Декомпрессия срединного нерва что это такое
Статьи
Современные представления о диагностике и лечении карпального туннельного синдрома
Следует затем внимательно визуально оценить объем мышц тенара, а также провести оценку силы мышц кисти с помощью динамометрии либо различных проб. В основном исследуют длинный сгибатель большого пальца (рис. 1), короткую мышцу, отводящую большой палец кисти (рис. 2), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (рис. 3).
Также при осмотре важно обратить внимание на проявления вегетативных расстройств, указанных выше [10].
Существуют различные пробы на выявление компрессии срединного нерва на уровне запястного канала. Наиболее известные – проба Фалена прямая и обратная (рис. 4) и симптом Тиннеля. В 30–50% случаев они дают ложноположительный результат.
Несмотря на то, что диагноз карпального туннельного синдрома в первую очередь выставляется по совокупности клинических данных, он требует инструментального подтверждения. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики КТС является электрофизиологическое исследование (рис. 5). Электронейромиография (ЭНМГ) – это не только единственный объективный метод исследования нервов, но и прогностический инструмент [14]. ЭНМГ-протокол при подозрении на КТС должен включать в себя исследование М-ответа и скорости распространения возбуждения (СРВ) по срединному и локтевому нервам, а также оценку потенциала действия нерва и СРВ по их сенсорным порциям. Для постановки диагноза «КТС» необходимо обращать внимание на следующие показатели: нормальная СРВ по моторным волокнам на предплечье (≥50 м/с), снижение СРВ по сенсорным волокнам на ладони ( 4,0 мс) и сенсорных ответов (>3,5 мс), снижение амплитуды моторных ( 3.0.CO;2-#
11. Yücel H., Seyithanoğlu H. Choosing the most efficacious scoring method for carpal tunnel syndrome // Acta Orthop Traumatol Turc. 2015. Vol. 49 (1). Р. 23–29. DOI: 10.3944/AOTT.2015.13.0162.
12. Levine D.W., Simmons B.P., Koris M.J., Daltroy L.H., Hohl G.G., Fossel A.H., Katz J.N. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome // J Bone Joint Surg Am. 1993 Nov. Vol.75 (11). Р. 1585–1592.
13. Михайлюк И.Г., Спирин Н.Н., Сальников Е.В. Исследование тактильной чувствительности при помощи монофиламентов Семмес – Вейнштейна у больных с синдромом запястного канала и здоровых лиц // Нервно-мышечные болезни. 2014. № 2. С. 32–35.
14. Савицкая Н.Г., Павлов Э.В., Щербакова Н.И., Янкевич Д.С. Электронейромиография в диагностике запястного туннельного синдрома // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2011. Т. 5. № 2. С. 40–45.
15. Robinson L.R., Micklesen P.J., Wang L. Strategies for analyzing nerve conduction data: superiority of a summary index over single tests // Muscle Nerve. 1998 Sep. Vol. 21 (9). Р. 1166–1171.
16. Leilei Wang. Electrodiagnosis of Carpal Tunnel Syndrome // Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Vol. 24. Issue 1. P. 67–77.
17. Witt J.C., Stevens J.C. Neurologic disorders masquerading as carpal tunnel syndrome: 12 cases of failed carpal tunnel release // Mayo Clin Proc. 2000 Apr. Vol. 75 (4). Р. 409–413.
18. Mondelli M., Reale F., Padua R. et al. Clinical and neurophysiological outcome of surgery in extreme carpal tunnel syndrome // Clin Neurophysiol. 2001. Vol.112 (7). Р. 1237–1242.
19. Nobuta S., Sato K., Komatsu T., Miyasaka Y., Hatori M. Clinical results in severe carpal tunnel syndrome and motor nerve conduction studies // J Orthop Sci. 2005. Vol. 10 (1). Р. 22–26.
20. Capasso M., Manzoli С. et al. Management of extreme carpal tunnel syndrome: evidence from a long-term follow-up study // Muscle and Nerve. 2009.
21. Ebata T., Tokunaga S., Takahashi Y. et al. Postoperative Follow-up of Severe Carpal Tunnel Syndrome: Does Thumb Opposition Recover? // The Journal of Hand Surgery. 2012. Vol. 37 (8). Р. 2–3.
22. Ebata T., Tokunaga S., Abe Y. Postoperative Follow-Up of Extreme Carpal Tunnel Syndrome: How Long Does It Take to Recover Thumb Opposition? // The Journal of Hand Surgery. 2014. Vol. 39 (9). Р. 30.
23. Tas S., Staub F., Dombert T., Marquardt G., Senft C., Seifert V., Duetzmann S. Sonographic short-term follow-up after surgical decompression of the median nerve at the carpal tunnel: a single-center prospective observational study // Neurosurg Focus. 2015 Sep. Vol. 39 (3). Р. 6. DOI: 10.3171/2015.6.FOCUS15216.
24. Roll S.C., Evans K.D., Li X., Freimer M., Sommerich C.M. Screening for Carpal Tunnel Syndrome Using Sonography. Journal of ultrasound in medicine // Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 2011. Vol. 30 (12). Р. 1657–1667.
25. Lecoq B., Hanouz N., Morello R., Jean-Jacques P.Y., Dutheil J.J., Hulet C., Marcelli C. Ultrasound-assisted surgical release of carpal tunnel syndrome: Results of a pilot open-label uncontrolled trial conducted outside the operating theatre // Joint Bone Spine. 2015 Apr 13. pii: S1297-319X(15)00067-6. DOI: 10.1016/j.jbspin.2015.01.024.
26. Nakamichi K., Tachibana S. Ultrasonographic measurement of median nerve cross-sectional area in idiopathic carpal tunnel syndrome: diagnostic accuracy // Muscle Nerve. 2002. Vol. 26. Р. 798–803.
27. Beekman R., Visser L.H. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review of the literature // Muscle Nerve. 2003. Vol. 27. Р. 26–33.
28. AAOS Clinical Practice Guideline Treatment of Carpal Tunnel Syndrome, 2011.
29. Cha S.M., Shin H.D., Ahn J.S., Beom J.W., Kim D.Y. Differences in the Postoperative Outcomes According to the Primary Treatment Options Chosen by Patients WithCarpal Tunnel Syndrome: Conservative Versus Operative Treatment // Ann Plast Surg. 2015 Sep 28.
30. Blazar P.E., Floyd W.E. 4th, Han C.H., Rozental T.D., Earp B.E. Prognostic Indicators for Recurrent Symptoms After a Single Corticosteroid Injection for Carpal Tunnel Syndrome // J Bone Joint Surg Am. 2015 Oct 7. Vol. 97 (19). Р. 1563–1570. DOI: 10.2106/JBJS.N.01162.
31. Gelfman R., Melton L.J. 3rd, Yawn B.P., Wollan P.C., Amadio P.C., Stevens J.C. Long-term trends in carpal tunnel syndrome // Neurology. 2009 Jan 6. Vol. 72 (1). Р. 33–41. DOI: 10.1212/01.wnl.0000338533.88960.b9.
32. Bland J.D. Treatment of carpal tunnel syndrome // Muscle Nerve. 2007 Aug. Vol. 36 (2). Р. 167–171.
33. English J.H.J., Gwynne-Jones D.P. Incidence of Carpal Tunnel Syndrome Requiring Surgical Decompression: A 10.5-Year Review of 2,309 Patients // J Hand Surg Am. 2015 Oct 9. pii: S0363-5023(15)01030-8. DOI: 10.1016/j.jhsa.2015.07.029.
34. Bionka et al. Carpal tunnel Syndrom. Part II: effectiveness of surgical treatments. A systematic review // Arch Phys Med Rehabil. 2019. Vol. 91.
35. Sayegh E.T., Strauch R.J. Open versus endoscopic carpal tunnel release: a meta-analysis of randomized controlled trials // Clin Orthop Relat Res. 2015 Mar. Vol. 473 (3). Р. 1120–1132. DOI: 10.1007/s11999-014-3835-z. Epub 2014 Aug 19.
36. Cowan J., Makanji H., Mudgal C., Jupiter J., Ring D. Determines of return to work after carpal tunnel release // J Hand Surg Am. 2012 Jan. Vol. 37 (1). Р. 18–27. DOI: 10.1016/j.jhsa.2011.10.033. Epub 2011 Dec 3.
37. Atroshi I., Hofer M., Larsson G.U.J. Ranstam. Extended Follow-up of a Randomized Clinical Trial of Open vs Endoscopic Release Surgery for Carpal Tunnel Syndrome // JAMA. 2015. Vol. 314 (13). Р. 1399–1401. DOI:10.1001/jama.2015.12208.
38. Kokko K.P., Lipman A.J., Sapienza A., Capo J.T., Barfield W.R., Paksima N. Hand (N Y). 2015 Dec. Vol. 10 (4). Р. 773–778. DOI: 10.1007/s11552-015-9774-7. Epub 2015 Jun 3. PMID:26568739.
Авторы: Супонева Н.А. (ФГБНУ «Научный центр неврологии»), Арестов С.О. (ФГБНУ «Научный центр неврологии»), Гуща А.О. (ФГБНУ «Научный центр неврологии»), Белова Н.В. (ФГБНУ «Научный центр неврологии»), Юсупова Д.Г. (ФГБНУ «Научный центр неврологии»), Лагода Д.Ю. (ФГБНУ «Научный центр неврологии»), Вершинин А.В. (ФГБНУ «Научный центр неврологии»), Вуйцик Н.Б. (ФГБНУ «Научный центр неврологии»)
Декомпрессия срединного нерва что это такое
Основные синдромы компрессии срединного нерва:
— Пронатор-синдром
— Передний межкостный синдром
— Синдром запястного канала
а) Проксимальное ущемление срединного нерва. Срединный нерв может быть компримирован на различных уровнях в области предплечья. Круглый пронатор в большинстве случаев является фактором компрессии проксимального отдела нерва, но давление на нерв могут также оказывать фиброзные арки поверхностного сгибателя пальцев и апоневроз двуглавой мышцы плеча.
Основными жалобами у пациентов с синдромом пронатора являются боли в проксимальной части предплечья и слабость мышц. Этот синдром может быть связан с парестезиями кисти, но в отличие от синдрома запястного канала это парестезии возникают в дневное время. Внутренней атрофии не происходит. Физикальное исследование выявляет болезненность над местом компрессии. Провокационные тесты и электродиагностика часто не дают результатов. Консервативное лечение заключается в модификации провоцирующих движений или иммобилизации руки с помощью шины. При отсутствии ответа на лечение показана хирургическая декомпрессия.
б) Передний межкостный синдром. Передний межкостный нерв является ветвью срединного нерва. На него могут оказывать давление круглый пронатор или плечевая фасция. Передний межкостный синдром является чисто двигательным синдромом. Может появиться боль в проксимальном отделе предплечья, часто исчезающая при возникновении паралича. Пациент жалуется на отсутствие активного сгибания в межфаланговом суставе большого пальца и/или дистальном межфаланговом суставе указательного пальца. Передний межкостный синдром необходимо дифференцировать от разрыва сухожилий сгибателей. При отсутствии признаков спонтанного улучшения показана хирургическая декомпрессия.
в) Синдром запястного канала. Синдром запястного канала (СЗК) является компрессионным синдромом в результате ущемления нерва. Поэтому обязательным для описания является документирование изменений давления в канале запястья. Объем кистевого туннеля может уменьшаться за счет внешних или внутренних факторов, что и приводит к появлению симптомов.
Синдром запястного канала является наиболее распространенной этиологией компрессионной мононейропатии. Часто фактором компрессии является удерживатель сгибателей из поперечной связки запястья. Тендовагинит сухожилий сгибателей или воспалительные изменения в поперечной связке запястья нередко предполагаются основной причиной идиопатического синдрома запястного канала. Исследования не дают однозначного подтверждения, так как у многих пациентов связки и сухожилия оказываются нормальными. Есть мнение, что пациенты с синдромом запястного канала имеют врожденный анатомически меньший размер канала запястья.
Внутренний синдром запястного канала вызван факторами, которые увеличивают объем содержимого запястного туннеля. Примерами таких патологических изменений являются случаи компрессии нервных структур во время беременности или при метаболических нарушениях. При наружном синдроме запястного канала изменения размеров запястного канала происходят, например, после перелома запястья или артрита лучезапястного сустава. С помощью МРТ Т2-взвешенных изображений с подавлением сигнала от жировой ткани можно выявить отек и ишемию срединного нерва.
Анатомические данные получают при помощи МРТ Т1-взвешенных изображений в плоскости параллельно и поперечно ходу нерва. Для демонстрации анатомических структур запястья также используется УЗИ.
Пока еще не совсем понятна связь этих данных с повышением давления и нейрофизиологией. Классическими симптомами является онемение или покалывание в руках соответственно распределению срединного нерва. Симптомы в ночное время часто являются более тревожными для пациентов, чем днем. Обычны жалобы на нарушения сна с облегчением ощущений при встряхивании пораженной руки. Может появиться боль в запястье. Также возможно выпадение предметов из рук.
Существует большая вероятность того, что пациент с описанными выше симптомами страдает от синдрома запястного канала. Полезным инструментом при диагностике этого заболевания может стать простая анкета. Обязательно следует обследовать руки, т. к. можно обнаружить атрофию возвышения большого пальца кисти, который является симптомом на поздних стадиях заболевания. Мышца, отводящая мизинец, должна быть проверена на наличие пареза. Выполняются тесты Durkan и Phalen, оценивается симптом Тинеля и обязательно исследуется дискриминационная чувствительность с помощью двухточечного дискриминационного теста или теста с мононитью.
Если синдром запястного канала определяется только по клиническим параметрам, должны быть включены несколько симптомов. Szabo показал, что у пациентов с завершенной диаграммой руки, ночными болями и нарушениями чувствительности высокой чувствительностью и специфичностью обладают положительный тест Durkan и тест с монофиламентной нитью. Если все четыре параметра были выявлены, то диагноз синдром запястного канала был верным у 86% пациентов.
Atroshi обнаружил у 30% пациентов с «типичными» клиническими симптомами синдрома запястного канала нормальные результаты нейрофизиологического исследования, у 32% с неопределенными клиническими симптомами результаты нейрофизиологического исследования были положительными, и у 18% лиц, не имеющих никаких симптомов, нейрофизиологическое исследование также было положительным.
Клинические симптомы и результаты нейрофизиологических изменений меняются и нередко сочетаются так, что синдром запястного канала можно разделить на четыре группы:
1. Периодическая ишемия сенсорных нейронов без значительного нарушения чувствительности нервной проводимости. Клинически эти больные страдают от акропарастезий, но нет документированных нарушений чувствительности.
2. Хроническая ишемия сенсорных аксонов с фокусным снижением скорости сенсорной нервной проводимости в связи с частичной демиелинизацией, и проявляющейся клинически незначительной гипостезией и ночными болезненными парестезиями.
3. Аксональная дегенерация со снижением проводимости, снижением амплитуды потенциалов сенсорных нервов и денервацией потенциалов в отводящей мизинец мышце. Клинически это проявляется нарушением чувствительности и атрофией мышц и парезом мышцы, отводящей мизинец.
4. Потеря многих аксонов и последующее значительное снижение проводимости, а в терминальной стадии прекращение функционирования волокон. В то же время отмечаются стойкая гипастезия/анестезия и найдено меньше клинических симптомов, в том числе отсутствие ночной парестезии.
Из этого следует, что документирование функциональных нарушений срединного нерва и клинические нейрофизиологические исследования играют важную роль в описании и определении типа синдрома запястного канала при решении вопроса о хирургической декомпрессии. Следует учитывать, что в первой группе не очевидно изменение давления в канале запястья при использовании методов нейрофизиологии.
Для оценки состояния нерва в запястном канале полезны такие исследования как МРТ или сонография. Золотым стандартом в диагностике синдрома запястного канала до сих пор считаются электродиагностические методы. Это неверно, так как электродиагностические тесты могут быть отрицательными, в отличие от нейровизуализационных срезов запястного канала. Важную роль играют технические факторы, такие как усиление, настройки фильтра, размеры электродов, форма и материал, расстояние между электродами и температура кисти/руки. В настоящее время используются преимущественно поверхностные электроды.
Нейрофизиология фокусируется на мышцах, альфа-волокнах двигательного нерва и крупных миелинизированных чувствительных нервных волокнах, тогда как вегетативные функции и сенсорные функции при участии тонких миелиновых волокон или немиелинизированных С-волокон систематически не исследуются. Но именно эти волокна предположительно в первую очередь поражаются при синдроме запястного канала. Электродиагностика является важным методом, так как позволяет получить объективное описание симптомов, более точное, чем субъективные данные полученные от пациента.
Оценка кистевой диаграммы является методом выбора в большой группе пациентов для скрининга. Инъекции стероидов в запястье могут давать значительное облегчение симптомов, но эффект часто носит временный характер. Применение пероральных стероидов также может давать положительный результат, но это лечение не рекомендуется из-за побочных эффектов. Положительный эффект от лечения витамином В6 пока не доказан. В более легких случаях синдрома запястного канала, например, во время беременности, показано наложение шины для обездвиживания в лучезапястном суставе.
Хирургическая декомпрессия нерва является предпочтительным методом лечения и может выполняться открытым способом или с использованием эндоскопических методов. Открытая хирургия включает в себя несколько типов хирургических вмешательств. Можно выполнить лишь разрезы проксимальнее складки по средней линии, пересечь складку в косом или прямом направлении, поперечно по ходу третьего промежутка, на третьем пальце, на безымянном пальце или по складке возвышения большого пальца. Разрезы могут быть прямыми, изогнутыми, S-образными, комбинированными с длиной от 2 до 8 см. Интраоперационное увеличение может использоваться или нет, но мы считаем использование операционного микроскопа целесообразным.
Даже лупы лучше невооруженного взгляда. Без микроскопа увеличивается риск неправильной мобилизации, повреждения нервов и сосудов. Должна использоваться биполярная коагуляция, что предотвращает послеоперационные кровотечения.
Хирургическая декомпрессия выполняется под местной анестезией со жгутом или без него. Описан ряд ограниченных возможностей и специальных инструментов. Совсем недавно Krishnan была разработана комбинированная эндоскопическая/микрохирургическая техника. Выбор метода и техники хирургической операции зависит от опыта и подготовки хирурга.
Поскольку двигательная ветвь имеет различные уровни отхождения от нерва, она становится уязвимой во время операции, что требует особого внимания.
Результаты после операции впечатляют: более чем 90% пациентов выздоравливают. Некоторые пациенты жалуются на послеоперационные боли, которые обычно спонтанно исчезают через несколько месяцев.
Принято считать, что после эндоскопической декомпрессии реабилитация часто занимает меньше времени и пациенты быстрее возвращаются на работу. В недавнем обзоре, проблемы связанные с возможностью возвращения к определенным видам деятельности и компенсации, были обсуждены в ряде изданий США, при этом разницы между открытыми и эндоскопическими методами обнаружено не было, в то время как в странах Скандинавии служащие, как правило, дольше остаются на больничном, чем «синие воротнички» (рабочие, выполняющие физическую работу).
Это может быть связано с различиями в структуре общества. Частота осложнений при открытых операциях такая же, как при эндоскопических, но тяжесть осложнений, например, повреждение нерва и инфекция глубоких структур кисти, гораздо выше. На рисунке ниже показано определение сроков операции.
Серьезные осложнения являются следствием небрежности или недостаточного опыта, а надежный способ их предотвращения — проведение операции под прямым визуальным контролем.
Учебное видео анатомии мышц и нервов верхней конечности (ветвей плечевого сплетения)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Туннельный синдром (запястного канала): причины, симптомы и лечение
Общее представление
Синдром запястного канала (кистевой туннельный синдром) — это комплекс характерных симптомов, которые возникают при сдавлении срединного нерва в области запястья, код по МКБ-10: G56.0. Включает в себя онемение, парестезии и боль в зоне иннервации срединного нерва. Эти ощущения могут сопровождаться объективными изменениями чувствительности и силы в руке.
Диагностика
На первой линии диагностики при онемении пальцев рук в нашей клинике стоит электронейромиография, особенно это актуально для синдрома запястного канала. Для постановки диагноза необходимо сочетание характерных клинических признаков и отклонения от нормы, найденные при электронейромиографии. Также электрофизиологическое тестирование позволяет исключить другие неврологические проблемы (например, в шейном отделе позвоночника). При этом исследовании можно оценить тяжесть поражения нерва, что помогает в выборе дальнейшей тактики лечения и определяет прогноз заболевания. Ультразвуковое исследование может выявить объемные образования, оказывающие давление на нерв.
МРТ при туннельном синдроме назначается исключительно для предоперационного планирования при значимом повреждении сустава или при новообразованиях.
Лечение
Есть данные о пользе аэробных упражнений и контроле массы тела при карпальном синдроме. Велосипед или велотренажер — этом не лучший вариант упражнений, так как при этом руки испытывают постоянное напряжение.
Использование физиотерапии, например ультразвука, может дать временное облегчение.
Многие люди с начинающимся синдромом (по данным ЭНМГ) обычно хорошо реагируют на использование ночной шины для нейтрального положения кисти во время сна (минимум три недели).
Инъекция (блокада) с глюкокортикоидами, например с дипроспаном, показывает хорошие результаты, если более консервативные средства не работают.
Пациенты, которым не помогают консервативные методы, или те, кто изначально пришел с тяжелой степенью заболевания, направляются для оперативного лечения.
Операция при синдроме запястного канала (СЗК) заключается в рассечении ладонной связки, которая сдавливает срединный нерв. Вероятность успеха весьма велика (более 90%), а риск осложнений минимален. Рецидив после полного рассечения ладонной связки кисти случается крайне редко. Успех операции для пациентов с нормальными данными электронейромиографии менее вероятен.
Причины и патофизиология процесса
До изобретения электронейрофизиологических исследований в 1940-х онемение пальцев чаще связывали со сдавлением плечевого сплетения шейными ребрами или другими структурами в передней части шейного отдела позвоночника. Сейчас мы достоверно знаем, что срединный нерв сдавливается в нерастяжимом жестком запястном канале, происходит демиелинизация (повреждение оболочки нервного окончания), а затем и повреждение самого аксона. Сначала повреждаются чувствительные волокна, двигательные позднее. Окончательный механизм повреждения — это еще предмет для обсуждения. На данный момент считается, что основная проблема — это повышенное давление внутри запястного канала. Это давление блокирует венозный отток, отек нарастает и происходит еще более сильное сдавление, что в результате приводит к ишемии (недостаточности кровоснабжения) нерва. Риск возникновения может быть связан со многими факторами: генетическими, медицинскими, социальными, профессиональными и демографическими. Различные сочетания этих факторов риска и приводят к развитию туннельного синдрома запястья, однако с уверенностью назвать простую и ясную причину мы на данный момент не можем.
Эпидемиология
Частота заболевания
Наиболее точная статистика есть по Соединенным Штатам Америки, там регистрируется порядка 1–3 новых случая заболевания на 1000 человек в год. В среднем порядка 50 человек из 1000 страдают синдромом запястного канала.
Есть некоторый недостаток международной статистики в этом вопросе, однако распространенность синдрома в развитых странах схожа с США, например, в Голландии регистрируется порядка 2,5 новых случаев в год, а в Великобритании порядка 70–160 из тысячи человек когда-либо обращались за помощью. О карпальном синдроме практически не слышали в развивающихся странах, к примеру, среди коренного населения ЮАР.
Смертность/угроза здоровья
Заболевание не смертельно опасное и не может привести к фатальному исходу, однако может приводить к серьезным необратимым нарушениям функции кисти, если не было проведено корректное лечение.
Чаще возникает у белых людей европеоидной расы.
Считается, что женщины болеют синдромом карпального канала в три раза чаще, чем мужчины.
Пик возникновения приходится на 45–60 лет. Только 10% пациентов с данным диагнозом младше 31 года.
Симптомы заболевания
Зачастую история и жалобы заболевания руки важнее, чем данные обследования при диагностике туннельного синдрома кисти.
Онемение и покалывание
Чаще всего люди жалуются на то, что у них из рук выпадают предметы, руки становятся “ватными” и “слабыми”, иголки и мурашки могут стать частыми гостями в пальцах.
Признаки синдрома запястного канала проявляются при определенной работе или активности:
Ночью неприятные ощущения заставляют проснуться и встряхнуть кистью. Некоторые отмечают, что им надо походить, опустить руку в холодную/горячую воду. Двусторонний туннельный синдром встречается довольно часто, при этом доминантная рука обычно страдает раньше и сильнее, чем другая.
Локализация
Жалобы должны быть сосредоточены на ладонной поверхности запястья и кисти в 1-2-3 и половине четвертого пальцах, это зона иннервация срединного нерва. Онемение мизинца, тыла кисти — это зона ответственности других нервов, и не характерно для синдрома карпального канала. Удивительно, что многие пациенты не могут локализовать свои симптомы и жалуются на онемение/слабость во всей руке, что не исключает данный диагноз.
Нарушение чувствительности может сопровождаться жгучей болью в ладони, которая часто распространяется в пальцы или по предплечью, иногда до локтя.
Боль в область надмыщелков локтя и выше в плече или в шее заставляет задуматься о других проблемах опорно-двигательного аппарата, с которыми туннельный синдром может сочетаться. Выявление причин этих болей требует более детальной диагностики.
Признаки, связанные с вегетативной нервной системой
Нередко пациенты жалуются на всю руку: ощущения распирания, отечности кисти и пальцев, рука может мерзнуть или, наоборот, чувствоваться горячей. Многие реагируют на окружающую температуру, плохо переносят холод. Иногда замечают изменение цвета кожи. В редких случаях появляются жалобы на изменение потоотделения на ладони. Все это связано с нарушением парасимпатической иннервации, поскольку срединный нерв содержит немалое количество вегетативных нервных волокон.
Слабость, нарушение координации
Снижение силы в руке, особенно при захватах с использованием большого пальца часто сопутствует заболеванию. Это может быть связано с потерей чувствительного ответа или болью. Объективно слабость длинного сгибателя первого пальца и глубокого сгибателя второго пальца происходит при сдавлении срединного нерва выше уровня запястного канала. При осмотре доктор поможет выявить уровень компрессии и подобрать необходимое для вас лечение.
Что можно найти при осмотре?
Клинический осмотр очень важен для исключения другой патологии опорно-двигательного аппарата или нервной системы. Также при осмотре можно выявить характерные признаки заболевания для составления дальнейшего плана обследования.
Тесты на чувствительность
Изменения чувствительности могут отмечаться по ладонной поверхности 1-2-3 пальцев и по лучевой поверхности четвертого пальца. Существует тест Semmes-Weinstein, двухточечный дискриминационный. Чаще всего в практике используется тест с уколом.
Оценка чувствительности подтверждает, что зоны вне иннервации срединного нерва в норме.
Тесты на силу
Ослабление или выпадение функции следующих мышц: 1-2 червеобразных, противопоставляющей первый палец, короткого сгибателя и короткой отводящей первый палец, указывают на повреждение моторных волокон срединного нерва дистальнее запястного канала.
Специальные тесты
Не существует 100% уверенных клинических тестов для подтверждения туннельного синдрома, оценивается их комбинация.
Причины
С самого начала стоит упомянуть, что туннельный синдром может быть ассоциирован с различными факторами. С одной стороны, можно отметить, что симптомы сильнее выражены после или во время нагрузки на кисть, с другой стороны, нельзя утверждать, что нагрузка на руку является причиной или вызывает заболевание. Ассоциируется не значит является причиной.
Многие факторы передаются по наследству (“квадратное” запястье, толстая ладонная связка, тип строения тела). Также ассоциированные с синдромом карпального канала состояния имеют наследственную предрасположенность (диабет, болезни щитовидной железы, нефропатии, нейропатии).
Синдром запястного канала в результате специфической нагрузки на руку:
Прочие факторы развития:
Инструментальная/лабораторная диагностика
Лабораторные тесты
Не существует анализов крови для диагностики кистевого туннельного синдрома, однако они могут быть назначены для выявления сопутствующей патологии (например, диабета или ревматоидного артрита).
Лучевая диагностика
В рутинной практике лучевая диагностика не используется.
МРТ области запястья может быть полезна в предоперационной подготовке для идентификации причин механического сдавления срединного нерва. Изменения МР-сигнала могут отмечаться при хроническом сдавлении нерва, однако они пока не имеют практического значения для определения тактики лечения заболевания.
Многие специалисты сейчас используют УЗИ в дополнение к электрофизиологическим методам исследования. УЗИ может выявить патологические процессы, которые занимают место в запястном канале, подтвердить изменения в срединном нерве (увеличение площади поперечного сечения), которые реально помогают в диагностике.
Электронейрофизиологические исследования
Электронейромиография — это диагностический инструмент первой линии для синдрома запястного канала. Отклонения, найденные на ЭНМГ в сочетании со специфичными симптомами и тестами — ключ к правильному диагнозу. Также электронейромиография позволяет исключить другие неврологические нарушения.
Электрофизиологические исследования также могут определить степень повреждения нерва, что является объективным критерием для прогноза.
Туннельный синдром обычно разделяют на легкий, средний и тяжелый. В зависимости от лаборатории границы значений для этих групп могут отличаться. В целом пациенты с изолированными чувствительными нарушениями относятся к легкой группе, а в случае присоединения моторной дисфункции переходят в среднюю группу. Подтверждение повреждения аксона (выраженное снижение или отсутствие сенсорного/моторного ответа дистальнее запястного канала) свидетельствуют о тяжелой степени заболевания.
Отслеживание динамики при выполнении ЭНМГ помогает определить дальнейший подход к заболеванию.
Другие количественные тесты, такие как термография или виброметрия, менее информативны в сравнении с ЭНМГ и не рекомендованы для практического применения.
Лечение
Физическая терапия
Поскольку доказано, что синдром запястного канала связан с ожирением и низким уровнем подвижности, то исправление этих факторов способствует улучшению состояния. Велотренажер, велосипед и прочая нагрузка с необходимостью длительного хвата не показаны при данном заболевании.
Использование физиотерапевтических приборов может дать временное облегчение. Например, коротковолновая диатермия дает значимое временное улучшение в сравнении с плацебо, включающее снижение выраженности симптомов и боли, а также улучшение функции кисти.
Эргономика и кистевая терапия
Фиксаторы на запястье, которые придают кистям правильное положение, имеют доказанную эффективность лечения в домашних условиях при использовании по ночам в течение минимум 3–4 недель.
Они являются недорогими и безопасными, поэтому при первичном выявлении заболевания нейтральную ночную шину стоит рассмотреть в первую очередь.
Специальные программы для укрепления мышц и упражнения на скольжение не получили доказательств эффективности. Массаж и мануальные техники, улучшающие скольжение нерва, не имеют доказанного лечебного эффекта. Изменения эргономики рабочего места (настройки стола, стула, положения тела), смена оборудования или инструмента не эффективны при уже подтвержденном синдроме.
Изготовление индивидуальной шины
Большинство людей с туннельным синдромом руки на ранней стадии хорошо реагируют на консервативную терапию, которая в первую очередь состоит из использования ночного фиксатора в течение трех недель. Готовые шины из ортопедических салонов могут дать улучшение, но индивидуальные удобнее и более эффективны, поэтому являются предпочтительными. Можно сказать, что сформованная по руке пациента шина из специального пластика (ортез) — это лучший выбор для начальной лечебной терапии синдрома запястного канала.
Медикаментозная терапия
Инъекции стероидов в запястный канал показали эффективность в течение длительного времени при условии, что другие способы были неэффективны. Блокады могут быть незаменимы в случае противопоказаний к оперативному лечению, например, при беременности. Ультразвуковые измерения срединного нерва руки позволяют предсказать эффективность блокады со стероидами. Ультразвуковая навигация при выполнении блокады не приводит к снижению осложнений или усилению эффекта от проведенной блокады.
Антиконвульсанты, такие как габапентин или прегабалин, которые назначают при различной нейропатической боли, могут быть использованы и при синдроме запястного канала.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) и/или диуретики иногда имеют некоторую эффективность у пациентов с особенными состояниями (при задержке жидкости или теносиновите сухожилий сгибателей)
Однако в целом для всех пациентом с синдромом карпального канала эффективность габапентина, диуретиков или НПВС противоречива. В соответствии с руководством Американской Ассоциации Ортопедов системное применение лекарственных средств (таблетки, внутримышечные инъекции, капельницы) не более эффективно, чем плацебо для лечения туннельного синдрома. В дополнение стоит заметить, что добавки с витаминами группы В (В-6 и В-12) также не дают доказанного улучшения.
Хирургическое лечение
У пациентов, для которых консервативная терапия не дала своего результата, или для тех, кто изначально приходит на прием с тяжелой степенью синдрома карпального канала (по данным ЭНМГ), есть показания для проведения операции. Хирургическое рассечение ладонной связки приводит с высокой долей вероятности (более 90%) к значимому улучшению с низким уровнем осложнений. Успех хирургического лечения снижается для людей с нормальной электромиографией.
Операция по декомпрессии запястного канала проводится под местной анестезией в амбулаторной операционной. Для проведения такой операции не требуется госпитализация или участие анестезиолога.
Операция может выполняться с использованием классического широкого доступа, а также миниинвазивно с или без применения эндоскопического оборудования. Отдаленные результаты корректно проведенной операции сопоставимы для разных способов вмешательства.
Подробности хирургического вмешательства и его необходимость стоит обсудить в вашем случае стоит обсудить с кистевым хирургом.
Что делать после выявления?
При первичном назначении консервативной терапии запястного канала необходима повторная консультация специалиста в течение 4–6 недель для оценки эффективности.
Пациент, которые не достигли желаемого результата при консервативном лечении, должны быть направлены на хирургическую декомпрессию запястного канала.
Если симптомы сохраняются после операции, требуется контроль ЭНМГ.
Повторное назначение исследование следует делать не раньше 3 месяцев после операции.
Профилактика
Для туннельного синдрома не существует доказано эффективных способов профилактики.
Осложнения
При отсутствии терапии срединный нерв продолжает повреждаться, что приводит к необратимому нарушению функции кисти и беспомощности. При длительным не лечении у некоторых людей развивается постоянная боль в запястье и кисти.
Прогноз
Туннельный синдром запястья обычно со временем прогрессирует и может привести к необратимому повреждению срединного нерва. Может ли консервативный подход предотвратить прогрессирование, на данный момент неясно.
Даже после оперативной декомпрессии запястного канала частичное возвращение симптомов СЗК по прошествии нескольких лет возможно (порядка треть пациентов в течение 5 лет).
При раннем выявлении до 90% пациентов отмечают улучшение при консервативном лечении, что не исключает необходимость операции в будущем.
Пациенты с сопутствующей патологией (диабет или перелом лучевой кости и прочие) имеют относительно худший прогноз в сравнении с теми, у кого отсутствуют подобные факторы.
Пациенты с нормальными данными ЭНМГ с меньшей вероятностью получат улучшение после операции по сравнению с теми, у кого компрессия срединного нерва подтверждена.
Пациенты с подтвержденным аксональным повреждением имеют худший прогноз для полного восстановления нерва.
Что надо знать пациенту?
“Ассоциирован” — не значит “является причиной”.
Сосуществование двух состояний совершенно не означает, что между ними есть причинно-следственная связь. Например: работа руками вызывает онемение в пальцах, характерное для кистевого синдрома, также как нагрузка вызывает загрудинные боли при ишемической болезни сердца. Такая ассоциация не означает, что нерв повреждается от работы руками или ему делается хуже. Равно как и легкие упражнения полезны при ишемической болезни сердца.
Избегать крайностей.
Если рука подвергается большим силовым, повторяющимся, вибрационным нагрузкам, длительно находится в крайних положениях сгибания/разгибания, то следует найти пути избежать подобных ситуаций во время труда и отдыха.
Упражнения — хорошо!
Повышенный индекс массы тела и низкий уровень физической активности способствуют развитию синдрома запястного канала.
Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии в нашей клинике 20000 рублей.