За счет чего в римских городах было улучшено общественное здравоохранение
Здравоохранение и медицина Римской Империи, опередившие развитие человечества на 20 веков вперед
Но система здравоохранения в Римской империи в период её расцвета включала в себя сложную систему обучения, полевых и тыловых госпиталей. Способы обмена и накопления информацией, отпуска, пособия. А врачебное дело включало в себя все современные отрасли от гинекологии и стоматологии до психиатрии. Это была эпоха развитой империи, величайшей из всех, и многие из её успехов и достижений, доступных гражданам, пришлось открывать заново и восстанавливать вплоть до 20-го века. @
Давайте погрузимся в этот мир на несколько минут. Представьте, за окном 105 год нашей эры. Римская империя в зените своей мощи и славы простирается от современных Шотландии до Южного Египта, от Португалии до Чёрного и Каспийских морей. Недавно построен Адрианов вал. Высокий и хорошо сложенный император Марк Ульпий Нерва Траян, любимый современниками начинает войну с Даками. Дион Кассий писал о нём: «Он выделялся среди всех справедливостью, храбростью и непритязательностью привычек… Он никому не завидовал и никого не убивал, но уважал и возвышал всех достойных людей без исключения, не испытывая к ним ненависти или страха. На клеветников он не обращал внимания и не давал воли своему гневу. Ему было чуждо корыстолюбие, и он не совершал неправедных убийств.»
Этот любопытный момент, является записью оставленной Траяном потомкам. Нам же он интересен кратким но весьма ярким упоминанием римской полевой хирургии. Исходя из описания мы видим, что в когорте присутствовало хирургическое отделение, расположенное в центре тылового лагеря. Расположенное на виду, доступное при необходимости и тем не менее способное самостоятельно обороняться. А самим солдатам не возбранялось обратиться за помощью. Пройдут века прежде чем в Европе появится что-то подобное по масштабу и сложности организации. Что же стоит за римским полевым госпиталем?
Древний Рим был возможно величайшей цивилизацией в мире и просуществовал примерно 1200 лет. И первой цивилизацией, где медициной интересовались на общегосударственном уровне. Задолго до открытия возбудителей заболеваний, до исследования их причин уже применялись системные меры профилактики, изоляции, массовой медицинской помощи и государственных лечебных учреждений.
Преемственность и новизна.
Многое из достижений было почерпнуто у завоеванных народов, от основ анатомии в Древней Греции до хирургии в Египте. По мере роста империи и развития военного дела, лидеры государства стали осознавать важность проблемы здравоохранения в целом. В основе своей на территории империи прижилась теория о четырёх жидкостях в организме человека и их необходимом балансе, привнесенная текстами Гиппократа и его последователями. Сохранилась отчасти и система верований Древней Греции и вера в исцеление с помощью богов и магических сил.
Здесь нужно сделать небольшое отступление. Римляне недолюбливали Греков в том что касалось научных и социальных достижений, в основном по праву завоевателей, считая себя более прогрессивными. Это привело к тому что и медицина и другие науки, и религия не копировались слепо, в них вносился римский колорит, который был зачастую более рациональным.
Так, в отличии от Греции, альтернативная медицина применялась совместно с прикладной. Использовались ритуалы и суеверия, но совместно с лечением. Сохранение этой веры можно объяснить в том числе и эффектом плацебо и отсутствием объективной видимости результата. То есть иногда удавалось выздороветь и после проведения магического ритуала или наложения заклинания. И такой эффект приписывался влиянию богов. Это вам такой пример римской гомеопатии, от которой нам почему то и в 21-ом веке то сложно избавиться. Люций вылечился от простуды за 7 дней принеся богам в жертву курицу, а Клавдий за 7 дней принимая мазь от доктора Маркуса. Поэтому когда заболела Люкреция, их мама, они на всякий случай и курицу грохнули и мазь купили. Как то так.
Широко применялись лечение травами и лекарственными растениями. В частности если бы обратились с жалобами к римскому врачу, вы могли получить следующие рецепты:
Фенхель – как успокоительное.
Девясил высокий (семейство астровых, дикий подсолнух) – для помощи пищеварению.
Шалфей лекарственный – чтобы понравится богам, пока лечите запор. Отличный пример использования растения в религиозных целях, во время ритуалов (в то время как реальный отвар действительно имел дезинфицирующие и противовоспалительные свойства).
Чеснок – для сердца.
Пажитник – при лечении пневмонии (совсем от этого не помогает, даже хуже чеснока от сердца).
Сильфий (вымершее зонтичное растение) – как контрацептив и специя.
Отвар из Ивы – как антисептик.
15-летняя гражданская война, после убийства Юлия Цезаря так же привела к значительным медицинским реформам. Поскольку война была гражданской – это означало что римские легионы сражались с самой грозной армией мира – с римскими легионами. Это порождало самые большие потери и самое большое число изощренно раненых среди всех столкновений. Новоявленный император Август первым сформировал военные корпуса медиков на постоянной основе. До этого момента быть медиком в армии было не столь престижно. Сейчас же, они стали одним из военных подразделений в составе легионов, получили достойные титулы, гранты на землю и даже специальные льготы для более раннего выхода на пенсию. Да, да. Обратите внимание. Ранний выход на пенсию, включение в штат легиона, права граждан, социальная программа поддержки молодых врачей.
Попасть в специальное подразделение лекарей было не так просто. Помимо военной подготовки – были созданы медицинские школы. Нельзя было приступать к врачебной практике до успешного окончания обучения. В целом древнеримская система здравоохранения была во многом невероятно похожа на то что мы наблюдали в конце 19 века в Европе. Всё врачебное дело делилось на узкие специальности, такие как терапевты, офтальмологи, урологи. Все хирургические операции производились отдельными специалистами. Инструменты использовались практически идентичные тем, что можно было встретить, например в США всего 100 лет назад.
На рисунке мы видим щипцы, скальпели, катетеры, экстракторы стрел. В полевой хирургии применялся широкий спектр обезболивающих и седативных средств. В основном это были экстракт опийного мака (морфин) и семена белицы (скополамин). Народные и терапевтические средства, используемые среди простого римского люда – в армии не применялись. Бюрократическая система Римской империи постепенно исключала все неэффективные средства через постоянную врачебную практику и обмен знаниями с врачебными школами.
Создав преемственность знаний, возможности для обмена и применив научный подход, основанный на опытах и изучении результатов, Римская военная машина опередила развитие человечества на 20 столетий вперёд. Лучшие доктора, прошедшие несколько военных компаний, не только могли впитывать опыт лекарей и знахарей с оккупированных территорий, но и исследовать различные подходы к их применению. А после успешной практики и самой жесткой школы полевой хирургии, которую только можно представить, они нередко уходили в преподаватели, проводя пенсию в достатке – понукая и науськивая студентов рассказами об ужасах службы в армии и эффективности различных лекарств и способов их применения.
В обучение хирургов входили базовые знания об артериях и венах. В Древнем Риме знали, что именно они переносят кровь. С учетом этих знаний разрабатывались жгуты и способы перевязки. В стандартные перевязочные наборы входили в том числе и артериальные зажимы и лигатуры (хирургические нитки для легирования сосудов). Широко применялась ампутация для предотвращения развития гангрен. На протяжении десятилетий велись исследования по предотвращению эпидемий. Их итогом стали рекомендации по установке фортов вдали от насекомых, болот и стоячей воды. Обустройство канализационных траншей для вывода отходов и сточных вод из лагеря. Жгут:
Использовались сложные структуры госпиталей. Для разных больных применялись разные комнаты. Заразных изолировали. Применялись центральное отопление и вентиляция. Стоимость жизни обученного и экипированного солдата для государства была достаточно высокой, чтобы заботиться о сохранении его жизни всеми доступными способами.
Для реабилитации легионера – его могли направить в другую провинцию, для отдыха и восстановления. Где он находился бы в тепле, под присмотром врачей, с хорошим питанием. Возможностью посещения бань, физиотерапии.
Но на гражданском поприще дела обстояли совсем иначе.
Далеко не все врачи жили в достатке. Многие из них происходили из греческих рабов. Что сильно сказывалось на качестве их образования и средствах, которые они могли позволить себе использовать. Широкое применение народной медицины и разнообразных трав приводило к неэффективности лечения. А неэффективное лечение увеличивало скептицизм у населения в отношении докторов. Если обратиться к записям римских современников, мы часто видим жалобы на шарлатанство и высокую стоимость. Некоторые врачи взимали чрезмерные цены за самые бесполезные лекарства, пытаясь лечить от болезней, которые они не понимали.
Отсутствовали лицензионные советы, формальные требования или дипломы для профессии врача как таковой. Любой гражданин мог объявить себя лекарем и пытаться привлечь себе пациентов. Как правило подготовка была ученической. Юный падаван учился у мастера, пока сам не становился врачом.
По сути это привело к классовому разделению системы здравоохранения. Дёшево и для всех, и дорого но для богатых. Наиболее успешные или хорошо финансируемые врачи, состоящие в качестве слуг в богатых домах, получали доступ к образованию, знаниям и лекарствам, недоступным для широких масс. Ещё Плутарх ворчал на тот факт, что шарлатанам, называющим себя врачами важнее продать медицинскую помощь чем помочь пациенту.
Помимо Гиппократа, широко почитался Гален (около 200 г. н.э.). К своим 20 годам он, благодаря обучению в храме бога Асклепия изучил медицину и начал самостоятельные исследования. Римское право было против препарации трупов и останков людей и Гален занимался изучением строения тела обезьян и свиней, проводя аналогии с человеком. По местным меркам, в свою эпоху он добился невероятного успеха и успешно врачевал таких великих людей как консул Флавий Боэций и даже самого императора – Марка Аврелия.
Нельзя не отметить первого гинеколога – Сорана Эфесского, около 100 года нашей эры, времена Траяна и Адриана (да, да, тот самый вал Адриана, войны с пиктами, трагическое падение Дакийской цивилизации, расцвет Римской империи). Его рукам принадлежит главный труд в гинекологии до 17 века – Gynekaia, о контрацепции, прерывании беременности, ранних признаках беременности, её течении, уходе за грудными детьми, принципах педиатрии. Кстати римляне успешно выполняли кесарево сечение. Одно но, успешно – значит выживал ребёнок,а женщина как правило умирала. Но лучше них делать стали далеко не скоро.
Перейдем к деталям. Для разрезов использовались стальные или бронзовые скальпели. Иногда они изготавливались биметаллическими – рукоять из бронзы, лезвие из стали. Помимо прочего существовали специализированные инструменты для своего времени – щипцы и специальные извлекатели стрел.
Скальпели имели ту же форму и функции что и современные. Длинные и тонкие для глубоких разрезов, более «пузатые» для более точных.
Крючки использовались в качестве зондов и для манипулирования тканями. В точности так как это происходит до сих пор. Острый для поддержания краёв ран, извлечения плоти. Тупые для поддержания сосудов.
Щипцы и свёрла. Свёрла, больше похожие на штопоры для вина использовались для удаления поврежденной костной ткани и посторонних предметов, так как наконечники стрел и копий. Щипцы для удаления осколков костей. Есть описания по рекомендациям – как извлекать повреждённые части черепа с их помощью. Костяные манипуляторы – для возвращения сломанной кости в исходное положение, удаления зубов.
Вагинальный расширитель. Выглядит страшно, но по заявлениям Сорануса, о котором я писал выше – вещь в медицинском быту незаменимая. Предполагается что некоторые экземпляры имели несколько винтовых механизмов, чтобы раздвигать ткани более равномерно. К несчастью, так как такие тонкие и точные инструменты изготавливались из бронзы, их почти не сохранилось.
Уретральный катетер. Длинные тонкие металлические трубки для облегчения мочеиспусканий при блокированности уретры в следствии инфекции. Зонды и Кюретажные ложки. Для манипуляций и размещения лекарств. Ректальный расширитель.
Римская империя была величайшей империй, не потому что у неё были легионы. Не потому что Рим был мегаполисом, забитым вином и золотом. И не потому что грязные завоеватели поглощали технологии порабощённых народов как губка, впитывая и перестраивая их под свои нужды.
А потому что они создали систему социальных взаимоотношений, развитое общество, которое одновременно могло удержать в себе всё это. Вместить в себя греческую науку, технологии изготовления доспехов, сложные социальные структуры по адаптации мигрантов, государственную поддержку, образование и военный аппарат. У этого общества были преимущества и недостатки, такие как рабство и социальное неравенство, человечество многое заплатило чтобы от них избавиться, и до сих пор мечтает объединить всю Европу в одну социальную конгломерацию подобного масштаба и качеств.
МЕДИЦИНА В ДРЕВНЕМ РИМЕ
В древнеримском государстве (которое существовало в период от 2 века до н. э. до 2 века н.э.) рабовладельческая формация достигла наивысшего развития.
Римская культура сформировалась под влиянием греческой и восточных культур и вобрала в себя все достижения народов Средиземноморья.
Рим объединил много стран в крупное централизованное государство, в котором медицина получила значительно большие возможности для развития, чем в других рабовладельческих странах.
Храмовая медицина не имела никаких особенностей по сравнению с храмовой медициной Древней Греции или Древнего Востока. В начале 3 века до н.э. римские жрецы заимствовали у греков культ Асклепия, назвали его Эскулапом и соорудили ему храм на одном из островов в Средиземном море. Остров стал называться именем Эскулапа и печально прославился тем, что на него свозили и бросали там рабов, признанных неизлечимыми или слабыми.
В то время рабов, как правило, не лечили, и хозяин считал, что он в праве не оказывать никакой помощи заболевшему рабу; поэтому больного раба отправляли на этот остров и оставляли там умирать. В случае выздоровления такой раб становился свободным и не должен был возвращаться к рабовладельцу.
Вплоть до 2 века до н.э. профессиональная медицина в Риме развивалась слабо и древние римляне лечились в основном народными средствами (настоями трав, отварами кореньев и плодов) в сочетании с заклинаниями и магическими заговорами.
Первыми врачами в Риме были пленные рабы, профессиональный уровень которых был достаточно высок для того времени. Каждый состоятельный римлянин стремился иметь собственного врача-раба, который лечил семью своего хозяина и всех его родственников.
Высокий культурный и профессиональный уровень врача-раба постепенно поднимал его в глазах хозяина. Свободная практика такого врача представлялась рабовладельцу весьма доходной, поэтому рабов-специалистов за определенную плату стали отпускать на свободные заработки.
Врач-отпущенник был обязан бесплатно лечить своего бывшего владельца, его семью, рабов и друзей и отдавать ему часть доходов. Юридически врачи-отпущенники оставались зависимыми от рабовладельцев, и римское общество долгое время относилось к ним с некоторым презрением.
ляться свободные врачи-иностранцы, в основном, греческого происхождения.
Первым свободным греческим врачом в Риме считается пелопоннесец Ар-
Одной из главных причин, давших мощный толчок к развитию профес- сио-нальной медицины, было появление в Римской империи постоянной армии, сохранение боеспособности которой требовало создания воен
Первые горячие бани (термы) были построены в Риме в 3 веке до н.э. императором Марком Агриппой, который передал их в бесплатное пользование населению города. Для снабжения терм водой к ним провели новый акведук.
Впоследствии многие богатые римляне (включая императоров), желая завоевать популярность среди сограждан, строили термы своего имени и завещали их в бесплатное пользование населению города на вечные времена; выделялись специальные поместья, на доходы от которых содержались бани. Таким образом, в Риме были не только частные термы (плата в которых была ничтожной), но и общественные, которые принадлежали городу и которые мог посетить любой римлянин, даже император.
Убранство терм было пышным и придавало им сходство с музеями. Стены их воздвигались из великолепных сортов мрамора. Внутри стен и под полом прокладывались специальные трубы для обогрева горячим воздухом или подогретой водой.
В термах имелось много разных помещений: зал для спорта, раздевалка, теплая баня, холодная баня, бассейн. В пышных императорских термах имелись также библиотеки, залы для пиров, бесед, собраний, где часами дискутировали философы и ученые. Внутренние залы украшались росписью, колоннами и скульптурами из белого мрамора, среди них почетное место занимали изображения Асклепия и Гигиеи. Многие музеи мира украшают сегодня произведения искусства, найденные в термах римского времени.
Римский государственный деятель Луций Сенека так описывал римские термы: «. Жалким бедняком сочтет себя человек, если в стенах его бани не сверкает огромных кругов драгоценного мрамора. если вода льется не из серебряньх кранов. теперь норой назовут баню, если она поставлена не так, чтобы солнце круглыйдень заливало ее через огромные окна, если в ней нельзя в одно и то же время мыться и загорать, если нельзя из ванны видеть поля и море. «
Согласно традициям тогдашней медицины, баня принадлежала к числу действенных врачебных средств и при лечении некоторых болезней без нее не обходились.
В Римской империи существовало и первое санитарное законодательство. Постановления санитарного характера содержатся в сохранившихся до наших дней “Законах Двенадцати таблиц”, которые относятся к 5 веку до н.э., краткость и простота которых и по сей день восхищают юристов. “Законы”, написанные на медных табличках, были вывешены на колоннах перед Римским сенатом. В этих законах имеются параграфы, которые непосредственно касаются охраны санитарного состояния города (запрещающие, например, захоронения внутри города, предписания пользоваться для питья не водой из реки, а ключевой водой, сжигать вещи заразных больных и т.п.).
Наряду с военной медициной развивалось медицинское дело в городах и отдельных провинциях Римской империи.
Наряду с государственными медицинскими школами в Римской империи существовали и частные школы, одну из которых основал Асклепиад из Ви- финии.
АСКЛЕПИАД жил с 128 по 56 г. до н.э. Грек по национальности, он учился в Александрии, затем работал врачом в Риме, лечил главным образом беднейшие слои населения.
Отсюда закономерно вытекали и принципы лечения, основным из которых было поддержание тела в чистоте, чтобы не нарушалось кожное дыхание и кожное испарение, обусловленное движением атомов через поры. Для этого применялись омовения, растирания, физические упражнения
Таким образом, Асклепиад и его школа представляли передовое материалистическое направление медицины Древнего Рима. Этому направлению противостояло идеалистическое направление, виднейшим представителем которого был Гален.
ГАЛЕН, крупнейший римский врач, родился в г. Пергаме в 131 г. н.э., в семье математика и архитектора Никона. В юности занимался в философской школе, а с 17-летнего возраста посвятил себя медицине. Учился в Пергаме, Александрии, его учителями были последователи Г ерофила и Эразистрата.
В возрасте 28 лет Гален начал заниматься самостоятельной врачебной практикой и 6 лет проработал в школе гладиаторов. После восстания гладиаторов он переехал в Рим и был лейб-медиком при дворе императора Марка Аврелия, там он прославился своими лекциями и успешной врачебной практикой.
Исследования Галена были посвящены в основном анатомии и физиологии. К тому времени, когда Г ален прибыл в Александрию, там, под влиянием христианства, уже перестали производить вскрытия человеческих трупов, и Гален анатомировал обезьян, свиней, собак, копытных, а иногда даже львов и слонов. Данные, полученные при вскрытиях животных, он переносил в анатомию человека, поэтому в его описаниях было много ошибок, которые впоследствии исправил выдающийся анатом эпохи Возрождения А. Везалий.
Тем не менее в области анатомии Гален сделал много научных открытий. Кроме вскрытий животных, он изучал строение тела на ранах гладиаторов, на трупах выброшенных на улицу мертвых младенцев и казненных преступников.
Гален описал кости, связки, суставы, мышцы спины и позвоночного столба, головной мозг, нервы, подробно изучил строение всех систем организма, в том числе анатомическое строение сердца, венечные сосуды и артериальный (бо- таллов) проток. Перегородку сердца Г ален ошибочно считал проницаемой для крови (как это имеет место у плода). По его мнению, кровь могла беспрепятственно переходить из правого сердца в левое, минуя периферические сосуды; он не знал кругового движения крови.
Эта ошибочная точка зрения в течение многих столетий считалась в Европе абсолютно верной и не подлежала критике вплоть до 16 века, когда испанский ученый-богослов М. Сервет впервые описал малый круг кровообращения, а английский ученый В. Гарвей математически и экспериментально обосновал круговое движение крови.
Гален широко занимался лечебной практикой. Его учение о болезни носило гуморальный характер и основывалось на представлениях о 4-х соках организма (крови, слизи, желтой и черной желчи). Он был опытным хирургом и считал анатомию основой хирургии.
Кроме того, Гален внес большой вклад в развитие фармакологии. В своем труде “О составе лекарств” Гален обобщил известные до него способы обработки лекарственных веществ и опроверг последователей Гиппократа, утверждавших, что лекарства в природе находятся в готовом виде. Некоторые лекарственные средства, получаемые путем специальной обработки сырья (которую предложил Г ален), получили название “галеновы препараты”; термин этот, который в 15 веке ввел Парацельс, сохраняется и в настоящее время.
Свое учение Гален изложил в 14-томном труде, который 1,5 тысячи лет был настольной книгой большинства врачей Западной Европы, Ближнего и Среднего Востока. Основными положениями этого учения вплоть до 18 века объяснялись все физиологические и патологические явления в человеческом организме.
Гален привнес в медицину элементы религии, он считал, что каждый орган человека неизменно раз и навсегда создан по проекту бога. Вот почему его учение превратилось в догму и, искаженное церковью, под названием «гале- низм» безраздельно господствовало в медицине все средние века. Потребовалось много столетий, чтобы опровергнуть галенизм, восстановить истинное содержание учения Г алена и исправить его некоторые ошибочные положения.
Тем не менее многое из открытий Галена оказалось верным. В течение 14 столетий его произведения были основным источником медицинских знаний на Ближнем и Среднем Востоке, в странах Западной Европы. В истории науки Гален был и остается основоположником анатомии и физиологии, блистательным терапевтом, фармацевтом и хирургом. Он принадлежит к плеяде выдающихся ученых мира.
Римская империя пала в 476 г. н.э., разделившись на Западную и Восточную, которая дальше существовала под названием Византии.