Деформация лдпк что такое
Деформация лдпк что такое
Санников О. Р., врач эндоскопист, к. м. н.
ФБУЗ МСЧ № 41 ФМБА России
г. Глазов
Ведущая роль эндоскопии в диагностике язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в настоящее время неоспорима. Тем не менее, возможности этого метода в диагностике хронической дуоденальной непроходимости (ХДН), нередко сопутствующей язвенной болезни, ограничены [4–6]. В то же время, макроскопическая оценка состояния слизистой оболочки и просвета органа наряду с другими визуальными признаками (наличие примесей, зияние сфинктеров) важна для объективной диагностики ХДН [2, 3, 7].
Наиболее типичными эндоскопическими признаками ХДН, сочетающейся с язвенной болезнью ДПК, являются дуоденостеноз, деформация и недостаточность пилорического сфинктера, дуоденогастральный рефлюкс и картина рефлюкс-гастрита, а также, признаки гастростаза при удовлетворительной проходимости привратника [1].
Х. Д. Джумбаев приводит эндоскопические критерии стадий ХДН, характеризующиеся следующими признаками. На компенсированной стадии привратник ригидный, отмечается его гипертонус, а при язвенно-рубцовом поражении он смыкается не полностью. На стадии субкомпенсации привратник зияет на ½ просвета из-за неполного смыкания или деформации, сократительная реакция вялая, в желудке имеется желчь (дуоденогастральный рефлюкс). На декомпенсированной стадии привратник значительно зияет, расширен, либо щелевидно сужен, сократительная реакция снижена или отсутствует, в желудке имеется много желчи, постоянный дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы с картиной антрум-гастрита и рефлюкс-эзофагита [1].
На наш взгляд в приведенной классификации акцент сделан на функциональные признаки, имеющие место при ХДН, которые, однако, очень сложно оценивать эндоскопически. В то же время, в ней не учтены анатомо-морфологические особенности ДПК, такие, как рубцовые изменения стенок, уменьшение просвета органа, наличие воспалительной реакции слизистой, успешность (или невозможность) проведения тубуса эндоскопа в постбульбарные отделы. Поэтому для комплексной оценки ХДН, возникает необходимость в суммации как функциональных, так и анатомо-морфологических особенностей, что наряду с данными общеклинических и рентгенологических исследований может существенно помочь в индивидуализации тактики и адекватной хирургической коррекции.
Кроме того, оценивая рубцовую деформацию ДПК, врачи эндоскописты ограничиваются лишь ее констатацией, что создает предпосылки для совершенно произвольной трактовки изменений.
Из этого логически вытекает необходимость создания унифицированной классификации, которая бы учитывала как функциональные признаки, сопутствующие ХДН, так и анатомические изменения органа. Мы предлагаем одновременно с определением стадий ХДН, согласно вышеприведенной классификации (Х. Д. Джумбаев), дополнительно оценивать степень рубцовой деформации луковицы ДПК по следующим критериям:
I степень характеризуется наличием одного косопоперечного рубчика или легкого втяжения стенки, при этом просвет луковицы не уменьшается, сохраняются правильные пропорции данного отдела (фото 1); если сформировавшийся рубец едва различим, допустимо использование варианта — 0 ст. (фото 8). При II степени имеется несколько рубцов на различных стенках, изменение правильной конфигурации луковицы ДПК, асимметрия, воспалительная (как правило) реакция слизистой оболочки (отек, гиперскладчатость) (фото 2–5). III степень рубцовой деформации характеризуется выраженным уменьшением просвета луковицы, множеством рубцов, расположенных хаотично, явлениями выраженного бульбита, затруднением подробного осмотра стенок; при этом проведение тубуса эндоскопа в дистальные отделы ДПК резко затруднено или невозможно (фото 6,7). В некоторых случаях, когда имеют место явления выраженного отека наряду с рубцовыми изменениями, допустимо использование термина — “рубцово‑отечная” деформация, а также, переходных вариантов — I–II, II–III ст., если оценка изменений вызывает затруднения (Фото 9,10).
Фото 1. I ст, косопоперечный рубец 
Фото 2. II ст, множественные рубцы, отек слизистой, изъязвление 
Фото 3. II ст, выраженные рубцово-отечные изменения, уменьшение просвета органа 
Фото 4. Тот же пациент (Фото 3). Вид на привратник 
Фото 5. II ст, уменьшение просвета органа, псевдодивертикул
Фото 6. III ст, выраженный отек, значительное сужение просвета в области apex bulbi, затрудняющее интубацию нисходящего отдела ДПК
В литературе мы не встретили подобной классификации, поэтому вышеупомянутые критерии были нами взяты за основу для создания собственной. Полагаем, что эта простая и удобная для практического применения классификация будет полезной и востребованной как среди врачей эндоскопистов, так и клиницистов (хирургов, гастроэнтерологов).
Список литературы:
1. Джумбаев Х. Д. Эндоскопическая диагностика хронической дуоденальной непроходимости в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки/Х. Д. Джумбаев//Эндоскопическая хирургия. — № 3. — 1997 — С. 51–54.
2. Жигаев Г. Ф. Вопросы патогенеза, клиники и лечения дуоденального стаза: Автореф. дис. … д‑ра мед. наук. Саратов, 1991; 20
3. Репин В. Н., Рыжаков П. С., Коновалов И. Н. и др. Эндоскопическая диагностика хронических нарушений дуоденальной проходимости при язвенной болезни. Материалы пленума правления ВНО гастроэнтерологов. М — Смоленск, 1988; 421–422.
4. Ступин В. А., Бурова В. А. Возможности эндоскопической диагностики хронической дуоденальной непроходимости. Заболевания двенадцатиперстной кишки. М. 1984; 46–47.
5. Худайбергенов Ш. А. Выбор способа хирургического лечения дуоденальных язв, сочетаемых с дуоденостазом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ташкент, 1994; 21.
6. Mattioli F. P., Pandolfo N. Il trattamento chirurgico della gastrite alcalina. Minerva chir 1989; 44 (3): 289–294.
7. Vaezi M. F., Singh S., Richter J. E. Role of Acid and Dodenal Reflux in Esophageal Mucosal Injury: A Review of Animal and Human Studies. Gastroenterology 1995; 108 (6): 1739–1744.
Что такое язва двенадцатиперстной кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аверин А. А., эндоскописта со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) — это хроническое рецидивирующее заболевание, которое протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии. Его основным морфологическим признаком является образование язвы в ДПК. [1]
На территории России данной болезнью страдает 5-10 % взрослого населения. Болеют в основном мужчины до 50 лет. [2]
Факторы риска
Язвенная болезнь ДПК может возникнуть по различным причинам. Чаще всего к развитию этой болезни приводят следующие факторы:
Наиболее значимыми причинами заболевания в настоящий момент считают инфекцию Helicobacter pylori и наследственную предрасположенность. Стоит отметить, что наследуется не сама болезнь, а факторы, предрасполагающие к его развитию.
Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки
Ведущие симптомы язвы двенадцатиперстной кишки — боль, диспепсия (расстройство пищеварения), астения и кровотечение (при развитии осложнений).
Болевой синдром
Боли при язве ДПК, как правило, связаны с приёмами пищи: они могут возникнуть как через 0,5-1 час после трапезы (ранние боли), так и спустя 1,5-2 часа после приёма пищи (поздние боли). Также характерны «голодные» боли (болезненные ощущения на голодный желудок) и аналогичные им «ночные» боли.
Пациенты характеризуют болезненные ощущения как ноющие или режущие с постепенным усилением или снижением интенсивности. Как правило, боли носят постоянный характер, проходят или становятся менее интенсивными после приёма пищи, а также антисекреторных и/или антацидных препаратов.
Так же отмечается сезонный характер боли, что совпадает с периодами течения язвенной болезни — фазы ремиссии и обострения. Чаще всего обострение возникает весной и осенью и длится от трёх до шести недель, после чего сменяется периодом ремиссии.
Часть язв (по некоторым источникам, до 25% случаев) вообще протекает без болевого синдрома — т. н. «немые язвы». [2]
Болезненные ощущения чаще локализуются в эпигастрии, но могут распространятся и на правое подреберье. Наиболее ярко болевой синдром выражен при расположении язвенного дефекта в области луковицы и привратника (перехода между желудком и ДПК).
Пациентам необходимо прислушиваться к своему организму и при длительном болевом синдроме (более 3-4 недель), сезонности приступов боли и их связи с приёмами пищи следует обязательно обратиться к врачу.
Синдром диспепсии
Диспепсия проявляется целой группой симптомов, связанных с нарушениями пищеварения. Они тоже связаны с приёмами пищи и носят сезонный и периодичный характер.
Чаще всего встречаются следующие проявления (расположены по убыванию их частоты):
Иногда симптомы диспепсии преобладают над болевым синдромом.
Астенический синдром
Астения проявляется повышенной утомляемостью, плохим настроением, незначительным снижением веса: не смотря на повышенный аппетит, больные стараются ограничивать себя в еде, опасаясь усиления болей.
Кровотечение
Хотя кровотечение из язвы относится к осложнениям язвенной болезни, иногда оно может быть первым и единственным симптомом наличия язвенного дефекта в ДПК. Проявляется либо рвотой с примесью свежей и/или изменённой крови по типу «кофейной гущи», либо стулом чёрного цвета, напоминающего дёготь, с резким неприятным запахом — милена.
При наличии данного симптома требуется немедленно обратиться за медицинской помощью. Так как именно это осложнение приводит к наибольшей летальности при язвенной болезни. Игнорировать его нельзя!
Обострения язвы
Первые симптомы при обострении язвенной болезни: боль, диспепсия (расстройство пищеварения), астения и при осложнённом течении — кровотечение. Частота обострений при хроническом течении: 1-2 раза в год, как правило весной и осенью.
Патогенез язвы двенадцатиперстной кишки
В основе патогенеза язвенной болезни ДПК лежит лежит дисбаланс между факторами агрессии и защитными свойствами слизистой оболочки ДПК. Данный факт наглядно иллюстрируют «весы», предложенные H. Shay и D.C.H. Sun. [1] Будет ли развиваться язва ДПК или нет, зависит от того, какая чаша перевесит — «агрессии» или «защиты».
Основными факторами агрессии являются:
Противостоят им факторы защиты:
Низкая сопротивляемость факторам агрессии, как правило, носит наследственный характер. При длительном воздействии агрессивной среды (прямое разрушающее действие соляной кислоты и пепсина) на слизистую оболочку с низкой защитой и способностью к восстановлению происходит локальное разрушение слизистого барьера, а затем и слизистой оболочки с образованием сначала поверхностного дефекта. Затем происходит разрушение стенки кишки до подслизистого и мышечного слоя с образованием язвы, а при осложнениях (пенетрации или перфорации) разрушаются все слои кишечной стенки. При попадании в зону язвенного некроза крупного кровеносного сосуда, язва осложняется кровотечением.
Из всех факторов, снижающих способность слизистой к защите и восстановлению, ведущую роль играют:
После образования язвенного дефекта в слизистой в ответ на чрезмерную агрессию и повреждение начинают активироваться факторы защиты и регенерации. Развивается местная воспалительная реакция, усиливается кровоток, происходит лейкоцитарная инфильтрация слизистой по краям язвенного дефекта. Дно язвы покрывается фибрином, который защищает кишечную стенку от дальнейшего повреждения кислотой и пепсином. По краям язвы повышается способность клеток эпителия слизистой к делению, и постепенно происходит эпителизация язвенного дефекта (от краёв к центру).
Когда растущий новый эпителий слизистой сходится в центре, на месте язвенного дефекта образуется рубец. У детей и подростков заживления язвы может протекать без формирования рубца, и в месте язвы происходит восстановление полноценной слизистой.
В области рубца, образующегося на месте язвы, слизистая оболочка уже неполноценная. Часть функциональных клеток замещается клетками соединительной ткани и не может полноценно выполнять свою защитную функцию, а также быстро регенерировать. Поэтому при следующем преобладании факторов «агрессии» над факторами «защиты» происходит повторное образование язвенного дефекта слизистой. При хронических рецидивирующих язвах дефекты слизистой, как правило, образуются в том же месте. Таким образом, фаза ремиссии сменяется фазой обострения.
Классификация и стадии развития язвы двенадцатиперстной кишки
В настоящий момент общепринятой классификации язвенной болезни ДПК не существует. Однако в клинической практике принято различать это заболевание по следующим критериям:
В течении хронической язвенной болезни ДПК различают несколько стадий. К основным относятся:
В зависимости от характерных признаков заболевания при проведении эндоскопии (ЭГДС) стадии язвенной болезни выглядят следующим образом: [3]
Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки
В стадии обострения язвенная болезнь может осложнятся кровотечением, перфорацией или пенетрацией. В стадии рубцевания и ремиссии может возникнуть такое осложнение, как рубцовый стеноз ДПК, вплоть до кишечной непроходимости.
Кровотечение
Кровотечение из крупных сосудов, попавших в зону язвенного дефекта, является наиболее частым и грозным осложнением язвенной болезни — встречается в 15-20% случаев. Большинство кровотечений развиваются при расположении язвы на передней стенке луковицы ДПК и в постбульбарных отделах. Проявляется выделением изменённой крови по типу «кофейной гущи» при рвоте и/или с изменённым стулом по типу «мелены» (чёрный жидкий стул). В клиническом анализе крови будут изменятся показатели красной крови: падает гемоглобин, снижается уровень эритроцитов и гематокрита. Неинтенсивные кровотечения могут давать положительный результат кала на скрытую кровь. Данный вид осложнения нуждается в экстренной эндоскопической или хирургической помощи. [2] [5]
Перфорация
Данное осложнение представляет собой нарушение целостности стенки ДПК в месте язвенного дефекта. Оно возникает при распространении язвы вглубь стенки. Так, образуется отверстие, соединяющее просвет кишки с брюшной полостью. Его возникновение проявляется остро возникшей «кинжальной болью» с последующим развитием перитонита (как результат излития содержимого кишечника в брюшную полость). Встречается в 5-15% случаев. Требует хирургического лечения. [2] [5]
Пенетрация
При разрушении стенки ДПК в месте язвенного дефекта и фиксации его с близлежащим органом происходит разрушение тканей данного органа. Иными словами, язва проникает в соседние ткани. Чаще всего пенетрация распространяется на поджелудочную железу, малый сальник, печень, желчный пузырь и протоковую систему.
При этом осложнении боли теряют связь с приёмом пищи и становятся более интенсивными и постоянными. В анализе крови происходят воспалительные изменения. Такое осложнение устраняется хирургическим методом. [2]
Стеноз
При формировании грубых рубцовых изменений стенки ДПК происходит сужение и в дальнейшем полное перекрытие просвета кишки. Это приводит к переполнению желудка содержимым и, как следствие, рвотам. Стул при этом отсутствует — развивается клиника высокой кишечной непроходимости. [2] [5]
Малигнизация — трансформация доброкачественных клеток в злокачественные — для язвенной болезни ДПК, в отличие от язв желудка, не характерна.
Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки
К какому врачу обратится при наличии симптомов
При подозрении на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки следует обратиться к терапевту и/или гастроэнтерологу. В случае развития осложнений потребуется консультация хирурга.
Постановка диагноза «Язвенная болезнь ДПК» основывается на сборе анамнеза, оценке наследственной предрасположенности к заболеванию, клинической картине и инструментальных методах обследования.
К обязательным обследованиям относятся: [6]
К вспомогательным методам относятся:
Несколько слов об ЭГДС
Данный вид исследования оброс множеством мифов и предрассудков. Какие же ощущения на самом деле испытывает человек при проведении эндоскопа через глотку, пищевод, желудок и ДПК:
Никаких других ощущений при проведении ЭГДС не возникает. Их сила и выраженность строго индивидуальна и зависит от многих факторов. Но если правильно себя вести, слушаться подсказок медицинского персонала и хорошо подготовиться к исследованию, то процедура проходит с минимальными затратами времени и минимумом неприятных ощущений.
Как следует вести себя во время ЭГДС:
ЭГДС считается «золотым стандартом» диагностики язвенной болезни ДПК, так как с его помощью язва чётко видна как дефект слизистой оболочки (частота выявления близка к 100%), есть возможность проследить все стадии течения заболевания, возможно проведение биопсии, диагностики инфекции Helicobacter pylori и определение уровня кислотности. В случае обнаружения такого осложнения, как кровотечение, проводится эндоскопический гемостаз. Также с помощью ЭГДС можно обнаружить и другие заболевания (онкологию, полипы, гастрит и т.д.).
Если пациент не в силах немного потерпеть (длится исследование обычно 3-6 минут) и преодолеть свои страхи, то возможно выполнение ЭГДС под наркозом.
Отказ от проведения данного исследования повышает риски неточной постановки диагноза и назначения неадекватного лечения. А при несвоевременной диагностике осложнений всё может закончиться для пациента фатально.
Лечение язвы двенадцатиперстной кишки
К обязательным мероприятиям при лечении я звы желудка и двенадцатиперстной кишки относятся:
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение направлено на снижение уровня соляной кислоты, защиту и повышение регенерации слизистой ДПК. Для снижения кислотности применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП) как «золотой» стандарт лечения и Н2-гистамино блокаторы. [6] Для повышения защитных свойств слизистой применяются обволакивающие средства и антациды. Для повышения регенерации слизистой используются препараты висмута и сукральфата. При наличии инфекции Helicobacter pylori проводится эрадикационная терапия первой или последующих линий. [6] В меньшей степени применяются:
В случае развития осложнений применяются эндоскопические или хирургические методы лечения.
Хирургическое лечение
Хирургические методы сводятся к лечению таких осложнений, как:
К эндоскопическим методам относится в первую очередь эндоскопический гемостаз. Данный метод позволяет в большинстве случаев остановить кровотечение из язвы и профилактировать его рецидив (при остановившемся кровотечении). [4] При рубцовом стенозе и сужении просвета ДПК иногда может применятся стентирование (при противопоказаниях к полостной операции).
В целом курс медикаментозного лечения при обострении язвенной болезни или при впервые выявленной язве длится 1-2 месяца. К хирургическим и эндоскопическим методам прибегают только при развитии соответствующих осложнений.
Экстренная помощь при приступе
Экстренная помощь проводится при осложнениях язвенной болезни (кровотечение, прободение, стеноз просвета ДПК). При развитии этих осложнений необходимо обратиться в клинику для консультации хирурга. При выраженном болевом синдроме, падении артериального давления, слабости и других признаках внутреннего кровотечения необходимо вызвать скорую помощь для оказания неотложной медицинской помощи.
Для уменьшения болевого синдрома в качестве препаратов экстренной помощи применяются альгинаты и антациды и/или быстродействующие препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) — рабепразол.
Диета при язвенной болезни
В период обострения язвенной болезни ДПК применяется щадящая диета с протёртым вариантом готовки блюд. В основе диеты лежат следующие принципы:
• Механическое щажение обеспечивается за счёт выбора пищевых продуктов с небольшм содержанием в них грубой клетчатки, непродолжительного пребывания пищи в желудке и специальной кулинарной обработки продуктов (тушение, готовка на пару, измельчение пищи до консистенции пюре).
• Химическое щажение основано на повышении содержания жиров растительного происхождения и белков животного происхождения (творог, сыр, яйца, отварные мясо и рыба) на фоне физиологической нормы углеводов, витаминов, микроэлементов, так как жиры тормозят желудочную секрецию, а белки инактивируют соляную кислоту.
• Термическое щажение достигается исключением слишком холодной и горячей пищи, которая травмирует слизистую желудка, оптимальная температура горячих блюд +30-40 ° С.
• Ограничение объёма одновременно принятой пищи с целью предупреждения перерастяжения желудка: пищу принимают 5-6 раз в день и небольшими порциями. Приём пищи должен соответстввать ритму желудочной секреции и проводиться с интервалом 3,5-4,5 часа.
Исключаются продукты, сильно повышающие выработку соляной кислоты желудком. Такие как: солёные приправы, крепкие мясные, рыбные или овощные бульоны, чёрный хлеб, мягкий хлеб и выпечка, газированные напитки, крепкий чай, кофе.
Рекомендуются продукты, обладающие средним уровнем стимуляции выработки соляной кислоты: отварное мясо, рыба, большинство ягод и фруктов и слабым уровнем: яйца всмятку, белые сухари или подсушенный хлеб (из муки тонкого помола), каши, сладкие фрукты и овощи.
В щадящей диете с протёртой пищей в ассортимент блюд включают:
• творог пресный, сыр неострый и нежирный, протёртый;
• супы протёртые из сборных овощей (кроме щей и борща), супы овоще-крупяные, молочные крупяные, с вермишелью или измельченными макаронами;
• овощи отварные протёртые – кабачки, цветная и брюссельская капуста, томаты, морковь, свекла (обязательное исключение белокочанной капусты, репы, редьки, редиса и бобовых, которые богаты растительными волокнами и эфирными маслами);
• спелые фрукты и ягоды сладких сортов (после тепловой обработки);
• компоты с протёртыми сухофруктами;
• хлеб пшеничный подсушенный.
Блюда готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, пюрируют, измельчают, подают в тёплом виде.
Рекомендуемые блюда щадящей диеты с непротертой пищей те же, что и для варианта, описанного выше. Блюда готовят на пару, отваривают, размельчают до мягкости, но не измельчают, подают в теплом виде 5-6 раз в день.
В период ремиссии рекомендуется придерживаться основных принципов здорового питания. При этом исключаются крепкие мясные и рыбные бульоны, грибной отвар, пряности, острые блюда, маринованные и копчёные продукты, обладающие раздражающим действием на слизистую оболочку и способные повышать образование соляной кислоты в желудке. Ограничивается сдобное тесто, пироги, блины, кофе, минеральные воды и напитки, содержащие углекислоту в большом количестве. Вредным является длительное (свыше 10-15 минут) использование жевательной резинки.
Физиотерапия и лечебная гимнастика при язвенной болезни
Эффективность методов физиотерапии при язвенной болезни ДПК не доказана, так же как и лечебной гимнастики. Поэтому эти методы в лечении язвенной болезни не применяются.
Прогноз. Профилактика
В большинстве случаев при своевременном лечении и соблюдении основных принципов профилактики прогноз благоприятный. При частых рецидивах и развитии осложнений прогноз, соответственно, неблагоприятный. Онкологического потенциала язвенная болезнь ДПК не несёт.
В основе профилактики лежат такие направления, как:
Питанию отводится особая роль в профилактике язвенной болезни. Оно должно быть сбалансированным, без строгих ограничений. Принимать пищу следует 4-5 раз в день в одно и то же время. Стоит избегать, а лучше полностью ограничить продукты, вызывающие чувство изжоги или боль в животе.
Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как приём пищи в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожёвывая еду. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, которая нейтрализует соляную кислоту. [2] [6]
Медикаментозная профилактика предполагает уничтожение Helicobacter pylori и возможное назначение невсасывающихся антацидов за месяц до начала предполагаемого обострения. Профилактические приёмы ИПП и Н2-гистамино блокаторов не проводятся в связи с наличием у этих групп препаратов побочных эффектов, проявляющихся при длительном приёме.
Можно ли полностью вылечить язву
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — это хроническое рецидивирующее заболевание, поэтому при нарушении баланса между предрасполагающими факторами и защитными свойствами слизистой оболочки ДПК болезнь может проявиться снова.