Диализ у новорожденного что это
Опыт проведения проточного перитонеального диализа у новорожденного с экстремально низкой массой тела
В статье представлена сравнительная характеристика методов заместительной почечной терапии, применяемых у новорожденных различного гестационного возраста и массы тела, обсуждается клинический случай применения проточной модификации перитонеального диализа у новорожденного с массой тела при рождении 660 г и острым почечным повреждением.
Ключевые слова: новорожденный, недоношенный новорожденный, экстремально низкая масса тела, острое почечное повреждение, острая почечная недостаточность, диализ, перитонеальный диализ, проточный перитонеальный диализ, заместительная почечная терапия
Из методов ЗПТ, применяемых у детей раннего возраста, основными являются перитонеальный диализ (ПД), продолженные вено-венозные гемодиализ и гемофильтрация. У новорожденных с массой тела при рождении Материал и методы
В статье приводится клиническое наблюдение применения проточного ПД у новорожденного с ЭНМТ, находившегося на лечении в Перинатальном центре ГБУЗ «Городская клиническая больница им С.С. Юдина» Департамента здравоохранения г. Москвы.
Результаты
Учитывая олигурию, прибавку в массе 57%, выраженную гиперволемию, гиперкалиемию, не поддающуюся консервативной терапии, принято решение о проведении ребенку по жизненным показаниям перитонеального диализа. Учитывая малую массу ребенка, ранний срок гестации, выбрана проточная модификация.
В положении ребенка лежа на спине под общей анестезией выполнен разрез брюшной стенки, в правой и левой боковых областях, по среднеключичной линии. Далее в брюшную полость по правому и левому боковым каналам в каудальном направлении в полость малого таза были установлены силиконовые дренажи для лапароцентеза 8 Ch.
На 35-е сутки, учитывая положительную динамику течения НЭК, начата стимуляция желудочно-кишечного тракта энтеральным введением физиологического раствора, с эффектом (перистальтика активная, живот мягкий); на 36-е сутки начато энтеральное питание с последующим увеличением разового объема до физиологической нормы.
Обсуждение
Проведение ЗПТ у новорожденных до сих пор является вопросом, мало освещенным в отечественной литературе, немного литературных данных о проведении диализа у недоношенных новорожденных. В то же время диализ во многих случаях является единственным эффективным методом нормализации водного статуса при гиперволемии, электролитных и метаболических нарушениях, развивающихся при ОПП [23].
Очень важна своевременность начала диализа [24], в первую очередь из-за быстрого развития у новорожденных перегрузки жидкостью из-за большого объема инфузионной терапии (парентеральное питание, антибактериальная, кардиотоническая и вазопрессорная терапия и т.д.), что в условиях олигурии приводит к быстрой прибавке массы тела. Это, в свою очередь, значительно увеличивает летальность, ухудшает прогноз, увеличивает частоту развития бронхолегочной дисплазии в дальнейшем 25. Также ЗПТ помогает корригировать гиперкалиемию, ацидоз, гипернатриемию, препятствует прогрессированию уремической энцефалопатии [23]. В приведенном клиническом случае только применением диализа удалось справиться с жизнеугрожающей гиперкалиемией и гипергидратацией.
Проведение перитонеального диализа является единственно возможным в настоящее время методом ЗПТ у недоношенных новорожденных из-за отсутствия гемодиализных аппаратов для детей, рожденных с ЭНМТ, и невозможности обеспечить адекватный кровоток в контуре при проведении гемодиализа на существующих аппаратах для детей с большой массой. Применение проточной модификации ПД позволяет, с одной стороны, обеспечить достаточную ультрафильтрацию и нормализацию показателей гомеостаза,
При проведении перитонеального диализа необходимо применять коррекцию базовой терапии: ограничивать объем инфузии, корригировать дозу нефротоксичных препаратов, проводить дотацию белка с учетом потерь с диализатом, принимая во внимание все особенности ведения пациента с ЭНМТ.
Заключение
Проведение ПД у новорожденного позволяет скорригировать электролитные, метаболические нарушения и водный статус. Проточная модификация ПД является методом выбора при проведении ЗПТ, учитывая технические трудности обеспечения герметизации брюшной полости и нестабильность гемодинамики у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и синдромом полиорганной недостаточности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Диализ у новорожденного что это
За последние 30 лет усовершенствование диализа и трансплантации почки заметно улучшило прогноз при терминальной почечной недостаточности у детей. Сегодня лечение терминальной почечной недостаточности не просто продлевает жизнь, но и делает ее полноценной.
Лечением терминальной почечной недостаточности у детей должна заниматься целая группа специалистов: нефролог, хирург, психолог или психиатр, медицинские сестры, специалист по лечебной физкультуре, диетолог, социальный работник и многие другие — все, кто необходим ребенку и его семье. Обращаться в детские центры по лечению терминальной почечной недостаточности следует как можно раньше.
Диализу предшествует консервативное лечение, которое замедляет прогрессирование ХПН и развитие ее осложнений, обеспечивает рост, развитие, хорошую школьную успеваемость ребенка. Если почечная недостаточность прогрессирует, с ребенком и его родителями заранее беседуют о необходимости диализа или трансплантации почки.
Тогда остается время, чтобы создать постоянный доступ, дождаться его формирования, обучить ребенка или его родителей и начать диализ до появления симптомов. Однако основной метод лечения терминальной почечной недостаточности у детей и подростков — это трансплантация почки, поэтому следует обследовать возможных доноров и подготовиться к операции.
Нет единого мнения о том, при каких значениях сывороточной концентрации креатинина и АМК необходим диализ. Обычно диализ начинают при СКФ 
Выбор метода диализа у детей
Для лечения терминальной почечной недостаточности у детей с одинаковым успехом можно использовать и перитонеальный диализ, и гемодиализ. В США детям (особенно младшего возраста) обычно назначают перитонеальный диализ, а гемодиализ используют в основном у взрослых. При перитонеальном диализе биохимические показатели крови и АД меняются мало, менее строго ограничено потребление воды и белка (так как диализ проводится ежедневно).
Перитонеальный диализ — простая процедура, которую можно в любое время делать дома, что очень удобно, например, для школьников. При перитонеальном диализе меньше потребность в эпоэтине а и переливаниях крови, не надо катетеризировать вены. Таким образом, этот метод диализа лучше всего подходит детям младшего возраста и тем, кто живет далеко от диализного центра, а также при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях и при невозможности катетеризировать сосуд.
Абсолютные противопоказания к перитонеальному диализу — недавние операции на органах брюшной полости, обширные спайки (нарушают ток диализирующего раствора), пороки развития передней брюшной стенки, препятствующие диализу или повышающие риск инфицирования брюшной полости (грыжа пупочного канатика, незаращение передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, экстрофия мочевого пузыря), неспособность ребенка и его родителей выполнять диализ.
Среди относительных противопоказаний — недавнее вентрикулоперитонеальное шунтирование, подтекание диализирующего раствора, низкий вес, плохая переносимость, хронические воспалительные заболевания кишечника, ишемический колит, частые эпизоды дивертикулита, ожирение, истощение.
Многие подростки предпочитают гемодиализ, так как он требует меньше времени и усилий. Главное противопоказание к гемодиализу — несостоятельность сосудистого доступа, относительные — сердечная недостаточность и нарушения гемостаза. Гемодиализом можно лечить детей даже младшего возраста, хотя технически это непросто и требует большого опыта: чем меньше ребенок, тем труднее катетеризация и тем чаще возникают тромбозы.
Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Диализ у новорожденного что это
Гемодиализ основан на удалении избытка воды и токсинов при прохождении крови через диализатор. Кровь поступает в диализатор и обратно через центральный венозный катетер или артериовенозную фистулу. В диализаторе между кровью и диализирующий раствором находится избирательно проницаемая мембрана, через которую и происходит диффузия.
Диализирующий раствор проходит мимо мембраны в направлении, обратном току крови, что поддерживает концентрационные градиенты между двумя средами и способствует диффузии (принцип противоточной системы). Ультрафильтрация (удаление из крови безбелковой части плазмы) зависит от трансмембранного градиента давления и коэффициента ультрафильтрации (отражает проницаемость мембраны для воды).
Диализирующий раствор для гемодиализа, как и раствор для перитонеального диализа, содержит электролиты для коррекции кислотно-щелочных и электролитных нарушений. Уровень натрия в диализирующем растворе обычно равен 140 мэкв/л, этого достаточно, чтобы избежать снижения АД и мышечных спазмов при быстрой потере натрия и жидкости.
Уровень калия в диализирующем растворе регулируют в зависимости от уровня калия в плазме. В качестве буферного соединения лучше использовать бикарбонат (35 мэкв/л), который, в отличие от ацетата, не влияет на АД. Диализирующий раствор для гемодиализа содержит 2,5—3,5 мэкв/л кальция, чтобы возместить его потери. Как правило, требуется 3—4 сеанса гемодиализа в неделю по 3—4 ч, желательно в специализированном детском отделении гемодиализа.
Для гемодиализа необходим сосудистый доступ, обеспечивающий достаточный ток крови. У взрослых обычно создают артериовенозную фистулу между лучевой артерией и латеральной подкожной веной руки, такая фистула долго остается проходимой, тромбозы и заражение возникают редко. Подобную фистулу можно использовать у подростков, но не у детей младшего возраста, у которых сосуды слишком малы.
Лучше всего наложить артериовенозную фистулу за несколько месяцев до предполагаемого начала гемодиализа, чтобы она успела сформироваться и не пришлось устанавливать временный катетер. Детям младшего возраста устанавливают синтетический артериовенозный шунт из тефлона или постоянный двухпросветный катетер с манжеткой. Катетеризировать лучше внутреннюю яремную вену, а не подключичную, так как риск стеноза и тромбоза подключичной вены выше.
Основные осложнения гемодиализа — нарушение сосудистого доступа и его заражение. У детей формирование артериовенозной фистулы занимает много времени, нередко ток крови в фистуле оказывается недостаточным для гемодиализа. При стенозе проводят ангиопластику или реконструктивную операцию. При тромбозе в просвет катетера вводят алтеплазу; если проходимость не восстанавливается, катетер прочищают или заменяют.
При местных инфекциях назначают антибиотики широкого спектра действия, позднее лечение корректируют с учетом чувствительности возбудителя. При распространенной инфекции артериовенозного шунта пораженную часть иссекают. При постоянной бактериемии катетер следует удалить. К другим осложнениям сосудистого доступа относятся аневризма артериовенозной фистулы и синдром обкрадывания.
Некоторые осложнения гемодиализа вызваны быстрой потерей воды и электролитов. Ультрафильтрация больших объемов жидкости за короткий период повышает риск артериальной гипотонии, особенно при сердечной недостаточности. Быстрое снижение осмолярности плазмы вызывает отек головного мозга и гипоосмолярный диализный синдром (симптомы — головная боль, тошнота, рвота и даже эпилептические припадки и кома).
Чтобы предотвратить эти осложнения, надо избегать быстрого снижения осмолярности плазмы и применять маннитол во время первых сеансов гемодиализа. Наибольшему риску подвергаются больные с очень высоким уровнем AMК.
При ОПН у детей иногда применяют непрерывную артериовенозную или веновенозную гемофильтрацию, а также (в сочетании с гемодиализом) — гемодиафильтрацию. Главное преимущество этих методов — медленное, постепенное удаление лишней жидкости и растворенных веществ, поэтому они переносятся лучше, чем обычный периодический гемодиализ. Они используются также у тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой.
Кроме того, их иногда применяют, когда противопоказан перитонеальный диализ (дефекты передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, острый живот, дыхательная недостаточность). При непрерывной артериовенозной гемофильтрации необходимо катетеризировать артерию и вену, а для движения тока крови через экстракорпоральный контур должно быть достаточно высокое АД. При непрерывной веновенозной гемофильтрации используют двухканальный венозный катетер и насос для перекачивания крови. Первый способ проще, но при втором не надо катетеризировать артерию, а за счет насоса скорость тока крови выше и стабильнее. Оба способа требуют введения антикоагулянтов для профилактики образования тромбов в катетеризированных сосудах, гемофильтре и экстракорпоральных трубках.
При гемофильтрации вода выходит через высокопроницаемую мембрану за счет градиента гидростатического давления и вместе с ней удаляются низкомолекулярные вещества (конвекционный транспорт). Состав удаляемой жидкости (ультрафильтрата) близок к составу плазмы. Потери жидкости при этом значительны, поэтому необходимо вводить жидкость извне. Чтобы ускорить выведение растворенных веществ, фильтрацию сочетают с диализом (гемодиафильтрация).
Как правило, в качестве диализирующего раствора при этом используют 1,5% стандартный раствор для перитонеального диализа. Однако высокая концентрация глюкозы в этом растворе может вызвать гипергликемию, а лактат способен усугубить ацидоз у больных с печеночной недостаточностью. В таком случае применяют специально приготовленный раствор с низкой концентрацией глюкозы, содержащий в качестве буферного основания бикарбонат.
Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Диализ у новорожденного что это
У новорожденных часто отдают предпочтение экстренному перитонеальному диализу (ПД), а не гемодиализу (ГД), постоянной артериовенозной гемофильтрации с или без диализа (ПАВГ/Д) и постоянной вено-венозной гемофильтрации с или без диализа (ПВВГ/Д) в связи с тем, что это технически более простая процедура.
Поскольку площадь поверхности брюшины на килограмм массы тела больше у новорожденных и детей по сравнению со взрослыми, перитонеальный диализ обычно позволяет адекватно очищать и удалять избыточную жидкость. Также процедура позволяет избежать антикоагуляции и поддержания адекватного сосудистого доступа.
Показания для экстренного перитонеального диализа:
1. Почечная недостаточность, когда на фоне консервативного лечения невозможно адекватно устранить любое из следующих состояний:
а. Гиперволемию.
б. Гиперкалиемию.
в. Гипонатриемию.
г. Рефрактерный метаболический ацидоз.
д. Гиперфосфатемию.
е. Азотемию.
ж. Дополнительное жидкостное пространство, необходимое для доставки лекарственных средств и/или питательных веществ.
2. Наследственные нарушения обмена органических и аминокислот, когда нет возможности проведения ГД или ПВВГ/Д:
а. При гипераммониемическом метаболическом кризе полученные данные достоверно указывают, что аммиак более эффективно выводится при экстракорпоральных методах, чем при перитонеальном диализе (ПД).
б. У новорожденных с угрожающим или имеющимся внутричерепным кровоизлиянием перитонеальный диализ (ПД) рассматривают как наилучший метод лечения, особенно при заболеваниях, сопровождаемых гипераммониемией.
Относительные противопоказания для экстренного перитонеального диализа:
1. Острый живот.
2. Спайки в брюшной полости.
3. Непосредственно после хирургического вмешательства на органах брюшной полости.
4. Разрыв диафрагмы или брюшной стенки.
Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Диализ у новорожденного что это
Мероприятия перед перитонеальным диализом:
1. Получают информированное согласие родителей.
2. Измеряют массу тела и окружность живота.
3. Проверяют наличие инфекционного процесса в местах введения.
4. Проводят декомпрессию желудка.
5. Катетеризируют мочевой пузырь.
6. Под пациента подкладывают заранее взвешенную пеленку.
Перед монтированием системы моют руки и надевают маску. При манипуляциях со всеми соединениями следует соблюдать стерильность. Необходимо следить за выполнением всех мер предосторожностей. Все трубки должны быть с закрытыми зажимами. Соединения изображены на рисунке ниже.
7. К каждому литру диализного раствора добавляют 50 ЕД гепарина. Начинают процедуру с 1,5% диализатом.
8. Согревают пакет диализата («Dianeal» или другой), положив на нагревающую поверхность автоматического устройства для ПД «Home Choice» или проверенного нагревателя воды. Температуру следует установить между 35 и 37 °С. Для новорожденных температуру поддерживают на уровне 37 °С (у детей старшего возраста температуру обычно устанавливают на уровне 36 и иногда 35 °С, если температура окружающей среды высокая).
9. Вставляют встраиваемую бюретку (Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA) в пакет с диализатом («Dianeal» или другой), когда необходимая температура достигнута.
10. Соединяют выходной патрубок бюретки с входным одноразового отсоединяемого накопителя с Y-образными трубками для постоянного амбулаторного перитонеального диализа.
11. Соединяют короткую трубку накопителя с концом, оснащенным резьбой переходника с закручивающимися колпачками длительного пользования для ПД «MiniCap» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA). Если катетер устанавливают хирургически, этот переходник большинство хирургов традиционно соединяют с катетером Тинькова перед проверкой проходимости, но можно и пропустить этот этап.
12. Заполняют контур, соблюдая стерильность, пережимают и закрывают крышкой переходник или короткую трубку накопителя.
Методика перитонеального диализа
Идеальной методикой является хирургическая установка постоянного перитонеального диализного катетера, которую можно выполнить в отделении интенсивной терапии новорожденных. Катетер проводят через туннель между брюшной полостью и местом выхода на коже; обычно он хорошо работает, а подтекание встречается нечасто (неонатологический катетер Тинькова с манжетой 31 см 2 ) (Quinton Pediatric; Kendall Healthcare, Mansfield, MA, USA).
Однако, если невозможно установить постоянный катетер хирургическим путем, альтернативный подход заключается в использовании сосудистого или временного катетера для перитонеального диализа (ПД) не более, чем в течение нескольких дней. Следует отметить, что при установке катетеров хирургическим путем экстренных осложнений встречается меньше.
При установке в палате проводниковые бедренные катетеры демонстрируют минимум механических осложнений; внутривенные катетеры дают больше механических осложнений, чем бедренные, но меньше, чем стилетные:
1. Следят за жизненно важными функциями.
2. Фиксируют новорожденного в положении лежа на спине.
3. Обрабатывают руки.
4. Обрабатывают кожу живота пациента.
5. Обкладывают операционным бельем место введения. На выбор места введения влияют предпочтения врача и/или наличие послеоперационной раны, инфекционного процесса в области стенки живота или органомегалия. Предпочтительнее вводить катетер на одну треть от пупка по линии, соединяющей последний с лобковым симфизом (то есть по средней линии) или ла-теральнее прямой мышцы живота в любом из нижних квадрантов живота.
6. Примерно 0,5 л ксилокаина инфильтруют ткани вокруг места введения.
7. Выбирают либо сосудистый катетер 14-го размера, либо временный диализный катетер.
8. Если для использования выбран сосудистый катетер 14-го размера, выполняют следующее:
а. Вводят сосудистый катетер в определенном месте.
б. Извлекают стилет.
в. Вводят примерно 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида для подтверждения проходимости катетера и пережимают его.
г. Продолжают выполнять действия до 10-го шага (см. пункт «Д»).
9. Если используют мягкий и гибкий временный катетер, например, катетер Кука (Cook Critical Care, Bloomington, IN, USA), следуют инструкциям производителя. Затем продолжают до 10-го шага (см. пункт «Д»).
10. Проверяют проходимость:
а. Временный катетер:
(1) Может наблюдаться ток нескольких капель раствора натрия хлорида. Присоединяют свободный конец переходника с катетером.
(2) Дают возможность тока примерно 30 мл диализного раствора в брюшную полость под действием силы тяжести.
(3) Пережимают короткую трубку накопителя (приток).
(4) Открывают длинную трубку накопителя (отток).
(5) Повторяют шаги со 2-го по 4-й несколько раз (пункт «Д»).
(6) Фиксируют временный катетер с помощью кисетного шва и пластырем, если приток и отток происходят быстро.
б. Катетер Тинькова:
(1) Снимают зажим с переходника. Будет наблюдаться отток либо раствора натрия хлорида, либо диализной жидкости, которая была введена при операции. Дают жидкости вытечь до конца. Соединяют короткую трубку накопителя с переходником.
(2) Следуют шагам 2-5 из этапа 10, описанного выше.
Эта процедура (этап 10) обычно приводит к положительному балансу жидкости (объем дренируемой жидкости меньше, чем введенной). Такая задержка жидкости приемлема.
Оборудование и медикаменты, необходимые для перитонеального диализа:
а — стойка для внутривенных вливаний;
б — раствор для перитонеального диализа «Dianeal PD-2» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);
в — набор встраиваемых бюреток по 150 мл (Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA);
г — одноразовый отсоединяемый накопитель с Y-образными трубками для постоянного амбулаторного перитонеального диализа (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);
д — переходник с закручивающимися колпачками длительного пользования для ПД «MiniCap» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA);
e — съемный колпачок с раствором повидон-йода «FlexiCap» (Baxter Healthcare Coporation, Deerfield, IL, USA);
ж — колпачок «MediCap» с раствором повидон-йода (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA).
Методика проведения процедуры:
1. Устанавливают время цикла. Обычно оно составляет примерно 60 мин и включает наполнение за счет силы тяжести, время пребывания жидкости в брюшной полости в течение 45 мин и время дренирования за счет силы тяжести.
2. Устанавливают объем диализа на один цикл. Начальный объем обычно составляет 20-30 мл/кг.
3. Пережимают длинную трубку накопителя (трубку оттока).
4. Снимают зажим с трубки притока.
5. Дают диализату втечь так быстро, насколько это возможно, одновременно тщательно наблюдая за витальными функциями.
6. Пережимают трубку притока.
7. Дают жидкости отстояться.
8. Снимают зажим с трубки оттока, когда время нахождения жидкости в накопителе истекло.
9. Дают жидкости вытекать в течение 5-10 мин.
10. Пережимают трубку оттока.
11. Повторяют цикл.
12. Постепенно увеличивают объем на 5 мл/кг за цикл. Максимальный объем (40 мл/кг), если хорошо переносится, достигается в течение 12-24 ч.
13. Продолжают добавлять по 500 ЕД гепарина на литр диализата, пока диализат вытекает чистый, без признаков помутнения.
14. Добавляют 3 ммоль/л калия, если уровень калия сыворотки менее 4 ммоль/л.
Наблюдение при перитонеальном диализе:
1. Ведут протокол перитонеального диализа (ПД), в который данные заносят каждый час:
а. Введенный объем.
б. Объем дренировавшейся жидкости.
в. Задержка в час (+/-).
г. Задержка на протяжении всего диализа (+/-).
д. Объем введенной жидкости (энтерально, парентерально).
е. Объем выделенной жидкости (моча, по желудочному зонду, неощутимые потери воды и т.д.).
2. Определяют желательный баланс жидкости. Осторожно продолжают, если требуется отрицательный баланс жидкости. В течение процедуры часто оценивают состояние гидратации.
3. Проводят исследование содержания глюкозы и калия в сыворотке каждые 4 ч в течение 24 ч или до стабилизации показателей, а затем два раза в день. Исследуют концентрацию других электролитов дважды в день. Контролируют уровень азота мочевины в крови, содержание креатинина в сыворотке, концентрацию кальция, фосфора и магния один раз в день.
4. Исследуют количество клеток, проводят окраску по Граму и посев диализата брюшной полости каждые 12 ч.
5. Следует отметить, что дозы некоторых препаратов необходимо корректировать в процессе проведения процедуры.
Справа: автоматическое устройство для перитонеального диализа «Home Choice» (Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA).
Слева: весы для новорожденных «Medela» (Medela, McHenry, IL, USA).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021