Для чего нужна медицинская карта
Моя медицинская карта. Ответы на часто задаваемые вопросы
14 января 2020 г. мы в тестовом режиме открыли доступ к электронной медицинской карте, о чем я рассказывал в одном из недавних постов.
В этом посте отвечаю на три наиболее частых вопроса, поступивших за последние дни на mos.ru и в комментарии на моем блоге.
Для получения доступа к ЭМК необходимо заполнить заявку и прикрепить к ней фотографию с паспортом в руке. Многие считают, что это уже слишком. Нельзя ли обойтись более простой процедурой идентификации?
Информация о здоровье относится к наиболее чувствительным личным данным. На практике многие люди доверяют родственникам и друзьям свой логин и пароль от mos.ru, но это не значит, что подобное доверие автоматически распространяется и на данные медицинской карты.
Поэтому мы ввели сложную, но максимально надежную процедуру идентификации заявителей на получение доступа к ЭМК. Специалисты в ручном режиме рассматривают каждое заявление на соответствие требованиям, в том числе сверяют «селфи» заявителя с фото в паспорте, чтобы убедиться, что он сам просит предоставить доступ к своим медицинским данным.
Для обычных пользователей портала госуслуг необходимость прикреплять фото с паспортом сохранится и в дальнейшем.
Но в ближайшее время появится и более простой вариант действий. Получить доступ к ЭМК можно будет и без «фотосессии», если вы ранее лично приходили в МФЦ и подтвердили свою учетную запись на mos.ru (таких москвичей уже более 1,5 млн).
В обоих случаях идентификация вашей личности будет максимально надежной.
Другой часто встречающийся вопрос: «Как вы обеспечите защиту моих медицинских данных в процессе использования ЭМК?»
Для защиты информации при открытии электронной медицинской карты используется двухэтапная авторизация – такая же, как в банковских онлайн- системах.
После ввода логина и пароля на Ваш мобильный телефон будет приходить смс с одноразовым дополнительным паролем.
Некоторые люди считают, что ЭМК не нужна в принципе.
В действительности, электронная медицинская карта – это не простая замена бумажной истории болезни, а ключевой инструмент оказания полноценной, качественной и своевременной помощи ее владельцу.
Прежде всего, ЭМК обеспечивает непрерывность и преемственность различных этапов лечения: диагностики, амбулаторного и стационарного лечения, реабилитации и т.д.
Врачи стационаров видят всю картину развития заболевания, с которым пациент поступил в больницу. А врачи поликлиник получают полную информацию о том, какое лечение было проведено в стационаре, и что им необходимо делать дальше.
При этом пациенты избавлены не только от необходимости носить с собой ворох бумаг, но и от множества дублирующих анализов и исследований. Не нужно лишний раз сдавать кровь или делать рентген.
Благодаря ЭМК врачи Скорой заранее получают информацию о пациенте, к которому они спешат на помощь.
Постепенно электронная карта станет и основным инструментом профилактики и ранней диагностики заболеваний – своего рода «будильником» или «тревожной кнопкой» для пациентов и врачей.
Уже сегодня системы искусственного интеллекта, работающие на базе ЭМК, напоминают родителям о необходимости сделать прививку ребенку.
В недалеком будущем взрослые пациенты будут получать приглашения на диспансеризацию.
А если результаты исследования, внесенные в ЭМК, укажут на риск возникновения серьезного заболевания или обострения имеющейся «хроники», то система будет подавать сигнал тревоги для самого пациента и его лечащего врача.
И, наконец, самое очевидное преимущество доступа к ЭМК – не нужно лишний раз ходить в поликлинику, чтобы узнать результаты анализов.
Сегодня в Москве создано более 10 млн электронных медицинских карт. Уже несколько лет вся информация о пациентах городских поликлиник накапливается в электронном виде. А бумажные документы, которые выдают на руки, являются просто распечатками из ЭМК.
Тем не менее, если кто-то желает сохранить прежний порядок получения сведений о своем здоровье, то самое простое решение – не подавать заявку на доступ к ЭМК. А для пациентов, которые категорически против «цифры», мы проработаем дополнительную опцию: возможность написать заявление об отказе от доступа к ЭМК.
В этом случае работать с электронной картой будут – как и сейчас – только врачи. А пациентам будут по-прежнему выдавать на руки бумажные выписки с результатами анализов и рекомендациями врачей.
Изменить своё решение можно будет в любое время. Но для этого понадобится написать ещё одно заявление.
Скажу еще раз. Совсем отказаться от цифровизации невозможно. Это глобальная тенденция развития здравоохранения. Правительства большинства государств мира понимают необходимость создания единой системы медицинских данных пациентов. Просто одни страны только набирают обороты в этом деле, а другие – продвинулись чуть дальше.
Например, пациенты Великобритании могут воспользоваться мобильным приложением для доступа к ЭМК и даже получить онлайн-консультацию специалиста.
В США единой системы электронных медкарт пока не существует, и доступ пациентов к результатам анализов и другой медицинской информации без участия врача бывает затруднен.
Германия и Швейцария планомерно создают полные электронные медицинские досье пациентов.
В Сингапуре национальная медкарта активно внедряется в государственных и частных медучреждениях по принципу «один пациент – одна медкарта».
Россия должна быть в авангарде глобальных тенденций повышения качества и комфорта здравоохранения. И я надеюсь на то, что Москва внесёт значительный вклад в решение этой задачи, а москвичи первыми в стране получат удобный и хорошо защищённый доступ к полной информации о своём здоровье.
Порядок получения медицинской карты амбулаторного больного или выписки из медицинской карты амбулаторного больного
Выдача медицинской карты амбулаторного больного пациенту на руки возможна только в случаях запроса суда, следственных органов, прокуратуры, РВК, при предъявлении официального запроса, а также при прохождении МСЭ (гражданин обязан предъявить приглашение на МСЭ с указанием даты прохождения).
Во всех остальных случаях, при написании заявления на имя руководителя ЛПУ, выдается выписка* из медицинской карты амбулаторного больного.
Порядок получения медицинской карты амбулаторного больного или выписки из медицинской карты амбулаторного больного регламентируется Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст.4 «Основные принципы охраны здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны», ст.22 «Информация о состоянии здоровья, Письмом МЗСР РФ № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 «О порядке хранения амбулаторной карты», Приказом Минсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного выдается по окончании курса лечения и при выписке пациента из ЛПУ на работу или учебу, при направлении больного на врачебную комиссию (ВК) или на дальнейшее стационарное, амбулаторное или санаторно-курортное лечение, а также в случае смерти больного.
Положения, регламентирующие порядок ведения и оформления истории болезни, обязывают врача, с исчерпывающей полнотой, отражать в карточке больного наблюдаемые клинические проявления болезни, анамнез, проводимые лабораторные исследования, терапевтические мероприятия и их последовательность, динамику изменения состояния больного, продолжительность лечения и рекомендации по осуществлению дальнейшей реабилитации больного. Все лечебные мероприятия заносятся в историю болезни немедленно, после назначения. Все записи должны быть разборчивыми и четкими.
Выписка заполняется амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.
Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересылается почтой.
Порядок оформления медицинской карты амбулаторного пациента
В статье рассмотрены основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного, ответственность за неправильное ее заполнение.
1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
2. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Пунктом 11 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ №323-ФЗ) установлено общее требование об обязанности медицинских организаций вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Форма, порядок оформления и ведения медицинской карты при оказании амбулаторной помощи предусмотрены Приказом Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ №834н).
Значение медицинской карты пациента
Кем заполняется карта?
Согласно пункту 4 Приказа №384 карта заполняется врачами. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Непосредственный порядок приема врача той или иной специальности регулируется Приказами Министерства здравоохранения РФ об утверждении порядков оказания медицинской помощи по тому или иному профилю (направлению) либо конкретному заболеванию (группе заболеваний).
Так, например, в соответствии с пунктом 4 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 апреля 2012 г. N 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» медицинская помощь по профилю «косметология» оказывается врачом-косметологом. Средний медицинский персонал может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога.
Следовательно, заполнение медицинской карты ведется только тем врачом, который ведет прием.
Также необходимо отметить, что карта заполняется непосредственно на приеме врача. Информация о том, что врач может заполнить карту в течение 2 недель после приема или в течение месяца, распространяемая в некоторых источниках, не соответствует действительности.
В какой форме ведется карта?
Карта оформляется в бумажном носителе, а также может быть оформлена в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сколько нужно хранить медицинскую карту?
Медицинская карта хранится 25 лет, подробнее о сроках хранения медицинской документации – здесь.
Какие пункты предусмотрены в карте для заполнения?
Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется карта путем заполнения соответствующих разделов.
В карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их хронологической последовательности.
Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
Карта содержит всего 35 пунктов, которые необходимо заполнить. В частности, в карту вносятся сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки), серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), название страховой медицинской организации, сведения о семейном положении, образовании, месте работы и должности, группе крови и резус-факторе, впервые или повторно установленных заключительных (уточненные) диагнозах, сведения о проведенных госпитализациях, оперативных вмешательствах.
При оказании медицинской помощи и заполнении медицинской документации необходимо помнить, что критерием качества медицинской помощи является использование зарегистрированных лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с инструкцией по применению.
Какая ответственность предусмотрена за неправильное заполнение карты?
Согласно п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ №323-ФЗ медицинские работники должны оказывать медпомощь в соответствии со своими должностными инструкциями, квалификацией, должностными обязанностями.
В случае неправильного заполнения карты медицинский работник может быть привлечен к дисциплинарной ответственности за неисполнение или ненадлежащее им должностных обязанностей по своей вине согласно статье 192 ТК РФ.
Правильность заполнения медицинской карты является одним из критериев оценки качества оказания медицинской помощи по договору о платном предоставлении медицинских услуг согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Медицинская организация, возместившая пациенту вред, причиненный действиями медицинского работника, может в последующем в порядке регресса привлечь к гражданско-правовой ответственности медицинского работника в соответствии со статьей 1081 ГК РФ.
Не исключается и уголовная ответственность медицинских работников при внесении ими из корыстной заинтересованности в медицинские документы заведомо ложных сведений. Так, приговором № 1-11/2016 1-388/2015 от 19 августа 2016 г. по делу № 1-11/2016 Ленинского районного суда г. Комсомольска-на-Амуре медицинский работник за внесение в медицинские карты заведомо ложных сведений был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 292 УК РФ.
Наконец, необходимо понимать, что при проведении экспертизы в рамках уголовного дела исследуется в том числе (а в некоторых случаях – исключительно) медицинская документация и ее некорректное заполнение может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи, что может повлечь привлечение к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ, при этом для привлечения к ответственности по этой статье не обязательно наступление неблагоприятных последствий в виде смерти или причинения вреда здоровью пациента.