Для чего применяют анестетики
Местная анестезия
Местная (инфильтрационная) анестезия – это способ обезболивания, при котором с помощью специальных препаратов нарушается проведение нервных импульсов от раны. Этот способ уменьшения неприятных ощущений применяется в хирургической практике и для проведения некоторых болезненных диагностических процедур.
Достоинства и недостатки
Для проведения несложных хирургических вмешательств местное обезболивание незаменимо, оно имеет преимущества перед другими видами подавления чувствительности. Препарат, который применяется, раствор анестетика, воздействует строго в месте введения, что помогает избежать тяжелых осложнений и побочных реакций.
Блокада болевой чувствительности развивается в среднем за 10-15 минут. Эффект сохраняется в течение часа и больше, поэтому местная анестезия позволяет уменьшить боль в области послеоперационной раны. От действия местного анестетика не страдает сознание пациента, поэтому после манипуляции он может покинуть клинику и не находиться в палате.
Но у местной анестезии есть свои недостатки. Еще несколько лет назад его широко использовали для операций на поверхностных тканях, конечностях, были разработаны методы внутривенного введения препаратов с одновременным наложением жгута. Широко применялась внутрикостная анестезия. Но из-за большого количества побочных реакций и осложнений эти методы стали использовать реже. А после получения качественных препаратов для наркоза, от опасных способов обезболивания практически отказались.
Недостаток местного способа в ограниченной сфере применения. Она эффективна для обезболивания слизистых оболочек, кожи и поверхностных тканей, но не применятся при операциях на органах брюшной полости и малого таза, области шеи и головы.
Инфильтрационный тип местной анестезии нельзя применять при оперировании злокачественных опухолей из-за возможности попадания опухолевых клеток за пределы раны в другие ткани. Это увеличивает риск развития метастазов.
Виды местной анестезии
В хирургической практике применяется несколько видов местной анестезии, но некоторые из них имеют уже историческое значение. Основными способами обезболивания являются следующие:
поверхностная анестезия – подавляется болевая чувствительность после соприкосновения анестетика с поверхностью тканей, чаще всего применяется для обезболивания слизистых оболочек. Раствор обезболивающего средства наносят путем смазывания или орошения, эффекта хватает на 10 минут;
инфильтрационная анестезия – обезболивание путем пропитывания, или инфильтрации слоев тканей местным анестетиком. Методика позволяет контролировать глубину и ширину введения препарата, в зависимости от предполагаемого разреза. Лекарство вводят осторожно сначала в подкожную область до появления эффекта лимонной корки, потом постепенно продвигают иглу внутрь и впрыскивают дополнительные доза препарата;
анестезия по Вишневскому – усовершенствованный вариант инфильтрационного метода. Слабый раствор анестетика вводится послойно под большим давлением. В тканях формируется тугой ползучий инфильтрат. Он распространяется по межфасциальным пространствам и нарушает проведение импульсов по проходящим в них нервам. После рассечения раны жидкость постепенно вытекает из раны, поэтому нет риска ее всасывания в системный кровоток и развития токсических реакций;
проводниковая анестезия – суть метода в обезболивании определенного участка тела, иннервируемого нервным стволом. Обезболивающий препарат вводят в ткани вокруг нерва, методика применяется при операциях на конечностях;
спинномозговая анестезия – обезболивающий эффект достигается при введении препарата анестетика под сосудистую оболочку спинного мозга, основное место введения лекарственного средства – поясничная область, при этом пропадает болевая чувствительность в органах малого таза и нижних конечностях. Но тактильная чувствительность не страдает;
эпидуральная анестезия – вид обезболивания, при котором местный анестетик вводят в пространство, поверх твердой оболочки спинного мозга, прокол также выполняют в области поясничного отдела. Чувствительность теряется через 15-20 минут, а хватает эффекта на 3-4 часа. Использование этого вида анестезии позволяет после операции рано возобновлять активность;
костная анестезия – тип обезболивания, когда раствор анестетика вводят в губчатую кость. В настоящее время практически не используется, ранее применяли при операциях на конечностях.
Препараты для местной анестезии
Местные анестетики – это лекарства из группы нейротропных средств, которые полностью или частично перекрыть поток сигналов по нервным волокнам от места болезненной манипуляции или операции в центральные отделы нервной системы.
Особенность действия препаратов связана с их спектром действия. Они подавляют передачу сигналов по миелинизированным нервным волокнам А типа, которые распространяют чувство боли, запахи, температуру. Тактильные ощущения проводятся по волокнам типа В, а на них анестетики не влияют. Поэтому при использовании местного обезболивания пациент не чувствует боли, но ощущает прикосновения врача и хирургического инструмента.
Препараты для местной анестезии делятся на 3 группы в зависимости от продолжительности действия:
короткого действия – эффект сохраняется 30-50 минут, к ним относится Новокаин;
средней продолжительности – до 90 минут, это препараты Лидокаин, Тримекаин, Ультракаин;
длительного действия – эффект больше 90 минут, характерен для Бупивакаина.
Препараты для местной анестезии влияют на электрохимические процессы обмена ионами в нервных окончаниях. Лекарственные средства эффективно работают в щелочной среде и тканях, богатых липидами, к которым и относятся нервы. Но обезболивающий эффект снижается при выраженном воспалении тканей, что связано с переходом рН в кислую сторону.
Усиливают эффект местных анестетиков препараты, влияющие на тонус сосудов. Поэтому их часто сочетают с адреналином, чтобы продлить действие. Это позволяет снизить дозу обезболивающего и избежать токсичных реакций.
Что оперируют под местной анестезией в маммологии
Молочные железы расположены поверхностно, в них нет мышц и крупных нервных стволов. Ткани груди расположены рыхло, у молодых женщин преобладает железистая, которая с возрастом заменяется жировой. Поэтому при многочисленных манипуляциях и операциях можно применять местную анестезию.
В маммологии обезболивание используют для выполнения инвазивной диагностики, к которой относится биопсия тканей груди. Для этого местный анестетик вводят тонкой иглой в область предполагаемой пункции. Через 10-15 минут врач может брать ткани молочной железы на исследование без страха причинить боль пациентке.
Местная инфильтрационная анестезия в маммологии применяется при небольших малоинвазивных операциях. Женщине можно провести пункцию кисты молочной железы после предварительной инфильтрационной анестезии. Аналогичный подход может использоваться при удалении небольших доброкачественных новообразований в груди.
У мужчин анестезия используется при проведении операции на гинекомастии 1 типа, когда размер железы еще небольшой. Инфильтрация тканей повышает в них гидростатическое давление, благодаря чему врач легко отделит патологические ткани от здоровых.
Больно ли делать местную инфильтрационную анестезию
При проведении обезболивания используется стандартный одноразовый шприц с тонкой иглой. Больно ли делать местную анестезию, зависит от общего порога болевой чувствительности. Пациент ощущает момент первого прокола кожи и небольшое чувство распирания при введении препарата. После начала действия лекарства чувствительность исчезает. Врач проверяет, насколько эффективен укол, постукивая по коже. В ответ появляется ощущение, что место инъекции стало дервенистым.
После окончания анестезии постепенно усиливается чувствительность, может появиться небольшое покалывание. Если обезболивание проводилось для хирургической операции, начинает беспокоить боль в области раны, которую можно уменьшить при помощи нестероидных противовоспалительных средств.
Противопоказания для местной анестезии
Местная инфильтрационная анестезия – относительно безопасный способ обезболивания. Но для уменьшения рисков во время операции и после нее, необходимо учитывать противопоказания к использованию метода. Основными из них являются следующие:
аллергия на анестетик – если ранее при лечении зубов под местной анестезией появилась аллергия на обезболивающее, то при операции на грудной железе эффект повторится, а может быть более выраженным, вплоть до анафилактического шока;
психомоторное возбуждение и психические заболевания, реакция на введение анестетика и само проведение хирургического вмешательства может вызвать непредсказуемое поведение пациента;
при операциях на злокачественных опухолях – когда инфильтрационная анестезия не позволяет соблюсти правило абластики;
при продолжительных операциях, которые требуют использования микрохирургической техники;
при вмешательствах на участках тела с выраженной кровеносной сетью, например, на шее.
Если местная анестезия противопоказана, предпочтение отдают общему обезболиванию.
Осложнения местной инфильтрационной анестезии
Использование обезболивания тканей в маммологии редко сопровождается осложнениями или негативными реакциями. Чаще это связано с недостаточной подготовкой пациентки к манипуляции.
После обезболивания может возникнуть аллергическая реакция, поэтому врач перед введением препарата обязательно интересуется, были ли реакции непереносимости ранее на Лидокаин, Ультракаин или аналогичные средства.
В редких случаях анестетик может проникнуть в сосудистое русло. Тогда появляются системные токсические эффекты. Наиболее опасным является угнетение сократительной способности миокарда, выражено это побочное действие у Лидокаина.
Препараты Новокаин и Тримекаин обладают фетотоксическим действием, поэтому запрещены для использования у беременных женщин. Если возникает необходимость операции на молочной железе или инвазивной диагностики, предпочтение отдают Артикаину.
После введения лекарственного препарата в месте инъекции может возникнуть гематома. Но обычно она не опасна и проходит самостоятельно через несколько дней.
В Клинике Маммологии при проведении пункции кист молочной железы, взятии тканей для биопсии применяется местная анестезия современными препаратами с минимальными побочными эффектами. Мастерство наших враче позволяет избежать нежелательных реакций и добиться быстрого восстановления после операций. Записывайтесь на прием по телефонам, указанным на сайте.
Для чего применяют анестетики
Ю. Г. Кононенко, к. м. н., доц. ИФНМУ
Характеристика местных анестетиков
Местная анестезия — основное средство обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме. К местным анестетикам предъявляются следующие требования:
За последние годы появилось около 100 анестетиков местного действия, в основном на базе лидокаина, мепивакаина, артикаина и бупивакаина гидрохлорида. Это дает возможность выбрать для обезболивания наиболее эффективный и безопасный препарат [3, 4, 5, 9].
Местные анестетики по химической структуре разделяются на две группы: сложные эфиры и амиды.
I. Сложные эфиры :
1) анестезин, 2) дикаин, 3) новокаин.
II. Амиды:
1) пиромекаин, 2) лидокаин, 3) мепивакаин, 4) прилокаин, 5) артикаин, 6) бупивакаин, 7) этидокаин.
Молекулы анестетиков — слабые основы — состоят с трех частей:
Эфирные соединения относительно нестойкие. Быстро разрушаются в плазме, малотоксичны. Амидные соединения — более стойкие, лучше переносят понижение pH, возникающее при воспалении, имеют более высокую степень проникновения в ткани и обеспечивают более эффективное обезболивание.
Местные анестетики группы сложных эфиров
Анестетики группы сложных эфиров сравнительно быстро гидролизируются в тканях, т. к. эфирные связи нестойкие. Именно поэтому анестетики этой группы производят краткосрочный обезболивающий эффект.
Анестезин (анесталгин)
Анестезин — этиловый эфир парааминобензойной кислоты.
Белый кристаллообразный порошок, горький на вкус. Синтезирован в 1890 г. Не растворяется в воде. Применяется для поверхностной анестезии в виде присыпок, в 5–20 % растворах в масле или глицерине, 5–10 % в мазях и пастах. При лечении стоматита анестезин комбинируют с гексаметилентетрамином, имеющим антибактериальное действие. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50–70 % пасту анестезина. Максимальная разовая доза для взрослых — 0,5 г.
Дикаин (тетракаин)
Дикаин — это 2-диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохлорид. Белый кристаллообразный порошок, легко растворяется в воде и спирте. Применяется для поверхностной (аппликационной) анестезии в виде 0,5–1–2 % растворов, значительно сильнее новокаина. Дикаин токсичен, может стать причиной интоксикации и даже летального исхода (токсичнее кокаина в 2 раза, новокаина в 10 раз). Препарат расширяет сосуды, именно поэтому комбинируется с вазоконстрикторами для снижения токсичности и пролонгирования действия (1 капля 0,1 % раствора адреналина на 1–2 мл лидокаина).
Детям до 10 лет обезболивание дикаином не проводят. Для детей старшего возраста используют 1–2 мл 0,5–1 % раствора, у взрослых — 2–3 мл 1–2 % раствора в виде аппликации, обезболивание наступает через 1–2 минуты.
Максимальная разовая доза препарата у взрослых — 90 мг (3 мл 3 % раствора). Дикаин входит в мышьяковую пасту, в раствор для обезболивания твердых тканей зуба.
Новокаин (прокаин)
Новокаин — бета-диэтиламиноэтаноловый эфир парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Белый кристаллообразный порошок, легко растворяется в воде. Синтезирован А. Эйнхорном в 1905 г.
Раствор новокаина имеет рН6,0, легко гидролизируется в щелочной среде и плохо — в кислой. В организме новокаин гидролизируется на парааминобензойную кислоту (ПАБК) и диэтиламиноэтанол. В мягких тканях гидролиз происходит в течение 20–30 минут, в крови — за 2–3 минуты, именно поэтому токсичность новокаина при попадании в кровеносное русло возрастает в 10 раз. Препарат имеет ганглиоблокирующий, сосудорасширяющий, противоаритмический эффект, снижает возбудимость сердечных мышц, вызывает понижение артериального давления. Новокаин малотоксичен, однако, у тяжелых больных при хронической анемии, заболеваниях печени даже терапевтические дозы препарата могут быть токсичны. Кроме того, некоторые люди обладают повышенной чувствительностью к новокаину. В случае интоксикации появляется головокружение, слабость, тошнота, потливость, возбуждение, тахикардия, понижение артериального давления, судороги, коллапс, шок.
Новокаин достаточно часто вызывает аллергические реакции, образование антител обусловлено наличием ПАБК (парааминобензойной кислоты). Именно поэтому необходимо обращать внимание на переносимость пациентом не только новокаина, но и других анестетиков эфирного типа, близких ему по структуре (анестезин, дикаин).
Новокаин имеет слабые анестезирующие свойства. Полноценная анестезия длится 15–20 минут. Для усиления и пролонгирования действия и снижения всасывания препарата в кровь к нему добавляют вазоконстриктор: 1 каплю 0,1 % раствора адреналина на 5–10 мл новокаина.
Максимальная разовая доза 400 мг, или 20 мл 2 % раствора. Выпускается в ампулах по 2, 5, 10 мл.
Стоит отметить, что анестетики группы сложных эфиров по причине низкой эффективности и высокой степени аллергизации организма применяются в стоматологии все реже.
Местные анестетики группы амидов
Для достижения эффективного обезболивания используют анестетики, относящиеся к группе амидов, т. к. они лучше поглощаются тканями в области инъекции, действуют быстрее, предотвращают поступление местного анестетика в кровеносное русло.
Пиромекаин (бумекаин)
Пиромекаин относится к группе альфа-диэтиламино-2,4,6 триметилацетанилида гидрохлоридов. Это белый или белый с коричневым оттенком порошок. Растворяется в воде и спирте. Применяется для поверхностной (аппликационной) анестезии. По глубине и длительности действия не уступает лидокаину, при этом менее токсичен. Период экспозиции 2–5 мин. Анестезия наступает на 2-й минуте и достигает максимума на 10–15 минуте. Глубина проникновения анестетика — 3–4 мм.
Применяется в виде аппликаций или 5 % пиромекаиновой мази. Разработан и гель, содержащий пиромекаин и метилурацил, он обладает противовоспалительным действием и ускоряет репаративные процессы (может применяться при остром афтозном и язвенно-некротическом гингиво-стоматите).
При использовании пиромекаина возможна слабость, тошнота, рвота, головокружение, понижение артериального давления.
Лидокаин (ксикаин, лигноспан, ксилонор)
Лидокаин — 2-диэтилоамино-2,6 ацетоксилидида гидрохлорид. Белый кристаллообразный порошок. Легко растворяется в воде и спирте. Синтезирован (N. Lofgren) в 1943 году. Лидокаин имеет рН7,8. Хорошо всасывается. Хорошо действует в очаге воспаления.
Лидокаин был первым амидным анестетиком, примененным в стоматологии. Он в 2 раза токсичнее и в 4 раза эффективнее новокаина, имеет более сильное и длительное действие. Это позволило ему стать популярным анестетиком. Применяется для всех видов обезболивания в стоматологии. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют 2 % раствор анестетика. Препарат активно расширяет сосуды, именно поэтому хорошо сочетается с вазоконстрикторами.
Лидокаин тормозит заживление ран. Расширяет сосуды, снижает артериальное давление. Лидокаин используется как противоаритмическое средство. Препарат совместим с сульфаниламидами. При применении лидокаина могут иметь место аллергические реакции.
Стоит отметить, что лидокаин — анестетик средней силы действия, и для усиления его анестезирующего эффекта иногда используют вазоконстриктор в высоких концентрациях 1: 25 000–1:80 000:
При применении такого обезболивающего раствора необходимо быть осторожным — возможна токсическая реакция при передозировке вазоконстриктора.
Для аппликационного обезболивания используют 10 % аэрозольный раствор, 5 % гель, 2–5 % мазь. Обезболивание наступает через 30–60 сек, действует на протяжении 15 минут.
Лидокаин легко проникает через гематоплацентарный барьер, накапливается в печени плода.
Нежелательно применять лидокаин, когда пациент употребляет бета-адреноблокаторы (анапресин и другие) — это может вызвать брадикардию, гипотензию, бронхоспазм. Лидокаин не совместим с барбитуратами и мышечными релаксантами. Препарат противопоказан пациентам с тяжелой патологией печени.
Максимальная разовая доза для взрослых — 200 мг или 10 мл 2 % раствора.
Форма выпуска: флаконы по 50 мл, ампулы по 2 мл, карпулы — 1,8мл.
Прилокаин (ксилонест, цитонест)
Прилокаин синтезирован N. Lofgren, C. Tegner, (1958). Препарат похож на лидокаин, его анестезирующий эффект ниже, но при этом он менее токсичен. Это позволяет использовать прилокаин в 4 % растворе без вазоконстрикторов и в 2–3 % растворе с вазоконстрикторами — для проводниковой и инфильтрационной анестезии. Препарат в 3 % растворе комбинируют с вазоконстриктором фелипресином, его можно применять у пациентов, имеющих повышенную чувствительность к адреналину.
Аллергические реакции встречаются редко.
При применении больших доз (400 мг препарата и больше) может повышаться уровень метгемоглобина в крови, однако в стоматологии при использовании небольших доз препарата риск минимален.
Прилокаин следует применять с осторожностью при обезболивании у детей и пациентов пожилого возраста.
Противопоказания: беременность, сердечная декомпенсация, врожденная и приобретенная метгемоглобинемия, тяжелая патология печени.
Максимальные разовые дозы:
Мепивакаин (карбокаин, мепивастезин, скандонест)
Синтезирован F. Ekenstam, 1957.
По своим свойствам (эффективности и длительности действия) 2 % раствор мепивакаина похож на 2 % лидокаин, но менее токсичен. Это позволяет использовать его в 2 % и 3 % растворах для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Мепивакаин — единственный из известных анестетиков, имеющий сосудосуживающее действие, и именно поэтому 3 % раствор мепивакаина дает качественное обезболивание без применения вазоконстрикторов, не стимулирует сердечно-сосудистую систему, что позволяет использовать мепивакаин у больных с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией.
Максимальная разовая доза — 300 мг.
Артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин)
Артикаин — амидный анестетик ряда тиофена. Спазмолитик, снижает артериальное давление. Характеризуется быстрым действием — анестезия наступает через 0,5–3 мин (у новокаина — через 5–10 мин, тримекаина — через 6–8 мин, лидокаина — через 4–5 мин). Артикаин в 2 раза сильнее лидокаина, менее токсичен, сравнительно быстро выводится из организма (период полураспада 21,9 мин). Это позволяет применять его в 4 % растворе для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Имеет высокую диффузную способность, после инфильтрационной анестезии может обеспечить:
а) на верхней челюсти — обезболивание неба после вестибулярной анестезии;
б) на нижний челюсти — анестезию пульпы в области от 35 до 45 зуба — 1,0–1,5 мл препарата достаточно для полноценного обезболивания.
Аллергические реакции на артикаин бывают крайне редко: 1:100 000 (одна на 100 000 инъекций), применение артикаина безопасно в 99,4 % случаев [3, 4, 7, 8]. Артикаин не проникает через гематоплацентарный барьер и именно поэтому является наиболее безопасным анестетиком для беременных. Не тормозит заживление послеоперационных ран. Может применяться у людей пожилого возраста и у детей (старше 5 лет).
Препарат нельзя вводить в вену.
При передозировке артикаина или попадании препарата в сосуды пациент теряет сознание, наблюдается нарушение дыхания, тошнота, рвота, судороги, тахикардия (реже брадикардия).
Противопоказания: при повышенной чувствительности к препарату, при сильновыраженной сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии, заболеваниях печени и почек.
Доза рассчитывается по 7 мг на 1 кг веса.
Максимальная разовая доза — 500 мг или 12,5 мл 4 % раствора.
Форма выпуска: флаконы по 50 мл, ампулы по 2,0 мг, карпулы — 1,7–1,8 мл.
Широко используется препарат фирмы Sanofi-Aventis в карпулах по 1,7 мл:
Бупивакаин (маркаин, дуракаин)
Бупивакаин — бутиловый аналог мепивакаина. Синтезирован A. F. Ekenstam, 1937. В результате структурной замены значительно увеличились сила, эффективность и длительность местного обезболивания. Сильный анестетик. Для сравнения: бупивакаин в 16 раз сильнее новокаина, но и токсичнее в 8 раз. Анестезия наступает медленнее, чем у лидокаина, мепивакаина, однако она более длительная — от 3 до 12 часов. Препарат сильно расширяет сосуды и именно поэтому применяется в комбинации с вазоконстрикторами. Бупивакаин назначают в виде 0,5 % раствора с адреналином 1:200000 для инфильтрационной и проводниковой анестезии при травматичных манипуляциях в челюстно-лицевой хирургии, где применение бупивакаина обеспечивает послеоперационное обезболивание. При передозировке: судороги, угнетение сердечной деятельности (вызывает брадикардию) вплоть до остановки сердца.
Доза определяется из расчета 2 мг на 1 кг веса.
