Для предупреждения инсульта что принимать
СПб ГБУЗ «Николаевская больница»
Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Николаевская больница»
Профилактика инсульта
Что такое инсульт
Эффективная профилактика инсульта головного мозга невозможна без знания причин развития этого заболевания.
Инсультом называют серьёзную (острую) проблему с кровообращением в мозге. Причиной может быть разрыв какого-нибудь, не обязательно крупного сосуда — такой вид инсульта называется геморрагическим. Или тромб, перекрывающий поток крови, — инсульт, соответственно, ишемический.
В зависимости от того, какой из участков мозга был повреждён, страдают те неврологические функции, за которые он отвечал. Кто-то теряет речь. Кого-то парализует — частично или полностью. У кого-то возникают проблемы с дыханием. Кто-то и вовсе погибает.
Статистика инсульта неутешительна: 31% пациентов, перенёсших инсульт, нуждаются в специальном уходе, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 8% после долгой реабилитации возвращаются к нормальной жизни. Но хуже всего то, что инсульт сложно предсказать. Не зря его назвали ударом: острое мозговое нарушение развивается внезапно и быстро. Зачастую буквально на пустом месте: вот только что человек смеялся, шутил, а сейчас ему вызывают скорую.
Кто в группе риска
Некоторые люди более уязвимы к развитию инсульта, чем остальные. И чаще всего это те, кто:
Страдает от гипертонии. Это наиболее частая причина инсультов.
Имеет то или иное заболевание сердца (например, сердечную недостаточность или аритмию).
Болеет сахарным диабетом. Диабет повреждает сосуды, в том числе головного мозга, увеличивая риск кровоизлияний.
Принимает определённые препараты. В число опасных лекарств входят те, что меняют уровень эстрогена. Например, противозачаточные таблетки.
Ведёт малоподвижный образ жизни.
Имеет высокий уровень холестерина в крови.
Страдает от апноэ во сне.
Старше 55 лет. По статистике, каждое десятилетие после 55 лет риск получить инсульт удваивается.
Имеет семейную историю инсультов: жертвами удара становился кто-то из близких родственников.
Является мужчиной. У женщин риск инсульта значительно ниже.
Если хотя бы несколько пунктов можно отнести к вам, необходимо заняться собой. Желательно прямо сегодня.
Что делать для профилактики инсульта
Профилактика инсульта сводится прежде всего к коррекции образа жизни. Вот что, по мнению экспертов авторитетной исследовательской организации, надо предпринять в первую очередь:
Инсульт — вторая (после ишемической болезни сердца) причина смертности в России. Пятая часть больных после инсульта становится тяжёлыми инвалидами. Но многие последствия можно предотвратить, если вовремя вызвать врача.
Первые 3–6 часов после инсульта — это «терапевтическое окно» — время, в которое медицинская помощь наиболее эффективна.Иногда человек не сразу замечает, что с ним что-то не так, или думает, что недомогание пройдёт само. Из-за этого теряется драгоценное время. Поэтому важно знать, как выглядит инсульт и что при нём делать.
Основные признаки инсульта
1. Внезапно и сильно начинает болеть голова.
2. Человек теряет сознание.
3. Нарушается равновесие, походка становится нетвёрдой.
4. Немеет часть тела с одной стороны, например, половина лица.
5. Появляются проблемы с речью: трудно произносить слова.
6. Теряется зрение в одном глазу или сразу в обоих.
Как точно понять, что это инсульт
Попросите человека выполнить несколько простых действий:
— Улыбнуться. Если человек не может улыбнуться или улыбка выходит однобокой (а раньше такого не было), бейте тревогу.
— Заговорить. Попросите человека повторить за вами простое предложение или рассказать стихотворение. После инсульта нарушается артикуляция, речь становится невнятной.
— Высунуть язык. Если человек не может это сделать, если язык непроизвольно уклоняется в одну сторону или выглядит скособоченным, то это инсульт.
— Поднять равномерно две руки. При инсульте человек не сможет одинаково хорошо управлять обеими руками.
— Поднять руки перед собой и закрыть глаза. Если одна рука непроизвольно падает, это признак инсульта.
— Написать СМС. Исследователи из больницы Генри Форда заметили, что пациенты, у которых отсутствуют другие признаки инсульта, не могут напечатать связное сообщение: пишут бессмысленный набор слов, не замечая этого.
Если человек не справился хотя бы с одним из заданий, этого достаточно, чтобы немедленно действовать.
Что делать, если у человека инсульт
Для начала вызовите скорую. Обязательно опишите, почему вы подозреваете инсульт: резко началась головная боль, человек потерял сознание или равновесие. Расскажите, что не может сделать пациент: не может улыбнуться, не может поднять две руки, не выговаривает слова.
При инсульте как можно быстрее нужна помощь профессионалов.
После вызова скорой уложите человека на подушки, возвышение должно начинаться от лопаток. Обеспечьте доступ свежего воздуха: откройте форточку или дверь в помещении, расстегните тесную одежду.
Не давайте воду и еду, потому что функции органов могут быть нарушены, человеку трудно будет глотать.
Если есть возможность, измерьте артериальное давление. При повышенном, дайте человеку тот препарат для понижения давления, который он обычно принимает. Если такой таблетки нет, не давайте ничего.
Как избежать инсульта
Профилактика инсульта заключается в нивелировании факторов риска, лекарственной терапии фоновых заболеваний, выполнении упражнений, укрепляющих состояние сосудов головного мозга. Врачи Юсуповской больницы подходят индивидуально к предотвращению сосудистых осложнений у каждого пациента. Для того чтобы можно было учесть все факторы риска, неврологи и кардиологи тщательно обследуют пациентов, используя современные аппараты, которые производят ведущие фирмы Европы, Японии и США.
Для того чтобы избежать инсульта следует знать причины, которые могут вызвать острое нарушение мозгового кровообращения. Риск инсульта увеличивает:
Пациенты, которые входят в группу риска по перечисленным выше параметрам, после обращения в Юсуповскую больницу проходят обследование, которое включает в себя:
Предотвратить инсульт можно, своевременно обратившись к врачу. Неврологи Юсуповской больницы обследуют пациента на предмет инсульта при наличии следующих симптомов:
Первичная профилактика инсульта
Первичная профилактика инсульта – система мер, направленных на предупреждение первой сердечно-сосудистой катастрофы. Врачи Юсуповской больницы рекомендуют пациентам применить все способы воздействия на сферу своей жизни, снижающие негативное влияние традиционных факторов риска. Аксиомой является формула: снижение массы тела + отказ от курения никотина + физическая активность эффективней лекарственных средств. Изменения образа жизни в сочетании с регулярной обоснованной превентивной лекарственной терапией позволяет предотвратить инсульт и добавить дополнительных 8–10 лет жизни.
Медикаментозная терапия
Какое лекарство следует принимать для того чтобы предотвратить инсульт? Кардиологи Юсуповской больницы проводят профилактику инсульта у пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, по трём направлениям:
Наиболее эффективной является антитромботическая терапия. Она преследует следующую цель: предупреждение образования тромбов внутри сосудов и предотвращение инсульта. В клинической практике кардиологов Юсуповской больницы широкое применение получили следующие антитромбоагрегантные лекарственные средства:
С целью первичной профилактики коронарного эмболического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий применяют антикоагулянты. Если отсутствует возможность их использования, назначают ацетилсалициловую кислоту. Этот препарат рекомендован пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца, имеющим клинические признаки облитерирующего атеросклероза. Если у пациента выявлены противопоказания к ацетилсалициловой кислоте, применяют клопридогрел. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору препаратов антитромбоагрегантной терапии пациентам с высокой угрозой развития инсульта.
Риск развития инсульта находится в прямой зависимости от уровня артериального давления. Повышение диастолического давления на 7 мм ртутного столба ассоциируется с ростом риска инсульта на 42 %. Целевые цифры артериального давления у пациентов низкого риска составляют 140 и 90 мм ртутного столба. У лиц, имеющих высокий риск развития инсульта (сахарный диабет, перенесенные ранее сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания почек) кардиологи Юсуповской больницы добиваются уровня артериального давления ниже 130 и 80мм ртутного столба.
Некоторые пациенты с нормальным, незначительно повышенным или даже пониженным артериальным нуждаются в приёме антигипертензивных препаратов в случае наличия ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности. В качестве первичной профилактики инсульта кардиологи назначают следующие лекарственные средства:
В настоящее время единодушное мнение относительно того, какой из этих классов препаратов более эффективен, отсутствует. В качестве средств первичной профилактики все они обладают примерно одинаковым профилактическим потенциалом, и на первый план выходит задача достижения целевых цифр артериального давления. В качестве терапии первой линии врачи Юсуповской больницы используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики, а также ингибиторы АПФ.
Упражнения для профилактики инсульта и инфаркта
Для профилактики инсульта реабилитологи Юсуповской больницы рекомендуют включать в комплекс ежедневной гимнастики упражнения, улучшающие кровоснабжение мозга. Они включают следующие упражнения с изменением положения головы:
При выполнении гимнастики необходимо следить за дыханием, движения головой следует выполнять плавно, без рывков. Если появляются неприятные ощущения, потемнение в глазах, сильное головокружение гимнастику следует прервать и возобновить после непродолжительного отдыха, снизив интенсивность движений.
Отличной гимнастикой для сосудов мозга являются танцы. Выполняя танцевальные па, человек тренирует координацию, его кровь обогащается кислородом, улучшается её циркуляция. Снижается тонус сосудов головного мозга, они становятся более эластичными.
В варикозно расширенных венах нижних конечностей могут образоваться тромбы, которые отрываются, перемещаются в сосуды головного мозга и вызывают инсульт. Чтобы снизить нагрузку на нижние конечности, можно делать упражнения в воде. Плавание, принятие бальнеологических ванн, аквааэробика и даже простое обливание ног прохладной водой это стимулирует кровообращение и заставляет сосуды ног сжиматься и разжиматься с большей интенсивностью. Такая регулярная зарядка для сосудов способствует их укреплению и делает стенки ножных вен более эластичными.
Для оздоровления сосудов ног реабилитологи также рекомендуют неспешный бег трусцой. Эффективной профилактикой инсульта является ношение компрессионного трикотажа. Риск сосудистых катастроф уменьшается у пациентов, которым в клиниках-партнёрах Юсуповской больницы выполнили склеротерапию или абляцию вен нижних конечностей.
Нарушение циркуляции крови в сосудах головного мозга, головные боли, повышенное давление и прочие неприятные симптомы вызывает патология сосудов шеи. Укрепляя шейные мышцы, можно их восстановить и предотвратить инсульт. Реабилитологи рекомендуют выполнять повороты, наклоны и вращения головы. Все движения следует выполнять плавно, не забывая следить за правильным дыханием.
Для профилактики инсульта рекомендуется делать следующие упражнения:
Тренировку сердца и сосудов начинают утром, сразу после пробуждения. Вызывает улучшение кровотока и расширение коронарных сосудов вращение кистями рук и стопами ног. Наклоны, приседания и повороты туловища рекомендуется выполнять при постоянном контроле частоты сердцебиения.
Рекомандуем несколько упражнений для профилактики инфаркта:
Активно тренировать сосуды сердца помогают плаванье, ходьба по лестнице, езда на велосипеде. Главное при выполнении этих упражнений – не их интенсивность и количество, а регулярность. Необходимо чтобы нагрузка чередовалась с расслаблением. При таком подходе мышечные волокна сердца будут увеличиваться, сердечная мышца и сосуды укрепляться, что и предотвратит инфаркт.
В Юсуповской больнице Москвы пациентам врачи разрабатывают индивидуальные программы профилактики инсульта и инфаркта. Благодаря современному медицинскому оборудованию проводится точная диагностика состояния артерий головы, шеи, сердца, позволяющая подобрать наиболее эффективные препараты и упражнения для предотвращения осложнений в работе сосудов. Запись на первичный приём к неврологу и кардиологу проводится по телефону.
Первичная профилактика ишемического инсульта: антитромботическая терапия
Статья посвящена первичной профилактике ишемического инсульта. Выделены направления превентивного лечения больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ассоциированными с атеросклерозом, определены критерии индивидуального прогноза и осно
The article describes primary prevention of ischemic stroke. The directions of the preventive treatment of the patients suffering from atherosclerosis-associated cardiovascular diseases are highlighted. The criteria for the individual forecast and the reasons for prescribing thrombocyte antiaggregants, were defined.
Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медицинской и социальной проблемой. В структуре общей смертности цереброваскулярные заболевания занимают 21,4% [1, 2]. Смертность от инсульта увеличилась более чем на 30% за последние 10 лет [1]. Инсульт во всем мире ежегодно поражает от 5,6 до 6,6 млн человек и уносит 4,6 млн жизней. Каждые 1,5 мин в России у кого-то впервые развивается инсульт [2]. Помимо высокой летальности, инсульт приводит к стойким нарушениям трудоспособности — от 15 до 30% больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), остаются стойкими инвалидами [2].
Принято считать, что вероятность СС-событий определяется влиянием на состояние здоровья человека следующих важнейших ФР: возраст, пол, уровень холестерина, сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), курение. Основанием для этих предположений стали результаты самого продолжительного научного исследования по определению влияния ФР на течение ASCVD — Framingham Heart Study [4]. В последующем была разработана удобная для практического применения шкала SCORE (System for Cardiac Operative Risk Evaluation), которая применяется для оценки 10-летнего риска смерти или СС-события от болезней системы кровообращения, ассоциированных с атеросклерозом [5]. Оценки популяционных рисков для индивидуального прогнозирования использованы и в последних рекомендациях Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC)/Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA) (2013) [4]. По результатам обширного статистического анализа возрастных, этнических и других особенностей, наличия или отсутствия ФР, уточнены популяционные риски сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть). Некоторые из этих данных представляют значительный интерес для стратегий первичной профилактики инсульта. Например, установлено, что 10-летний риск СС-событий для белого мужчины 44–79 лет, некурящего, не страдающего АГ, дислипидемией и сахарным диабетом, составляет 5,3% (2,1% для белой женщины). Эта точка может служить основанием для оценки риска (низкий, умеренный, высокий) с применением шкалы SCORE. По этой шкале степень риска может достигать 20% в зависимости от влияния важнейших ФР, таких как курение и АГ в сочетании с высоким уровнем сывороточного холестерина. Новые рекомендации определяют умеренный риск СС-событий как равный или превышающий 7,5% в течение 10 лет. Эта величина (граница низкого и умеренного риска) служит основанием для принятия решения о превентивном лечении (назначение антитромботических средств, статинов и других лекарств). Одновременно рекомендации последних лет обращают внимание врачей на необходимость оценки индивидуального годового риска СС-событий [3]. Это новое положение возникло не случайно: зработка индивидуальных профилактических программ является основой современной системы предупреждения сосудистых катастроф [2, 6, 7]. Необходимость оценки абсолютного годового риска стала очевидной после обобщения результатов многочисленных рандомизированных клинических испытаний (РКИ), которые продемонстрировали существенные отличия риска СС-событий у больных с клиническими проявлениями ASCVD от популяционных рисков [8]. Например, годовой риск кардиоэмболического инсульта (КЭИ) у больного, страдающего фибрилляцией предсердий (ФП), как правило, превышает 5%, а популяционный 10-летний риск в соответствующей возрастной группе не превышает 6–7% [9]. Очевидно, что популяционный риск, рассчитанный с учетом наиболее значимых ФР, оставляет за пределами анализа важнейшие клинические синдромы и патологические процессы, часто определяющие течение заболевания. Как объяснить такие различия? Популяционные риски не могут учитывать поведение патологического процесса, действие факторов декомпенсации (стресс, интоксикации, инфекции) и других обстоятельств жизни больного. Популяционные исследования не могут учитывать такие клинические детали, как ультразвуковые характеристики атеросклеротических бляшек или суточный профиль артериального давления. Поэтому из популяции необходимо выделять пациентов высокого риска — относительно немногочисленную группу больных с высоким индивидуальным риском СС-событий. В условиях реальной клинической практики оценка состояния больных определяется на основании детального обследования системы кровообращения, которое позволяет выявить важнейшие патологические процессы, оказывающие непосредственное влияние на течение и исход заболевания. Сопоставление клинических признаков ASCVD с результатами РКИ привело к созданию «пятипроцентной» прогностической шкалы, в которой каждый из четырех важнейших репрезентативных синдромов (гиперкоагуляция, артериальная гипертензия, аритмия, стеноз магистральных артерий) увеличивал индивидуальный годовой риск ишемического инсульта на 5% [6, 7]. Идентификация и коррекция этих синдромов определяет индивидуальную тактику ведения больного с высоким риском СС-событий, в то числе для больных, не переносивших ранее инфаркта или инсульта.
Первичная профилактика инсульта — это система мер, направленных на предупреждение первого СС-события. В рамках первичной профилактики целесообразны и оправданы все способы воздействия на сферу жизни человека, снижающие негативное влияние традиционных ФР [3]. Известно, что наиболее эффективным способом коррекции ФР является изменение образа жизни [1, 6, 8, 9]. Формула «снижение массы тела + отказ от курения табака + физическая активность > лекарств» является аксиомой. Но изменения образа жизни + регулярная обоснованная превентивная лекарственная терапия = дополнительные 8–10 лет жизни.
В превентивной кардионеврологии сложились три основных направления лекарственной терапии: применение антигипертензивных средств, лечение статинами и антитромботическая терапия [6, 7]. Антитромботическая терапия представляется важнейшим из них, поскольку патогенез ишемических инсультов непосредственно связан с внутрисосудистым тромбообразованием. На современном уровне обследования больных вполне реальным стало прогнозирование патогенетического подтипа будущего ишемического инсульта. В настоящее время принято выделять атеротромботический (АТИ), кардиоэмболический (КЭИ), лакунарный (ЛИ) и криптогенный (КИ) ишемический инсульт [10]. Нередко клинические обстоятельства позволяют предполагать возможность развития гемодинамического (ГИ) и микроциркуляторного (МИ) ишемического инсульта. Несмотря на существенные различия в патогенезе ишемических инсультов тромботическая окклюзия крупных, средних или мелких артерий является важным механизмом церебральной ишемии в большинстве случаев острых нарушений мозгового кровообращения (если на начальном этапе, то во время развития патологического процесса). Этот факт во многом объясняет высокий превентивный потенциал антитромботической терапии.
Антитромботическая терапия — это способы и методы применения антикоагулянтов или тромбоцитарных антиагрегантов с целью предупреждения внутрисосудистого тромбообразования и связанных с этим сердечно-сосудистых осложнений в течении ASCVD. К таким осложнениям можно отнести ишемический инсульт, инфаркт миокарда, транзиторные ишемические атаки, тромбозы периферических артерий и вен, системные тромбоэмболии. В клинической практике широкое применение нашли антикоагулянты прямого действия (гепарин и его низкомолекулярные формы), антикоагулянты — антагонисты витамина К (чаще используется варфарин) и новые пероральные антикоагулянты (НПАК) — дабигатран, ривароксабан, апиксабан и др. Тромбоцитарные антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (АСК), дипиридамол, клопидогрел. Существуют и другие антитромботические средства различных фармакологических групп, но наиболее полные сведения об эффективности и безопасности в программах предупреждения первого инсульта, полученные в рамках РКИ, установлены только для АСК, клопидогрела, дипиридамола и оральных антикоагулянтов.
Как выбрать эффективную и безопасную тактику ведения больного с высоким риском ишемического инсульта? В соответствии с современной тенденцией персонификации лечения для этого недостаточно общих сведений о возрасте больного и неизбежного присутствия атеросклероза. Антитромботическая терапия не может быть частью популяционной стратегии, она всегда индивидуальна и основывается на предположениях о вероятности и характере СС-событий.
Протокол ведения больных «Инсульт» (2010) с целью первичной профилактики кардиоэмболического инсульта предлагает применение антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. При невозможности использования антикоагулянтов сохраняется возможность назначения АСК. АСК рекомендована больным, страдающим ишемической болезнью сердца, пациентам с клиническими признаками атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота). При наличии противопоказаний к АСК допустимо применение клопидогрела (75 мг/сутки) [11]. Таким образом, данный протокол предлагает осторожный, индивидуальный подход к назначению антитромботических средств, за исключением опасности КЭИ, где антикоагулянты рекомендованы однозначно. Между тем среди врачей и пациентов распространено и другое мнение — назначение АСК в качестве антитромботического средства поголовно всем пациентам, достигшим пожилого возраста. Не существует никаких доказательств эффективности подобной тактики. Тактика превентивного лечения определяется особенностями гемодинамики больного, состоянием гемостаза, годовым риском инсульта и другими факторами, сопутствующими заболеваниями, возможностью осложнений и т. д. Один из важных аргументов, склоняющих врача к проведению настойчивой или даже агрессивной антитромботической терапии, — реальная возможность развития атеротромботического ишемического инсульта у больных с атеросклеротическим стенозом магистральных артерий головного мозга. Клинические наблюдения последних лет позволяют утверждать, что атеросклеротический стеноз артерий головного мозга является важнейшей, самой частой причиной ишемического инсульта. Годовой риск ишемического инсульта у больных со стенозом одной из магистральных артерий головного мозга более 70% превышает 18%, менее 70% — от 7–8% [12]. Внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов исследования открыло клиницистам истинную картину распространенности атеросклеротических повреждений магистральных артерий головного мозга. Клинически значимые атеросклеротические сужения сонных артерий иногда обнаруживаются и в относительно молодом возрасте, но чаще после 65 лет. В возрасте 70–75 лет у 5–7% больных стенозы внутренних сонных артерий превышают 60% диаметра сосуда [7]. Само существование в просвете артерии атеросклеротических бляшек, их эволюция, активация и разрушение способствуют локальным тромбозам и опасным артерио-артериальным тромбоэмболиям. Эти обстоятельства стимулируют исследователей и практических врачей к поискам новых решений проблемы. Нередко вектор поиска эффективных методов предупреждения тромбоза артерий головного мозга возвращается к опыту прошлых поколений. В других исследованиях для предупреждения первого ишемического инсульта используются новейшие высокотехнологичные методы лечения, в том числе оперативные вмешательства. Варфарин с этой целью применяли еще до эпохи Аспирина — в клинике братьев Мейо в 1955 г. антикоагулянты использовали для предупреждения тромбозов у больных с признаками недостаточности кровообращения в системе позвоночных артерий [13]. В 1990 г. многоцентровое когортное исследование показало эффективность Варфарина у больных с ангиографически подтвержденными грубыми стенозами внутричерепных артерий [12]. Однако в 1995 исследование WASID продемонстрировало одинаковую эффективность Варфарина и АСК в отношении предупреждения инсульта у больных с атеросклеротическими стенозами внутричерепных артерий [14]. Предпочтения специалистов в определении тактики ведения больных с экстра- и интракарниальными стенозами окончательно склонились в пользу тромбоцитарных антиагрегантов после внедрения в клиническую практику интервенционных методов лечения (стентирование, ангиопластика). Комбинация статинов с двумя антиагрегантами (клопидогрел и АСК) оказалась эффективной в отношении предупреждения рестенозов и тромбозов. Комбинированная антиагрегантная терапия может быть оправдана не только после реконструктивных вмешательств на сосудах головного мозга. Повторные транзиторные ишемические атаки, перенесенные ранее СС-события, в том числе коронарные, могут стать веским основанием для более активного ведения больного. Но первичная профилактика ишемического инсульта должна быть более осторожной с учетом значительной вероятности кровотечений при применении двух тромбоцитарных антиагрегантов. Несмотря на неоднократные попытки найти замену Аспирину (АСК) в превентивных программах, различные формы АСК сохраняют лидирующее положение в клинической практике. Наиболее убедительные данные о результатах применения АСК у больных, имеющих факторы риска, но не переносивших ранее СС-событий, приводятся в исследовании ESPS Group (1987) [15]. Этим исследованием установлено снижение относительного риска ишемического инсульта на 16% при применении с профилактической целью АСК. Эффективность АСК в отношении всех СС-событий оказалась выше: снижение относительного риска инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти — на 34%.
Соблазн увеличить превентивный потенциал антитромботической терапии за счет комбинации лекарств различных фармакологических групп появился после внедрения в клиническую практику новых активных тромбоцитарных антиагрегантов (клопидогрел). Первое крупное сравнительное исследование (PRORESS) продемонстрировало не убедительные преимущества комбинаций АСК с клопидогрелем и АСК с дипиридамолом медленного высвобождения в отношении повторного ишемического инсульта. Последняя попытка сравнить АСК с комбинацией «АСК + клопидогрел» была сделана корейскими исследователями в 2013 году — преимуществ комбинации препаратов установлено не было [16].
Итак, АСК — единственный тромбоцитарный антиагрегант, который имеет доказательную базу для применения в программах первичной профилактики ишемического инсульта. Новые рекомендации научного центра неврологии РАМН (2014) закрепляют эту возможность и конкретизируют ее: «Использование АСК для профилактики всех сердечно-сосудистых событий рекомендуется для лиц, у которых 10-летний кардиоваскулярный риск, оцененный с помощью шкалы SCORE, составляет ≥ 5%. АСК в небольших дозировках (75–150 мг в день) может быть полезна для профилактики первого инсульта у женщин и первого инфаркта миокарда у мужчин, у которых сердечно-сосудистый риск превышает вероятность кровотечений» [2]. Существуют и некоторые возрастные предпочтения для назначения АСК в профилактических целях: для мужчин это 55 лет, для женщин — 65.
АСК может быть назначена для предупреждения всех патогенетических подтипов ишемического инсульта. Но, при наличии источников кардиогенной эмболии, у больных с ФП эффективнее и безопаснее назначение пероральных антикоагулянтов (варфарин, дабигатран, ривароксабан и др.) [2, 9].
Очевидные преимущества АСК — простота в использовании, доступность, многолетний опыт изучения. Недостатки — нежелательные лекарственные реакции и увеличение вероятности кровотечений. Возможность кровотечений при назначении адекватных доз антиагрегантов и антикоагулянтов — очевидное свидетельство эффективности лечения. При назначении средств, оказывающих влияние на гемостаз, всегда необходимо учитывать соотношение пользы и вреда. Самые значимые из нежелательных лекарственных реакций АСК связаны с развитием гастропатии. Вызванные приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) гастропатия (НПВС-гастропатия) и энтеропатия (повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанное с применением нестероидных противовоспалительных средств), угрожают примерно 25% больных, имеющих такие ФР, как язвенная болезнь в анамнезе, возраст более 65 лет [17]. Развитие большинства нежелательных лекарственных реакций связано с раздражающим действием АСК на слизистые оболочки и подавлением синтеза простагландинов, обладающих цитопротективными свойствами [17]. Однако снижение концентрации эндогенных простагландинов — не единственный механизм формирования желудочных повреждений. У больных, принимающих АСК и другие НПВС, нарушается защитный слизистый барьер, вместе со снижением рН желудочного содержимого.
Итак, антитромботическая терапия играет важную роль в современной системе профилактики инсульта. Организация эффективной первичной профилактики сосудистых катастроф является важнейшей задачей, поскольку более 70% всех инсультов являются первичными. Современные отечественные и зарубежные рекомендации по предупреждению инсульта предлагают научно обоснованные, наиболее безопасные и эффективные методы превентивного лечения. Основой антитромботической терапии у больных, имеющих ФР, не переносивших транзиторных ишемических атак, инфаркта или инсульта, остается АСК. Назначение АСК для длительного приема показано пациентам старше 55 лет, имеющим хотя бы умеренный риск развития ОНМК. Выбор лекарственной формы АСК зависит, прежде всего, от особенностей клинической картины заболевания и целей назначения антитромботической терапии. Прием препаратов АСК препятствует развитию всех патогенетических подтипов ишемического инсульта, но у больных с фибрилляцией предсердий, с опасностью кардиоэмболического инсульта, более высокую эффективность демонстрируют оральные антикоагулянты.
Литература
Е. А. Широков, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва