Диагноз хрбс что это

Хроническая ревматическая болезнь сердца

1. Общие сведения

Ревматическая группа заболеваний объединена общим этиопатогенезом и поражаемыми «мишенями»: имеет место системная, касающаяся всего организма патология соединительной ткани и ассоциированный с ней воспалительный процесс, обычно в крупных суставах. Однако наиболее опасным последствием ревматического процесса является поражение миокарда, которое при ревматизме имеет место всегда, – в той или иной степени выраженности (согласно известной и весьма точной медицинской поговорке, «ревматизм лижет суставы и кусает сердце»). В ряде случаев ревматическое воспаление протекает в форме острой лихорадки, которая после купирования основной симптоматики осложняется формированием специфического порока сердца. Имеется в виду повреждение и нарушение сложной клапанной биомеханики миокарда, которая в норме обеспечивает его бесперебойную насосную функцию. В таких случаях говорят о хронической ревматической болезни сердца (ХРБС).

Проблема по ряду причин является весьма серьезной во всем мире. Во-первых, ревматическая болезнь сердца достаточно широко распространена: в статистике ВОЗ она занимает четвертое место среди всех сердечно-сосудистых заболеваний. Во-вторых, ХРБС является одним из главных факторов высокой летальности в данной категории. В-третьих, ревматический порок сердца формируется обычно у детей, подростков и молодых людей, – т.е. поражает наиболее перспективную, активную и трудоспособную часть населения, зачастую приводя к инвалидизациям и «выключая» эту выборку из социального функционирования (по крайней мере, резко ограничивая ее активность и снижая качество жизни).

2. Причины

Почти все доступные источники главной (или единственной) причиной ревматического порока сердца называют пережитую острую ревматическую лихорадку – различные варианты ревмокардита, т.е. ревматического воспаления тех или иных структурных элементов сердца. В свою очередь, острое развитие сердечного ревматизма связывают с патогенной активностью гемолитического стрептококка. Однако в специальных публикациях можно встретить данные о том, что от 30% до 50% пациентов не обнаруживают подобных эпизодов в анамнезе. Даже если предположить, что часть острых ревматических лихорадок просто не была диагностирована или зарегистрирована, проценты слишком велики для того, чтобы говорить о полной ясности причин хронической ревматической болезни сердца.

К факторам риска обычно относят принадлежность к женскому полу, частые респираторные инфекции на фоне общей иммунной слабости, наследственность, систематическое длительное пребывание в холодных помещениях с высокой влажностью воздуха.

3. Симптоматика, диагностика

Различают несколько вариантов клапанного порока, обусловливающего ХРБС. В одних случаях несостоятельность заключается в неполном смыкании, в других имеет место сужение просвета (стеноз) и, соответственно, снижение пропускной способности клапана; о сочетанном пороке говорят при одновременном наличии первых двух аномалий; о комбинированном – при пороке двух и более клапанов.

Длительное время (до нескольких лет) хроническая ревматическая болезнь сердца может протекать мало- или бессимптомно; иногда она диагностируется случайно при обследовании по другим поводам. Однако с нарастанием клапанной несостоятельности появляется слабость и утомляемость, характерный румянец с цианозным оттенком и синюшность пальцев, одышка, кашель, эпизоды ночного удушья, отечность нижних конечностей. Нередко больные жалуются на боли в печени, которая при обследовании оказывается увеличенной. Многие пациенты отмечают усиленное сердцебиение и боль в сердце при физической нагрузке, периодические головокружения, предоморочные состояния и/или обмороки.

Правильная диагностика ХРБС требует не только внимательного осмотра и подробного сбора жалоб, но и тщательного изучения анамнеза. Информативны стандартные аускультация и перкуссия, дополнительно назначают электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования (в том числе в допплерографическом режиме для оценки пропускной способности крупных сосудов).

4. Лечение

Терапевтические схемы могут существенно различаться в зависимости от клинических особенностей конкретного случая. К наиболее общим принципам относится назначение антиаритмических и гипотензивных средств, сердечных гликозидов, антикоагулянтов, – в целом, первоочередной задачей выступает разгрузка пораженного ревматическим воспалением клапана(ов) и профилактика тромбоза.

Однако даже при грамотной и адекватной терапевтической стратегии хроническая ревматическая болезнь сердца может усугубляться дальнейшими осложнениями: прогрессированием сердечной недостаточности, тромбоэмболиями (в т.ч. в бассейне кровоснабжения головного мозга, т.е. развивается ишемический инсульт), обострениями тлеющего ревматического миокардита и т.п.

При неэффективности консервативного лечения и/или угрожающе быстром нарастании сердечной недостаточности прибегают к одной из методик кардиохирургической коррекции (обычно ставится вопрос о протезировании клапана).

Источник

Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца

Общая информация

Краткое описание

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрѐстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесѐнной острой ревматической лихорадки.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9[1,2,5,7,9,15]: смотрите Приложение 1 к КП.

Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи, кардиохирурги, кардиологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация[1-3,5,7,9-11]:

Клинические формы:
· Острая ревматическая лихорадка;
· Повторная ревматическая лихорадка.

Клинические проявления:
· Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки;
· Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

Исходы:
А. Выздоровление;
Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца :
· без порока сердца;
· с пороком сердца.

Недостаточность кровообращения:
· По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III);
· По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

Особые случаи:
· Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин;
· «Поздний» кардит — растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин);
· Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неѐ).

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Диагностические критерии: для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя—Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией.

Большие критерии:
· Кардит;
· Полиартрит;
· Хорея;
· Кольцевидная эритема;
· Подкожные ревматические узелки.

Малые критерии:
· Клинические: артралгия, лихорадка;
· Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ;
· Удлинение интервала Р—R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии;

Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию:
1. Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА-Аг.
2. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых Aт.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Физикальное обследование:
Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до фебрильной.

Кожный синдром:
· Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4—17% всех случаев ОРЛ) признак.
· Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1—3% всех случаев ОРЛ) признак.

Поражение суставов:
преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит.
В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы. Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто с симметричным вовлечением суставов. В 10-15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления. Суставной синдром быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются.

Поражение сердца:
· Систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики: по характеру длительный, дующий; имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания; существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания; связан с I тоном и занимает большую часть систолы, и оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область.
· Мезодиастолический шум (низкочастотный), развивающийся при остром кардите с митральной регургитацией, имеет следующие характеристики: часто следует за III тоном или заглушает его, выслушивается на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе.
· Протодиастолический шум, отражающий аортальную регургитацию, имеет следующие характеристики: начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер, лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперѐд, как правило, сочетается с систолическим шумом.
· Изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для ОРЛ.
· Исходом кардита является формирование РПС. Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20 — 25%. Преобладают изолированные РПС, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок. Примерно у 7—10% детей после перенесѐнного ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.
· У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45% случаев. Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

Поражение нервной системы: в 6-30% случаев выявляются признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения). У 5— 7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ. Хорее больше подвержены девочки 10-15 лет. Продолжительность хореи- 3-6 месяцев. Обычно хорея заканчивается выздоровлением.

Лабораторные исследования[1-5, 12,13]:
· общий анализ крови (ОАК): увеличение СОЭ, возможно лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево;
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин);
· коагулограмма;
· иммунологический анализ крови: С реактивный белок (СРБ) (положительный), Ревматоидный фактор (РФ) отрицательный, Антистрептолизин-О (АСЛ-О) повы­шенные или что важнее повышающи­еся в динамике титры;
· бактериологическое исследование: мазок из зева на определение В-гемолитического стрептококка группы А (БСГА)- выявление в мазке из зева БГСА, мо­жет быть как при активной инфекции, так и при носительстве.

Инструментальные исследования[1,-5,12,13]:
· ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите);
· Рентгенография органов грудной клетки: с диагностической целью. (Возможны признаки ревматического пневмонита)
· ЭхоКГ: необходима для ди­агностики клапанной патологии серд­ца и выявления перикардита. При отсутствии вальвулита ревмати­ческую природу миокардита или пери­кардита следует трактовать с большой осторожностью.
· рентгенография суставов для дифференциальной диагностики с другими артритами.
· компьютерная томография высокого разрешения при особых случаях, для выявления признаков ревматического пневмонита, тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1- 5,7,9,10,14,16,]

Диагностические критерии

Перечень основных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
· ОАК: 24 параметра;
· Биохимический анализ крови: креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ;
· Коагулограмма (МНО, фибриноген, АЧТВ, ПВ-ПТИ);
· Определение содержания АСЛ О (оценка в динамике);
· ОАМ: физико-химические свойства и мочевой осадок;
· Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном;
· Кал на гельминты и простейшие.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки;
· ЭхоКГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
· ВИЧ для пациентов в группе риска;
· маркеры гепатитов В и С.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1-5,7,9,10,14,16]

Амбулаторное лечение показано:
· пациентам с хронической ревматической болезнью сердца для проведения противорецидивной терапии;
· при хронической, в том числе застойной сердечной недостаточности на фоне хронической ревматической болезни сердца
· для продолжения лечения после выписки из стационара с ОРЛ и повторной ревматической лихорадкой.

Немедикаментозное лечение:
· Режим 2;
· Диета №10;
· Санация миндалин.

Медикаментозное лечение:
Лечение ОРЛ включает этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию.

Цель этиотропной терапии- воздействие на стрептококковую инфекцию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка.

Патогенетическая терапия направлена на подавление воспалительного процесса, т.е. на лечение собственно ревматической лихорадки.

Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным карди­том и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достиже­ния терапевтического эффекта (в сред­нем в течение 2 нед). Затем дозу по­степенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Об­щая длительность курса составляет 1,5-2 мес.

НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, рев­матическом артрите без вальвулита, ми­нимальной активности процесса (СОЭ

75,
100 мг3 раз в сутки1,5-2 месяцаУД – В[17-21, 25]ДиклофенакПроизводный уксусной кислотыв/м;75 мг 2,0-3,0 мл1-3 раза в сутки5 днейУД – В[17-21, 25]АцеклофенакПроизводный уксусной кислотывнутрь100мг1-2 раза в сутки1,5-2 месяцаУД – В[17-21, 25]мелоксикампроизводноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2внутрь7,5-15 мг1-2 раза в сутки1,5-2 месяцаУД – В[17-21, 25]мелоксикампроизводноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2в/м15 мг 1,5 мл1 раз в сутки5 днейУД – В[17-21, 25]эторикоксибкоксибывнутрь60 мг
90мг
120 мг1 раз в сутки1,5-2 месУД – В[17-21, 25]

Перечень основных лекарственных средств:
· бензилпенициллина натриевая соль;
· цефуроксим;
· азитромицин;
· бензатина бензилпенициллин;
· бициллин-5;
· диклофенак ;
· ацеклофенак;
· эторикоксиб;
· преднизолон;
· метилпреднизолон.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ацетилсалициловая кислота;
· варфарин;
· эналаприл;
· фозиноприл;
· верапамил;
· метопролол;
· карведилол;
· бисопролол;
· дилтиазем;
· верапамил;
· амлодипин;
· валсартан;
· дигоксин;
· фуросемид;
· гидрохлортиазид;
· торасемид;
· спиринолактон.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Профилактические мероприятия [1- 5, 12-16]:

Первичная профилактика: Первичная профилактика для уровня ПМСП
Своевременная адекватная ан­тимикробная терапия острой и хрони­ческой рецидивирующей БГСА — ин­фекции верхних дыхательных путей (тон­зиллит и фарингит).
Антимикробная терапия острого БГСА –тонзиллита.

Пациенты с ревматическими пороками сердца:
В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ас­социации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим па­циентам при выполнении различных ме­дицинских манипуляций, сопровождаю­щихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вме­шательства на предстательной железе и т.д.), необходимо профилактическое на­значение антибиотиков.

Мониторинг состояния пациента:
· Рекомендуются диспансеризация и врачебный осмотр четыре раза в год.
· Рекомендуются наблюдение у врача общей практики, ревматолога, кардиохирурга.

Индикатор эффективности лечения:
· снижение активности воспалительного процесса.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
Лечение острой левожелудочковой недостаточности (отек легких), острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия легочной артерии или ее мелких ветвей), нарушений ритма и проводимости проводится в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения указанных состояний.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1- 5,7,9,10,14,16,]

Тактика лечения [1-5,7,9,10,14-16]: все больные с ОРЛ подлежат госпитализации с соблюдением постельного режима.

Немедикаментозное лечение:
· Постельный режим на 2-3 недели (на период активности заболевания);
· Диета №10.

Медикаментозное лечение:
Лечение ОРЛ включает этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию.

Цель этиотропной терапии- воздействие на стрептококковую инфекцию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка.

Патогенетическая терапия направлена на подавление воспалительного процесса, т.е. на лечение собственно ревматической лихорадки.

Глюкокортикоиды применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным карди­том и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достиже­ния терапевтического эффекта (в сред­нем в течение 2 нед). Затем дозу по­степенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Об­щая длительность курса составляет 1,5-2 мес.

НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, рев­матическом артрите без вальвулита, ми­нимальной активности процесса (СОЭ

75-150 мг3 раз в сутки1,5-2 месяцаУД – В[17-21, 25]ДиклофенакПроизводный уксусной кислотыв/м;75 мг 2,0-3,0 мл1-3 раза в сутки5 днейУД – В[17-21, 25]АцеклофенакПроизводный уксусной кислотывнутрь100мг1-2 раза в сутки1,5-2 месяцаУД – В[17-21, 25]мелоксикампроизводноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2внутрь7,5-15 мг1-2 раза в сутки1,5-2 месяцаУД – В[17-21, 25]мелоксикампроизводноеоксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2в/м15 мг 1,5 мл1 раз в сутки5 днейУД – В[17-21, 25]эторикоксибкоксибывнутрьпо 60-120 мг в сутки1-2 раза в суткидлительноУД – В[17-21, 25]

Перечень основных лекарственных средств:
· бензилпенициллина натриевая соль;
· цефуроксим;
· азитромицин;
· диклофенак;
· ацеклофенак;
· эторикоксиб;
· преднизолон;
· метилпреднизолон.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ацетилсалициловая кислота;
· варфарин;
· эналаприл;
· фозиноприл;
· верапамил;
· метопролол;
· карведилол;
· бисопролол ;
· дилтиазем;
· верапамил;
· амлодипин;
· валсартан;
· дигоксин;
· фуросемид;
· гидрохлортиазид;
· торасемид;
· спиринолактон.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое лечение: протезирование клапанов.

Хирургические вмешательства, оказываемые в стационарных условиях [11,12]:
Характер оперативного вмешательства определяют на основании клапанных изменений и состояния больного (пластика клапанов, протезирование клапанов).

Показания к операции:
· Ревматические пороки сердца.

Противопоказания к операции:
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.
· консультация отоаринголога для уточнения патологии ЛОР-органов, выбора тактики лечения
· консультация кардиолога – при явлениях острой/хронической сердечной недостаточности, сложных нарушениях ритма и проводимости для коррекции терапии.
· консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов с формированием порока (ов) сердца (стеноз/недостаточность), инфекционного эндокардита с низкой эффективностью проводимой терапии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
· развитие угрожающей жизни нарушении ритма сердца.

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение активности воспалительного процесса.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1- 5]

Показания для плановой госпитализации [1- 5]:
· ОРЛ с и без вовлечения клапанного аппарата сердца;
· повторные атаки ревмокардита;
· застойная сердечная недостаточность на фоне ревматической болезни сердца, подострая левожелудочковая недостаточность.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой общей врачебной практики с курсом геронтологии и гериатрии, ревматолог.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

19.Дипиридамол
1) Hassouna A., Allam H., Awad A and Hassaballah F. Standard versus low-level anticoagulation combined to low-dose dipyridamole after mitral valve replacement.Cardiovascular surgery (London, England), 2000, 8(6), 491. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10996106

35. Дигоксин
1) Hood, Jr. WB, Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJV. Digitalis for treatment of heart failure in patients in sinus rhythm. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD002901. DOI: 10.1002/14651858.CD002901.pub3.

Приложение 2 к клиническому протоколу и диагностики лечения

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Источник