Дрожжевые клетки и псевдомицелий в мазке у женщин что это
Candida Albicans – причины кандидоза, симптомы и лечение
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/08/Candida-Albicans-–-причины-кандидоза-симптомы-и-лечение.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/08/Candida-Albicans-–-причины-кандидоза-симптомы-и-лечение.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ />
Грибковый вагинит (в народе – молочница) очень распространен и составляет от 25 до 35% всех вагинитов. В 80–90% случаев воспаление вызывается Candida Albicans, диморфным грибком, встречающимся у человека в двух формах: бластоспоры и мицелий. В 5-20% случаев возбудителями грибкового вагинита являются Candida Glabrata и Candida Tropicalis.
Candida albicans является условно-патогенным грибком, потому что у 20-25% бессимптомных женщин он обнаруживается во влагалище как неотъемлемая часть физиологической микрофлоры.
За исключением области половых путей он также может быть обнаружен в полости рта и прямой кишке. Образует нитчатые (гифы и псевдогифы) и яйцевидные формы (конидии, споры и почки). В отличие от Candida Glabrata не образует нитчатых форм.
Группы риска и пути передачи кандидоза
Можно найти разные данные о кандидозе: одни эксперты классифицируют его как заболевание, передающееся половым путем, а другие не считают его частью этой группы.
Рост грибков чаще всего связан с изменениями уровня эстрогена. Именно поэтому он сильнее всего проявляется после менструации и во время беременности.
Увеличение количества грибков также было обнаружено у тех женщин:
Хотя кандидоз чаще является результатом этих состояний, нельзя игнорировать его возможную передачу при незащищенном половом акте. 15% мужчин могут испытывать симптомы баланопостита (воспаление головки полового члена и крайней плоти) после полового акта с женщиной, зараженной этой инфекцией.
Симптомы кандидоза
Симптомы кандидоза у женщин:
Симптомы кандидоза у мужчин:
В результате зуда могут возникнуть ссадины (царапины) и вторичная бактериальная инфекция. Женщинам полезно определять pH влагалища.
Диагностика кандидоза
Диагноз ставится в следующем порядке анализов:
Несмотря на типичный анамнез, вульвовагинальный кандидоз не всегда легко доказать. При исследовании отделяемого (влажный препарат) в 40-50% случаев гифы не обнаруживаются.
Также следует отметить, что Candida Glabrata в 15% случаев не образует гиф.
Лечение кандидоза
Лечение кандидозного вульвовагинита может быть системным или местным, а также часто комбинированным. Считается, что лечение облегчает симптомы в 90% случаев. Однако рецидивы очень часты (от 20 до 40% после 4-6 недель лечения). Всегда полезно лечить обоих партнеров одновременно.
В лечении используются местные и системные противогрибковые препараты. Для местного лечения чаще всего используются нистатин, клотримазол, миконазол, эконазол, а для системного – флуконазол и итраконазол.
Некоторые системные противогрибковые препараты нередко могут быть гепатотоксичными – вызывать повреждение печени. Большинство противогрибковых препаратов (кроме нистатина) надо избегать в первом триместре беременности и во время кормления грудью. К сожалению, нистатин показывает самую слабую степень излечения при беременности (от 70 до 80%).
В случае рецидива, комбинированная терапия системных и местных противогрибковых является обязательной. При устойчивом кандидозе также можно использовать 1% промывание отваром горечавки, борной кислотой или повидон-йодом.
В гипоэстрогенных условиях вводятся дополнительные эстрогены.
Системное лечение кандидоза очень эффективно даже при однократном лечении. Согласно анализу результатов, опубликованных в мировой литературе, излечимость кандидоза вне беременности составляет от 80 до 90%.
Естественное исцеление
Хотя лечение фармацевтическими препаратами является наиболее успешным, существуют методы профилактики и лечения естественными средствами. Вредные привычки в еде и образе жизни могут привести к возвращению грибков, поэтому необходимо следующие правила:
Добавить комментарий Отменить ответ
Вы должны быть авторизованы, чтобы оставить комментарий.
Лабораторная диагностика кандидоза
Кандидоз или молочница ― это грибковое, инфекционное заболевание, вызываемое условно-патогенными грибками рода Candida. Микроорганизмы присутствуют у большинства здоровых людей. Впервые человек может с ними столкнуться в утробе матери, во время родов, при грудном кормлении. Кандидоз развивается на фоне сниженного иммунитета, когда организм больше не может сдерживать активное размножение грибка.
Инфекция затрагивает слизистые оболочки ротовой полости, половых органов. Может развиваться на гладкой коже, ногтях, в кишечнике, как разновидность дисбактериоза. Существует висцеральный (системный) кандидоз, поражающий внутренние органы. Несмотря на то что грибки Candida присутствует у многих людей, а само заболевание относят к пренебрегаемым болезням, его необходимо лечить даже если нет внешних проявлений.
Причины возникновения кандидоза
Частые повреждения кожи и слизистых, например, из-за заболевания, работы с агрессивными химическими средствами, сухости кожных покровов, возрастных изменений.
Длительное пребывание в воде, влажной и теплой среде. Сюда стоит отнести не подходящий под ваш тип кожи климат, так и профессиональные вредности.
Механически повреждения кожи и слизистых: инъекционная наркомания, длительные операционные вмешательства, катетеры, шунты, интубационные трубки.
После проникновения в организм грибок может долгое время не проявлять себя, так как его размножение будет подавлять иммунная система. В ряде случаев естественная защита ослабевает, приводя к заболеванию кандидоз (молочница). Среди факторов, способствующих размножению Candida:
Хронические, эндокринные заболевания и болезни иммунной системы (диабет, ВИЧ).
Нарушение обмена веществ или прием препаратов, нарушающих естественную микрофлору (антибиотики, гормональные контрацептивы).
Несбалансированное питание, недостаток сна, стресс и депрессия.
Грибок может находится в сыром мясе, непастеризованных молочных продуктах, в более редких случаях на свежих овощах и фруктах. Заразится кандидозом можно от животных: собак, телят, домашней птицы.
Факторы риска развития
Вероятность заражения увеличивается при случайных половых связях, неконтролируемом приеме антибиотиков и препаратов нарушающих естественную микрофлору. Создают благотворную среду для размножения грибка продукты с большим количеством сахара и углеводов. Излишняя потливость также приводит к обострению кандидоза, поэтому необходимо носить хлопчатобумажное белье, позволяющее коже дышать, а влаге испаряться.
При этом, чрезмерная чистоплотность тоже может навредить. Речь идет о спринцевании. Его не стоит использовать как способ контрацепции, поскольку это не эффективно, а также как средство гигиены, потому как это ведет к вымыванию защитной флоры. Если вы испытываете дискомфорт, в первую очередь должны обратиться к врачу.
Классификация заболевания
По глубине поражения кандидозы делится на поверхностные и системные формы. Первые проявляются на видимых участках тела: на слизистых, коже и ее придатках. Вторые, системные ― это комбинированные формы заболевания, затрагивающие внутренние органы. Без должного лечения системный (висцеральный) кандидоз может привести к развитию кандидозного сепсиса. Чаще всего грибок поражает:
желудочно-кишечный тракт (пищевод, желудок, кишечник);
органы мочевыделения (мочевой пузырь, мочевые пути, почки);
нижние дыхательные пути (трахея, бронхи, легкие).
Заболевание также классифицируют исходя скорости распространения инфекции и наличия рецидивов. Хроническую форму часто принимают кандидозы печени и селезенки. Острая, генерализованная форма ― это бессимптомная кандидемия, кандидная септицемия, кандидный тромбофлебит, миозит, артрит, кандидоз головного мозга и иные формы.
Классификация кандидных поражений по МКБ–10
Кандидоз кожи и ногтей.
Кандидоз вульвы и вагины.
Кандидоз других урогенитальных локаций.
Кандидоз других локаций.
Официально диагноз ставится в соответствии с МКБ-10. В практическом здравоохранении такая классификации не совсем удобна, поэтому используют классификацию глубоких кандидозов, представляющую собой более глубокий список. При постановке диагноза сначала указывают название и форму инфекции с описанием всех точек локализации.
Лечение кожных покровов проводит у детей педиатр, у взрослых ― дерматолог. Также терапией занимаются врачи других специализации, в зависимости от органа поражения. Например, это может быть стоматолог, невролог, гинеколог, пульмонолог.
Симптомы кандидоза
Симптоматика заболевания напрямую связана с пораженным органом. Поверхностные формы имеют явно выраженные признаки, системные могут протекать бессимптомно или быть схожими с другими болезнями. При наличии хронических заболеваний (сахарного диабета, ВИЧ, СПИД, лейкоз и другие виды онкологии) кандидоз может быть вовсе не обнаружен. Поскольку его симптомы будут восприниматься пациентом за нездоровое состояние в связи с имеющемся заболеванием. Усугубляет ситуацию то, что тесты на чувствительность к грибкам рода Candida не считаются рутинной процедурой во многих клинических больницах и лабораториях.
Кандидоз кожи и ногтей
Инфекция выражается в виде аллергических высыпаний (кандидамикиды), эритематозно-сквамозных пятен, высыпаний уртикарного и буллезного типа. Патологии ногтей делятся на:
парохинию ― гнойное воспаление околоногтевого и подногтевого пространства, отсутствие эпонихиума (кожи у основания ногтевой пластины);
онихию ― гнойное воспаление ногтевой складки, деформация ногтя с изменением цвета и ломкостью.
Кандидозные поражения кожи могут сопровождаться повышением температуры, воспалением и отечностью очагов поражения.
Кандидоз (молочница) слизистой оболочки рта
Грибок может поразить как отдельные участки ротовой полости, так и полностью все слизистые: губы, десна, щеки, нёбо, язык, миндалины, язычок и зев. Это выражается в наличие белого налета, сравниваемого с творожной массой. Может появиться отечность, покраснения. Часто присутствует болевой синдром при глотании, разговоре, пальпации. Слюна становится вязкой, появляется неприятный запах изо рта.
Молочница может сопровождаться кандидозным хейлитом ― поражением губ и углов рта. Появляются болезненные трещины, покрытые белым налетом, с губ слезают частички кожи. Заболевание характеризуется длительным течением с возможным присоединением бактериальных инфекций.
Кандидоз кишечника
Поражение кишечника грибками рода Candida может быть самостоятельным заболеванием, так и развиться вследствие поражения ротовой полости. Выражается в виде тяжелого дисбактериоза со следующими симптомами:
тянущие боли в прямой кишке;
примесь белых хлопьев в каловых массах.
В большинстве случаев симптоматика вялотекущая или вовсе отсутствует. Заболевание опасно тем, что организм недополучает витамины и микроэлементы, что особенно опасно для растущего организма ребенка.
Кандидоз мочеполовой системы (урогенитальный кандидоз)
В отличие от венерических заболеваний, кандидоз мочеполовой системы часто протекает скрыто, бессимптомно. Грибок обнаруживают при плановой инфекции либо на фоне других болезней. Симптоматика начинает проявляться на фоне снижающегося иммунитета, протекающих патологических процессов дестабилизации микрофлоры и повторном инфицировании. У женщин кандидоз проявляется следующим образом:
зуд и жжение наружных половых органов;
отечность и покраснение;
белые, творожистые выделения;
болевые ощущения при половом акте.
У мужчин симптомы схожи:
зуд и жжение головки полового члена;
белый налет и выделения:
боль при половом акте и мочеиспускании.
Грибковые инфекции мочевого пузыря, выводящих путей и почек характеризуется частым мочеиспусканием, в том числе ложными позывами, болью в надлобковой области. Кандидоз может сопровождаться бактериальными инфекциями. Среди осложнений: цистит, пиелонефрит, некрозы сосочков, абсцессы, образование мицел в почечной лоханке. Без должного лечения, на фоне хронических заболеваний есть риск развития почечной недостаточности.
Диагностика кандидоза
Исследование базируется на выделении и идентификации вида грибка рода Candida. В настоящее время насчитывается около 150 видов, отличающихся морфологическим и биохимическим свойствам. Наиболее распространенный грибок С. albicans, на его долю приходится до 80% случаев кандидоза пищеварительного тракта и до 70% генитальных инфекций. Перед назначением лечения также необходимо определить чувствительность выделенного штамма к антимикотикам (противогрибковым медикаментам): амфотерицину В, вориконазолу, итраконазолу, флуконазолу, флуцитозину.
Микроскопическая диагностика
1. Микроскопия мазка берется с участка пораженной слизистой. Позволяет провести сравнительную характеристику бластоспор и псевдомицелий. При исследовании используют фиксированные и нативные препараты, окрашивающие микроорганизмы. Для повышения информативности псевдомицелий клеток обрабатывают красящими веществами. Контрастность окрашивания микроорганизмов позволяет легко отличить под микроскопом кандиды от других форм, в том числе от бактерий.
2. Бактериальный посев позволяет выявить возбудитель инфекции и определить его концентрацию. Анализ используется для контроля за эффективностью лечения, а также для выявления чувствительности кандидозных грибов к различным антимикотикам.
Диагностика методом ИФА и ПЦП
1. Иммуноферментный анализ (ИФА) основывается на определение антител, которые вырабатываются иммунной системой в ответ на чужеродных веществ в крови. Данная методика позволяет выявить возбудитель и степень его развития, установив, протекает заболевание в острой или хронической стадии.
Интерпретация результатов
Если имеются явные признаки кандидоза (молочницы), а во время проведения лабораторного исследования были выявлены бластоспоры и псевдомицелии грибка, на этом исследование заканчивается. Ставится диагноз и начинается лечение.
Если микроскопическое исследование дало отрицательный результат ― это не говорит об отсутствии инфицирования. Болезнь может протекать в скрытой хронической форме. Необходимо провести еще ряд анализов, например, микроскопическое исследование соскобов, определение ДНК Кандида в соскобе, моче, секрете простаты. Также назначают:
Клинический анализ крови.
Тест на ВИЧ-инфекцию.
Определение запасов микроэлементов в организме.
Тест на глюкозу и метаболиты углеводного обмена.
Эти лабораторные тесты позволяют выявить состояние, способствующее размножению грибка.
Преимущества сдачи анализов в АО «СЗДЦМ»
Собственная лаборатория с новейшим диагностическим оборудование.
Удобное расположение терминалов, находящихся в транспортной доступности из любой точки города.
Квалифицированные лаборанты и доброжелательный персонал.
Быстрое проведение анализов и несколько вариантов получения результата. Выбирайте наиболее удобный для Вас.
Медицинские центры и лабораторные терминалы Северо-Западного центра доказательной медицины находятся в Санкт-Петербурге, Ленинградской области, Великом Новгороде, Окуловке, Калининграде и Пскове.
Анализы
Лаборатория АО «СЗЦДМ» предлагает услуги, обеспечивающие комплексное и преемственное лабораторное обследование пациента
Диагностика В медицинских центрах АО «СЗЦДМ» проводят качественные диагностические исследования всего организма
Лечение Наши медицинские центры ориентированы на обслуживание пациентов в амбулаторном режиме и объединены единым подходом к обследованию и лечению пациентов.
Кандидоз
Показания к обследованию. У мужчин: дизурия, зуд в области передней уретры, крайней плоти; гиперемия и отечность головки полового члена, часто с налетом белого цвета.
У женщин: симптомы воспалительного процесса нижних отделов урогенитального тракта; патологические выделения из влагалища; болезненность при половых контактах.
Дифференциальная диагностика. Урогенитальный трихомониаз, бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, хламидийная, гонококковая инфекция, инфекция, вызванная M.genitalium.
Этиологическая диагностика включает визуальное выявление бластоспор и псевдомицелия дрожжеподобных грибов с использованием микроскопии, выделение культуры Candida с видовой идентификацией, выявление ДНК C.albicans и других видов рода Candida.
Материал для исследований
Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Визуальное выявление бластоспор и псевдомицелия дрожжеподобных грибов рода Candida проводят в нативных или фиксированных препаратах, окрашенных метиленовым синим или по Граму, с использованием световой микроскопии. Микроскопическое исследование – наиболее часто применяемый метод диагностики кандидоза, так как позволяет обнаруживать вегетирующую форму грибов – псевдомицелий (за исключением C.glabrata), как дополнительный диагностический признак развития инфекционного процесса. Недостатком метода является субъективность и возможные ошибки при интерпретации результата, невозможность видовой идентификации, а так же низкая диагностическая чувствительность – 30–40%. Для повышения чувствительности и специфичности исследования препарат перед микроскопией обрабатывают 10–30% раствором КОН, в этом случае псевдомицелий и бластоспоры приобретают большую контрастность, чувствительность метода при манифестных формах кандидоза увеличивается до 60–80%.
Посев образца на плотные питательные среды используют для выделения культуры грибов рода Candida. Исследование позволяет определить вид гриба, провести количественную оценку степени обсемененности и определение чувствительности к антимикотикам. Процедура культивирования может занимать до 7 суток. Диагностическая чувствительность теста достигает 90–95%. Длительность культурального исследования и высокая стоимость ограничивает применение данного метода отдельными клиническими случаями. На эффективность культуральных методов влияют условия транспортировки биологического материала и сохранение жизнеспособности возбудителя.
Для выявления ДНК C.albicans и других видов Candida в РФ используют метод ПЦР с различными вариантами детекции продуктов реакции. Большинство серийно выпускаемых наборов реагентов направлены на качественное выявление ДНК C.albicans, что ограничивает применение метода. В настоящее время разработаны и серийно выпускаются наборы реагентов для выявления ДНК наиболее распространенных видов Candida: C.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.glabrata, C.krusei с помощью мультиплексной ПЦР в реальном времени с количественной оценкой результатов. Данные наборы позволяют проводить как видовую идентификацию, так и оценивать массивность колонизации грибами рода Candida. Диагностическая чувствительность при диагностике кандидозного вульвовагинита находится в пределах от 90 до 98%.
Показания к применению различных лабораторных исследований. Микроскопическое исследование биоматериала показано в случаях, когда у пациентов имеются симптомы и клинические проявления инфекционно-воспалительного процесса в качестве наиболее быстрого метода этиологической диагностики. Исследование позволяет наряду с выявлением лабораторных признаков воспаления обнаружить клетки дрожжеподобных грибов.
Культуральное исследование рекомендуется проводить при рецидивирующих формах инфекционно-воспалительных процессов, когда Candida не обнаруживаются микроскопически и исключены другие потенциальные возбудители патологического процесса (трихомонады и другие возбудители ИППП, возбудители аэробного вагинита). Определение степени обсемененности повышает информативность исследования. При возникновении рецидива воспалительного процесса на фоне проведенной антимикотической терапии необходимо провести культуральное исследование с видовой идентификацией и определением чувствительности к антимикотическим препаратам.
Особенности интерпретация результатов лабораторных исследований. Обнаружение бласпоспор и псевдомицелия дрожжеподобных грибов при микроскопическом исследовании является диагностическим признаком кандидоза. Наличие на этом фоне симптомов и лабораторных признаков воспаления (повышенное содержание ПМЯЛ в очаге) позволяет ставить этиологический диагноз с указанием топики процесса: вульвовагинит, уретрит, баланопостит. Дополнительные исследования в этом случае не требуются. Отрицательный результат микроскопического исследования не исключает наличия инфекции, особенно при хронических рецидивирующих формах.
Бактериальный вагиноз
Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста является одним из показателей здоровья, так как играет большую роль в поддержании микроэкологического статуса. Взаимодействие между представителями нормальной микрофлоры и клетками вагиналь
Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста является одним из показателей здоровья, так как играет большую роль в поддержании микроэкологического статуса. Взаимодействие между представителями нормальной микрофлоры и клетками вагинального эпителия осуществляется на клеточном и молекулярном уровнях и постоянно контролируется со стороны ряда систем макроорганизма. Результатом этого взаимодействия являются создание и поддержание высокой колонизационной резистентности вагинального эпителия к внедрению патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [1–6].
Бактериальный вагиноз выделен из категории неспецифических вагинитов в отдельную нозологическую форму. К нему относят патологические состояния во влагалище, сопровождающиеся нарушениями качественного и количественного состава нормальной микрофлоры и не связанные с бактериальными инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), грибами или простейшими.
Согласно современным представлениям, бактериальный вагиноз — инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, который связан с дисбиозом вагинального биотопа. Нарушение микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе характеризуется резким снижением количества или отсутствием лактобактерий, продуцирующих перекись водорода и увеличением количества Gardnerella vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptoicoccus spp., M. hominis, U. urealyticum).
Гарднереллы, как и лактобациллы, обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов. Gardnerella vaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся лейкотоксическим фактором. Гемолизин, воздействуя на эритроциты, вызывает образование многочисленных пор в эритроцитарной мембране, а также оказывает влияние на лейкоциты, вызывая их структурные и функциональные нарушения. Этим и объясняется отсутствие существенной лейкоцитарной инфильтрации, т. е. активности лейкоцитов в присутствии Gardnerella vaginalis.
Определенную роль в патогенезе бактериального вагиноза играют представители семейства Mycoplasmataceae — Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. 70% выделенных штаммов Ureaplasma urealyticum относятся к биовару Parvo, 23,3% — к биовару Т960. Большинство пациенток, у которых была выделена Ureaplasma urealyticum, относящаяся к биовару Parvo, имели в прошлом раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров, наличие одновременно нескольких половых партнеров, большое количество беременностей и абортов, а также сопутствующие гинекологические заболевания и ИППП.
При обследовании половых партнеров пациенток с бактериальным вагинозом морфотипы ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов выявлялись у 25% мужчин, при этом клинические проявления (баланопостит) наблюдались только у 3,1% [2].
В результате субмикроскопического исследования вагинального экссудата пациенток с бактериальным вагинозом определены структурно-функциональные особенности микробных клеток, участвующих во взаимодействии друг с другом, при этом клетки организма-хозяина представлены преимущественно плоским эпителием. Установлена грамвариабельность Gardnerella vaginalis вне зависимости от характера микробных ассоциаций. Анализ электронограмм продемонстрировал, что структурная организация Gardnerella vaginalis, адгезированных на поверхности эпителиальных клеток, не зависела от сочетания бактериального вагиноза с другими инфекционными агентами.
При сочетании бактериального вагиноза с Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum наблюдали значительное количество микроорганизмов в межклеточном пространстве и бактерий, морфологически идентичных микоплазмам [2].
Пациентки предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться; слегка тягучие и липкие, они равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, составляя в среднем 20 мл в сутки. Жалобы на зуд и дизурические расстройства встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы обнаруживаются у 16–23% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища. Характерным признаком бактериального вагиноза является отсутствие воспалительного процесса стенок влагалища. Нередко женщины с бактериальным вагинозом жалуются на обильное менструальное кровотечение, боли в низу живота. В то же время у части пациенток какие-либо субъективные ощущения отсутствуют.
Диагностика бактериального вагиноза основана на данных анамнеза, оценке субъективных и объективных симптомов заболевания, результатах лабораторных тестов — микроскопического исследования материала, аминного теста и рН вагинального экссудата [3].
При сборе анамнеза выясняют:
Диагноз бактериального вагиноза устанавливается на основании наличия трех критериев из нижеперечисленных:
Обследование пациентки следует проводить не ранее, чем через 72 ч после последнего полового контакта (без использования презерватива); оно не проводится также во время менструации. В течение 3 нед до обследования женщина не должна получать терапию системными и местнодействующими антибактериальными препаратами [3].
При микроскопическом исследовании нативного и окрашенного по Граму вагинального мазка определяются следующие признаки:
Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе — по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при иммерсионной микроскопии:
1 балл (+) — до 10 микробных клеток в поле зрения, незначительное их количество (скудный рост);
2 балла (++) — от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное их количество;
3 балла (+++) — от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое их количество;
4 балла (++++) — более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное их количество.
Так как Gardnerella vaginalis может быть обнаружена у здоровых женщин, культуральное исследование и ПЦР-диагностику для идентификации Gardnerella vaginalis не проводят. Культуральное исследование проводят при наличии показаний для определения видового и количественного состава вагинального микроценоза и исключения возбудителей ИППП.
При культуральном исследовании могут быть обнаружены изменения, характерные для бактериального вагиноза: общая микробная обсемененность превышает 10 9 КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих условно-патогенных микроорганизмов (чаще в небольшом титре); полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных видов и Gardnerella vaginalis; отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их титра ( 4 КОЕ/мл).
На основании проведенных исследований в настоящее время рекомендуется в план ведения пациенток включать:
Целью лечения является уменьшение выраженности клинических симптомов, нормализация лабораторных показателей, предотвращение развития возможных осложнений в период беременности, а также в послеродовом периоде и при выполнении инвазивных гинекологических процедур.
Результаты лабораторных исследований в норме следующие.
Лечение
Основное направление терапии — применение местных или системных антибактериальных препаратов с антианаэробным эффектом.
Показано применение клиндамицина. Препарат является 7-дезоксипроизводным линкомицина, ингибирует синтез белков в микроорганизмах, оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие в зависимости от концентрации в макроорганизме и чувствительности микроорганизма. Препарат эффективен в отношении грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков, палочки дифтерии), гарднерелл, микоплазм. Устойчивость микроорганизмов к клиндамицину вырабатывается медленно. При приеме внутрь клиндамицин всасывается лучше, чем линкомицин. После внутримышечного введения максимум его концентрации в крови отмечается через 2–2,5 ч. Препарат хорошо проникает в жидкости и ткани организма, выводится с мочой и желчью. При нарушении функции почек и печени выведение клиндамицина замедляется. При бактериальном вагинозе можно назначать одну из лекарственных форм клиндамицина: крем 2%-ный 5 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в день (на ночь) в течение 6 дней; овули 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней; капсулы 300 мг внутрь 2 раза/сут в течение 7 дней.
Клиндамицин разрешенн к применению у беременных в виде 2%-го крема 5 г (разовая доза) интравагинально 2 раза/сут в течение 5 дней.
Также при бактериальном вагинозе можно назначать метронидазол. Он обладает широким спектром действия в отношении простейших, подавляет развитие Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica и лямблий. В отношении анаэробных бактерий препарат высокоэффективен. Метронидазол хорошо всасывается при приеме внутрь, проникает в органы и ткани, проходит через плаценту и гематоэнцефалический барьер, накапливается в печени. Период полувыведения препарата составляет 8–10 ч, полностью выводится из организма через 1–2 сут после введения. Метронидазол в основном выводится с мочой в неизмененном виде и в виде метаболитов, частично — с калом. При применении метронидазола могут отмечаться потеря аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, диарея, головная боль, крапивница, зуд. Эти явления проходят после окончания лечения или отмены препарата. Возможна лейкопения. Препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью, нарушениях кроветворения, остром течении заболеваний центральной нервной системы. Во избежание развития тяжелых побочных реакций следует предупреждать пациентов о недопустимости приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом, так и в течение 24 ч после ее окончания. При бактериальном вагинозе можно применять одну из следующих схем лечения с использованием метронидазола:
Также используют и другие производные метронидазола:
Ранее было проведено сравнительное изучение эффективности местнодействующих пробиотиков. Поскольку не было выявлено достоверных отличий в результатах лечения у пациенток, получавших и не получавших эти средства, в настоящее время их не рекомендуют при лечении бактериального вагиноза [3].
При сочетании бактериального вагиноза с ИППП, одновременно применяют антибактериальные препараты в соответствии с нозологической формой заболевания [2]. При неосложненной гонорейной инфекции назначают цефтриаксон однократно внутримышечно в дозе 250 мг (препарат является цефалоспориновым антибиотиком III поколения; после внутримышечного введения пик концентрации в крови отмечается через 1,5 ч; из организма выводится медленно). При обнаружении хламидий и/или микоплазм показано применение антибиотиков — макролидов, тетрациклинов.
Высокий терапевтический эффект, хорошая переносимость способствовали значительному распространению применения макролидов. Их антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка в рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны вызывать и бактерицидный эффект. Кроме антибактериального действия, макролиды обладают умеренной иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью. Представителем III поколения макролидов является джозамицин (Вильпрафен). Этот антибиотик быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хорошо проникает через биологические мембраны и накапливается в тканях. Максимальная концентрация достигается через 1–2 ч после приема. Через 45 мин после приема дозы 1 г средняя концентрация джозамицина в плазме составляет 2,41 мг/л; связывание с белками плазмы не превышает 15%. Прием препарата с интервалом в 12 ч обеспечивает сохранение эффективной концентрации джозамицина в тканях в течение суток. Равновесное состояние достигается через 2–4 дня регулярного приема. Концентрация джозамицина в полиморфонуклеарных лейкоцитах человека, моноцитах и альвеолярных макрофагах примерно в 20 раз выше, чем в других клетках организма. Препарат биотрансформируется в печени до менее активных метаболитов. Джозамицин выводится главным образом с желчью, выведение же с мочой составляет менее 20%. Препарат назначается по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней.
Из группы тетрациклинов при ИППП наиболее эффективен доксициклин; в последние годы широко применяется Юнидокс Солютаб. Препарат отличается от Доксициклина гидрохлорида нейтральной реакцией, оказывает меньшее раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта и обладает улучшенными противомикробными и фармакокинетическими свойствами. Юнидокс Солютаб блокирует рибосомальную полимеразу и тормозит синтез белка в микроорганизмах.
Таблетки Юнидокс Солютаб обладают контролируемой растворимостью. Их можно не только принимать внутрь целиком или по частям, но и быстро приготовить из них сироп, суспензию (растворив таблетку в 20 мл воды) или раствор (растворив таблетку в 100 мл воды), которые обладают приятным вкусом. Таблетки растворяются в воде в течение 5–10 с, в биологических жидкостях — в течение 1 мин, превращаясь в равномерную суспензию.
Юнидокс Солютаб всасывается полностью. Биодоступность препарата составляет 95%. Через 2 ч после приема (200 мг в первый день и 100 мг в последующие дни) уровень в сыворотке составляет от 1,5 до 3 мг/мл. Препарат на 80–90% связывается с белками плазмы, хорошо проникает в ткани, накапливается в ретикулоэндотелиальной системе. Период полувыведения составляет 16–18 ч, после приема повторных доз — 22–23 ч.
Ранее были отмечены преимущества, заключающиеся в отсутствии побочных эффектов по типу эзофагитов, встречающихся при применении обычных форм Доксициклина гидрохлорида, способности накапливаться в высоких концентрациях в репродуктивных органах и активно воздействовать на инфекционный агент.
Юнидокс Солютаб назначают в дозе 200 мг в течение 10 дней.
Лабораторный контроль эффективности терапии следует проводить непосредственно по окончании этиотропного лечения: при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, необходимо констатировать степень эрадикации микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом; при посеве вагинального отделяемого — выявлять случаи колонизации факультативно анаэробными условно-патогенными микроорганизмами.
При сочетании бактериального вагиноза с урогенитальным хламидиозом и/или микоплазмозом лабораторный контроль необходимо повторить через 3 нед по окончании терапии.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
И. В. Хамаганова, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва