Дизурия – комплекс расстройств мочеиспускания у детей обоих полов. Патологии наиболее подвержены нижние мочевые пути (уретра, мочевой пузырь, предстательная железа).
Общие сведения о заболевании
Эта болезнь чаще является сигналом о том, что у ребенка имеется воспалительно-инфекционный процесс в системе мочеиспускания. Проявляться он может в разных формах: болезненности, частых позывах и др. Заболевание чаще поражает мальчиков. Источник: Т.В. Сергеева, Н.Н. Картамышева, А.Г. Тимофеева Практические советы нефролога // Педиатрическая фармакология, 2008, т.5, №2, с.103-107
У девочек, помимо инфекции, дизурия вызывается вагинитом, неспецифическим воспалением. Для постановки диагноза важно определить, болезнь проявляется в процессе мочеиспускания или после него, когда происходит контакт мочи с влагалищем.
Заболевание может быть временным или хроническим, сопровождающимся обострениями.
Причины появления патологии:
Симптомы
Классификация дизурии
Основные группы патологий при дизурии
Поллакиурия (мочеиспускание учащено)
В норме ребенок мочится 5-6 раз в дневное время и 1-2 раза ночью. При поллакиурии это происходит гораздо чаще. Частое выделение мочи может быть ночью либо днем. Ночное проявление чаще свидетельствует о патологии в предстательной железе. Дневная поллакиурия – первый признак камня в мочевом пузыре. Если учащенное мочеиспускание наблюдается днем и ночью, то сначала предполагают цистит
Болезни подвержены не только дети, а люди всех возрастов. Недержание может быть ночным (энурез), дневным. Существует широкий ряд патологий, которые могут приводить к недержанию, однако самая частая причина – неправильное функционирование сфинктера уретры (мышцы, регулирующей выход мочи из мочеиспускательного канала. Источник: Гусарова, У.Н. Клочкова, Н.В. Мазурова, Т.В. Свиридова Современный взгляд на проблему ночного недержания мочи у детей // Вопросы современной педиатрии, 2012, т.11, №3, с.116-119
Задержка мочеиспускания (ишурия)
В результате патологии в мочевом пузыре присутствует большой объем остаточной мочи, что ведет к интоксикации его стенок и организма в целом. Ребенок при такой форме болезни испытывает позывы, но не может помочиться. Состояние очень часто возникает при цистите – в этом случае мочеиспускание причиняет боль, которой дети боятся, в результате чего не могут помочиться.
Затрудненный процесс мочеиспускания (стангурия)
Вызывается при наличии препятствия в органах мочеиспускания (например, камень в мочеиспускательном канале). Ребенок, чтобы помочиться, вынужден сильно напрягать брюшные мышцы. Это помогает на первых стадиях дизурии, но впоследствии сил уже не хватает. Формируется большой остаток мочи.
Подробнее о разновидностях недержания
Виды недержания мочи у детей
Название патологии
Справка
Недержание ввиду стресса
Неконтролируемое выделение мочи происходит при чихании, кашле, сильном и резком физическом напряжении, испуге и др. Главная причина – слабый сфинктер уретры, повышенное давление внутри мочевого пузыря.
Возникает вследствие воспалительных процессов в предстательной железе, мочевом пузыре, повышенной активности гладкой мускулатуры мочевого пузыря.
Чаще всего причиной служит слабый рефлекс наполненности мочевого пузыря. Самый частый вид дизурии в детском возрасте, который самоизлечивается по мере взросления.
Моча вытекает неконтролируемо ввиду избыточного растяжения мочевого пузыря, регулировать процесс самостоятельно ребенок не может. Моча выделяется постоянно, по каплям. Причин множество: от травмирования либо компрессии спинного мозга в поясничном отделе, диабетической нейропатии до дисбаланса в показателях давления мочевого пузыря и уретры.
Методы диагностики
Предварительный диагноз ставится на основе наблюдений родителей или жалоб ребенка. Затем для его подтверждения могут проводиться:
Девочкам в ряде случаев показано посетить детского гинеколога для осмотра и взятия мазка.
Лечение патологии
Дизурия излечивается тогда, когда исчезает основная причина ее появления. Энурез проходит по мере взросления.
Тактика лечения определяется детским урологом на основании проведенной диагностики. В большинстве случаев состояние ребенка стабилизируется путем нормализации режима питья, применения специальной диеты.
Если дизурия вызвана перенесенной инфекцией или переохлаждением (а это самые частые причины у детей), то терапия не займет много времени.
Главное здесь – вовремя обратиться к врачу и ни в коем случае не применять народные методы и другие приемы самолечения. Специалист назначает ребенку препараты в индивидуальной дозировке и определяет длительность курса.
Если дизурия является следствием опухолей, то нужно хирургическое вмешательство.
Методы профилактики:
«СМ-Клиника» дарит детям здоровье
«СМ-Клиника» – это коллектив одних из лучших врачей Санкт-Петербурга. У нас работают детские урологи, гинекологи, андрологи, педиатры. Диагностика проводится с применением передового оборудования, лабораторные исследования делаются в сжатые сроки.
Мы находим подход к каждому пациенту, действуем деликатно и обходительно. Если потребуется хирургическое вмешательство и госпитализация, то мы гарантируем короткий реабилитационный период в уютной палате под круглосуточным наблюдением медицинского персонала.
Позвоните нам при обнаружении малейших проблем мочеиспускания у вашего ребенка. Не затягивайте с обращением к врачу, ведь все виды дизурии – это мучительные состояния, которые очень сильно снижают качество жизни.
Особенности органов мочеобразования, мочевыделения у детей
У новорожденного ребенка морфологическое и функциональное созревание почек еще не закончено. Почки у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых (1/100 массы тела, у взрослых — 1/200), располагаются ниже гребешка подвздошной кости (до 2 лет), строение их в первые годы дольчатое, а жировая капсула выражена слабо.
Корковый слой почек развит недостаточно, поэтому пирамиды мозгового вещества доходят почти до капсулы. Число нефронов у детей раннего возраста такое же, как у взрослых (по 1 млн. в каждой почке), но они меньше по величине.
Эпителий базальной мембраны клубочка высокий, цилиндрический, что ведет к уменьшению поверхности фильтрации и более высокому сопротивлению.
Канальцы у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, узкие, короткие, петля Генле также короче, а расстояние между нисходящим и восходящим коленами ее больше. Дифференцировка эпителия канальцев, петли Генле и собирательных трубок еще не завершена.
Морфологическое созревание почки в целом заканчивается к школьному возрасту (к 3-6 годам). Почечные лоханки развиты относительно хорошо, у детей раннего возраста они располагаются преимущественно внутрипочечно, а мышечная и эластическая ткань в них развита слабо. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с аналогичными сосудами кишечника, чем объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развития пиелонефрита.
Почки являются важнейшим органом поддержания гомеостаза у детей
Почки являются важнейшим органом поддержания равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Достигается это фильтрацией остаточных продуктов азотистого обмена, электролитов, активным транспортом ряда веществ в канальцах.
Почки выполняют важную внутрисекреторную функцию у детей
Почки выполняют, кроме того, важную внутрисекреторную функцию, вырабатывая эритропоэтин, ренин, урокиназу и местные тканевые гормоны (простагландины, кинины), а также осуществляют преобразование витамина D в его активную форму. Хотя мочеточники у детей раннего возраста относительно шире, чем у взрослых, они более извилисты, гипотоничны из-за слабого развития мышечных и эластических волокон, что предрасполагает к застою мочи и развитию микробно-воспалительного процесса в почках.
Мочевой пузырь у детей раннего возраста расположен выше, чем у взрослых
Мочевой пузырь у детей раннего возраста расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно легко прощупать над лобком, что при длительном отсутствии мочеиспускания дает возможность дифференцировать рефлекторную его задержку от прекращения мочеобразования. В мочевом пузыре хорошо развита слизистая оболочка, слабо — эластическая и мышечная ткань. Емкость мочевого пузыря новорожденного — до 50 мл, у годовалого ребенка — до 100-150 мл.
Мочеиспускательный канал у ребенка, детей
Мочеиспускательный канал у новорожденных мальчиков по длине равен 5-6 см. Рост его идет неравномерно: несколько замедляется в раннем детском возрасте и значительно ускоряется в период полового созревания (увеличивается до 14-18 см). У новорожденных девочек длина его равна 1-1,5 см, в 16 лет – 3-3,3 см, диаметр его шире, чем у мальчиков.
У девочек вследствие этих особенностей мочеиспускательного канала и близости к заднему проходу возможно более легкое инфицирование, что необходимо учитывать при организации ухода за ними (обтирать и подмывать девочку надо спереди назад во избежание заноса инфекции из заднего прохода в уретру). Слизистая оболочка уретры у детей тонкая, нежная, легкоранимая, складчатость ее слабо выражена.
Мочеиспускание является рефлекторным актом
Мочеиспускание является рефлекторным актом, который осуществляется врожденными спинальными рефлексами. Формирование условного рефлекса и навыков опрятности нужно начинать с 5-6-месячного возраста, а к году ребенок уже должен проситься на горшок. Однако у детей до 3-летнего возраста можно наблюдать непроизвольное мочеиспускание во время сна, увлекательных игр, волнений. Число мочеиспусканий у детей в период новорожденности – 20-25, у грудных детей — не менее 15 в сутки.
Функциональные особенности мочеобразования у ребенка, детей
Мочеобразование в настоящее время рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, которые происходят в нефроне. Фильтрация плазмы в клубочке и образование первичной мочи происходят под влиянием эффективного фильтрационного давления, которое представляет собой разность между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочка (65-45 мм рт. ст.) и суммой величин давления плазмы крови (24 мм рт. ст.) и гидростатического давления в клубочковой капсуле (15 мм рт. ст.). Величина эффективного фильтрационного давления может колебаться от 6 до 26 мм рт. ст.
Первичная моча является фильтратом плазмы, содержащим небольшое количество белка
Первичная моча является фильтратом плазмы, содержащим небольшое количество белка. Объем клубочкового фильтрата у новорожденных детей первых месяцев жизни уменьшен вследствие меньшей величины фильтрационной поверхности клубочка и большей толщины ее, низкого фильтрационного давления (низкое системное давление).
Процессы реабсорбции и секреции
Процессы реабсорбции и секреции происходят в дистальном отделе нефрона, который состоит из проксимального канальца, петли Генле, дистального канальца. В проксимальном канальце происходит обратное всасывание из первичного фильтрата почти 100 % глюкозы, фосфатов, калия, аминокислот, белка, около 80-85 % воды, натрия, хлора. В этом отделе происходит активная секреция высокомолекулярных чужеродных веществ (диотраст и др.).
Петля Генле играет существенную роль в создании в мозговом слое почек среды с высокой осмотической активностью за счет поворотно-противоточной множительной системы. В ней происходит реабсорбция воды и натрия.
В дистальном канальце реабсорбируется около 14 % профильтровавшейся воды, реабсорбируются натрий, бикарбонаты. В этом отделе осуществляются секреция ионов Н+ и К+, экскреция чужеродных веществ (красителей, антибиотиков и др.).
Окончательная концентрация мочи происходит в собирательных трубках.
Функциональная зрелость почек в детском возрасте наступает относительно рано
Функциональная зрелость почек в детском возрасте наступает относительно рано. Способность к осмотическому концентрированию мочи в условиях повышенной нагрузки становится близкой к таковой у взрослых к году. Канальцевая секреция и реабсорбция приближаются к уровню взрослых в возрасте 1 — 1,5 года.
Для выведения равного количества шлаков детям первого года жизни, следовательно, требуется больше воды, чем взрослым (снижена концентрационная функция). В то же время почки детей первых месяцев жизни не способны освободить организм от избытка воды.
Дети, вскармливаемые материнским молоком, не нуждаются в образовании концентрированной мочи, ибо вследствие преобладания у них анаболических процессов многие вещества, вводимые с пищей, не превращаются в окончательные продукты, подлежащие удалению через почки, а полностью усваиваются организмом.
При искусственном вскармливании почки работают с большим напряжением, так как резко возрастает белковая нагрузка и увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, рН крови поэтому легко сдвигается в сторону ацидоза.
У детей раннего возраста эффективность почек в регуляции кислотно-щелочного состояния ниже, чем у взрослых. За одно и то же время почка ребенка выделяет в два раза меньше кислотных радикалов, чем почка взрослого, что предрасполагает к более быстрому развитию ацидоза при различных заболеваниях. Это обусловлено тем, что в канальцах почек детей раннего возраста недостаточно эффективно идет превращение щелочных фосфатов почечного фильтра в кислые, ограничены продукция аммиака и реабсорбция натрия бикарбоната, то есть слабо функционирует механизм экономии оснований (канальцевый ацидоз).
Кроме того, ряд конечных продуктов обмена веществ не выводится из организма (метаболический ацидоз) из-за низкой величины клубочковой фильтрации. Недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата у новорожденных и детей первых месяцев жизни связана с незрелостью эпителия дистального нефрона и слабой реакцией его на введение антидиуретического гормона и альдостерона. Из-за этого моча у этих детей имеет низкую плотность.
Шапошникова Н. Ф., Деларю Н. В., Заячникова Т. Е., Давыдова А. Н.,
4. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫ
Особенности функционирования мочевыводящей системы
К моменту рождения морфофункциональное развитие почек еще не завершено, поэтому регуляция водно-электролитного баланса осуществляется с меньшей эффективностью по сравнению со взрослыми. Наибольшая интенсивность постнатального роста почек отмечается на первом году жизни, а рост их продолжается до 16 лет. У новорожденных детей в корковом веществе находится большое количество недифференцированных почечных телец, отмечается незрелость канальцевого аппарата почек. Соотношение толщины коркового и мозгового веществ у новорожденных составляет 1:4, в то время как у взрослых это соотношение равно 1:2. В течение первого года жизни толщина коркового вещества увеличивается на 100 %, тогда как мозгового вещества лишь на 42 %. B процессе роста формируются поверхностные нефроны, увеличивается диаметр гломерул, длина и диаметр канальцев, особенно тонкого сегмента петли Генле, и изменяется структура эпителия.
При рождении у ребенка все функции почек незрелые, что обусловливает функциональные особенности реагирования на внешние раздражители. Одной из характерных особенностей является сниженная клубочковая фильтрация, в результате которой новорожденный ребенок не способен быстро и адекватно реагировать на водную нагрузку, что объясняет один из механизмов предрасположенности новорожденных к формированию отеков. Но ограничения выделительной функции почек не приводят к грубым нарушениям гомеостаза, которые можно было бы ожидать, так как интенсивный рост новорожденного ребенка характеризуется высоким уровнем анаболизма таких веществ, как азот, калий, натрий, кальций, фосфор и вода.
Другой характерной особенностью почек новорожденного является анатомическая и функциональная гетерогенность нефронов. Наиболее зрелыми в почке новорожденного являются юкстамедуллярные нефроны. Но низкая осмолярность мочи, характерная для новорожденного, обусловлена тем фактором, что в результате низкого катаболизма белков в этом возрастном периоде экскреция мочевины минимальная, а именно ее накопление в интерстиции медуллярного слоя почек и вносит огромный вклад в процесс концентрирования мочи. Поэтому у детей, получающих искусственное вскармливание, созревание концентрационной функции почек идет более быстрыми темпами в условиях более высокого катаболизма белка.
Исходя из вышесказанного, для новорожденных детей характерен гломеруло-канальцевый дисбаланс, который отражается в морфологическом и функциональном превосходстве клубочков над проксимальными канальцами в незрелом нефроне. В результате указанного дисбаланса большая часть гломерулярного фильтрата не подвергается реабсорбции в проксимальном канальце, несмотря на то что количество канальцев и площадь поверхности, мембран достаточны для осуществления реабсорбции.. У недоношенных детей помимо незрелости проксимальных канальцев отмечается незрелость и дистальных канальцев. У таких детей дистальные отделы нефрона характеризуются высоко ‘пассивной проницаемостью, низким уровнем активного транспорта, а также нечувствительностью к минералокортикоидам. Последняя обусловлена малой плотностью и низкой активностью Na-каналов.
Внутриутробно созревание канальцев начинается еще во втором триместре беременности, наибольшая активность этого процесса отмечается на 32–36 нед. гестации и продолжается в постнатальном периоде. При рождении длина проксимальных канальцев в 10 раз меньше, чем, у взрослых, поэтому реабсорбция всех веществ происходит медленнее. Окончательное созревание канальцевых функций происходит к 1,5–2 годам.
У новорожденного ребенка количество образующегося фильтрата в 4 раза меньше, чем у взрослого человека, и оно постепенно увеличивается в течение первого года жизни. Существенно отметить, что количество выделяемой мочи при расчете на стандартную поверхность тела с возрастом не меняется, что указывает на возрастание в ходе постнатального онтогенеза не только клубочковой фильтрации, но и на изменение канальцевой реабсорбции.
По-видимому, невысокая скорость клубочковой фильтрации в период новорожденности носит защитно-приспособительный характер, так как канальцевый аппарат почки является незрелым к моменту рождения и не способен справиться с большими водно-электролитными нагрузками.
Концентрация креатинина в плазме крови отражает два фактора – скорость клубочковой фильтрации и мышечную массу.
Выявлена четкая корреляция с возрастом гестации: чем меньше возраст ребенка, тем больших значений достигает креатинин сыворотки и тем медленнее происходит его снижение. У здоровых доношенных новорожденных концентрация креатинина в плазме крови к 10-му дню снижается и остается на этом уровне в течение первых двух лет жизни (табл. 12).
Уровень креатинина у детей
Выявлена отчетливая обратная зависимость клиренса креатинина от тяжести соматического состояния ребенка (длительность и интенсивность дыхательной и инотропной поддержки). Скорость клубочковой фильтрации ниже у детей, перенесших перинатальную асфиксию, особенно у тех, которые нуждались в проведении искусственной вентиляции легких. Уровень снижения клубочковой фильтрации коррелирует с тяжестью гипоксии. Помимо этих состояний, снижением клубочковой фильтрации сопровождается полицитемия, гипербилирубинемия.
Физиологически низкие почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации должны учитываться, особенно у недоношенных новорожденных, при назначении объема инфузионной терапии и при определении дозировок медикаментозных препаратов, основным путем экскреции которых являются почки.
Необходимо помнить, что еще большая стимуляция ренин-ангиотензиновой и аденозиновой системы (при гипоксии) при применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) могут привести к почечной недостаточности.
У новорожденных возможно возникновение мочекислого инфаркта за счет отложения мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек и в папиллярных протоках. Чаще мочекислый инфаркт развивается у доношенных новорожденных (25–30 %) на первой неделе жизни. У недоношенных новорожденных частота развития мочекислого инфаркта почек составляет 10–15 %. Развитие мочекислого инфаркта у глубокодонедоношенных детей является исключительной редкостью.Несмотря на такое название данного транзиторного состояния, дистрофии эпителия канальцев не происходит. Причина повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой (около 5–10 мг/сут. у новорожденных детей с мочекислым инфарктом) заключается в катаболической направленности обмена веществ и распада большого количества клеток в это время. В результате цитолиза из нуклеиновых кислот ядер образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота.
У новорожденных водно-электролитный гомеостаз имеет свои особенности, которые необходимо учитывать, назначая инфузионную и медикаментозную терапию.
Фаза физиологической олигурии характеризуется сниженным мочеотделением в первый день после рождения.
Фаза физиологической полиурии характеризуется увеличением диуреза и солеуреза вне зависимости от водной дотации на 2–3-й день. Продолжительность этой фазы и диурез индивидуальны, но чаще всего она длится не более 96 ч.
В фазе стабилизации диуреза скорость клубочковой фильтрации не меняется, а мочевой ток и экскреция натрия падают до значений, характерных для предиуретической фазы. Диурез становится пропорционален объему водной дотации (табл. 13).
Уровень диуреза у детей
Количество мочи, мл/сутки
Число мочеиспу сканий
Количество мочи на 1 мочеиспускание, мл
В первые дни жизни экскреция натрия чрезмерно высока. Чем меньше гестационный возраст, тем выше экскреция натрия. Недоношенные дети (менее 35 нед. гестации) теряют большое количество натрия с мочой с развитием отрицательного натриевого баланса. В первые недели жизни происходит установление функции реабсорбции, и экскреция натрия снижается, с дальнейшей тенденцией к увеличению за счет увеличения числа нормально функционирующих нефронов
У новорожденного имеет место положительный баланс калия, из-за незрелости клеток собирательных трубочек экскреция этого электролита снижена. Задержка калия в организме ребенка является удачной адаптационной характеристикой, так как растущий организм нуждается в большом количестве калия. Но баланс калия в организме новорожденного регулируется не только почками, но и желудочно-кишечным трактом.
Проводя коррекцию водно-электролитного дисбаланса, необходимо помнить о том, что помимо ренальных потерь жидкости на 2–3-и сутки жизни экстраренальные потери у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) могут доходить, по различным данным, до 14,7–17,5 %. Некоторые авторы сравнивают глубоконедоношенных детей с ожоговыми больными по показателю экстраренальных потерь.
Назначая инфузионную терапию недоношенному ребёнку, врач должен ориентироваться не на нормы объема инфузии, а на баланс основных биохимических показателей и на динамику диуреза и изменения массы тела. Натрий плазмы необходимо держать в границах концентрации 130–145 мэкв/л, калий – в границах 4–6 мэкв/л. Не следует забывать, что дотацию калия можно осуществлять только при уровне диуреза 1,5 мл/кг/ч и выше. Глюкозу плазмы у недоношенного ребенка следует держать в границах 2,5–8 моль/л. По различным исследованиям потребность в жидкости у недоношенного ребенка массой 750 грамм колеблется от 72 до 228 мл/кг/сут. Таким образом, при работе с недоношенными детьми врач должен с большой внимательностью относиться к массе тела ребенка, взвешивать, если позволяет состояние больного, не реже двух раз в сутки. У детей, находящихся в крайне тяжелом состоянии на искусственной вентиляции легких, имеет смысл проведение продленной катетеризации мочевого пузыря и взвешивание ребенка не реже одного раза в сутки. В предиуретической фазе олигурия – нередкое явление, и поэтому не следует активно ее лечить в первые сутки жизни. Однако анурию у недоношенного ребенка в первые сутки жизни нужно расценивать как грозный патологический симптом.
С первых минут после рождения и в течение всей жизни почка участвует в поддержании кислотно-основного равновесия. Сразу после рождения для всех новорожденных характерен транзиторный ацидоз. Он является прямым следствием родов, во время которых за счет особенностей маточно-плацентарного кровотока pH крови всегда уменьшается на 0,08–0,2 ед., составляя в момент рождения около 7,27. Учитывая функциональные особенности почек, для новорожденных в течение первого месяца жизни характерен физиологический ацидоз, величина pH крови на 0,03–0,05 ед. ниже, чем у более старших детей. Концентрационная способность почки у детей достигает уровня взрослых к 18 мес.
Дети, питающиеся грудным молоком, выделяют гипотоничную мочу, а дети, находящиеся на искусственном вскармливании, имеют более высокие значения относительной плотности мочи. Концентрационная способность почек при искусственном вскармливании развивается быстрее, чем при грудном.
Несмотря на способность к максимальному разведению мочи, новорожденные не могут так же быстро, как взрослые, экскретировать гипотоническую нагрузку, что в конечном итоге создает опасность положительного водного баланса и развития отеков.
Почка человека продолжает формироваться на протяжении первых лет жизни. Почка новорожденного отличается от почки взрослого человека по способности к поддержанию гомеостаза. Гормоны и внутриклеточные сигнальные системы у новорожденного направлены в первую очередь на процессы роста и дифференцировки, а регуляция водно-электролитного баланса осуществляется менее эффективно по сравнению с почкой взрослого. Почка новорожденного более чувствительна к гипотензии, чем к гипоксии.
Новорожденные более предрасположены к развитию преренальной острой почечной недостаточности
Почка новорожденных более предрасположена к пиелонефриту по сравнению со взрослыми. Почка новорожденного также больше, чем в другие периоды детства, предрасположена к формированию камней в условиях нарушения состава мочи.
Семиотика ведущих синдромов и лабораторного обследования мочевыводящей системы
Адаптация к внеутробному существованию приводит к перестройке функционального состояния систем и органов, что нередко сопровождается формированием пограничных состояний. Часто трактовка выявленных лабораторных изменений приводит к трудностям в дифференциальной диагностике. Поэтому мы стремились отразить особенности семиотики патологии и пограничных состояний мочевой системы.
Отеки могут быть общими (генерализованными) и местными (локальными). Различают отеки периферические, полостные и достигающие степени анасарки (с асцитом, гидротораксом, гидроперикардом).
Появление отеков можно объяснить нарушениями распределения жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным внеклеточным пространствами. Из-за своих физиологических особенностей новорожденные дети склонны к быстрому образованию отеков. Организм новорожденного ребенка содержит 75–80 % воды по сравнению с 60 % у взрослых, у новорожденных детей объем внеклеточной жидкости в 2 раза больше, чем у взрослых (40 и 20 % соответственно). Новорожденный ребенок в силу функциональных особенностей почек не может быстро реагировать на увеличение водной дотации, что приводит к быстрому возникновению отеков. Этот процесс усугубляется особой гидрофильностыо тканей новорожденных детей. В образовании отеков имеют патогенетическое значение множество факторов. Дифференциальную диагностику отеков почечного происхождения, особенно у преждевременно родившихся детей, проводят с мягкими отеками при переохлаждении, заболеваниях сердца.
Заключение о почечном генезе отека можно сделать только тогда, когда у ребенка исключены другие причины отечного синдрома и когда отеки сочетаются с выраженными изменениями показателей лабораторных исследований (протеинурия, гипоальбуминемия, гиперхлоремия) и длительной анурией.
Олигурия – стойкое снижение диуреза до 1/3 возрастной нормы или менее 0,3 мл/кг/ч.
Физиологическая олигурия наблюдается в первые 2–3 дня после рождения из-за становления лактации. На развитие физиологической олигурии также влияет тот факт, что после рождения дети угнетены и вяло сосут. Говоря о физиологическом снижении диуреза в первые сутки жизни, необходимо помнить о том, что олигурия может считаться физиологической; если ребёнку не проводится дотация воды. При назначении инфузионной терапии диурез должен соответствовать водной нагрузке, а его задержка должна быть расценена, как грозный патологический симптом функциональных или органических изменений функции почек, которые требуют немедленной терапии. Олигурия менее 0,5 мл/кг/ч за первые 24 ч жизни также требует обследования.
По механизму возникновению олигурия бывает преренальной, ренальной, постренальной.
В неонатальном периоде наибольшую актуальность имеет олигурия преренальной этиологии, или вазомоторная нефропатия. Преренальная олигурия прежде всего связана с гипоксией, сопровождающей асфиксию в интранатальном периоде, и СДР. Также вазомоторная нефропатия может развиваться при сильном обезвоживании, при наличии у матери сахарного диабета.
Для преренальной олигурии характерны высокие концентрации натрия и высокая осмолярность мочи, в то время как дисплазии и уропатии сопровождаются низкими величинами этих показателей.
Полиурия – это выделение избыточного количества мочи, более чем в 2 раза превышающее возрастную норму 1500 мл/м2. В основе ее может лежать водный или солевой (осмотический) диурез.
Водный диурез возникает при избыточном употреблении воды, приводящем к снижению осмолярности плазмы крови за счет разведения и к угнетению секреции АДГ, что вызывает уменьшение реабсорбции воды в собирательных трубочках. Различают физиологическую и патологическую полиурию. Физиологическая особенно характерна для недоношенных детей, у которых на 2–4-е сутки жизни отмечается повышение диуреза и солеуреза вне зависимости от водной дотации. Патологическая полиурия развивается вследствие нарушения осморегулирующей функции почек из-за структурных изменений в системе канальцев и/или интерстиция.
Осмотический диурез обусловлен избыточным поступлением в организм солей, введением осмотических диуретиков (например, маннитола), а также экзо- и эндогенной гипергликемией.
Для этой группы больных, в отличие от полиурии при водном диурезе, характерна довольно высокая осмолярность, приближающаяся к таковой плазмы крови.
При полиурии обычно бывает учащено мочеиспускание – поллакиурия. Это может наблюдаться также при охлаждении, цистите, при раздражении уретры кристаллами соли.
Протеинурию у новорожденных считают отклонением от нормы при увеличении содержания белка в моче более 0,33 г/л, так как в связи с пониженной проницаемостью базальных мембран и постнатальными изменениями почечной гемодинамики у детей в первые 3–5 дней жизни может наблюдаться транзисторная протеинурия, которая в среднем составляет 0,15 мг/кг/ч. У недоношенных детей со сроком гестации 30–34 нед. суточная потеря белка более высока. Здоровый новорожденный за сутки выделяет с мочой белка до 50–100 мг/л. В процессе адаптации к внеутробной жизни белок из мочи исчезает. Чем меньше зрелость ребенка при рождении, тем на более продолжительное время сохраняется протеинурия. У здорового доношенного новорожденного потеря белка с мочой снижается до нормальных значений в течение 2–3 недель.
Протеинурия до 3,3 г/л, являясь сопутствующим симптомом, сопровождает состояние тяжелой дегидратации, переохлаждение, сердечную недостаточность, острый период инфекционно-воспалительных заболеваний. По мере улучшения общего состояния ребенка протеинурии этого типа проходят без какой-либо специальной терапии.
Гематурия. Здоровый новорожденный ребенок экскретирует менее 3 эритроцитов в 1 мм9 мочи. На значительную гематурию указывает эритроцитурия более 10 в 1 мм3. В генезе всех гематурий наибольшее значение имеют острые нарушения гемодинамики в сосудах почек.
Гематурию могут вызывать некоторые лекарственные препараты, например антибиотики, диуретики, противосудорожные препараты, гепарин. Эритроцитурии может способствовать также родовая травма и инфекции мочевыводящих путей, гранулярный цистит (особенно микоплазменной этиологии).
Изменение цвета мочи до насыщенного желтого бывает признаком высокой плотности мочи, связанной с эксикозом. Коричневый цвет наблюдается при наличии желчных пигментов, а присутствие уратов, порфирина при мочекислом диатезе новорожденного придают моче кирпично-красноватый оттенок. Красный цвет пеленок у новорожденного также может быть обусловлен инфекцией мочевыводящих путей, вызванной Serracea marcescens, так как данный микроорганизм продуцирует красный пигмент.
Изменения в анализе мочи при мочекислом инфаркте (диатезе) в виде повышенной экскреции мочевой кислоты наблюдаются на первой неделе жизни. В мочевом осадке могут отмечаться гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителий. Интенсивная окраска мочи нередко оставляет на пеленке пятно желто-кирпичного цвета. Все эти изменения проходят к концу 1-й недели. Обнаружение подобных признаков с середины 2-й недели является признаком патологии.
Лейкоцитурия, бактериурия по своему характеру в периоде новорожденности редко позволяют точно определить уровень поражения мочевыделительной системы.
Диагностическое значение имеет количественное определение степени бактериурии. Чем тяжелее протекает пиелонефрит, тем чаще лейкоцитурия сопровождается протеинурией и эритроцитурией.
Причины лейкоцитурии у новорожденных и детей первых месяцев жизни, можно объединить в следующие группы.
I. Лейкоцитурия при нормально сформированных почках.
1. Первичный острый гематогенный пиелонефрит на фоне сепсиса.
3. Сочетанные пороки развития мочевой системы (синдром prune-belly, персистирующий урахус и др.).
III. Лейкоцитурия при воспалении наружных половых органов.
IV. Лейкоцитурия при синдромах относительной незрелости.
1. Кальциноз новорожденных.
2. Мочекислый инфаркт.
Моча доношенного новорожденного с нормальным содержанием сахара в крови содержит только следы глюкозы. Врожденные тубулопатии часто сопровождаются глюкозурией при нормальном содержании глюкозы в крови. Из-за низкого порога выведения глюкозы у детей, родившихся с низкой массой тела, значительная глюкозурия возможна в случае, если концентрация сахара в плазме составляет 150 мг/дл. Некоторые недоношенные новорожденные могут иметь глюкозурию даже при концентрации сахара в плазме ниже 100 мг/дл – находка, которая, вероятно, отражает степень незрелости нефронов недоношенного новорожденного.
pH мочи даже в первый день жизни чутко реагирует и изменяется в ответ на концентрацию бикарбонатов в плазме крови. Большинство новорожденных и детей 1-го года жизни имеют pH мочи около 6,0. Экскрецию щелочной мочи при наличии метаболического ацидоза наблюдают у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс-синдромом и различными вариантами почечного канальцевого ацидоза.
Для того чтобы анализ мочи был качественным, необходимо собрать только утреннюю порцию. Для этого чистую стеклянную посуду прокипятите 15–20 минут. Перед сбором мочи ребенка необходимо подмыть. Девочку подмывают так, чтобы вода стекала спереди назад. У мальчика, по-возможности, необходимо открыть и промыть головку полового члена. Следует помнить, что нельзя сдавать для проведения анализа мочу, собранную накануне вечером. Мочу необходимо держать в прохладном месте до сдачи в лабораторию.
Наиболее трудоемким является сбор мочи у детей раннего возраста, особенно у девочек. Стимулирует мочеиспускание раздевание ребенка, шум стекающей воды, поглаживание теплой рукой в надлобковой области. Необходимо для сбора мочи подставить стерильный сосуд с широким горлышком. Иногда, для того чтобы собрать мочу у мальчика, можно приспособить презерватив, который прикрепляют пластырем. Существуют специальные мочесборники.
Концентрация креатинина в плазме при рождении повышена, его уровень отражает концентрацию в плазме крови матери, за исключением недоношенных детей. В первые 1–3 дня жизни происходит увеличение концентрации креатинина до 0,1 ммоль/л. К 10-му дню жизни концентрация креатинина в плазме крови у здоровых доношенных новорожденных снижается в среднем до 0,04–0,05 ммоль/л и остается на этом уровне в течение первых лет жизни. Концентрация креатинина плазмы у новорожденных детей с экстремально низкой массой тела в первые трое суток после рождения выше и обратно пропорциональна возрасту гестации. У глубоконедоношенных детей может не отмечаться тенденция к снижению креатинина сыворотки до достижения «гестационного возраста» 34–35 нед. из-за незрелости функции почек.
Гипонатриемия не является редкой находкой у новорожденных, особенно у новорожденных высокого риска. Нормальными значениями содержания натрия в сыворотке считают 135–145 ммоль/л.
При снижении уровня натрия ниже 130 ммоль/л говорят о гипонатриемии. Она может быть следствием нарушенной экскреции осмотически свободной воды либо развивается в результате повышенного солеуреза. В диагностическом плане нельзя забывать о гипонатриемии разведения, которая возникает в результате водной интоксикации (назначение неадекватных объемов инфузионной терапии, использование малорастворимых смесей или больших объемов воды для допаивания).
Для новорожденных характерна физиологическая гиперкалиемия. Гиперкалиемия может развиваться при ОПН, что сопровождается и другими лабораторными сдвигами. Выведение калия почками также замедлено при гиповолемии, гипоальдостеронизме, дистальном почечном канальцевом ацидозе IV типа, в результате применения калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. При сохраняющейся гиперкалиемии, без признаков поражения мочевой системы, необходимо помнить, что гиперкалиемия характерна для надпочечниковой недостаточности, адреногенитального синдрома (сольтеряющей формы), гемолитической болезни новорожденных (ГБН), рассасывании массивных кровоизлияний и других состояний, характеризующихся цитолизом.
Гипокалъциемия. Гипокальциемию новорожденных диагностируют при уровне кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л у доношенного ребенка и менее 1,75 ммоль/л у недоношенного ребенка и уровне ионизированного кальция в сыворотке менее 0,75–0,87 ммоль/л у доношенного и менее 0,62–0,75 ммоль/л у недоношенного ребенка.
На протяжении первого месяца жизни гипокалъциемия часто встречается у новорожденных. Выделяют три варианта неонатальных гипокальциемий. В течение первых трех дней жизни встречается ранняя гипокальциемия новорожденных, которая отмечается у 30 % недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, и у 50 % детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом. Частоту ранней гипокальциемии могут повышать ряд ятрогенных факторов, таких как инфузия с высокой скоростью раствора натрия, гидрокарбоната, заменные переливания крови и фототерапия у недошенных детей. Патогенетически раннюю гипокальциемию объясняют следующими факторами: на первые сутки жизни приходится пик секреции кальцитонина, физиологическая задержка секреции паратиреоидного гормона, возможная нечувствительность тканей к последнему.
Средняя неонатальная гипокальциемия развивается на 5–10-й день жизни и может встречаться у детей, рожденных от матерей с остеомаляцией и дефицитом витамина D вовремя беременности, у детей с гипомагниемией и у детей, получающих питание с повышенным количеством фосфора. Помимо указанных выше ятрогенных факторов, передозировка и длительное лечение фуросемидом, инфузии интралипида и нерациональная инфузионная терапия могут приводить к развитию средней неонатальной гипокальциемии. В патогенезе данной формы гипокальциемии решающие позиции отводят недостаточной функциональной активности околощитовидных желез.
Поздняя неонатальная гипокалъциемия развивается с третьей недели жизни у глубоконедоношенных детей и детей с экстремально низкой массой тела из-за недостаточного поступления витамина D, фосфатов и кальция с грудным молоком.
Артериальная гипертензия редко встречается у новорожденных. Артериальную гипертензию диагностируют при повышении артериального давления > 90/60 мм рт. ст. у доношенных и > 80/45 мм рт. ст. у недоношенных новорожденных. После, рождения уровень артериального давления несколько выше у детей, рожденных от курящей матери и родителей, страдающих гипертонической болезнью. Артериальная гипертензия отмечается у 1–2,5 % новорожденных детей, находящихся в реанимации новорожденных. Артериальная гипертензия в неонатальном периоде чаще обусловлена сочетанием высокого сердечного выброса, повышенной вязкостью крови, высоким периферическим сосудистым сопротивлением, повышенной активностью симпатической нервной системы, барорефлекторными реакциями и дисбалансом вазоконстрикторов и вазодилататоров. При патологии почек артериальная гипертония развивается в неонатальном периоде при поликистозе почек младенческого типа, почечной недостаточности, тяжелой обструктивной уропатии.
Наиболее широкодоступным, безопасным и неинвазивным методом обследования является ультразвуковое исследование. УЗИ рекомендовано у детей в связи с высокой чувствительностью методики по выявлению обструкций, кистозных дисплазий, ее универсальностью, отсутствием облучения ребенка и невысокой стоимостью исследования в сравнении с другими высокоинформативными методами обследования. Показаниями к обязательному проведению УЗИ почек новорожденных являются: пренатально выявленная патология почек плода, отягощенная наследственность в плане почечной патологии, отечный синдром любого генеза, множественные (более 5) стигмы дизэмбриогенеза, пальпируемые почки, мочевой синдром, азотемия. Желательно проводить УЗИ точек не ранее чем через 48 ч после рождения (для избежания > 1 ложноотрицательных результатов, которые могут быть обусловлены олигурией новорожденных). Данные временные рамки не относятся к недоношенным новорожденным, у которых в силу физиологических особенностей физиологическая олигурия редко продолжается более 24 ч.
Наиболее частой находкой при проведении УЗИ является пиелоэктазия. По данным различных авторов, частота пиелоэктазий составляет от 1,4 до 2,2 %. Патологической пиелоэктазией считают расширение лоханки > 4 мм до 33 нед. гестации после 33 нед гестации, антенатальным гидронефрозом – расширение лоханки больше 10 мм.
Пиелоэктазия – начальная стадия гидронефроза, характеризующаяся дилатацией лоханки и гипокинезией чашечно-лоханочной системы без нарушения функции почек и имеющая четкие критерии при инструментальных и лабораторных исследованиях. Пиелоэктазия не является узкоспецифическим патологическим признаком и может встречаться при различных врожденных аномалиях почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры как обструктивной, так и необструктивной этиологии.
В современных условиях использование новых ультразвуковых технологий позволяет не только определять топографо-морфологическое состояние почек, но и изучить особенности их гемодинамик.
Для почки здорового ребенка характерна возможность визуализации кровотока вплоть до субкапсулярного уровня, хорошо визуализируется кортикальный кровоток. В норме кровоток визуализируется на протяжении всего сердечного цикла, при этом обеднение его в диастолу соответствует снижению скорости кровотока при допплерографии. Рентгенологическое исследование мочевыводящих путей показано при подозрении на обструктивную уропатию либо вторичный пиелонефрит.
Цистография (Микционная цистография)
Цель исследования: выявление патологии в пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах. Показанием к исследованию является подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле, атонию, дивертикулы мочевого пузыря и др. Цистографию выполняют путем ретроградного, через катетер, заполнения контрастным веществом предварительно опорожненного мочевого пузыря. Выполняют 2 снимка: один после тугого заполнения мочевого пузыря, второй – во время мочеиспускания (микционная цистография). Целью исследования, кроме оценки морфологии мочевого пузыря, является выявление пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов.
Разнообразие нозологических форм заболеваний почек у детей требует дифференцированного подхода к выбору оптимального варианта диагностического поиска. Во-первых, выбор метода получения изображения зависит от медицинских показаний, от последних также зависит выбор числа используемых методик и последовательность их применения. Во-вторых, для проведения сравнительного анализа методов визуализации необходимо различать заложенные в них физические принципы. То, что невозможно сделать при помощи одного метода, можно реализовать при помощи другого. Кроме того, при прочих равных условиях, особенно в педиатрической практике, нужно отдавать предпочтение безопасным, атравматичным диагностическим исследованиям, сопровождающимся минимальными лучевыми нагрузками.
