Дисбактериоз 1 степени что это такое
Каковы проявления кишечного дисбактериоза?
Основные симптомы дисбактериоза кишечника
В результате негативного изменения баланса и состава микроорганизмов, обитающих в кишечнике, возникает его дисбактериоз. Причинами данного синдрома могут быть чрезмерное и неправильное применение антибиотиков, ослабление иммунитета, нарушение режима питания, размножение в кишечнике вредоносных и условно-патогенных микроорганизмов (таких как золотистый стафилококк, грибки рода Candida, сальмонелла, стрептококк и другие). Также дисбактериоз возникает вследствие глистной инвазии, развития заболеваний желудочно-кишечного тракта, операций, совершенных на ЖКТ, и его врожденных пороков, длительных психических и физических стрессов.
Проявления кишечного дисбактериоза на разных его стадиях
Различают несколько этапов развития этого синдрома. Если с данной патологией не бороться, она будет усугубляться, и на каждой из ее стадий проявятся определенные симптомы.
На первом, начальном этапе этого синдрома происходят незначительные нарушения баланса и состава кишечной микрофлоры, чаще всего вследствие начала применения антибактериальных средств, а также в результате изменения привычной пищи или питья. На этой стадии признаки дисбактериоза выражены слабо. К ним относятся урчание в брюшной полости, ощущение в ней некоторого дискомфорта и незначительный метеоризм. Если организм адаптируется к изменению питания, либо прекращается применение антибиотиков, то оптимальный баланс кишечных микроорганизмов восстанавливается самостоятельно.
Следующая, вторая стадия дисбактериоза кишечника характеризуется более выраженными его проявлениями. К ним относятся тошнота, рвота, неприятные запах и вкус в ротовой полости, изжога, отрыжка, вздутие живота, нарушения дефекации (частый стул, понос, запор). Могут возникнуть аллергические реакции на обычные продукты питания. Иногда незначительно повышается температура тела. Данные симптомы дисбактериоза легко спутать с проявлениями другого развивающегося в ЖКТ заболевания. Поэтому требуется обратиться к врачу для постановки точного диагноза и назначения средств терапии бактериального дисбаланса кишечника.
На третьем этапе развития синдрома к вышеперечисленным его проявлениям добавляются острые боли в брюшной полости. Урчание в животе и диарея усиливаются. В кале содержатся частицы неусвоенной пищи. В такой ситуации требуется срочное и интенсивное лечение дисбактериоза, ведь организм ослаблен длительным и непрерывным воздействием на стенки желудка и на кишечник большого количества вредоносных микроорганизмов.
Если дисбактериоз не лечить или терапия недостаточна, развивается его четвертая стадия, особо опасная. На данном этапе болезнетворные микроорганизмы практически вытесняют полезную микрофлору. Это вызывает развитие таких патологий и синдромов, как гиповитаминоз, депрессия, кишечные заболевания, снижение иммунитета, истощение и обезвоживание организма, значительная потеря веса. Возникает угроза не только здоровью, но и жизни человека.
Успешное лечение дисбактериоза обусловлено устранением причин, вызвавших данный синдром, например, болезней ЖКТ или неправильного питания. Применение медикаментозных препаратов направлено на подавление вредоносных бактерий и уменьшение до необходимого минимума количества условно-патогенных микроорганизмов. На всех стадиях развития этого синдрома весьма эффективно применение пре- и пробиотиков, восстанавливающих баланс и оптимальный состав кишечной микрофлоры.
Лекарство от дисбактериоза – как выбрать лучший препарат?
Проблемы со стулом, неприятное чувство в животе может быть связано не только с отравлением пищей. У взрослых и детей за этими симптомами часто скрывается дисбактериоз. Врачи не считают его заболеванием, это состояние часто сопровождает другие патологии или является их следствием. Но устранять нарушение микрофлоры нужно как можно раньше.
Что такое дисбактериоз
Ребенок появляется на свет стерильным, в его организме в норме нет бактерий. Кишечник, кожа заселяются постепенно, начиная с первого прикладывания младенца к груди. Чем старше становится ребенок и более разнообразна его пища, тем больше различных бактерий попадают в кишечник и формируют его микрофлору. У взрослых людей состав микроорганизмов стабилизируется, но становится разнообразным. Его можно сравнить с отпечатком пальцев, несмотря на сходство, он не повторяется ни у одного человека.
Среди кишечных бактерий насчитывается сотни видов хороших микроорганизмов, но в норме встречаются и плохие, рост которых организм может сдерживать. Условно выделяют три типа микробов:
Хорошими микроорганизмами являются доминирующие бактерии, их должно быть большинство. Благодаря присутствию нормальной микрофлоры переваривается пища. Бактерии помогают ферментировать некоторые неперевариваемые продукты, участвуют в всасывании витаминов, аминокислот, сахаров. Сами они тоже синтезируют витамины группы В, К, жирные кислоты. Поэтому при дисбактериозе появляются признаки гиповитаминоза.
Хорошие бактерии выполняют роль живого щита. Они формируют защитный слой на кишечной стенке, которые не позволяет прикрепиться патогенным микроорганизмам и ограничивает их в питательных веществах. Иммунная функция заключается в тренировке клеток иммунитета и регуляции его ответа на проникновение чужеродных микроорганизмов или белков.
Но при изменении соотношения бактерий, увеличении количества транзиторных видов, появлении дрожжевых грибков, развивается дисбактериоз. Его нельзя назвать заболеванием, но самочувствие у человека нарушается. При дисбактериозе в кишечнике нет патогенных микроорганизмов (сальмонелл, холерного вибриона, иерсиний, патогенных эшерихий, а также вирусов). Изменения состава происходят за счет дисбаланса нормальной флоры и увеличения концентрации условно-патогенных бактерий, появления грибков.
Причины
Микрофлора кишечника у взрослых находится в состоянии динамического равновесия. В нем присутствуют определенные бактерии, которые составляют большинство, и около 3 % микроорганизмов, которые меняют свой состав. В норме колебания происходят под влиянием продуктов питания и пищевых привычек. На микрофлору влияет преобладание в рационе сладкого и жирного или преимущественно растительная пища.
Исследования показывают, что жирная еда угнетает бифидобактерии и энтерококки, но в этих условиях размножаются бактероиды. Преимущественно углеводная диета стимулирует размножение бифидобактерий и общего количество микроорганизмов. Но таки перемены носят временный характер и не ведут к появлению симптомов дисбактериоза. Они сами исчезают после изменения питания.
Дисбактериоз кишечника у взрослых появляется в результате других заболеваний. Основными причинами нарушения микрофлоры являются:
Антибиотики широкого спектра действия действуют неселективно. Они угнетают рост или вызывают гибель всех микроорганизмов. Чем дольше курс лечения, тем выше вероятность, что после него разовьется дисбактериоз. Особенно опасны тетрациклиновые антибиотики. Они значительно угнетают размножение кишечной микрофлоры, что приводит к гиповитаминозу В, К, увеличению риска кровотечений.
Гастрит, холецистит, панкреатит, гепатит или дискинезия желчных путей могут привести к развитию дисбактериоза. Опасны цирроз печени, опухолевые процессы в желудке или язва. Эти патологии сопровождаются нарушением переваривания пищи, выработки ферментов. Поэтому в кишечник пища поступает недостаточно обработанной и не может служить питательной средой для бактерий. Часть из них гибнет, а на их место приходит словно-патогенная флора.
Разгрузочный день, когда рацион строится на употреблении одного продукта питания, не наносит вреда организму. Но монодиета, которая длится несколько недель или становится образом жизни, может привести к дисбактериозу. Опасно постоянное употребление еды, содержащей простые углеводы, животные жиры. Это сладкое, мучное, блюда из фаст-фуда. Такой рацион угнетает размножение нормальной флоры, в кишечнике активируются процессы брожения, появляется большое количество дрожжевых грибков.
Двойной вред кишечнику наносят пищевые инфекции. Они повреждают слизистую оболочку, а лечение антибиотиками убивает полезные бактерии. Поэтому восстановление после болезни проходит особенно тяжело.
Негативно на состояние кишечника влияет курение. Оно создает условия для размножения дрожжевых грибков, поэтому курильщики часто мучаются неприятными симптомами.
Симптомы дисбактериоза
Нет строгих симптомов, которые с большой вероятностью указывают на дисбактериоз. Проявления патологии часто не соответствуют степени тяжести нарушений. Самый частый признак – нарушение пищеварения по типу кишечной диспепсии. Она проявляется следующими симптомами:
Усиление газообразования на начальном этапе происходит после нарушения питания. Если в определенный день в рационе присутствовало молоко, бобовые, большое количество мучного и сладкого, симптомы проявляются ярко.
Нарушения стула изменчивы. Чаще всего дисбактериоз проявляется диареей. Она может сопровождаться спазмами и болью в животе. Иногда неоформленный стул появляется всего раз в сутки, поэтому не попадает под критерий диареи.
Понос может сменяться запором. Такой процесс наблюдается у людей, которые ограничивают количество клетчатки и пищевых волокон в рационе. Это лишает бактерии необходимых питательных веществ, не позволяет удерживать в просвете кишечника воду. Слизистые патологические примеси в каловых массах, боль в животе появляются при запущенных формах дисбактериоза.
Нарушение состава микрофлоры приводит к дефициту витаминов. Если он не компенсируется при помощи питания или приема поливитаминных препаратов, появляются симптомы гиповитаминоза:
Кишечные микроорганизмы синтезируют витамин К, который участвует в свертывании крови. При гиповитаминозе учащается появление синяков, гематом под кожей от небольшого механического воздействия. При язве желудка, небольших травмах увеличивается риск продолжительного кровотечения.
В тяжелых случаях дисбактериоз, который сопровождается диареей, приводит к обезвоживанию. У многих пациентов снижается масса тела.
Какое нужно обследование
Симптомы дисбактериоза неспецифические. За одинаковыми признаками могут маскироваться патология органов пищеварения или гиповитаминоз. Поэтому дисбактериоз считается клинико-лабораторным синдромом.
Диагностика начинается с копрологического исследования, которое позволяет оценить пищеварительную функцию, состояние ферментных систем, перистальтику и скорость продвижения пищевого комка.
Но изменение состава кала еще не говорит о дисбактериозе. Необходимо подтвердить изменение состава бактерий в просвете кишечника. В Москве во многих клиниках применяют методы газожидкостной и ионной хроматографии. Они позволяют определить состав микрофлоры по полученным метаболитам.
Часто используют бактериологическое исследование. Для этого смывы со слизистой оболочки кишечника, фекалии или соскоб высевают на специальные питательные среды. Этот способ позволяет получить колонии бактерий и с высокой точностью определить их тип. Также используют специальный анализ кала на дисбактериоз. Но обязательное условие – биологический материал должен попасть в лабораторию не позже, чем через час после его получения от пациента. Кал необходимо поддерживать в теплом виде, чтобы не вызвать гибель бактерий. Метод не оправдывает себя тем, что дает представление только о состоянии флоры толстого кишечника.
Золотой стандарт диагностики дисбактериоза – интестиноскопия. Это эндоскопический метод, во время которого в полость тонкой кишки через рот и желудок или прямую и толстую кишку вводят гибкий зонд с видеокамерой. Он необходим для осмотра слизистой кишечника и получения аспирата его содержимого. Полученную жидкость также засевают на питательную среду. Недостаток метода – необходимость общей анестезии, специальных бактериологических сред и долгое ожидание результата. Иногда для диагностики дисбактериоза применяют дыхательный тест с меченным Н2.
Препараты и их действие
Самый эффективный способ восстановить микрофлору и избавиться от дисбактериоза – использовать препараты из группы пробиотиков. Производители предлагают лекарственные средства в разных формах:
Лекарственную форму подбирает врач в зависимости от возраста пациента. Детям и пожилым людям, которым тяжело глотать таблетки, назначают раствор или порошок для его приготовления. В возрасте 0-3 лет ребенку легче дать капли с пробиотиком. Всем остальным рекомендованы средства в виде капсул или таблеток.
Препараты от дисбактериоза – это лекарства, которые можно приобрести без рецепта врача. Но самолечением заниматься не рекомендуется, только специалист может подсказать, какой тип лучше принимать.
В составе пробиотиков обычно 1-2 типа бактерий, которые хорошо восстанавливают слизистую. Обычно это лакто- и бифидобактерии. Они являются нормальными обитателями кишечника, которые помогают улучшить микробный баланс. Механизм действия этой терапевтической группы связан с подавлением роста патогенной флоры. Молочнокислые бактерии конкурируют за рецепторы на эпителии слизистой оболочки, питательные вещества. Они выделяют молочную кислоту, цитокины, которые оказывают угнетающее действие на патогены.
Эффективно вылечить дисбактериоз помогают препараты из группы пребиотиков. Это лекарства, которые относятся к группе пищевых волокон: инулин и лактулоза, а также препараты на их основе.
Они не расщепляются пищеварительными ферментами и попадают в неизменном виде в толстый кишечник, где становятся питательным субстратом для лакто- и бифидобактерий. Поэтому микробы хорошо размножаются, увеличивают объем бактериальной массы, восстанавливают стенку кишечника. Чтобы лечение было максимально эффективное, рекомендуется пить одновременно пребиотики и пробиотики.
Лечение дисбактериоза не противопоказано при сопутствующих патологиях пищеварительного тракта. Пробиотики не наносят вреда пациентам с язвой желудка, заболеваниями печени или желчного пузыря. А в некоторых случаях они ускорят восстановление.
В запущенных случаях дисбактериоза кишечника и когда симптомы диспепсии слишком мучительны, могут помочь лекарства из группы ферментов. Их должен подбирать врач, в зависимости от типа нарушения пищеварения. Эти средства необходимо пить ежедневно до еды
Сколько времени придется лечить дисбактериоз, сказать тяжело. В некоторых случаях это может растянуться на несколько недель, а при запущенном состоянии – несколько месяцев.
Профилактика дисбактериоза
Даже если использовать эффективные препараты и избавиться от дисбактериоза, нельзя точно сказать, не придется ли его лечить еще раз. Поэтому врачи рекомендуют соблюдать меры профилактики.
Самый эффективный – постоянно придерживаться диеты. Она подбирается в зависимости от типа диспепсии. Универсальное средство профилактики – употреблять продукты, которые содержат естественные пробиотики. К ним относятся крупяные каши, кисломолочные продукты с закваской из бифидобактерий, некоторые сорта хлеба. Если постоянно ощущается брожение в кишечнике, на время терапии нужно исключить из рациона углеводы, молоко, горох и сою. Не рекомендуют употреблять продукты, богатые эфирными маслами. У ним относятся лук, чеснок, редька, редис.
Хорошо пить не менее 1,5 л чистой воды в сутки. Действенный способ стабилизировать состав микрофлоры – принимать растительные соки. В этом помогают морковный, тыквенный, картофельный. Помогают многие растительные продукты: ягоды черники, земляники, абрикосы, клюква. Врач может назначить отвары лекарственных растений. Лечить дисбактериоз при преобладании грибковой флоры можно растворимым цикорием. В некоторых случаях эффективны эвкалипт, календула, соя, зверобой.
В список полезных веществ при дисбактериозе входит инулин. Он ускоряет рост и размножение бифидобактерий, чем помогает увеличить объем полезных микробов в кишечнике. Инулин помогает восстановить слизистую за счет увеличения выработки слизи, изменения степени рН и создания благоприятной среды для бактерий.
К мерам профилактики дисбактериоза относится использование пробиотиков заранее у пациентов, которым необходимо пройти курс лечения антибиотиками или химиотерапию. Это позволяет поддержать нормальный состав микрофлоры и избежать неприятных симптомов после окончания терапии.
Токарева Людмила Георгиевна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Особенности становления биоценоза кишечника и кишечный дисбактериоз
Под термином «дисбактериоз кишечника» понимают изменения в микрофлоре, возникающие под влиянием самых разнообразных факторов [1]. Как известно, в кишечнике человека содержится около 500 видов микроорганизмов, общее количество которых достигает
Впервые понятие «дисбактериоз кишечника» появилось в начале ХХ века, точнее, в 1916 г., в период бурного развития микробиологии. Оно было предложено A. Nestle [3] и обозначало появление в кишечнике человека под влиянием неблагоприятных факторов (в основном кишечных инфекций) «неполноценных» штаммов кишечной палочки, в отличие от «полноценных», свойственных здоровым людям. Для «полноценных» штаммов было характерно наличие выраженной антагонистической активности по отношению к возбудителям кишечных инфекций. Позже, в 50-х г. прошлого столетия, А. Nestle [3], Л. Г. Перетц [4, 5] и другие исследователи [1, 6, 7] расширили это понятие. Под кишечным дисбактериозом стали подразумевать изменение кишечной микрофлоры, характеризующееся снижением общего количества типичной кишечной палочки (с нормальной ферментативной и антагонистической активностью), бифидобактерий и лактобактерий и появлением
лактозо-негативных эшерихий, гемолизирующих кишечных палочек, увеличением количества гнилостных, спороносных, гноеродных и других бактерий.
Значительно расширилось представление о перечне разнообразных факторов, обусловливающих развитие дисбактериоза кишечника (см. рисунок 1).
 |
| Рисунок 1. Факторы, обусловливающие развитие кишечного дисбактериоза. |
Во-первых, не только кишечные инфекции становятся причиной возникновения этого состояния: практически все воспалительные заболевания слизистой кишечника инфекционной и неинфекционной природы могут вызвать дисбактериоз. Здесь особо следует отметить аллергическое поражение слизистой кишечника, аутоиммунные заболевания, ферментопатии и необластические процессы. Более того, длительно сохраняющиеся функциональные расстройства желудочно-кишечного и желчевыделительного трактов также способны стать причиной изменения микробиоценоза кишечного содержимого.
Во-вторых, состав микрофлоры кишечника может существенно меняться под влиянием новых условий обитания и питания пациента, а также под воздействием экологически неблагоприятных факторов внешней среды, тяжелых заболеваний других органов и систем и избыточных физических и психических нагрузок, т. е. под влиянием факторов, которые рассматриваются в качестве стрессовых воздействий на организм. Ярким примером этого являются изменения биоценоза кишечника в условиях космических полетов, когда в течение всего космического полета у космонавтов отмечаются нарастающие изменения микрофлоры кишечника, вплоть до появления гноеродных бактерий [1, 6, 7].
Но особо неблагоприятное воздействие на микробиоценоз кишечника оказывает длительная и интенсивная антибактериальная терапия, которая способна вызывать тяжелейшие изменения микробиоценоза, вплоть до полного исчезновения нормальной микрофлоры, что, в свою очередь, обусловливает бурное размножение нетипичной для кишечника микрофлоры, повышение ее вирулентности и развитие, вследствие этого, антибиотико-ассоциированного воспалительного поражения кишечника.
Наконец, следует помнить и о возрастном факторе. Давно отмечено, что кишечный дисбактериоз особенно часто возникает в старческом и детском возрастах. В старческом возрасте развитие дисбактериоза обусловлено самим старением организма, ослаблением ферментативной и иммунологической активности слизистой кишечника, обусловленным возрастом, изменением образа жизни и питания. Более быстрое и легкое развитие кишечного дисбактериоза у детей связано, прежде всего, с ферментативной, иммунной и двигательной незрелостью кишечника. Кроме того, дети больше подвержены острым инфекционным заболеваниям, особенно свойственным раннему возрасту. При них желудочно-кишечный тракт, так или иначе, вовлекается в общий инфекционный процесс, а в лечении часто используются антибиотики.
В-третьих, в детском возрасте микроэкологическая система кишечника переживает период становления и адаптации к расширяющейся пищевой нагрузке. Это делает саму микроэкологическую систему нестабильной и особо уязвимой по отношению к воздействию неблагоприятных факторов.
В то же время роль нормального биоценоза кишечника чрезвычайно велика [5, 6]. Во-первых, в силу своих антагонистических по отношению к патогенным кишечным микроорганизмам свойствам, нормальная кишечная микрофлора является одним из основных факторов противоинфекционной защиты организма. Во-вторых, нормальная микрофлора способствует образованию короткоцепочечных жирных кислот, которые, являясь основными энергоносителями, обеспечивают нормальную трофику слизистой кишечника, снижают его проницаемость по отношению к различным антигенам. Ферменты нормальной микрофлоры участвуют в деконъюгации желчных кислот, преобразовании первичных желчных кислот во вторичные, большая часть из которых реабсорбируется, а меньшая (приблизительно 5—15%) определяет уровень гидратации кала, соответственно, нормальный транзит каловых масс по кишечной трубке и адекватный акт дефекации. Избыточное микробное обсеменение тонкой кишки, свойственное дисбактериозу, способствует преждевременной и избыточной деконъюгации желчных кислот и вызывает разжижение стула (секреторная диарея).
Хотелось бы подчеркнуть, что нормальная микробная флора кишечника весьма различается в разных его отделах [2, 5, 6]. Большая часть микроорганизмов сосредоточена в пристеночном слое кишечника. Здесь их концентрация достигает 1011 кл/г, что на несколько порядков выше концентрации микроорганизмов в полости кишечника. Причем в различных отделах кишечной стенки концентрация и видовая характеристика микробного пейзажа отличаются [2]. Очевидно, что видовое разнообразие пристеночной микрофлоры значительно варьирует на протяжении кишечника и существенно отличается от состава микрофлоры фекалий.
В полости дистального отдела подвздошной кишки количество микробов достигает уже 10 7 –10 8 на 1 мл. В 1 г фекалий толстой кишки — 10 11 на 1 г. Микробный пейзаж здесь представлен кишечной палочкой, энтерококками, бактероидами и анаэробными бактериями.
Таким образом, совершенно очевидно, что при лабораторном микробиологическом исследовании фекалий мы, определяя из более чем 500 видов микроорганизмов только 10—15, иногда 20 видов, которые характеризуют в основном состояние биоценоза содержимого толстой кишки, получаем весьма ориентировочное представление об истинной картине микробиоценоза кишечника в целом. Не случайно многочисленные классификации кишечного дисбактериоза, предложенные различными авторами на протяжении последних 50 лет (Р. В. Эпштейн-Литвак и Ф. Л. Вильшанская, 1967; А. Ф. Билибин, 1970; В. Н. Красноголовец, 1986 и др.) так и не нашли всеобщего признания. В большинстве из них выделялась так называемая компенсированная форма кишечного дисбактериоза (дисбактериоз первой-второй степени), которая не имела клинического эквивалента. Она могла быть случайной находкой либо отражать обратимые транзиторные изменения микробиоценоза, не требующие медицинского вмешательства. В некоторых случаях, если причину, обусловливающую нарушения со стороны микрофлоры кишечника, устранить не удается, например при функциональных запорах, при непереносимости белков коровьего молока и т. д., такие изменения кишечного биоценоза длительно наблюдаются у пациента и создают иллюзию самостоятельной болезни.
Выраженные нарушения микробиоценоза кишечника («декомпенсированный дисбактериоз», «дисбактериоз третьей-четвертой степени» по различным классификациям) могут приводить к появлению клинической картины кишечной дисфункции, чаще обусловленной секреторной диареей. Но важно, что при этом выраженные явления кишечного дисбактериоза создают предпосылки для развития хронического инфекционно-воспалительного процесса в слизистой кишечника и повышают проницаемость кишечного барьера по отношению к инфекционным и неинфекционным антигенам, способствуя формированию пищевой аллергии.
Таким образом, более чем 80-летний период, прошедший с момента начала исследований роли кишечной микрофлоры для человеческого организма и последствий ее изменения, убедил врачей и исследователей в огромной значимости нормального кишечного микробиоценоза для нормальной жизнедеятельности человека. Однако и по сей день многие стороны «взаимоотношений» человеческого организма и микроэкологии кишечника не до конца изучены и даже спорны. Так, в период широкого внедрения антибиотикотерапии в практику здравоохранения (70—80 гг.) дисбактериоз стал диагностироваться значительно чаще, чем прежде. В нашей стране он даже превратился в самостоятельный клинический диагноз, причем весьма популярный. Хотя совершенно очевидно, что по своей природе кишечный дисбактериоз — это вторичное явление, отражающее функциональное состояние ЖКТ и билиарного тракта, возникающее в процессе взаимодействия с окружающей средой и зависящее от других проблем, связанных со здоровьем. Однако в то же время дисбактериоз может провоцировать развитие заболевания, в частности инфекционно-воспалительное поражение различных отделов кишечника, поддерживать или усугублять патологические изменения в ЖКТ. Поэтому относиться к нему как к несущественному явлению было бы неправильно.
Особенно сложно трактовать микробиологические находки в раннем детском возрасте. Микробиоценоз кишечника претерпевает в первые дни и недели жизни существенные изменения. Причем существует устойчивое мнение, что эти изменения наблюдаются только на протяжении первого месяца жизни ребенка. Так, А. М. Запруднов и Л. Н. Мазанкова [8] выделяют три фазы микробного заселения кишечника ребенка в первый месяц после рождения: первая фаза, асептическая, продолжается 10—20 ч, вторая фаза — фаза заселения — до двух—четырех дней, и, наконец, третья фаза представляет собой период стабилизации микрофлоры. При этом авторы подчеркивают, что продолжительность первых двух фаз варьирует, в зависимости от множества факторов: в частности, от состояния здоровья новорожденного, времени и условий, в которых произошло первое прикладывание его к груди и т. д.
Анализ клинического материала позволил нам выделить две основные группы факторов, оказывающих непосредственное влияние на становление кишечного микробиоценоза не только в неонатальном периоде жизни, но и в последующем: социально-бытовые и медицинские. К социально-бытовым факторам относятся:
К медицинским факторам можно отнести:
Исследования показывают, что у здоровых новорожденных детей при совместном пребывании их с матерью в родильном доме уже в первые сутки жизни в 23% случаях в меконии обнаруживаются бифидобактерии в количестве 10 4 /г (собственные данные). При раздельном пребывании в родильном доме новорожденного и матери, а также у детей, родившихся больными, отмечается колонизация мекония не только бифидобактериями, но и энтерококками (67% детей первых двух суток жизни), коагулазоотрицательными стафилококками (66% детей), гемолитическими штаммами кишечной палочки (33%) и грибами рода Candida (в 1/3 случаев). Причем в последние два-три года отмечается явное преобладание тотальной колонизации фекалий энтерококками.
С микробиологических позиций полученные нами данные свидетельствуют о наличии кишечного дисбактериоза первой-второй степени у половины наблюдаемых здоровых грудных детей и дисбактериоза третьей-четвертой степени — у 1/5-1/4 детей. Причем дисбиотические изменения в микрофлоре фекалий преобладали в возрасте от одного до шести месяцев. Во втором полугодии жизни лишь у 10—15% детей можно было выявить подобные изменения.
Характерно, что, несмотря на обнаруженные отклонения микробного состава фекалий, эти дети нормально развивались. Средняя прибавка массы на протяжении первого года жизни составила 610 г (в первом триместре — 820 г, во втором — 790 г, в третьем и четвертом — в среднем 420 и 400 г).
Лишь у четверти наблюдаемых детей (24%) периодически отмечались кратковременные эпизоды послабления стула, не сопровождавшиеся отчетливым нарушением общего состояния. Микробиологические исследования, проведенные прицельно во время этих эпизодов, выявляли увеличение концентрации первого или второго видов условно-патогенной аэробной микрофлоры (до 109/г), снижение содержания молочнокислых бацилл при сохранении на нормальном или субнормальном уровне степени колонизации фекалий бифидобактериями.
Известно огромное влияние, которое оказывает на становление нормального кишечного микробиоценоза грудное вскармливание. Сопоставление микробиологических находок с характером вскармливания детей показало, что, несмотря на то что практически всех детей прикладывали к груди в родильном доме, к возрасту двух недель только 60% из них получали преимущественно грудное вскармливание, 30% докармливались смесями, а 10% оказались полностью переведены на искусственное вскармливание (см. рисунок 3).
 |
| Рисунок 3. Динамика частоты различных видов вскармливания детей на первом году жизни (пролонгированные наблюдения) |
К месячному возрасту грудное молоко получали 46% детей, на смешанном находились — 34%, а искусственное питание — 20%. К трехмесячному возрасту лишь 5% наблюдаемых детей находились на грудном вскармливании, 35% — на смешанном, а искусственное питание получали 60%. К шести месяцам частота грудного вскармливания сократилась до 3%, уменьшилась и частота смешанного вскармливания, 4/5 детей полностью были переведены на искусственное вскармливание.
Таким образом, проведенные исследования показали, что период становления кишечного биоценоза не ограничивается только неонатальным периодом жизни ребенка. У 85–90% детей он продолжается на протяжении всего первого года жизни, а у 10–15%, по-видимому, охватывает еще больший по продолжительности период жизни. Но и в том и в другом случае первое полугодие жизни представляет собой наиболее ответственный и напряженный период становления кишечного микробиоценоза, и именно в этот период издавна стремились максимально обеспечить ребенка грудным молоком — естественным и единственным физиологическим для него видом вскармливания. К сожалению, в настоящее время столь важный стабилизационный фактор почти не учитывается. Возможно, это и есть одна из ведущих причин столь явного кишечного дисбиоза у детей первого года жизни.
Другой, не менее важной, причиной является высокий процент развития малых дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей первого полугодия жизни, что обусловлено ферментативной (в основном лактазной) недостаточностью и незрелостью вегетативной нервной системы, регулирующей моторику кишечника. К этим дисфункциям относятся синдром рвоты и срыгивания, синдром функциональных запоров и синдром кишечной колики. Кстати, дисфункции ЖКТ — проблема детей в возрасте от одного до четырех–шести месяцев жизни [10]. Выявление подобных симптомокомплексов в более старшем возрасте обычно свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения ЖКТ (врожденные пороки развития и т. п.).
Итак, фаза стабилизации микробиоценоза кишечника у подавляющего большинства детей грудного возраста растягивается на несколько месяцев.
В связи с этим встает вопрос о целесообразности и необходимости коррекции микробиологических изменений, нередко обнаруживаемых при обследовании грудных детей. Сегодня, когда медицина располагает большим арсеналом препаратов и пищевых добавок с пробиотическим и пребиотическим действием, это далеко не праздный вопрос. Не секрет, что «дисбактериоз» превратился сегодня в «расхожий» диагноз, которым прикрывают длительное, нередко малооправданное и малоэффективное назначение пробиотиков.
Рассматривая показания к коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей грудного возраста, хотелось бы еще раз остановиться на основных положениях этой статьи.
Первое и основное: кишечный дисбактериоз практически никогда не следует рассматривать как самостоятельно возникшее состояние. Поэтому коррекция дисбактериоза требует прежде всего выявления и устранения фактора, вызвавшего его развитие. В противном случае терапия пробиотиками будет в лучшем случае малоэффективной, иногда и бессмысленной.
При выявлении причин развития кишечного дисбактериоза у грудных детей, особое внимание следует уделить выявлению функциональных нарушений деятельности ЖКТ, таких, как синдром срыгивания и рвоты, функциональные запоры, кишечная колика.
Второе место по значимости занимают ферментопатии и, прежде всего, лактазная недостаточность. По данным различных авторов, от 10 до 75% населения России (в зависимости от национальности) имеют признаки пищевой непереносимости, обусловленной частичным или полным отсутствием фермента лактазы в тонком кишечнике [9, 10]. Дефицит лактазы может носить как врожденный (наследственная алактазия, гиполактазия), так и приобретенный, вторичный, характер (вторичная лактазная недостаточность): например, возникать на фоне или в результате перенесенного энтероколита. Вторичная лактазная недостаточность встречается значительно чаще наследственной энзимопатии и клинически протекает намного легче.
Для лактазной недостаточности и алактазии характерны следующие клинические проявления: стойкая длительная, но умеренно выраженная диарея или длительная неустойчивость стула (при алактазии и гиполактазии — с рождения, при вторичной лактазной недостаточности — после перенесенного энтероколита), выраженный метеоризм, повторные приступы так называемых инфантильных (младенческих) кишечных колик, срыгивания, а в более поздний период — рвота. Для алактазии и гиполактазии характерно отставание от нормальных темпов прибавки массы тела. При вторичной лактазной недостаточности прибавка массы тела обычно не отличается или незначительно отличается от нормы.
В анамнезе таких пациентов, как правило, удается выявить связь между возникновением желудочно-кишечной дисфункции и перенесенным острым кишечным заболеванием (при вторичной лактазной недостаточности) или указания на непереносимость молочных продуктов другими членами семьи (при наследственной энзимопатии).
Кишечный дисбактериоз является одним из обязательных патогенетических звеньев развития пищевой аллергии и воспалительных заболеваний кишечника, в том числе и антибиотико-ассоциированной диареи.
У детей первых шести месяцев жизни обнаружение микробиологических изменений в биоценозе фекалий при отсутствии клинических симптомов кишечной дисфункции, при наличии стабильной прибавки массы тела, удовлетворительном аппетите и нормальном состоянии ребенка не служит основанием к назначению лечения, так как эти отклонения, скорее всего, представляют собой вариант нормы. Однако очень важно создать наиболее благоприятные условия для формирования у ребенка нормального биоценоза. Прежде всего, следует пропагандировать преимущества грудного вскармливания и рационального введения прикормов, а при отсутствии у матери грудного молока необходим оптимальный выбор заменителей женского молока. В частности, у детей, имеющих риск развития кишечного дисбактериоза, с профилактической целью рекомендуется шире использовать кисломолочные смеси. Их доля в суточном рационе может быть увеличена до 1/2–2/3 всего объема. Из пресных смесей лучше использовать те, которые обладают с пребиотическим эффектом: т. е. продукты на сывороточной, а не на казеиновой основе, низколактозные и безлактозные смеси. К таким смесям относятся: омнео нутрилон (нутриция), нутрилон низколактозный (нутриция). Смеси АЛ-110 (Нестле), мамекс безлактозный (International nutrition, Дания) также могут быть использованы в питании таких детей. Показано также использование смесей, обогащенных пробиотиками. В настоящее время имеется довольно широкий выбор этих продуктов питания. Среди отечественных кисломолочных смесей можно назвать «Агушу», бифилин, бифидолакт, биокефир (последний — для детей старше семи месяцев). Они обогащены штаммами лактобактерий (Агуша) и бифидобактерий (Бифилин, Бифидолакт), кефирным грибком. В отличие от них, смесь Лактофидус (Данон) обогащена лакто- и бифидобактериями, НАН кисломолочный и НАН 6-12 — бифидобактериями и симбионтными энтерококками.
Хотелось бы подчеркнуть, что выявление у ребенка лактазной недостаточности — это не повод для ограничения, а тем более исключения грудного вскармливания. В таких случаях рекомендуется сочетание грудного вскармливания с назначением фермента лактазы, который представлен на российском рынке пищевыми ферментативными добавками — лактраза, лактаза, тилактаза, лакт-аида, керулак, лактейк, максилак и др. Доза пищевой добавки подбирается индивидуально, в зависимости от потребностей ребенка, и может колебаться от 1/5 до 1/2 капсулы на прием и от одной до четырех капсул в сутки. Препарат принимается внутрь непосредственно перед кормлением или с первыми глотками молока.
Показаниями к целенаправленной терапии кишечного дисбактериоза являются сохранение секреторной диареи или запоров при устранении причин, их обусловливающих, наличие антибиотико-ассоциированной диареи, кишечного дисбактериоза, поддерживающего и/или отягощающего течение основного заболевания (например, пищевой аллергии, порока развития ЖКТ, ферментопатии и т. д.).
Обычно лечение включает следующие направления [2]:
На втором этапе терапии основное внимание уделяется восстановлению нормальной микрофлоры. С этой целью используются как монокомпонентные (бифидумбактерин, лактобактерин, витанар), так и поликомпонентные (примадофилус, флорадофилюс) и комбинированные пробиотики. В некоторые поливалентные препараты, наряду со штаммами бифидо- и лактобактерий, включены штаммы энтерококков, обладающих высокой антагонистической активностью по отношению к условно-патогенным и патогенным возбудителям (например, линекс, в котором оптимально сочетаются лакто-, бифидобактерии и энтерококки). Это значительно повышает активность препаратов по сравнению с монокомпонентными пробиотиками и такими поликомпонентными препаратами, как примадофилус и флорадофилюс. Комбинированные препараты (бифиформ, аципол, гиалакт) содержат также добавки, стимулирующие рост нормальной микрофлоры: лизоцим (аципол), лактулозу (бифиформ), экстракт рожкового дерева, нормализирующий моторику кишечника (бифиформ), гиалуроновую кислоту, обладающую противовоспалительным действием (гиалакт). Желательно применять многокомпонентные пробиотики, такие, как хилак форте, который обладает пребиотическим эффектом. Длительность второго этапа терапии дисбактериоза должна составлять не менее трех недель.
К сожалению, в настоящее время мы не располагаем серьезными рандомизированными исследованиями, позволяющими достоверно оценить эффективность различных препаратов и схем терапии кишечного дисбактериоза в детском возрасте. Поэтому эффективность терапии во многом зависит от правильности оценки клинической ситуации, адекватного лечения основного заболевания и вскармливания ребенка, а также рационального выбора препаратов.
Литература
Г. А. Самсыгина, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва.