Давление после химиотерапии высокое что принимать

Сердечно-сосудистые заболевания у онкологических больных

Общее описание

Актуальность проблемы развития сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных стала причиной появления нового направления в медицине — кардиоонкологии. Это современная дисциплина, которая занимается проблемами и факторами риска развития и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у пациентов с онкологическими болезнями.

Заболевания сердца и сосудов у людей с онкологическими заболеваниями стали одной из самых значимых проблем современной медицины. Успешное лечение больных раком, к сожалению, порой сопровождается развитием болезней сердца и сосудов.

Причины этого связывают с кардиотоксическими эффектами противоопухолевых препаратов и лучевых методов, а также тем, что само онкологическое заболевание провоцирует появление сердечно-сосудистых проблем, особенно у пациентов, имеющих к этому предпосылки. Сердечно-сосудистые заболевания у онкологических больных — вторая по частоте причина смерти.

К сожалению, изучение этой проблемы пока находится на начальном этапе, и дать какой-либо прогноз о вероятности развития сердечно-сосудистой патологии у конкретного онкологического больного пока еще невозможно. Это действительно сложная клиническая проблема, которая требует участия специалистов всех групп помощи пациентам: онкологов, кардиологов, хирургов. Получить консультации и рекомендации по лечению вы можете у специалистов ФНКЦ ФМБА.

Присоединение кардиологического заболевания снижает качество жизни онкопациентов, а иногда делает невозможной продолжение химиотерапии.

Как показала практика, самыми частыми сердечно-сосудистыми патологиями, которые развиваются у пациентов с онкологической патологией, являются:

Факторы риска

Сочетания онкологического заболевания и сердечно-сосудистых заболеваний активно изучаются, уже есть данные по их возможным факторам риска. Это

В список кардиотоксичных препаратов для химиотерапии онкологических заболеваний входят:

Способы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний

Современные рекомендации подразумевают, что необходимо оценить риск развития сердечно-сосудистых патологий у пациентов с онкологией еще на этапе подбора и назначения противоопухолевой терапии. Для оценки используются:

Из инструментальных методов используются:

Точные объемы исследований, сроки и частота их проведения определяются в индивидуальном порядке в зависимости от вида противоопухолевого лечения, его кардиотоксичности, результатов оценки сердечно-сосудистого риска у пациента.

В связи с этим очень важно, что в ФНКЦ ФМБА в г. Москва имеются все возможности для проведения комплексных лечебно-диагностических мероприятий по выявлению риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с онкологическими патологиями. У нас с 2016 года работает специализированный кардиологический центр, в числе отделений которого — кардиоонкология, направление пока еще редкое в других стационарах.

Существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений пациентов данной группы, улучшить прогноз выживаемости позволяют:

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных

Если в процессе противоопухолевого лечения выявлена сердечно-сосудистая патология или ухудшаются контрольные показатели, то необходим мультидисциплинарный подход для возможной коррекции схемы лечения.

В каждом конкретном случае методы лечения будут индивидуальными, в зависимости от типа опухоли и ее стадии, вида осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, применяемого лечения и особенностей организма пациента:

В отделении кардиоонкологии ФНКЦ ФМБА России осуществляется комплексное ведение онкологических пациентов с учетом рисков развития у них заболеваний сердца и сосудистой патологии. В случае необходимости проводится профессиональная диагностика состояния, подготовка и проведение операции для коррекции болезней сердца, а также профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов из групп риска.

Запишитесь на прием к нашим специалистам, мы проведем комплексное обследование состояния сердечно-сосудистой системы и лечение при выявлении патологических изменений. Оставить заявку вы можете через форму на сайте или по телефону.

Источник

Противоопухолевая терапия: как защитить сердечно-сосудистую систему

Успехи в разработке новых методов лечения рака не только привели к улучшению выживаемости больных с онкологическими заболеваниями, но и повысили заболеваемость и смертность вследствие побочных эффектов.

Кардиоваскулярные осложнения относятся к наиболее частым из них, что, в свою очередь, привело к существенному увеличению внимания к данной проблеме.

Основными и наиболее значимыми сердечно-сосудистыми осложнениями являются:

Дисфункция миокарда и сердечная недостаточность

Дисфункция миокарда относится к наиболее серьезным сердечно-сосудистым осложнениям системного противоопухолевого лечения. Она связана с поражением миокарда и снижением его систолической (сократительной) функции, которое может привести к возникновению сердечной недостаточности.

При возникновении дисфункции миокарда для понимания дальнейшей тактики важно знать, какие препараты для системного противоопухолевого лечения, используемые в настоящее время, вызывают дисфункцию миокарда.

Основные препараты, вызывающие дисфункцию миокарда и сердечную недостаточность:

Существуют данные о частоте встречаемости дисфункции миокарда при использовании различных противоопухолевых препаратов. Здесь стоит отметить, что у антрациклинов имеется четкий дозозависимый эффект, и частота развития дисфункции миокарда, сердечной недостаточности увеличивается с увеличением дозы препарата. К сожалению, такие данные существуют не для всех противоопухолевых препаратов, но основные, наиболее часто используемые, имеют данную статистику.

Частота возникновения дисфункции миокарда и сердечной недостаточности

Лекарственный препарат

Частота возникновения (%)

Доксорубицин (Адриабластин)

Эпирубицин (>900 мг/м2)

Циклофосфамид (Эндоксан, Циклофосфан)

Доцетаксел (Таксотер)

Что необходимо предпринять до начала противоопухолевого лечения?

До того как станет понятно, что будет проводиться противоопухолевое потенциально кардиотоксичное лечение, необходимо провести оценку состояния сердечно-сосудистой системы пациента:

При обращении к врачу необходимо сообщить, какие методы противоопухолевого лечения использовались ранее – как лекарственного, так и лучевого, в частности, проводилась ли лучевая терапия грудной клетки или средостения, также какие есть болезни миокарда, есть ли факторы риска, связанные с образом жизни и другие.

Факторы, повышающие риск дисфункции миокарда:

Базовая оценка кардиального статуса:

1. ЭКГ в 12 отведениях с расчетом интервала QTc.

2. Оценка систолической функции левого желудочка:

3. Оценка уровня биомаркеров (в качестве дополнения, особенно у пациентов с высоким риском развития дисфункции).

Методы оценки систолической функции левого желудочка:

Методом выбора в оценке систолической функции миокарда является исследование фракций выброса левого желудочка при помощи эхокардиографии. Наилучшими являются измерения при помощи трехмерной эхокардиографии, а используемые иногда измерения в одномерном М-режиме по методу Тейхольца проводить нельзя, в связи с большим количеством неточностей и погрешностей. И при отсутствии трехмерной эхокардиографии исследование выполняется в двухмерном режиме по методу Симпсона.

Измерение ФВ ЛЖ в 2D режиме по Simpson

Измерение ФВ ЛЖ в 3D режиме

И разброс данных, получаемых при трехмерной эхокардиографии, даже у одного врача может составлять около 6%, а при двухмерной – около 10%.

Разница между измерениями в двухмерном и в трехмерном режимах может достигать 23%.

Стоит отметить, что положительной стороной исследования фракции с помощью эхокардиографии является ее доступность. Основные ее ограничения: от качества оборудования зависит качество изображения, имеет значение и опыт врача. Поэтому для серийной оценки фракции выброса левого желудочка необходимо использовать одно и то же оборудование, а измерения, желательно, чтобы выполнял один и тот же врач.

Измерение глобальной продольной деформации (global longitudinal strain или GLS)

Стоит отметить, что снижение фракции выброса левого желудочка – это достаточно позднее проявление кардиотоксичности, когда повлиять на ее исходы уже проблематично. Поэтому важной целью является ранняя диагностика доклинической дисфункции левого желудочка. И перспективным методом ранней диагностики кардиотоксичности является так называемая спекл-трекинговая эхокардиография, когда с помощью определенных программ исследуется так называемая глобальная продольная деформация миокарда. Относительное процентное снижение показателя, получаемого при измерении, более 15% от исхода считается патологическим и является признаком ранней доклинической дисфункции левого желудочка.

Магнитно-резонансная томография сердца (cardiovascular magnetic resonance или CMR)

Существенную роль в определении причин дисфункции левого желудочка может оказать и магнитно-резонансная томография сердца.

Обычно данный метод используется, если другие методики не информативны или чтобы подтвердить наличие дисфункции, если фракция выброса левого желудочка находится на нижней границе нормы.

Радионуклидная равновесная вентрикулография (nuclear cardiac imaging или MUGA)

Также для измерения систолической функции левого желудочка возможно применение радионуклидной равновесной вентрикулографии. Но стоит отметить, что существенным ограничением данного метода является излишняя лучевая нагрузка.

Оптимальный метод исследования сократительной функции сердца должен выбирать врач, исходя из сложившейся ситуации.

Биомаркеры

Исследование уровня сердечных биомаркеров может рассматриваться в качестве дополнения к исследованию фракций выброса левого желудочка для выявления доклинической дисфункции миокарда.

Исследование уровня высокочувствительного тропонина I является наиболее изученным. Также в настоящее время проводится исследование по использованию и применению других биомаркеров. Необходимо отметить, что до сих пор остается нерешенным вопрос о сроках лабораторного обследования после проведения противоопухолевого лечения, о референтных значениях тех или иных биомаркеров и дальнейшей тактики при получении определенных результатов. Единственное, что можно сказать: для увеличения сопоставимости результатов разумно использовать одни и те же анализы в период наблюдения.

Основные принципы наблюдения во время проведения противоопухолевой терапии:

Что необходимо делать после старта химиотерапии?

Алгоритм мониторинга во время проведения противоопухолевой терапии:

Антрациклины

Трастузумаб

Наблюдения во время таргетной терапии трастозумабом требуют исследования:

Другие препараты

Существенным моментом является то, что для всех остальных препаратов периодичность мониторинга, к сожалению, не регламентирована. Поскольку четкого алгоритма нет, то периодичность мониторинга определяется клинической необходимостью и уровнем сердечно-сосудистого риска. При наличии повышенного риска на фоне лечения необходимо посещать кардиолога хотя бы 1 раз в 3 месяца.

Какие способы профилактики существуют?

Профилактика дисфункции миокарда может осуществляться путем реализации

онкологической или кардиологической стратегии.

Онкологические стратегии основаны на изменении режимов использования противоопухолевых препаратов, использовании липосомальных форм антрациклинов и применении дексразоксана.

Онкологические стратегии

Эти подходы реализует врач-онколог, только он может вносить изменения в противоопухолевую терапию.

Кардиологические стратегии

Кардиологические подходы к профилактике основаны на строгом контроле факторов риска. Это всецело зависит от самого пациента. Необходим отказ от курения, контроль за потреблением алкоголя, регулярные физические нагрузки, контроль за массой тела, правильное питание. Врач кардиолог при необходимости прибегает к назначению кардиопротективных лекарственных препаратов.

Мы будем говорить только о лекарственных препаратах, которые показали свою пользу в клинических исследованиях, т.е. их применение основано на имеющихся доказательствах их эффективности.

К основным группам кардиопротективных препаратов относятся:

— ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — иАПФ (эналаприл, периндоприл);

— блокаторы рецепторов ангиотензина II – БРА (кандесартан, телмисартан);

— бета-адреноблокаторы – ББ (карведилол, небиволол);

— статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) – при использовании антрациклинов;

— антагонисты альдостерона (верошпирон) – при использовании антрациклинов.

Назначение этих препаратов также должно проводиться врачом-кардиологом.

Что нужно учитывать при использовании антрациклинов?

Пациенты с высоким риском развития дисфункции миокарда, получающие любые дозы антрациклинов, и пациенты с низким риском развития дисфункции миокарда, получающие высокие дозы антрациклинов, должны принимать кардиопротективные препараты в сочетании с регулярными физическими нагрузками.

— Пациентам с высоким риском развития дисфункции миокарда, получающим любые дозы антрациклинов назначаются АПФ (или БРА), ББ, статины в оптимальных дозировках, регулярные аэробные физические нагрузки (3-5 раз в неделю не менее 20 мин.);

— Пациентам с низким риском развития дисфункции миокарда, получающим высокие дозы антрациклинов (>250 мпм2 доксорубицина или эквивалента) назначаются АПФ (или БРА), ББ, статины в оптимальных дозировках, регулярные аэробные физические нагрузки (35 раз в неделю не менее 20 мин.);

— Пациентам с низким риском развития дисфункции миокарда и низкими дозами антрациклинов назначается ББ (карведилол).

Также стоит отметить, что крупные рандомизированные контролируемые исследования о пользе медикаментозной профилактики при применении других потенциально кардиотоксичных противоопухолевых препаратов в настоящее время отсутствуют.

Лечебные стратегии

При развитии симптомной сердечной недостаточности, развитии клинических проявлений сердечной недостаточности (инспираторная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, отеки, сердцебиение) на фоне проведения противоопухолевого лечения необходимо:

— Обратиться за консультацией к кардиологу. Лечение должно проводиться согласно действующим рекомендациям по сердечной недостаточности. Важное прогностическое значение имеет максимально раннее начало терапии.

— После подтверждения диагноза проведение противоопухолевой терапии может быть приостановлено. Решение о приостановке противоопухолевой терапии всегда принимается коллегиально – онкологом и кардиологом. После чего назначается терапия согласно действующим рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.

Дисфункция миокарда ЛЖ (без симптомов сердечной недостаточности), соответствующая критерию снижения ФВ ЛЖ >10% от исходной и ниже 50%

При развитии бессимптомной дисфункции миокарда, диагностированной на основании данных только инструментальных исследований, также необходимо обратиться к кардиологу. Врач может принять решение временно приостановить проведение противоопухолевой терапии.

Консультация кардиолога необходима для назначения иАПФ (или БРА), ББ для предупреждения дальнейшего ухудшения систолической функции ЛЖ или развития симптоматической сердечной недостаточности.

Так же проводится повторная оценка ФВ ЛЖ через 2-3 недели (оценка в динамике).

Вопрос о продолжении противоопухолевой терапии и дальнейшей тактике решается коллегиально после оценки рисков с учетом мнения онколога и кардиолога.

Существуют данные о пользе первичной профилактики развития дисфункции миокарда, если у пациента имеется бессимптомное повышение уровня тропонина I.

При повышении тропонина на фоне терапии антрациклинами применяется иАПФ (зналаприл).

Ишемическая болезнь сердца

Различные формы ишемической болезни сердца наравне с дисфункцией миокарда и сердечной недостаточностью также являются очень грозными и значимыми осложнениями системной противоопухолевой терапии.

Ишемическая болезнь сердца возникает в результате снижения кровотока по коронарным артериям, которые снабжают кровью сердечную мышцу, в результате чего наступает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой кровью.

Наибольший риск возникновения различных форм ишемической болезни сердца имеется у больных, которые получают различные фторпиримидины препараты платины и ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов.

Патогенез, риск возникновения