расстройства, повышенная возбудимость, импульсивность, плаксивость.

Частота вагинита, вызванного атрофией, возрастает с возрастом. У женщин, которые вступили в фазу менопаузы 5-6 лет назад, болезнь развивается в 50% случаев. Те, у кого климакс начался 7-10 лет назад, сталкиваются с атрофией слизистой оболочки в 75% случаев.

Методы диагностики атрофического вагинита

Обследование при вагините в постменопаузу проводит врач-гинеколог. Начальным этапом обследования является сбор анамнеза. Женщина должна указать, с какого времени у нее появились признаки болезни. Если симптомы климакса выявлены раньше возрастной нормы, необходимо искать причины заболевания.

При осмотре на кресле врач отмечает истонченную слизистую оболочку влагалища, которая легко травмируется при касании инструментами. На ней могут быть заметны ссадины и мелкие трещины. Выделения при вагините могут отсутствовать, но после присоединения вагиноза отмечаются зловонные серые бели. Для уточнения состояния рН проводят нитрозаминовый тест. Для этого выделения смешивают с аммиаком на предметном стекле. При положительной реакции рыбный запах усиливается. Используются следующие методы диагностики вагинита:

Если признаки климакса появились раньше среднего возраста, проводят УЗИ малого таза, определяют гормональный профиль, исследуют щитовидную железу, а в некоторых случаях делают рентгенографию турецкого седла и КТ головного мозга.

Направления лечения вагинита

Чтобы уменьшить проявления вагинита, необходимо восполнить дефицит эстрогенов. Поэтому основное лечение постменопаузного вагинита проводится при помощи гормональных препаратов.

Женщинам с ранними симптомами климакса лечение начинают с комбинированных оральных контрацептивов. После 45 лет предпочтение отдают трехфазным препаратам. Но с 50 лет необходимо перейти на лекарственные средства, в состав которых входят натуральные эстрогены с гестагенами. Такое лечение называют заместительная гормональная терапия.

Для вагинита в постменопаузу предпочтительно использовать эстрогены одновременно с гестагенами. Это позволит избежать негативного влияния на матку и риска развития рака эндометрия. Но если у женщины была удалена матка вместе с яичниками, допускается лечение только эстрогенами.

Эстрадиол при вагините применяется в виде инъекций, депо-форм. В случаях, когда нет других признаков климакса, кроме сухости слизистой, не нужно системное применение гормонов. Пациенткам назначают свечи с гормонами или мази, крем, который втирают в кожу бедер или живота.

Использовать препараты эстрогенов постоянно нельзя. Врач назначает их по специальной схеме, когда в начале курса они используются ежедневно для насыщения организма, а затем переходят на поддерживающий режим лечения.

Негормональное лечение атрофического вагинита в постменопаузе применяется у женщин с противопоказаниями к терапии гормонами, а также, если с момента наступления климакса прошло больше 5-7 лет. Для этого применяют смягчающие и увлажняющие крема, проводят лечение антигистаминными препаратами, витаминными комплексами.

Женщинам при вагините рекомендуется специальная диета со сниженным количеством сахара, простых углеводов в виде выпечки, хлеба, макаронных изделий. Это необходимо, чтобы поддержать на нормальном уровне глюкозу крови и избежать ее повышения. Иначе гипергликемия усилит неприятные симптомы вагинита.

Гигиенические процедуры рекомендуют проводить без мыла, можно применять специальные гели для интимной гигиены, которые поддерживают рН на нормальном уровне.

Источник

Вагинальная атрофия: этиологические аспекты и современные подходы к терапии

Согласно прогнозам, к 2030 г. в мире число женщин в постменопаузе достигнет 1,2 млрд. Эстрогендефицитное состояние в период климактерия у 15–57% женщин приводит к развитию вагинальной атрофии. В обзоре приводятся последние данные, касающиеся вопросов пато

Постменопауза характеризуется эстрогендефицитным состоянием у женщин, обусловленным возрастным снижением, а затем и прекращением функции яичников [1]. Как известно, любые эпителиальные ткани реагируют на изменение окружающей их гормональной среды сходным образом, но ни одна из них не может сравниться с эпителием свода влагалища и шейки матки по скорости и отчетливости реакции на гормоны, в первую очередь на половые стероиды [2]. Таким образом, урогенитальный тракт особенно чувствителен к снижению уровня эстрогенов и около половины всех женщин в постменопаузе испытывают симптомы, связанные с урогенитальной атрофией (УГА), затрагивающие половую функцию и качество жизни [3]. В клинической картине урогенитальных расстройств в климактерическом периоде выделяют симптомы, связанные с атрофией влагалища (вагинальная атрофия (ВА)), и расстройства мочеиспускания (цистоуретральная атрофия). В отличие от вазомоторных симптомов, которые обычно проходят со временем, симптомы вагинальной атрофии, как правило, возникают в пременопаузе и прогрессируют в постменопаузальном периоде, приводя к функциональным и анатомическим изменениям [4]. У 15% женщин в пременопаузе и 40–57% женщин в постменопаузе отмечаются симптомы ВА [5], такие как сухость влагалища 27–55%, жжение и зуд 18%, диспареуния 33–41%, а также повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза 6–8% [4], что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [6]. У 41% женщин в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов ВА [10].

Стенки влагалища состоят из трех слоев: внутреннего слоя, который выстлан многослойным плоским эпителием; среднего мышечного и наружного соединительнотканного слоев (или волокнистого слоя). Атрофические процессы, захватывающие соединительнотканные и мышечные структуры влагалища, а также мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря, особенно выражены в слизистой влагалища. Известно, что у женщин слизистая оболочка влагалища состоит из четырех основных слоев эпителиальных клеток: базальный слой; парабазальный слой (или митотически-активный); промежуточный гликогенсодержащий слой; поверхностный (слущивающийся) [11]. Эстрогеновые рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном [10]. Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки, а следовательно, и пролиферацию влагалищного эпителия [12]. Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена — питательной среды для лактобактерий, таким образом из влагалищного биотопа полностью элиминируется его основной компонент — лактобациллы [3, 12].

Известно, что перекись-продуцирующие лактобациллы, преобладающие в микробиоцинозе влагалища у женщин репродуктивного возраста, играют ключевую роль в предотвращении появления заболеваний урогенитального тракта [10, 11]. Вследствие расщепления гликогена, который образуется в эпителии влагалища при условии наличия достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду влагалища (в пределах колебаний рН от 3,8 до 4,4). Подобный защитный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. В период постменопаузы слизистая оболочка влагалища утрачивает эти защитные свойства, истончается, легко травмируется с последующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами.

Эстрогены являются главными регуляторами физиологических процессов во влагалище. Эстрогеновые рецепторы α присутствует во влагалище в пременопаузе и постменопаузе, в то время как эстрогеновые рецепторы β полностью отсутствуют или имеют низкую экспрессию в вагинальной стенке у женщин в постменопаузе. Наиболее высокая плотность эстрогеновых рецепторов наблюдается во влагалище и уменьшается по направлению от внутренних половых органов к коже. Плотность андрогеновых рецепторов, наоборот, низкая во влагалище и более высокая в области наружных половых органов. Рецепторы прогестерона встречаются только во влагалище и эпителии вульвовагинального перехода [10]. Поскольку в клетках стромы влагалища содержатся рецепторы к эстрогенам, то коллаген, входящий в состав соединительной ткани влагалищной стенки, является эстроген-чувствительной структурой, содержание которого уменьшается по мере прогрессирования эстрогенного дефицита. Так как рецепторы к эстрогенам располагаются не только в эпителии и строме влагалищной стенки, но и в эндотелии сосудов, в постменопаузе отмечается снижение кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. К тому же эстрогены являются вазоактивными гормонами, которые увеличивают приток крови, стимулируя высвобождение эндотелиальных медиаторов, таких как оксид азота, простагландины и фактор гиперполяризации эндотелия. Подобное прогрессирующее снижение кровотока в слизистой влагалища приводит к гиалинизации коллагеновых и фрагментации эластических волокон, увеличивая количество соединительной ткани [12].

Эстрогеновые рецепторы были также обнаружены на вегетативных и сенсорных нейронах во влагалище и вульве. В исследовании T. L. Griebling, Z. Liao, P. G. Smith было выявлено уменьшение плотности сенсорных ноцицептивных нейронов во влагалище на фоне лечения эстрогенами. Эта особенность может быть полезна в целях устранения дискомфорта, связанного с ВА, а именно в облегчении симптомов, таких как жжение, зуд и диспареуния, с которыми сталкиваются многие женщины в постменопаузе [5, 10].

Атрофия слизистой вульвы и влагалища характеризуется истончением эпителия, уменьшением вагинальной складчатости, побледнением, наличием петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Также вследствие инволютивных изменений происходит потеря упругости тканей, подкожно-жировой клетчатки и выпадение лобковых волос, снижение секреторной активности бартолиниевых желез [3, 13, 14]. Как правило, врачи диагностируют атрофию вульвы и влагалища на основании сочетания клинических симптомов и визуального осмотра. Исследователи все чаще настаивают на более объективных и воспроизводимых способах диагностики, не исключая субъективные жалобы пациента [13]. Исторически сложилось, что для диагностики ВА необходимы два основных объективных способа диагностики и оценки эффективности лечения: рН влагалища, а также подсчет вагинального индекса созревания (ВИС, преобладание клеток базального и парабазального слоев) [12, 13]. Интересно, что степень атрофических изменений, измеряемая индексом созревания, не всегда коррелирует с симптомами [15]. В исследовании, проведенном среди 135 менопаузальных женщин-добровольцев, которые прошли оценку симптомов, а затем рейтинг «вагинального здоровья» (оценка цвета влагалища, выделений, целостности и толщины эпителия, рН) и измерение индекса созревания, исследователи обнаружили слабую корреляцию между физическими проявлениями и индексом созревания.

Гормональные изменения, происходящие в течение жизненного цикла, оказывают влияние на вагинальную флору начиная от момента рождения до периода постменопаузы. Снижение эстрогенов в перименопаузе и постменопаузе приводит к уменьшению количества лактобактерий и изменению флоры в целом. Согласно данным S. L. Hillier, R. J. Lau, при детальном анализе микрофлоры влагалища 73 женщин в постменопаузе, не принимавших гормональную терапию, в 49% случаев не было выявлено лактобацилл. А среди тех, у которых они обнаруживались, концентрация последних была в 10–100 раз меньше, чем у женщин в пременопаузе [15]. В постменопаузе наиболее распространенными микроорганизмами являлись ан­аэробные грамотрицательные палочки и грамположительные кокки.

Несмотря на вышесказанное, у некоторых женщин симптомы атрофии прогрессируют вскоре после наступления менопаузы, а у других они не возникают даже в более поздние годы. Среди факторов, которые могут увеличить риск развития урогенитальной атрофии, курение является одним из наиболее изученных. Курение оказывает прямое воздействие на плоскоклеточный эпителий влагалища, снижает биодоступность эстрогена и уменьшает перфузию крови. Другими гормональными факторами, которые, как правило, имеют значение, являются уровни различных андрогенов, таких как тестостерон и андростендион. Предполагают, что после менопаузы у женщин с более высоким уровнем андрогенов, которые поддерживают сексуальную активность, отмечено меньше изменений, связанных с атрофией [12]. Кроме того, ВА наблюдается чаще у женщин, которые никогда не рожали через естественные половые пути [16].

Принимая во внимание патогенез заболевания, терапия эстрогенами является золотым стандартом лечения. Все клинические рекомендации по лечению УГА сходятся во мнении, что наиболее распространенным и эффективным методом лечения является системная или локальная гормональная терапия эстрогенами в различных формах, так как она достаточно быстро улучшает индекс созревания и толщину слизистой оболочки влагалища, снижает рН влагалища и устраняет симптомы ВА [3, 11–13]. Для лечения УГА, сочетающейся с симптомами климактерия, используют системную гормональную терапию. В остальных случаях отдают предпочтение местному лечению, которое позволяет избежать большинства системных побочных эффектов [12, 13]. Исследования показали, что системная заместительная гормональная терапия устраняет симптомы ВА в 75% случаев, в то время как локальная терапия — в 80–90%.

Эстрогенсодержащие препараты для локального применения, представленные в форме крема, таблеток, пессариев/суппозиториев, вагинального кольца, могут содержать эстриол, конъюгированные эквинэстрогены, эстрадиол или эстрон. Из трех природных эстрогенов человеческого организма эстриол имеет самый короткий период полувыведения и наименьшую биологическую активность. В России имеется многолетний опыт локального применения эстриолсодержащих препаратов, обладающих выраженным кольпотропным эффектом. Учитывая слабое пролиферативное действие на эндометрий при использовании эстриола, дополнительное введение прогестагена не требуется. Многочисленные исследования показали, что ежедневное применение эстриола в дозе 0,5 мг оказывает заметный пролиферативный эффект на эпителий влагалища. Локальное применение эстриолсодержащих препаратов является безопасным и эффективным подходом к предотвращению и лечению ВА, не имеющим ограничений по возрастному аспекту и длительности лечения. В настоящее время в европейских странах отмечается тенденция к локальному использованию низких доз для эстрогенов эстриола и эстрадиола.

В 2006 г. в Кокрановском систематическом обзоре были проанализированы 19 клинических испытаний, в которых приняли участие 4162 женщины в постменопаузе, распределенные по группам, в зависимости от принимаемого вагинально препарата с эстрогенами, а конечной точкой в исследовании была оценка эффективности, безопасности и приемлемости терапии. Четырнадцать исследований сравнивали безопасность различных препаратов, семь акцентировали внимание на побочных эффектах и четыре на безопасности лечения и воздействии на эндометрий. Семь исследований включали плацебо-группы, и во всех показано улучшение состояния пациентов, принимающих гормональную терапию (табл.).

Результаты анализа показывают, что вагинальные таблетки с эстрадиолом более эффективны по сравнению с вагинальным кольцом и что оба варианта лечения превосходят плацебо в устранении диспареунии, сухости и зуда во влагалище. Вагинальный крем с конъюгированными лошадиными эстрогенами (КЛЭ) превосходит увлажняющие кремы в устранении сухости, повышении эластичности и объема кровотока во влагалище. Однако не было обнаружено никаких различий между тремя проанализированными препаратами терапии (крем с КЛЭ, таблетки с эстрадиолом и эстрадиол-рилизинг-кольцо) по отношению к количеству парабазальных клеток, кариопикнотическому индексу, индексу созревания и вагинальному индексу здоровья. К тому же также сообщаются данные об отсутствии значительных различий в толщине эндометрия, гиперплазии и количестве побочных эффектов между вагинальным кольцом, кремом или таблетками. Тем не менее, незначительный риск вагинальных кровотечений был описан во всех исследованиях, в которых применялись различные методы местной терапии эстрогенами, а также возможное увеличение риска развития кандидоза [16].

В результате метаанализа, проведенного Cardozo и соавт., показано, что вагинальный путь введения эстрогенов является эффективным методом лечения ВА. Комбинация местной и системной терапии позволяет достичь результатов в более сжатые сроки. Кроме того, низкие дозы местных эстрогенов: эстрадиола или эстриола так же эффективны, как и при системном введении. Было показано, что трансдермальный пластырь с ежедневной дозой в 14 мкг эстрадиола обладает аналогичным воздействием на рН влагалища и на индекс созревания, как и вагинальное кольцо с 7,5 мкг эстрадиола [17].

Положительный терапевтический эффект местной гормональной терапии был также отмечен в ситуациях, выходящих за рамки лечения ВА, а именно таких, как снижение риска рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и развития гиперактивного мочевого пузыря. С учетом вышеизложенного, эстрадиол-рилизинг-кольцо было одобрено в качестве лечения дизурии и ургентного недержания мочи. В то время как системная гормональная терапия, наоборот, увеличивает процент возникновения стрессового недержания мочи и почечных камней [10].

Таким образом, местная терапия имеет ряд преимуществ по сравнения с системным введением препаратов. Она позволяет избежать первичный метаболизм в печени, минимально воздействует на эндометрий, имеет низкую гормональную нагрузку, минимальные побочные эффекты, не требует добавления прогестагенов, оказывает в основном локальный эффект.

С практической точки зрения и в связи с аналогичной эффективностью и безопасностью всех местных препаратов с эстрогенами, пациентка должна иметь возможность выбрать препарат, который она считает наиболее подходящим для нее. Она должна быть проинформирована о том, что эффект достигается после одного-трех месяцев лечения. Дополнительное назначение прогестагенов не является обязательным при использовании локальных форм эстрогенов [18]. В обзоре за 2009 г., посвященном местной гормональной терапии, говорится, что ни в одном исследовании не наблюдали пролиферацию эндометрия после 6–24 месяцев использования эстрогенов, так что литература, таким образом, дает уверенность относительно безопасности малых доз вагинальных препаратов с эстрогенами и не поддерживает одновременное применение системных прогестагенов для защиты эндометрия [13].

Помимо перечисленных выше методов лечения ВА на сегодняшний момент существуют такие, как терапия с использованием дегидроэпиандростерона, селективных тканевых эстрогеновых комплексов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов и негормональные методы лечения, а также комбинированные препараты, содержащие ультранизкодозированный эстриол и лактобактерии.

В работе U. Jaisamrarn и соавт. впервые оценивалась эффективность и переносимость ультранизких доз эстриола (0,03 мг) в сочетании с жизнеспособными Lactobacillus acidophilus в краткосрочной и долгосрочной перспективе лечения симптомов ВА. Было выявлено, что комбинация эстриола и лактобактерий в течение 12 недель была достаточна для достижения статистически и клинически значимых результатов, включающих улучшение объективных параметров (ВИС, рН, доля латобактерий в микрофлоре влагалища), а также качество жизни женщин [19].

Среди селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (SERM) оспемифен является наиболее современным лекарственным средством. В 12-недельном трехфазном рандомизированном исследовании с участием 826 женщин в постменопаузе изучали эффективность данного препарата в дозе 30 мг, 60 мг по сравнению с плацебо. К 4-й и 12-й неделям оспемифен в указанных ранее дозах показал статистически значимое увеличение количества поверхностных клеток, снижение парабазальных клеток и рН во влагалище по сравнению с плацебо. Сухость влагалища значительно снизилась как в группах с 30 мг и 60 мг по сравнению с плацебо к 12-й неделе, в то время как диспареуния уменьшилась только в группе, получавшей препарат в дозе 60 мг. В ходе исследования было выявлено, что побочный эффект препарата, проявляющийся в виде приливов, наблюдался у 9,6%, 8,3% и 3,4% участников в группах, получавших оспемифен в дозе 30 мг, 60 мг и плацебо соответственно. Толщина эндометрия от исходного уровня к 12-й неделе в среднем изменилась на 0,42 мм, 0,72 мм и 0,02 мм у участниц выше представленных групп соответственно [21].

Комбинация конъюгированных эстрогенов и базедоксифена — селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, известная как тканевой селективный эстрогенный комплекс (TSEC), изучалась в исследовании 3-й фазы, где 601 женщина была распределена по группам в зависимости от ежедневной получаемой терапии: 20 мг базедоксифена плюс конъюгированные эстрогены 0,45 мг (BZA/CE), или базедоксифен 20 мг плюс 0,625 мг конъюгированные эстрогены, или 20 мг базедоксифена и плацебо. В ходе исследования было выявлено увеличение доли поверхностных клеток и уменьшение доли парабазальных от исходного уровня к 12-й неделе в большей степени в группе BZA/CE по сравнению с плацебо и только BZA. РН влагалища существенно не изменился по сравнению с исходным к окончанию исследования в группе BZA или плацебо, но значительно уменьшились в обеих группах BZA/CE. Тем не менее, снижение рН влагалища было значимо ниже в группе BZA/CE 20 мг/0,625 мг, чем в плацебо-группе. Самые «назойливые» симптомы значительно уменьшились к 12-й неделе по сравнению с плацебо в группе BZA/СЕ 20 мг/0,625 мг, но не в группе BZA/СЕ 20 мг/0,45 мг. Не отмечено каких-либо существенных различий в побочных эффектах или случаях прекращения участия в исследовании между группами. Однако была отмечена более высокая заболеваемость вагинитами в группах лечения (BZA/CE) по сравнению с плацебо [22]. Таким образом TSEC, а именно базедоксифен в сочетании с конъюгированными эстрогенами представляет собой альтернативу терапии прогестинами для защиты эндометрия от стимуляции эстрогенами, при сохранении благоприятного воздействия эстрогенов на симптомы, связанные с менопаузой.

Несмотря на перечисленные методы лечения ВА, не стоит забывать о профилактике заболевания. Сохранение регулярной половой жизни рекомендуется, в общем, всем женщинам и, в частности, женщинам в менопаузе. Это связано с тем, что половой акт улучшает циркуляцию крови во влагалище, и семенная жидкость также содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, которые способствуют сохранению вагинальной ткани [12].

Хотя официальная распространенность атрофии влагалища меняется в зависимости от численности и индивидуальных особенностей изучаемого населения, все большее число женщин страдают от этого состояния по мере старения населения. Одно из исследований, проведенное зарубежными коллегами, показало, что более 60% женщин испытывают симптомы ВА спустя 4 года после наступления постменопаузы. При этом всего лишь 4% женщин в возрасте 55–65 лет связывают вышеуказанные жалобы с атрофией влагалища, 37% знают, что это симптомы обратимы, и 75% женщин считают, что симптомы ВА негативно влияют на их жизнь. Учитывая деликатный характер этих симптомов, пациентки не решаются обратиться за медицинской помощью и, следовательно, страдают от прогрессирующих симптомов [10, 23]. Лишь 25% женщин с симптомами вагинальной атрофии обращаются за медицинской помощью. ВА является хроническим и прогрессирующим состоянием [10]. Значительное число женщин с симптомами ВА даже не представляют, что существует возможность эффективного лечения. Своевременное информирование пациентов о причинах возникновения вышеуказанных симптомов и возможностях их устранения может позволить в короткие сроки улучшить состояние женщин, возвратить им интерес к жизни и ее качество. Таким образом, проблема сохранения здоровья и профилактики заболеваний, обусловленных старением, приобрела в последние годы особое значение. В связи с ее актуальностью в настоящее время проводится разработка и внедрение новых лекарственных препаратов для лечения ВА, что позволит индивидуализировать подход к лечению пациентов.

Литература

ФГБУ НЦ АГиП им. В. И. Кулакова МЗ РФ, Москва

Abstract. According to forecasts to 2030 there will be 1,2 bln women in postmenopause. The state of oestrogen deficit in climacterical period cause vaginal atrophy with 15–57% of women. The latest data on the problem of pathogenesis, clinical manifestations and therapy of this state are provided in review.

Источник