Диагноз дисплазия это что

Дисплазия шейки матки

Поставленный диагноз «дисплазия шейки матки» — это сигнал женского организма, который требует внимания и помощи. Женский организм не в силах в одиночку преодолеть критические пороги заболевания. Женщины часто дисплазию шейку матки сравнивают с эрозией. Действительно, эрозию шейки матки и дисплазию шейки матки могут вызывать похожие этиологические факторы, но тактика ведения и лечения данных заболеваний принципиально разная.

Дисплазию шейки матки относят к предраковым состояниям эпителия шейки матки. Однако это не значит, что дисплазия шейки матки обязательно реализуется в рак. На вопрос можно ли вылечить дисплазию шейки матки, ответ очевиден: можно, если вовремя и правильно начать лечение!

Что же такое дисплазия шейки матки? Как образно и понятно объяснить диагноз простой женщине. Постараемся Вам помочь.

Представьте, что в норме эпителий, покрывающий шейку матки, имеет строгую слоистость. Слои эпителия располагаются строго последовательно. Нижний слой (базальный), затем идет парабазальный, промежуточный, поверхностный слои эпителия. Представьте свою шейку матки в виде салата « под — шубой».

Когда слои неправильно располагаются, возникает хаотический, диспластический процесс. В зависимости от выраженности изменений в эпителии шейки матки различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию шейки матки.

Дисплазию 1 степени ставят при выявлении полиморфных клеток с особыми (гиперхромными) ядрами и высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, а также при нарушении дифференцировки в нижней трети пласта многослойного плоского эпителия. Дифференцировка в верхних двух третьих эпителия происходит нормально.

Дисплазия шейки матки 2 степени характеризуется наличием клеточного атипизма и многочисленных митозов (делений клеток) в нижней половине эпителиального пласта. В верхней половине дифференцировка клеток не изменена.

Дисплазия шейки матки 3 степени характеризуется клеточным атипизмом в двух третях толщины эпителия..

Рак на месте или по латыне «cancer in situ» — состояние, когда все слои эпителия шейки матки поражаются полностью.

Среди причин, способствующих возникновению дисплазии шейки матки, различают экзогенные: (ВПГ, вирус простого герпеса и др. половые инфекции) и эндогенные факторы (хронические воспалительные заболевания органов малого таза и мочеполовых органов, нарушение гормонального гомеостаза, снижение иммунного ответа и др.) и смешанные факторы.

Исследования последних лет доказано, что в 50-80 % образцов умеренной и тяжелой дисплазии эпителия шейки матки обнаружен ВПЧ высокой степени онкогенного риска (преимущественно 16 и 18 типов).

Дисплазия шейки матки, симптомы

При дисплазии шейки матки как самостоятельном заболевании жалобы больных и симптоматика чаще отсутствуют. Боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей появляются только в особо запущенных случаях, когда заболевание развивалось на протяжении нескольких лет.

Дисплазия шейки матки может быть выявлена на обычном профилактическом осмотре. Надо отметить, что дисплазия шейки матки — это полностью предотвратимое заболевание для женщины, которая регулярно следит за своим здоровьем и выполняет обязательное цитологическое исследование на профилактическом визите у врача гинеколога или специально обученной медицинской сестры.

При сочетании дисплазии с фоновым заболеванием шейки матки больные могут предъявлять жалобы на бели, зуд наружных половых органов и т.д. В данной ситуации выполняется исключение половых инфекции, в том числе гонореи, ВПЧ, герпеса. Проводится противовоспалительное лечение с учетом диагностических находок.

С помощью специального прибора (кольпоскопа) уточняют характер данной болезни, выявляют наличие, распространенность и степень выраженности кольпоскопических проявлений дисплазии шейки матки с последующим забором материала из очага поражения для прицельного цитологического исследования. Цитология мазков позволяет установить степень выраженности дисплазии.

Для дальнейшего установления диагноза прицельно берут биопсию шейки, делают эндоцервикальный соскоб и их гистологически исследуют. Результаты исследования являются решающими в постановке диагноза дисплазии или рака шейки матки!

Что такое биопсия шейки матки?

Биопсия шейки матки – это инвазивный метод обследования шейки. С подозрительного участка шейки матки берется 1 или несколько участков ( кусочков) ткани шейки матки специальным инструментом. В медицинском центре Гармония биопсия шейки матки выполняется радиоволновым методом с помощью американского аппарата Сургитрон специальной радиоволновой петлей.

Манипуляция выполняется бескровно (используется два режима радиоволнового воздействия аппарата Сургитрон: разрез и коагуляция сосудов шейки матки) и безболезнено. Полученный материал помещается в специальную пробирку с формалином, фиксируется и далее передается для углубленного исследования в гистологическую лабораторию, где помещается в парафиновую среду. Далее парафиновые блоки исследуются врачом патоморфоологом под особым микроскопом. Врач патологоморфолог выносит окончательный диагноз.

Лечение дисплазии шейки матки

Лечение зависит от того, возникла дисплазия на основе предшествующих заболеваний шейки матки: цервицит, эрозия шейки матки, вирусное поражение шейки матки и т.д. или диагностировано впервые как самостоятельное заболевание.

Метод лечения определяют строго индивидуально, исходя из особенностей кольпоскопии, степени дисплазии: легкой, средней или тяжелой. Также лечение зависит от возраста больной и особенностей детородной функции, строения шейки локализации диспластического процесса, сопутствующих болезней. Однако радикальность вмешательства определяют по степени дисплазии.

Медикаментозное лечение

Чаще всего показано больным легкой дисплазией. При ее назначении используют два методологических подхода: выжидательную тактику и немедленную локальную деструкцию. В нашем медицинском центре мы используем радиоволновой метод лечения.

Выжидательная тактика основана на том, что у 30-60 % больных возможна спонтанная регрессия поражения шейки матки. Тогда необходимы постоянные цитологическое исследования в динамике (1-3 мес.), медикаментозное купирование воспалительного процесса, подавление пролиферативных изменений, регуляция менструального цикла. Если нет эффекта (регресса дисплазии) в течение 3 месяцев, следует изменить тактику лечения в сторону более радикальных мер.

Медикаментозное лечение показано также больным с легкой дисплазией назначают средства, подавляющие пролиферативную активность, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим эффектом. Ретиноиды (предшественники и аналоги витамина А) подавляют пролиферацию, стимулируют киллеры и активность цитотоксических клеток. Подофиллин, трихлоруксусная кислота малоэффективны и токсичны. Они способны также подавлять патологические митозы с эффективностью 86 %. 5-Фторурацил применяют по методике лечения плоских папиллом или в форме мази (крема), которую наносят на поверхность шейки матки 2 раза в день на протяжении 2 нед. Интерферон стимулирует активность лимфоцитов, повышает уровень иммуноглобулинов, обладает антипролиферативной и антивирусной активностью. Его назначают в инъекциях, местно в виде геля или мази до 4 раз в сутки на протяжении 20 дней.

Второй методологический подход заключается в локальном удалении (деструкции) патологического очага или радикальной терапии.

Хирургическое устранение дисплазии независимо от метода разрушения патологической ткани должно быть достаточной глубины. Обычно крипты в цервикальном канале бывают глубиной до 7,8 мм, в среднем 3,4 мм. Поражение крипт тяжелой дисплазией и внутриэпителиальным раком бывает протяженностью до 5,2 мм (средняя глубина их проникновения по криптам − 3,2 мм). Поэтому при деструкции на глубину 3 мм полностью разрушается весь патологический очаг у 95 % больных, а на глубину 4 мм − у 99 %.

Криогенное воздействие − идеальное и оптимальное лечение легкой и умеренной дисплазии, особенно патологических очагов размером до 2,5−3 см. Криотерапия тяжелой дисплазии допускается, но не является методом выбора. Обычно используют большие температурные режимы при экспозиции 8−10 мин. Процедуру проводят в два этапа. Однако когда нужно промораживать более половины длины шейки матки и невозможен гистологический контроль после операции, от такой деструкции лучше отказаться.

В нашем медицинском центре Гармония мы используем современный метод лечения дисплазии шейки матки- радиоволновую терапию (РВТ).

РВТ показана больным легкой и умеренной дисплазией. Перед РВТ женщину полностью обследуют по регламентирующим протоколам. Исключают половые инфекции, сифилис, ВИЧ, гепатит С и В. Выполняют УЗИ органов малого таза, биопсию шейки матки, кюретаж цервикального канала, аспират из полости матки или РДВ. Шейку матки обрабатывают маркерами (раствором Люголя) для определения границ поражения.

Основные условия для проведения радиоволновой терапии

При дисплазии 3 степени вопрос лечения дисплазии решается совместно с онко-гинекологом. В последнее время достаточно часто проводят хирургическое лечение дисплазии. Ампутация шейки матки по Штурмдорфу показана больным, у которых дисплазия сочетается с элонгацией шейки при опущении матки.

Основные показания к хирургическому лечению:

Согласно методическим рекомендациям белорусских онкогинекологов, целесообразно лечить дисплазии индивидуально в зависимости от клинической картины болезни и возраста женщины.

У женщин моложе 40 лет с умеренной дисплазией допустимо радиоволновое лечение шейки матки. Больным, у которых умеренная дисплазия сочетается с обширным эктропионом, деформацией шейки матки, а также старше 45 лет необходима диатермоэлектроэксцизия шейки матки либо операция типа операции Штурмдорфа, Эммета. Хирургическое вмешательство следует расширять до удаления шейки матки с телом матки у больных с сопутствующими умеренной дисплазии опухолями и опухолевидными образованиями матки и придатков (особенно у женщин в климактерический и менопаузальный периоды).

Дисплазия шейки матки может сочетаться с раком в начальных стадиях. Тогда в основном выполняют конусовидное иссечение или ампутацию шейки матки. Вследствие сглаженности влагалищных сводов, атрофических изменений полового аппарата у женщин старше 45-50 лет невозможно выполнить органосохраняющие вмешательства, поэтому операцию следует расширить до простой гистерэктомии (удаление шейки матки и тела матки).

Наблюдение за оперированными пациентками проводят акушеры-гинекологи общей лечебной сети путем контрольных осмотров с кольпоскопическим и цитологическим исследованиями.

Больную легкой дисплазией достаточно осмотреть 2 раза в году. Женщине с умеренной дисплазией контрольные осмотры необходимы каждые 3 месяца, а с тяжелой дисплазией − не реже 1 раза в месяц. Оперированных снимают с диспансерного учета при получении трех отрицательных результатов кольпоскопического и цитологического исследований, но не ранее чем через 2 года. Если после специального лечения вновь выявляют признаки дисплазии, женщину нужно направить к онкогинекологу для углубленного обследования и лечения в онкологическом учреждении.

Информация, расположенная на сайте носит строго информационный характер и не может быть использована самостоятельно.

Получить квалифицированную помощь можно у наших врачей гинекологов, прошедших специальную подготовку по патологии шейки матки. Запись по контактным телефонам или на сайте.

Источник

Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Т. А., гинеколога со стажем в 13 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]

Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]

Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.

Патогенез дисплазии шейки матки

Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.

Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]

Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

Классификация Папаниколау

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]

Осложнения дисплазии шейки матки

Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]

Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]

Диагностика дисплазии шейки матки

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

В России данная система включает последовательность действий:

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.

Лечение дисплазии шейки матки

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии. При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]

Прогноз. Профилактика

При своевременном выявлении и лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный. Основным фактором развития и прогрессирования дисплазии шейки матки является длительное инфицирование канцерогенными типами ВПЧ. Для предупреждения заражения ВПЧ существуют профилактические вакцины «Церварикс» (защита от 16, 18 типов ВПЧ), «Гардасил» (профилактика инфицирования 6, 11, 16, 18 типами вируса), в декабре 2014 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило использование вакцины «Гардасил9», защищающей от инфицирования 9 типами ВПЧ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однако на российском рынке данный продукт ещё не доступен. «Церварикс» зарегистрирована для вакцинации женщин от 10 до 25 лет; «Гардасил» показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 15 лет и женщинам от 16 до 45 лет.

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.

Источник

Только правильная диагностика дисплазии шейки матки позволит вам избежать рака

Диагностика дисплазии шейки матки: как все сделать правильно, чтобы избежать рака

Д.м.н., профессор Сеченовского университета, онколог, хирург, онкогинеколог, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению дисплазии, предраковых и опухолевых заболеваний шейки матки.

Основная задача в диагностике дисплазии – исключить ее вирусную природу и установить степень тяжести.

«Безопасная» дисплазия может совсем не требовать лечения. Вирусная же дисплазия считается предраковой формой и требует безотлагательного лечения методом фотодинамической терапии (ФДТ).

Как определить дисплазию шейки матки

Дисплазия в гинекологии – это появление в эпителии шейки матки измененных клеток, которые на медицинском языке называются атипическими. Такие клетки отличаются от здоровых клеток и перестают выполнять отведенную им природой функцию.

Здоровые клетки эпителия и атипические клетки с увеличенными и множественными ядрами.

Чтобы начать разговор о том, как диагностировать дисплазию шейки матки, нам нужно понять одну очень важную вещь. Дисплазия – это диагноз, имеющий «два лица».

С одной стороны, клетки изменяются и приобретают вид атипических под воздействием воспаления. Этот процесс обратим и самостоятельно проходит после устранения причины.

С другой стороны, клетки меняют свои свойства после заражения ВПЧ – вирусом папилломы человека. Такое состояние считается предраковым и может трансформироваться в истинный рак шейки матки.

Дисплазия коварное заболевание. Она не имеет симптомов. Вначале дисплазия почти никак не проявляет себя, и при гинекологическом осмотре ее зачастую пропускают. А любые незнакомые изменения неправильно трактуются несуществующим диагнозом «эрозия шейки матки».

Поэтому для профилактики рака существует определенная схема, обязательная к выполнению как врачом, так и пациентом:

1. Осмотр в зеркалах – минимум 1 раз в год.

2. Жидкостная цитология – 1 раз в год с момента начала половой жизни или с 21 года.

3. Расширенная кольпоскопия – 1 раз в год.

4. Определение вирусной нагрузки. До 30 лет выполняется после выявления атипических клеток в мазке на цитологию. После 30 лет – один раз в год вне зависимости от результата цитологического исследования.

5. Иммуногистохимическое определение экспрессии белка p16. Выполняется при наличии атипических клеток в анализах.

6. Биопсия. Выполняется только по назначению врача. Исследование назначается даже на фоне нормального результата цитологического анализа, если врач на кольпоскопии видит подозрительный участок шейки матки.

7. МРТ. Назначается врачом при наличии показаний.

В этой статье я представляю свою рекомендацию по профилактике дисплазии и рака шейки матки. Она выработана годами практики и десятками спасенных жизней.

Эта схема не очень сильно отличается от рекомендованной Минздравом. Просто одни исследования я настоятельно рекомендую делать чаще, а другие заменить более современными – информативными и достоверными.

1. Можно ли увидеть дисплазию шейки матки при осмотре?

Даже самый хороший и подготовленный гинеколог в 90% случаев «на глаз» не может отличить начальную стадию дисплазии от безобидных заболеваний шейки матки.

Дисплазия видна на осмотре невооруженным глазом только в том случае, если она воспалительной природы. Правда, видна не дисплазия, а воспаление, которое и позволяет предположить более серьезный диагноз.

Еще хорошо видна дисплазия на фоне высокой активности вируса папилломы человека – ВПЧ. Высокую вероятность дисплазии в этом случае можно определить по наличию большой кондиломы на шейке матки или россыпи кондилом во влагалище – их присутствие говорит об активности ВПЧ.

Гинекологи знают, что предраковые процессы начинаются незаметно. Поэтому всегда используют дополнительные обследования. Они обязательно берут образец эпителия шейки матки для цитологического исследования и осматривают шейку матки под микроскопом (гинекологический микроскоп называется кольпоскопом, а сама процедура – кольпоскопией).

2. Цитограмма при дисплазии

Цитологическое исследование мазков – самый важный этап диагностики дисплазии! Сдавайте этот анализ строго 1 раз в год и не пропускайте очередной свой визит к гинекологу.

Щеточка для забора цитологического анализа

Чтобы получить достоверный результат, мазок берут в начале осмотра, до выполнения кольпоскопии и других гинекологических процедур.

Если в женской консультации вам отказываются брать мазок на цитологию (приказы Минздрава разрешают гинекологу увеличивать интервал между мазками до 3 лет), сдайте его самостоятельно за счет собственных средств.

Моя практика показывает, что в ряде случаев начальная форма дисплазии прогрессирует до «нулевого» рака ин ситу менее чем за 12 месяцев. Поэтому не стоит испытывать судьбу – сдавайте анализ на цитологию ежегодно.

Самый распространенный вид цитологического исследования называется ПАП-тест (PAP тест). Специальной щеткой с поверхности шейки матки и из цервикального канала берется образец эпителия, наносится на стекло и отправляется в лабораторию. Там врач-цитолог окрашивает мазок, рассматривает его под микроскопом и определит наличие или отсутствие атипичных клеток.

Дело в том, что Георгиос Николау Папаниколау, чье имя носит этот анализ, предложил такой способ окрашивания в сороковых годах прошлого века. С тех пор анализ не сильно изменился. Но медицина не стоит на месте.

Жидкостная цитология с использованием автоматизированной системы CytoScreen – улучшенная альтернатива традиционного мазка. Полученный на щетку материал не наносится на стекло. Наконечник щетки (или двух щеток) снимается, целиком погружается в герметичный контейнер с транспортной жидкостью и отправляется в лабораторию.

Да, этот анализ дороже. Но такая проверка на дисплазию имеет массу преимуществ.

Во-первых, она позволяет получать образцы высочайшего качества. Жидкостная цитология имеет крайне высокую чувствительность и специфичность.

Во-вторых, жидкостная цитология в 10 раз уменьшает число непригодных для интерпретации стекол. Это значит, что диагноз будет установлен точно и вовремя, и мы не упустим драгоценное время.

В-третьих, раствор с клетками используется не только для цитологического исследования, но и для ВПЧ-тестирования, и для определения вирусной нагрузки.

Именно поэтому будет лучше, если вы отдадите предпочтение методу жидкостной цитологии. Он считается самым достоверным.

Чувствительность мазков на цитологию составляет по разным данным от 55 до 74% при специфичности 63-99%.

Это важно! Получается, что нельзя исключить дисплазию даже при отсутствии в анализе атипических клеток. Запомните! Если по результатам цитологии дисплазия не обнаружена, это совсем не значит, что дисплазии нет.

Именно поэтому я не позволяю себе ограничиваться результатами только цитологического обследования и обязательно принимаю в расчет показатели сразу трех исследований:

1. расширенной кольпоскопии,

2. анализа на вирусную нагрузку,

3. жидкостного ПАП теста. При наличии атипии – назначаю дополнительный анализ на определение экспрессии белка p16.

При необходимости, выполняю раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала шейки и тела матки.

Только имея на руках общую картину, делаю обоснованное заключение и принимаю решение о необходимости лечения.

Проблемы диагностики дисплазии: обязательно прочитайте этот раздел от начала и до конца!

Перед тем, как идти дальше, я бы хотел добиться понимания того, что дисплазия достаточно сложно диагностируется.

Я глубоко изучаю проблему дисплазии шейки матки. Подавляющее большинство случаев рака шейки матки – это результат пропущенной на ранней стадии дисплазии. Его можно было бы избежать.

Далеко не все врачи «на местах» хорошо знакомы с природой дисплазии, понимают особенности ее развития и характер поведения вируса. Раннюю стадию дисплазии легко принять за другой, безобидный процесс и поставить ошибочный диагноз.

Шейка матки состоит из двух разных зон

Чтобы мы и дальше могли понимать друг друга, давайте немного изучим анатомию. Шейку матки условно можно разделить на две зоны. Первая погружена во влагалище и покрыта так называемым многослойным плоским эпителием, эктоцервиксом. Вторая – это цервикальный канал шейки матки – своеобразный «тоннель» из влагалища в матку. Он выстлан железистым цилиндрическим эпителием – эндоцервиксом.

Цервикальный канал складчатый. Складки называются криптами и достигают глубины 4 мм. Область, где заканчивается эктоцервикс и начинается эндоцервикс, называется зоной трансформации.

А теперь перейдем к причинам ошибочной диагностики дисплазии.

Зачастую зона стыка эктоцервикса и эндоцервикса (так называемя зона трансформации) скрыта от глаз врача (правая иллюстрация).

1. У девочек и молодых женщин зона стыка эпителиев располагается в зоне видимости – во влагалище. В результате хирургических вмешательств и с возрастом она смещается за пределы зоны видимости – в цервикальный канал (да, гинеколог на осмотре видит лишь малую часть цервикального канала).

Диспластический процесс начинается в зоне трансформации. Получается, что в некоторых случаях он находится вне поля зрения врача и может не быть заметен даже на кольпоскопии.

2. В дисплазию могут вовлекаться крипты цервикального канала. Это тоже усложняет диагностику – развитие диспластического процесса «на дне» крипты не позволяет получить атипические клетки для достоверного результата цитологического исследования.

Так как атипические клетки могут находиться за пределами эктоцервикса, образец эпителия необходимо получать из цервикального канала и его крипт.

С этой целью я усовершенствовал технологию забора и дополнительно забираю материал классической цитологической щеткой, погружая ее в полость цервикального канала на всю длину. В лабораторию в этом случае отправляю наконечники двух щеток.

Вовлечение крипт в диспластический процесс создает серьезные проблемы и в процессе лечения. Не имея никакой информации о расположении очагов дисплазии, хирург не может точно определить адекватный объем лечения и действует буквально «на ощупь».

Так, вовлечение крипт требует удаления значительного объема тканей при конизации. Но для нерожавших операцию выполняют максимально деликатно, и такой щадящий подход, к сожалению, зачастую приводит к рецидивам дисплазии. Ко мне обращаются пациентки с двумя и даже с тремя конизациями, которые не смогли вылечить дисплазию этим методом, и перед которыми врачи серьезно ставят вопрос уже об удалении матки.

Метод фотодинамической терапии (ФДТ) лишен недостатков классической конизации. Я всегда обрабатываю цервикальный канал на всю его глубину, и рассчитываю интенсивность лазерного света с таким запасом, чтобы запустить фотодинамические реакции на всю глубину крипт. Таким образом, только ФДТ позволят выполнить полноценное лечение – устранить атипию и вирус папилломы человека – и надежно защищает от рецидивов в дальнейшем.

3. Нарушение техники забора материала и приготовления препарата приводит к тому, что минимум 10% цитологических мазков не дают никакой диагностической информации. На самом деле, неинформативных и малоинформативных мазков больше.

Именно поэтому любой протокол-описание цитологического заключения включает характеристику о качестве материала: адекватный / не адекватный. Адекватным считается материал в котором присутствует достаточное количество клеток многослойного плоского и цилиндрического эпителия. И если цитолог счел материал неадекватным, анализ имеет смысл пересдать.

Правильная щетка для взятия материала на цитологию выглядит так

Не устану повторять, что правильная диагностика дисплазии начинается в кабинете гинеколога! Чтобы получить адекватный материал, необходимо использовать специальные щетки – такие, как на иллюстрации. Это очень важно! Только они позволяют взять клетки для анализа и с эктоцервикса, и с эндоцервикса, и с зоны трансформации. Это существенно снижает вероятность, что какой-либо измененный участок будет пропущен.

3. Кольпоскопия при дисплазии шейки матки

Мне часто задают вопрос, показывает ли кольпоскопия дисплазию.

Наверное, правильно будет ответить, что в 90% случаев увидеть начальную дисплазию невозможно даже с использованием кольпоскопа. Но расширенная кольпоскопия позволяет увидеть признаки высокой вирусной активности, которые говорят о начале вирусной трансформации клеток.

Подозрение на дисплазию шейки матки, например, вызывает присутствие во влагалище кондилом и определенная реакция эпителия на окрашивание. Подробнее о том, как выглядит высокая вероятность наличия дисплазии на кольпоскопии, я рассказываю в статье «Симптомы дисплазии шейки матки».

Кольпоскопия относится к так называемым «субъективным» методам исследования. Она требует от врача высочайшего мастерства и опыта, умения правильно трактовать увиденное. Она незаменима и для уточнения результата цитологического мазка.

Только на основании кольпоскопии лечения не назначают. Диагноз «дисплазия» должен быть подтвержден в лаборатории морфологическими исследованиями: цитологическим или гистологическим.

Минздрав рекомендует выполнять расширенную кольпоскопию только после выявления атипии в ПАП-тесте или после обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска.

Чтобы распознать дисплазию на самой ранней стадии, я настоятельно рекомендую делать расширенную кольпоскопию ежегодно. Так как от 10 до 40% мазков не дают никакой информации о наличии или отсутствии атипии, только кольпоскопия позволяет заподозрить предрак.

4. Digene-тест (Дайджин-тест): определение вирусной нагрузки

Комбинация Digene теста и жидкостной цитологии сегодня – это «золотой стандарт» диагностики предраковых заболеваний шейки матки.

Если в цитологическом мазке присутствуют атипические клетки или результат цитологии невозможно интерпретировать однозначно, необходимо продолжить обследование и подтвердить вирусную причину изменений – сдать жидкостной Digene-тест на количественное определение частиц ВПЧ-инфекции.

Если вам исполнилось 30, этот анализ нужно сдавать один раз в год вне зависимости от результата цитологического исследования.

ВПЧ Digene-Тест – зарегистрирован Министерством здравоохранения РФ и единственный̆ в мире тест на ВПЧ, одобренный и строгой американской FDA, и российской ФСНСЗСР (Росздравнадзор).

Результат анализа представляет собой совокупную концентрацию ВПЧ высокого канцерогенного риска 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 типов:

Отрицательный результат теста практически исключает вирусную причину дисплазии и не требует противоопухолевого лечения.

5. Иммуногистохимическое определение экспрессии белка p16

Иммуногистохимический анализ (ИГХ), или иммуногистохимия, – анализ, который позволяет достоверно выявить участие вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска в качестве причины дисплазии.

Дело в том, что наша иммунная система препятствует делению атипических клеток, и в зависимости от состояния клетки вызывает к ней «скорую помощь» или уничтожает.

Чтобы подать сигнал о поломке, клетки вырабатывают особый белок. Но ВПЧ высокого канцерогенного риска научились обходить бдительность иммунной системы, и стимулируют выработку (экспрессию) белка p16. Этот белок действует также, как плащ-невидимка – надежно прячет атипическую клетку от уничтожения.

Этот анализ назначается только при получении сомнительной цитограммы (ASCUS, ASC-H), легкой степени дисплазии (LSIL), умеренной и тяжёлой степени дисплазии (HSIL). Так как Минздрав не рекомендует лечить LSIL, в последнем случае мне важно исключить риск ее прогрессирования до тяжелой дисплазии.

Грубой ошибкой считается проведение ИГХ исследования на экспрессию белка p16 при получении нормального анализа цитограммы NILM.

Присутствие 16 говорит о высокой вероятности озлокачествления процесса – о том, что ВПЧ взял под контроль иммунную систему, что вирус активно делится, что диспластический процесс прогрессирует и лечение необходимо даже для легкой формы дисплазии.

6. Выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и биопсия шейки матки при дисплазии – гистологическое исследование

Диспластический процесс начинается в глубине тканей, и поверхность шейки матки даже при кольпоскопии может выглядеть практически здоровой.

Гистологическое исследование позволяет оценить процесс на всю глубину, так как в лабораторию направляются не клетки, а кусочек измененной ткани шейки матки – биопат и соскоб цервикального канала.

Поэтому даже если по цитологии дисплазия не подтвердилась или результат имеет неопределенный характер, гистология помогает выявить дисплазию и вполне может показать даже предраковый HSIL.

По причине того, что любая хирургическая травма шейки матки, а к ней относится и биопсия, провоцирует и обостряет ВПЧ инфекцию, я провожу биопсию с выскабливанием цервикального канала одновременно с сеансом ФДТ шейки матки. Это позволяет добиться адекватных лечебных фотохимических реакций и провести полноценную диагностику – гистологическое исследование.

7. МРТ в диагностике дисплазии

МРТ – магнитно-резонансная томография области малого таза с контрастированием назначается совсем не с целью диагностики дисплазии. Дисплазия шейки матки на МРТ не определяется.

Это исследование необходимо для так называемой «дифференциальной диагностики» – чтобы исключить рак.

Я направляю на МРТ тех пациенток, у которых имею основание подозревать:

Если я назначаю это исследование, не считайте это лишней тратой денег.

Видна ли дисплазия шейки матки на УЗИ?

Нет, не видна. УЗИ показывает участки кистозной трансформации шейки матки, которая является вариантом физиологической нормы.

В своей работе я использую новую УЗИ технологию – эластографию. С ее помощью я провожу контроль эластичности и жесткости стромы шейки матки – определяю степень фиброза в строме.

Зависимость этих показателей от степени дисплазии шейки матки пока не наблюдается. Коэффициент жесткости шейки матки увеличивается после сеанса ФДТ, но через 5-6 месяцев возвращается к нормальным показателям.

Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, акушер-гинеколог, онкогинеколог, онколог, иммунолог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, эксперт по лечению дисплазии шейки матки.

После лечения я поддерживаю обратную связь со всоеми пациентками и решаю все возникающие вопросы. Гепатит и положительный ВИЧ статус не является противопоказаниями для лечения методом ФДТ.

Источник