Если ранки долго не заживают чего не хватает в организме
Лечение незаживающих ран
Незаживающими называют раны, процесс заживления которых происходит медленнее, чем обычно. В среднем восстановление тканей после повреждений занимает 2-3 недели, однако при различных отклонениях в работе организма этот процесс может затянуться до 1,5-2 месяцев. При этом, как правило, стандартные лечебные процедуры оказывают слабый эффект или не действуют вообще. Причин у подобного явления может быть множество.
Что такое незаживающая рана?
Незаживающая рана – повреждение кожи и подкожных тканей, не зарубцовывающееся в течение долгого времени. В некоторых случаях раневой процесс (реакция тканей на повреждение, направленная на восстановление) может доходить до стадии формирования соединительной ткани, однако либо останавливается на этой стадии, либо даже «откатывается» назад. Раны, в которых раневой процесс находится в стагнации, называют хроническими.
Причины возникновения незаживающих ран
Непосредственная причина возникновения незаживающих ран – недостаточная активность восстановительных процессов в организме, замедленная регенерация тканей. При этом условия, при которых регенерация замедляется, могут быть разнообразными.
Среди общих факторов (т.е. затрагивающих состояние организма в целом) можно выделить следующие:
• ослабленный иммунитет по причине сопутствующего заболевания или хронического иммунодефицитного состояния;
• хроническая интоксикация организма;
• нарушение обмена веществ;
• сахарный диабет; это состояние можно рассматривать как тяжелую форму нарушения обмена веществ, а именно глюкозного обмена. Нарушения нормального усвоения глюкозы приводят к повышению хрупкости тканей и замедлению процесса регенерации;
• нарушение кровообращения – как общего, так и местного. Причиной могут стать атеросклероз, деформация сосудистых стенок, заболевания сердечно-сосудистой системы. Локальное нарушение кровообращения может быть вызвано продолжительным сдавливанием тканей и пережатием мелких кровеносных сосудов (пример хронической раны на фоне постоянного сдавливания тканей – пролежни);
• гипо- или авитаминоз по витаминам А, С, К и группы В, играющих важную роль в процессе регенерации тканей;
• недостаток в организме кальция или цинка;
• истощение – алиментарное (по причине недостаточного или неполноценного питания) или старческое;
• наличие онкологических заболеваний.
Специфический фактор появления хронических ран – нарушение кровообращения в ногах, чаще всего по причине варикозного расширения вен. На фоне нарушенного кровообращения на ногах (обычно в области голеней) развиваются трофические язвы – труднозаживающие дефекты тканей.
К местным факторам, затрагивающим непосредственно рану и область вокруг нее, относятся:
• наличие в ране некротизированных тканей (они увеличивают риск нагноения и, соответственно, длительность заживления);
• наличие в ране инородных тел;
• наличие в ране излившейся крови (также повышает риск инфицирования);
• повторное повреждение незажившей раны.
Риск перехода раны в хроническую форму увеличивается, если, помимо кожи, повреждены и другие ткани – подкожная клетчатка, нервы, мышцы, сухожилия, кости.
Симптомы незаживающих ран
•несходящиеся края раны;
•«застревание» раны на одном из этапов заживления более, чем на три недели;
•часто – неприятный запах;
•обычные средства лечения не помогают либо помогают слабо.
Эти признаки свидетельствуют о том, что процессы регенерации в тканях по тем или иным причинам нарушены. Для терапии хронических ран недостаточно местного лечения – необходимы комплексные меры.
Чтобы добиться прогресса в заживлении, необходимо обеспечить условия для восстановления нормального темпа регенерации. Они во многом зависят от причины появления хронической раны, однако существуют рекомендации, общие для всех ситуаций.
Организму необходимо обеспечить:
•сбалансированное питание – в частности, рацион следует обогатить витаминами А и группы В, стимулирующих регенерацию тканей, и витамином С, который способствует выработке коллагена – вещества, участвующего в формировании соединительной ткани, закрывающей рану на первых стадиях;
•нормальный режим сна – во сне процесс регенерации происходит активнее;
•защиту раны и области вокруг нее от внешних воздействий, таких, как натирание, сдавливание и т.п.;
•вентиляцию раны – без циркуляции воздуха рана быстро загноится.
Более частные рекомендации зависят от происхождения и характера раны.
Лечение незаживающих ран с учетом их причины возникновения
Приступая к лечению повреждений подобного рода, необходимо понять причину их появления. От этого будут зависеть дальнейшие действия.
1.Прежде всего, необходимо обследовать рану на предмет инородных тел, некротизированных тканей, излившейся крови и при необходимости произвести очистку. Обратите внимание, что инородные тела настоятельно не рекомендуется удалять самостоятельно! Подобные попытки могут привести к дополнительным повреждениям тканей и увеличить риск инфицирования. Необходимо обратиться за помощью к врачу.
2.При нарушении местного кровообращения необходимо устранить источник давления на ткани (изменить положение тела пациента с пролежнями, носить более свободную одежду/обувь при «диабетических» ранах).
3.При лечении трофических язв на ногах необходимо воспользоваться компрессионными чулками или бандажами – они помогут «поддержать» сосуды и нормализовать кровообращение, а также «подтянуть» друг к другу края раны для более быстрого заживления.
4.При истощении и авитаминозах требуется обеспечить нормальное сбалансированное питание, чтобы обеспечить организм необходимыми веществами для регенерации тканей и выработки коллагена – вещества, активно участвующего в ранних стадиях процесса заживления и помогающего стягиванию краев раны.
5.При сахарном диабете (любого вида) необходимо следить за уровнем глюкозы в крови.
После создания оптимальных условий для заживания раны можно приступать к ее обработке и лечению.
Принципы (стадии) лечения
Действия при лечении раны зависят не только от условий и причин ее появления, но и от стадии, на которой в ней остановился раневой процесс.
Первая стадия раневого процесса – острая. Во время нее происходят сосудистые изменения, вызванные реакцией на повреждение, и активно идет процесс сворачивания крови. Если рана инфицирована, идет образование гноя и одновременное всасывание в ткани токсических веществ.
На этой стадии необходимо, прежде всего, очистить рану – удалить из нее отмершие ткани, извлечь (с помощью врача) инородные тела, провести дренирование – отвести из раны гной и экссудат. Также необходимо предотвратить попадание в рану инфекции. Лучше всего промывать поврежденную область физиологическим раствором, так как едкие дезинфицирующие жидкости могут нанести вред окружающим здоровым тканям.
Вторая стадия раневого процесса – грануляция. На этой стадии поверх раны начинает образовываться тонкий слой соединительной ткани. Края раны начинают стягиваться, а она сама закрываться. В слое соединительной ткани формируются тончайшие капилляры, обеспечивающие питание регенерирующим тканям. Нередко хронические раны останавливаются на этой фазе, и дальше процесс заживления не идет; чаще всего именно так происходит с трофическими язвами.
На стадии грануляции важно, во-первых, защитить новообразованную ткань от механических повреждений, во-вторых, стимулировать дальнейшую регенерацию, и в-третьих не допустить развития воспалительного процесса – несмотря на то, что рана закрыта, риск инфицирования и воспаления сохраняется. Для стимулирования регенерации тканей используется метилурациловая мазь (можно использовать готовую повязку Воскопран с метилурациловой мазью) для защиты поверхности раны следует использовать атравматические повязки, которые не прилипают к раневой поверхности и не травмируют её.
Не следует забывать и о соблюдении поддерживающей диеты, а также режима сна – это поможет ускорить процесс заживления.
Перевязочные средства для лечения незаживающих ран
При лечении ран любого характера, в том числе хронических, важную роль играет правильный подбор перевязочного материала.
Перевязочный материал для незаживающих ран должен быть:
•эластичным и гибким – носить перевязку придется в течение долгого времени, поэтому она не должна мешать движениям.
Компания Биотекфарм предлагает широкий выбор перевязочных материалов для ведения ран любой сложности и на любой стадии. Так, для ран, в которых имеются фрагменты некротизированной ткани или кровоизлияние, подойдет повязка Парапран с химотрипсином – лекарственное средство, входящее в состав повязки, помогает расщеплять некротизированные ткани, способствуя очищению раны.
Для увлажнения «сухих» хронических ран (пролежни, трофические язвы) и ускорения их заживления рекомендуется использовать повязку «ГелеПран» с мирамистином или коллоидным серебром. Это мягкая прозрачная повязка, на 70% состоящая из воды, увлажняет поверхность раны, а содержащееся в ней лекарственное средство (мирамистин или серебро) обеззараживает и способствует регенерации.
Для лечения инфицированных ран подойдут бактерицидные повязки Воскопран с мазью Повидон-йод, антимикробные повязки Воскопран с мазью Диоксидин и противовоспалительные повязки Воскопран с мазью Левомеколь. Повязки Полипран с Диоксидином отлично подходят для профилактики инфицирования ран на стадии грануляции.
Стимулировать регенерацию поможет повязка Хитопран на основе нановолокон хитозана. Она обеспечивает оптимальные условия для заживления – достаточную влажность, воздухопроницаемость и защиту от повреждений, способствует скорейшему росту собственных клеток. Стоит обратить внимание на то, что эту повязку не нужно снимать – она резорбирует самостоятельно по мере заживления раны.
Сроки заживления ран и последствия
Заживление хронической раны – долгий и сложный процесс, который может занять от 1 до 3 месяцев, в зависимости от глубины и размера раны. Следует иметь в виду, что эпителизация хронических ран идет очень медленно – не больше 1 см в месяц. После полной эпителизации «новая» кожа наращивает прочность еще в течение 6 месяцев.
Рекомендации по уходу за проблемной областью достаточно просты:
•беречь рану от сдавливания и механических повреждений;
•регулярно менять повязку (в зависимости от стадии заживления и вида повязки);
•на стадии грануляции – использовать повязки, ускоряющие заживление.
Профилактика воспаления
Чтобы не допустить развития в ране воспалительного процесса необходимо защищать рану от повреждений и вторичного инфицирования – закрывать ее повязкой, регулярно обрабатывать антисептическими средствами, обеспечивать необходимую вентиляцию. Если из раны выделяется экссудат – обеспечить его отток с помощью сетчатой дренирующей повязки. Если рана находится в стадии грануляции – беречь ее от механических повреждений и не допускать нарушения целостности покрывающей ее соединительной ткани.
КАКИЕ ВИТАМИНЫ НУЖНЫ ВАШЕЙ КОЖЕ
Наиболее чутко на любые изменения в организме реагирует наша кожа. Особенно становится заметной нехватка тех или иных витаминов и минералов – гипоавитаминоз. С данным явлением рано или поздно сталкивается каждый человек.
Стоит только вспомнить зимний период, когда постоянные сухость и стянутость становятся неизменными спутниками.
Наибольшая вероятность проявления гиповитаминоза при следующих факторах:
Также нехватку витаминов может вызвать серьезное нарушение процессов переваривание пищи и всасывания полезных веществ. Такое характерно при наличии различных заболеваний пищеварительного тракта (как острых, так и хронических) или же при глистных инвазиях. Не менее вероятен дефицит витаминов и минералов при длительном или бессистемном применении сильных лекарственных препаратов. К таковым могут относиться: сульфаниламиды, антибиотики, противотуберкулезные лекарства и др.
Также важно помнить, что расход витаминов повышается при тяжелой физической работе, при длительном умственном труде, при переохлаждении или перегревании организма человека
В зависимости от нехватки того или иного витамина у человека могут проявляться различные симптомы.
При недостатке витамина А кожа, как правило, становится очень сухой, постоянно шелушится. В некоторых местах могут возникнуть шершавые участки. После умывания может возникать крайне неприятное ощущение стянутости.
Витамин А регулирует деятельность потовых желез, а также способствует удерживанию клетками влаги.
Если отмечается шершавость кожи, то следует увеличить потребление продуктов, которые содержат витамин В3, РР.
Недостаток витамина В2 (рибофлавина) проявляется бледностью кожных покровов, некрасивым землистым оттенком лица. Также в уголках губ могут возникать трещины.
Недостаток этого витамина может привести к различным воспалительным заболеваниям кожи.
Если раны и различные ссадины очень долго заживают, а кожа становится заметно менее упругой и эластичной, это свидетельствует о нехватке цинка и витамина С. При недостатке цинка кожа реагирует различными аллергическими высыпаниями, прыщами и комедонами.
При недостатке витамина В6 кожа становится сухой, стянутой, может появиться дерматит или экзема.
Какие витамины и минералы нужны для здоровой кожи?
Чтобы избежать проблем с кожей, следует особое внимание уделить следующим полезным веществам:
Витамин А (ретинол) содержится в животной и рыбной печени, в молочных продуктах, в яйцах, моркови, различной зелени, фасоли, черносливе и грибах.
Витамин В1 (тиамин) есть в пророщенных зернах пшеницы, в овсяной и ячменной муке, в мясе и рыбе, а также в бобовых продуктах.
Если употреблять творог, сыр, рыбу, говядину и томаты, то не возникнет дефицита витамина В12.
Витамин С (или аскорбиновая кислота) есть в цитрусовых, шиповнике, квашеной капусте, черной смородине, а также в ягодах калины.
Витамин Е содержится в различных маслах: оливковом, тыквенном, кукурузном, подсолнечном и пр.
Для восполнения недостатка витаминаD следует есть рыбу (морскую), яйца, печень трески. Также данный элемент имеет способность самостоятельно синтезироваться под влиянием солнечных лучей.
Витамин К содержится в капусте, шпинате, цельных злаках.
Витамином Н (биотином) богаты желтки яиц, а также мясо, сыр и молоко.
Положительное воздействие на кожу (в частности, кожу лица) оказывают различные маски, в которые добавляют те или иные витамины (выпускаемые в специальных капсулах или в виде масляных растворов).
Разумеется, эти методы не могут полностью устранить все несовершенства, но в комплексе с иным лечением оказывают хороший эффект.
Чтобы избежать различных проблем с кожей, следует в первую очередь правильно питаться.
Это значит, что в рационе должны преобладать овощи и фрукты, кисломолочная продукция и мясо, а количество вредной пищи должно быть сильно сокращено.
Также рекомендуется два раза в год (осенью и весной) пропивать курс витаминов, поскольку именно в это время организм может испытывать дефицит полезных элементов.
Следует пить больше чистой воды, необходимо гулять на свежем воздухе, заниматься спортом и обязательно высыпаться.
Если соблюдать все эти правила, то можно избежать огромного количества проблем с кожей и организмом в целом.
Информация на сайт подготовлена врачом по гигиеническому воспитанию и обучению ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Калининградской области» Деревягиной В. А, по материалам «Медицинской газеты» № 4-8 за2020 год.
Плохо заживают раны
Многие из нас достаточно часто получают различные травмы, следствием которых порою становятся раны. Вот только у одних людей они заживают быстро, выражаясь народным языком «как на собаке», а другие вынуждены долго ходить на перевязки, ухаживать за ранками, терпеливо дожидаясь, пока те затянутся. Какие причины подобных явлений, стоит ли волноваться, если полученный ожог, царапина или порез долго не рубцуются – рассмотрим далее.
Изначально отметим, что подобное явление – не столь безопасно, как может показаться на первый взгляд. Причиной плохо заживающих ран могут стать инфекции, недостаток витаминов, хронические заболевания. Поэтому, если заметили, что кожные покровы никак не хотят восстанавливаться – это серьезный повод посетить эндокринолога в медцентре «Практическая медицина» в Южном Бутово. Подобный визит позволит исключить ряд серьезных патологий эндокринной и иммунной системы из перечня возможных угроз здоровью.
Причины, по которым плохо заживают раны
Таковых наберется целый «букет». Среди наиболее безобидных – пожилой возраст, явление необратимое, старость рано или поздно настигает каждый. Недаром у детей ранки проходят быстро, поскольку регенерация кожных покровов стремительная. Чем старше мы становимся, тем тяжелее рубцуются повреждения.
К более опасным виновникам такого дискомфорта стоит отнести:
Кроме перечисленных, к поводам плохого заживления ран также можно отнести протекание воспалительных процессов внутри организма, онкологию, ВИЧ, нарушения массы тела – ожирение или истощение.
Чтобы точно установить причину нарушения, посетите «Практическую медицину». В нашей клинике работает опытный эндокринолог, отзывы посетителей о котором единодушно положительные, – Таллер Никита Александрович. Чуткий, внимательный, компетентный врач, проведет все необходимые анализы самостоятельно, чем сэкономит ваше время, диагностирует отклонения и назначит эффективную терапию. В случае необходимости – перенаправит вас к специалисту узкого профиля, чтобы ваши ранки заживали как можно быстрее!
Осложнения ран. Основные принципы лечения
Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:
· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.
· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.
· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.
· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.
· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.
При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.
· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.
· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.
Основные принципы лечения ран
Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.
¨ Этап первой помощи
При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.
¨ Этап квалифицированной помощи
На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:
· профилактика и лечение раневых осложнений;
· ускорение процесса заживления;
· восстановление функций поврежденных органов и тканей.
Основные принципы лечения ран:
· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;
· обязательная хирургическая обработка;
· активное дренирование;
· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;
· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.
Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:
· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.
· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.
· Время, прошедшее с момента ранения.
¨ Лечение контаминированных ран
Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:
В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.
При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.
При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.
· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.
ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.
Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.
Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.
При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.
· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.
· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.
· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.
¨ Лечение гнойных ран
· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.
· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.
В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.
Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.
В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.
· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.
Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.
Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.
¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран
Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:
· Проведение подготовки к операции
Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.
При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.
С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.
· Тщательное соблюдение оперативной техники
При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.
· Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.
При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.
· Антисептикопрофилактика
· Дренирование операционных ран
Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.
· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде
Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.
¨ Контроль лечения ран
Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.
Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.
Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.
После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:
· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;
· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.
Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.
При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.