Для чего нужна стерилизация в медицине
Методы стерилизации
Как проводится стерилизация?
Стерилизации подлежат все инструменты многократного использования, которые контактируют с кожей и слизистыми оболочками клиента и могут их травмировать, а также изделия, непосредственно контактирующие с кровью.
Исходя из этого утверждения, стерилизационной обработке подлежат:
Кроме того, в медицинских учреждениях обработке подвергаются белье, перевязочные материалы, медицинские тапочки и перчатки, дренажные трубки, зонды и пр.
Добиться полной стерильности инструментов можно лишь путем проведения последовательной обработки, включающей дезинфекцию, предстерилизационную очистку (ПСО) и стерилизацию. Каждый из этих этапов выполняет свою функцию. Нельзя приступать сразу же к стерилизации, игнорируя предварительное проведение дезинфекции и ПСО. Такой подход лишь помешает качественному проведению обеззараживания инструментов. А это чревато заражением инфекциями, как клиентов, так и сотрудников.
Методы стерилизации
Существует несколько методов. При выборе метода необходимо учитывать материал, из которого изготовлено изделие/инструмент, количество обрабатываемых изделий, финансовые возможности учреждения и прочие факторы.
Различают такие методы стерилизации изделий и инструментов:
Каждый из методов обладает своими преимуществами и недостатками.
Особенности физических методов стерилизации
Физические методы, по сути, представляют собой обработку инструментов высокой температурой. К этой категории относят паровую, воздушную и гласперленовую стерилизацию. Проведение физической стерилизации требует использования определенного оборудования. В целом, это наиболее часто используемый метод обработки, который помогает добиться качественного обеззараживания инструментов.
Суть паровой стерилизации заключается в обработке инструментария водяным паром, подаваемым под высоким давлением. Для этого используют паровые стерилизаторы — автоклавы. Это достаточно громоздкое и дорогое оборудование, которое могут себе позволить большие учреждения, например, больницы. Температурный режим в автоклавах варьирует в пределах 110-135°С, время обработки — всего лишь 5-20 минут. Это самый эффективный и быстрый метод стерилизации.
Воздушный метод обработки это не что иное, как обработка инструментов сухим горячим воздухом. Стоит отметить, что воздушные стерилизаторы (они же сухожаровые шкафы) меньше в размере и дешевле автоклавов. Поэтому большинство салонов красоты и студий ногтевого сервиса практикуют этот вид дезинфекции. Впрочем, у воздушного метода есть и свои относительные недостатки. Так, для стерилизации сухим воздухом требуются еще большие значения температуры — 160-180°С, а время стерилизации увеличивается до 30-150 минут.
Особенность проведения гласперленовой стерилизации заключается в использовании аппарата, заполненного кварцевыми шариками. При включении аппарата шарики нагреваются до 180-240°С, благодаря чему происходит оббезараживание. Гласперленовые стерилизаторы имеют небольшие размеры, а поэтому подходят для обеззараживания только мелких инструментов. Этот метод обладает существенными недостатками. Во-первых, в аппарат невозможно погрузить большой инструмент целиком, а значит, его обработка будет неполной. Во-вторых, не существует методов контроля работы гласперленовых стерилизаторов. Учитывая эти нюансы, контролирующие органы не рекомендуют использовать этот вид стерилизации в профессиональной деятельности.
Особенности химического метода стерилизации
Химический метод — обеззараживание инструментов и изделий различными химическими средствами. Этот метод особенно ценен для обработки изделий, изготовленных из термолабильных материалов (к примеру, из стекла, пластмасс или резины). В частности его применяют для стерилизации эндоскопов. Еще одним преимуществом метода можно назвать его дешевизну. Однако химический метод стерилизации достаточно трудоемкий, что можно расценивать как недостаток.
Для проведения стерилизации используют контейнер, который наполняют раствором химического средства. В наполненную емкость полностью погружают использованные инструменты, при этом они не должны лежать плотно друг к другу. Время экспозиции зависит от используемого химического средства и может составлять от 60 до 600 минут. По завершению обработки инструменты вынимают стерильными пинцетами и промывают в стерильной воде. Обработанные изделия хранят в стерильных контейнерах не более трех дней.
Особенности газового метода
Газовый метод в РФ нельзя назвать популярным. Обработка в газовых стерилизаторах производится при температурах до 80°С и с использованием газов: оксида этилена, озона, паров раствора формальдегида. Одной из причин непопулярности газовой стерилизации можно назвать дороговизну самого стерилизационного оборудования.
Газовую стерилизацию, главным образом, проводят для обработки термолабильных изделий из резины и пластмассы, инструментов с зеркальной поверхностью, оптических эндоскопов, кардиостимуляторов. Но стоит отметить и тот факт, что обработка газом требует значительного времени экспозиции. Так, время стерилизационной выдержки при обработке парами формальдегида составляет 120-180 минут, озоном — 240-960 минут. Еще одним недостатком метода является токсичность газов.
Контроль качества стерилизации
От соблюдения методики проведения стерилизации и исправности оборудования зависит качество обеззараживания инструментов. Оценить качество проведения позволяют методы контроля.
Проведение физического метода контроля невозможно без использования приборов, фиксирующих показатели температуры, давления и времени. Например, соответствие температурного режима нормам оценивают с помощью максимальных термометров, которые помещают в стерилизатор вместе с обрабатываемыми инструментами.
Химический метод контроля базируется на использовании специально разработанных химических полосок с индикаторами. Тест-полоски укладывают в стерилизаторе в определенных точках. После проведения стерилизационной обработки осматривают тест-полоски, которые при правильном проведении стерилизации меняют цвет. Если же тест-полоски не изменили цвет — значит, инструменты остались нестерильными.
Биологический метод контроля представляет собой использование биотестов. Это флаконы, обсемененные тест-микроорганизмами, которые во время проверки размещают в стерилизаторе. Далее биотесты подвергаются бактериологическому исследованию. Если на исследуемых образцах отсутствует рост культур — это говорит в пользу эффективного проведения стерилизации.
Контроль качества — это один из основных моментов, на который обращают внимание контролирующие органы. Стоит отметить, что руководителям медицинских учреждений и салонов красоты стоит внедрить эти методы контроля в свою будничную практику. Это позволит выявить и устранить возможные ошибки при проведении стерилизации, а также гарантировать клиентам стопроцентную стерильность используемых инструментов.
Дезинфекция и стерилизация медицинских изделий
Цель дезинфекции и стерилизации медицинских приспособлений – нейтрализация и уничтожение микроорганизмов. В стремлении сэкономить некоторые руководители клиник пренебрегают соблюдением санитарных норм. Результатом становится повышение риска распространения инфекционных болезней среди пациентов и персонала. Правильное обеззараживание медицинских изделий важно для поддержания здоровой атмосферы.
Оценка качества дезинфекции проводится путем смывов на выявление инфекционных возбудителей. Выполняется контроль 1% из партии изделий, прошедших обработку, но не менее трех штук. При отсутствии увеличения числа микроорганизмов очистка признается успешной.
Организация этих мероприятий проводится в соответствии с действующими нормативными актами.
Дезинфекционная обработка
Подразумевает ликвидацию условно-патогенной и патогенной флоры на предметах интерьера, поверхностях помещения, приспособлениях и расходных материалах, используемых в работе медицинского учреждения.
Задача дезинфекционной очистки – предупреждение и устранение накопления, репродукции и распространения болезнетворных микроорганизмов. Существует два вида обработки.
Минимизирует риск инфицирования. Заключается процедура в проведении регулярной влажной уборки и еженедельной генеральной уборки помещений с высокими требованиями к стерильности.
Выполняется при подозрении и выявлении инфекционного очага.
Препараты для дезинфекции
Вид и концентрация препарата определяются возбудителем инфекции. Исходя из вида медицинского предмета, проводится дезинфекция высокого, промежуточного или низкого уровня.
Классификация обрабатываемых изделий:
ДВУ применяется для «критических» изделий. Уничтожает микробы, но не бактериальные споры.
ДПУ провоцирует гибель вегетативных форм бактерий, грибов, вирусов. Не воздействует на споры бактерий. Устойчивость к методу демонстрируют мелкие нелипидные вирусы. Обрабатываются «полукритические» инструменты.
ДНУ применяется против вегетативных форм микроорганизмов. Обрабатывается часть «полукритических» и «некритических» изделий.
Методы дезинфекционной обработки:
Классификация химических средств дезинфекции
Чаще всего применяются в клиниках. По химическому составу средства подразделяются на группы:
Правила проведения
Инструменты помещаются в дезраствор после применения, так чтобы жидкость покрывала изделия на 1 см над поверхностью. Предметы сложной конструкции обрабатываются в разобранном виде. В полостях не должно быть пузырьков воздуха. При сильных загрязнениях проводится двукратная процедура.
Обработка приспособлений из стекла, пластмассы, резины выполняется хлорсодержащими средствами. Запрещено использовать ерш для изделий из резины.
Металлический инструментарий длительного применения обрабатывается веществами, не вызывающими коррозии.
По завершению процедуры приспособления промываются водой.
Обязанности дезинфекции возлагаются на средний медицинский персонал.
Предстерилизационная обработка
Инструменты, контактирующие с ранами и слизистыми оболочками, требуют проведения стерилизации. На предварительном этапе удаляются мелкие частицы и белковые соединения. Применяются дезинфектанты или специальные растворы.
Качество очистки каждый день оценивается путем биологических и химических проб.
Стерилизация
«Критические» предметы подвергаются абсолютной стерилизации для уничтожения микроорганизмов и бактериальных спор.
Успешная стерилизация возможна при соблюдении условий: подача пара под напором, режим температуры, период воздействия.
Виды стерилизаторов
Приборы, принцип действия которых основан на УФ излучении. Инструменты обрабатываются 25 минут.
Доступны разные модели аппаратуры для обработки мелких инструментов. Например, гласперленовый стерилизатор – камера с шариками из стекла, нагревающимися до 240 градусов. Применяется в стоматологии.
Некоторые ЛПУ применяют газовые стерилизаторы. Подобные устройства предусматривают возможность стерилизации упакованных материалов. Недостатки: дороговизна и длительная экспозиция.
Плазменные стерилизаторы SPS – современная методика обработки инструментов и оборудования, чувствительных к влажности и повышенному температурному режиму.
Из истории эпидемиологии: О возникновении и развитии стерилизации
Величайшим достижением медицины является стерилизация медицинских инструментов/изделий, которая в течение ряда столетий спасла миллиарды человеческих жизней. Развитие стерилизации имеет давнюю историю, тесно связана с такими понятиями, как антисептика и асептика.
Возникновение и развитие стерилизации охватывало следующие временные периоды:
· доисторический (2,5 млн лет назад – 3 тыс. до н.э.),
· античный (3 тыс. до н.э. – вторая половина V в.),
· средневековый или феодальный,
· эпоха возрождения (ренессанс),
· новое время или индустриальное общество,
· новейшее время или постиндустриальное общество.
Первое упоминание об использовании отдельных видов лекарственных растений и некоторых химических средств (соединений) и их антимикробных свойств в качестве лечебных методов, ставших впоследствии одним из предвестников антисептики, относится к доисторическому периоду и временам античности. Методы широко применялись для предупреждения попадания микроорганизмов в органы или рану больного в процессе любых манипуляций (наложения повязки на рану или при остановке кровотечения).
Так, египтянами широко использовались смолы и ароматические соединения в бальзамировании тела. Разработанные ими навыки в искусстве бальзамирования были настолько умелыми, что мумии через тысячи лет все еще находятся в хорошем состоянии.
В древней Индии за 1,5 тыс. лет до н.э. начала развиваться хирургия. Появились хирургические инструменты (более 100 наименований), производились пластические операции носа, удаления инородных тел и др. Для дезодорации и дезинфекции первой из полезных химических веществ древними греками были использованы пары горящих химикатов, в частности, серы («Одиссея», Гомер).
Многие врачи древности независимо друг от друга пришли к выводу о необходимости обеззараживания раны. Все случайные раны прижигали уксусом, известью, накладывали на рану бальзамические мази и т.д. Врач Древнего мира Цельс (1 век н.э.) описал технические приемы многих операций.
Ещё за 400 лет до н.э. великий врач Древней Греции Гиппократ из Коса (460-377 гг. до н.э.) первым опроверг представление, что болезнь – наказание за грехи, догадавшись о её природном происхождении. Опираясь на практический опыт, он покрывал операционное поле чистой тканью, а также рекомендовал промывание ран только кипячёной водой с вином, предвещая асептику. Для предотвращения нагноения он кроме вина использовал квасцы, медь и ее соли. В трудах по медицине и хирургии он ввел понятие о ранах и их заживлении, описал признаки флегмоны и сепсиса, симптомы столбняка. Резекция ребра, предложенная Гиппократом при гнойном плеврите, до сих пор не утратила своего значения, сделав его родоначальником и основоположником научной медицины.
В народной медицине в течение нескольких столетий до начала нашей эры для целей антисептики использовали мирру, ладан, ромашку, полынь, тимьян, розу, шиповник, алоэ и другие растения, а также алкоголь, мед, уголь, сахар, керосин, серу, ладан, морскую соль, квасцы, медный купорос.
Первые достоверные сведения о стерилизации медицинских инструментов сохранились со времен Римской империи. Древнеримские хирурги перед проведением хирургических операций обязательно прокаливали свои инструменты на огне. Разумеется, о вирусах и бактериях люди той эпохи ничего знать не могли, хотя они делали эту обработку, полагая, что уничтожают при помощи пламени различные болезни.
В период с 900 к 1500 (Нашей эры) прогресс, имеющий непосредственное отношение к развитию техники стерилизации, находился практически в тупике. Со второй половины 15 века началась эпоха Возрождения. Это было время величайшего подъема науки и техники, естественных наук, медицины, хирургии. В Европе совершенствовались технологии благодаря открытиям великих врачей и учёных: Левенгука, Пастера, Листера, Коха и др.
В 1680 г. Дени Папен, французский физик, сконструировал первую «скороварку» в виде горшка с герметичной крышкой (предшественник “Автоклава”). В 1683г. голландец А. Левенгук изобрел микроскоп и доказал существование микроорганизмов. В 1758г. немецкий врач Д-р Иоганн Юлиус Walbaum сформировал хирургическую перчатку из кишечника овец, которую использовал при приеме детей у рожениц.
Прорыв в истории стерилизации наступил в ХIХ веке. Начала развиваться хирургия, однако любое хирургическое вмешательство было связано с высоким риском для жизни пациента. Маски (из обрезков ткани) хирурги носили, прежде всего, для собственной защиты. Неудивительно, что рост летальности после проведенных операций достигал 90%.
В 1847 г. венгерский/австрийский врач акушер Игнац Земмельвейс описал санитарные меры, а также значение мытья рук и промывки ногтей перед приемом родов. Он стал применять для дезинфекции рук и родовых путей хлорную воду, способствуя этим снижению летальности родильниц.
На основе многолетних наблюдений И. Земмельвейс пришел к выводу, что родильная лихорадка, которая в те времена была широко распространена и давала высокую смертность, вызывается трупным ядом, передаваемым в родильных домах с помощью рук медицинского персонала, работавшего перед этим в прозекторской. В венской больнице им была введена обязательная и тщательная обработка рук медицинского персонала раствором хлорной извести. Этот простой способ профилактики послеродовых заболеваний привел к резкому снижению смертности родильниц.
Применением в акушерстве раствора хлорной извести И. Земмельвейс заложил основы антисептики (термин, который для обозначения противогнилостного действия хинина, впервые предложил английский ученый И. Прингл в 1750г.). В результате этой меры заболеваемость и летальность от родильной горячки (сепсиса) у рожениц и новорожденных за полгода снизилась в 9 раз. В то время как в других больницах они продолжали оставаться на высоком уровне.
В период 1856-1866 гг. русский хирург Н.И.Пирогов один из первых высказал мысль о том, что заражение ран вызывается руками хирурга и его помощников, а также происходит через их медицинские халаты, белье и постельные принадлежности.
Развитию и совершенствованию целей и методов асептики способствовали большие достижения в области микробиологии. Хотя бактерии были открыты еще в 1676г., доказать их способность вызывать болезни удалось лишь Луи Пастеру (1822-1895). Пастер был французским биологом, микробиологом и химиком, а также известен открытиями принципов вакцинации, микробной ферментации и пастеризации. Он показал, что в стерилизованных и запечатанных колбах ничего никогда не возникает; и, наоборот, в стерилизованных, но открытых колбах, могут расти микроорганизмы. Луи Пастер считается одним из трех основателей бактериологии (вместе с Фердинандом Коном и Робертом Кохом) и широко известен как «отец микробиологии».
Труды Пастера помогли сделать открытие одному из лучших хирургов Великобритании Джозефу Листеру (1827-1912), развить практику антисептической хирургии. Листер в 1867г. (спустя 20 лет после открытия И. Земмельвейса) разработал способ уничтожения микроорганизмов в ране, в воздухе, на руках хирургов, а также на всех предметах/объектах, соприкасающихся с раной, и обосновал комплекс мер по борьбе с хирургической инфекцией для предупреждения нагноения ран. В качестве противомикробного средства использовал раствор карболовой кислоты. Листер и его современники под антисептикой понимали меры по уничтожению с помощью химических веществ возбудителей процессов в ране и во всех объектах внешней и внутренней среды, контактирующих с раной.
Антисептический метод быстро распространился в Европе, США, в том числе в России, где он был применен Н.И.Пироговым в военно-полевой хирургии во время боев на Кавказе. При лечении ран он использовал повязки, пропитанные антисептическими веществами (нитратом серебра, хлорной известью, сульфатом цинка, винным и камфорным спиртом) для предотвращения развития жизнедеятельности микроорганизмов и сокращения послеоперационных осложнений. Результатом стало резкое снижение смертности после операции у хирургических пациентов от инфекций.
Асептика основана на предотвращении/предупреждении попадания микроорганизмов в рану или органы больного в процессе любых врачебных манипуляций. Она достигается путем уничтожения бактерий физическими или химическими способами на инструментах, перевязочных материалах, на руках хирургов и его помощников и др. объектах, соприкасающихся с раной.
Создание надежной защиты от инфекции можно достичь путем использования при операциях стерильных инструментов/медицинских изделий, расходных материалов, лекарственных средств, соприкасающихся с раневой поверхностью больного.
В 1890г. на конгрессе хирургов в Берлине Э. Бергман провозгласил основной закон асептики: «Все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий». Инструменты, перевязочный материал, растворы должны быть стерильным. Отсюда и зародилось понятие стерилизация. Э.Бергман заменил «листеровскую антисептику» химическими веществами на стерилизацию высокой температурой.
В течение последующих лет были разработаны правила и принципы операционной асептики, которые используются и до настоящего времени, совершенствуясь и развиваясь. В 1881г. Р.Кох и Э.Эсмарх предложили метод стерилизации «текучим паром». В 1890г. У.Холстед в Нью-Йорке предложил стерилизовать резиновые перчатки, применяемые при оперативных вмешательствах, а в 1900г. английский хирург Дж. Гюнтер – стерильные маски.
К 1895г. относится создание К.Шиммельбушем биксов или стерилизационных коробок, используемых по настоящее время в медицинской практике для размещения медицинских изделий/материалов и их последующей паровой стерилизации. А на заре зарождения стерилизации Бухман П.И. в 1898г. предложил стерилизовать перевязочный материал в упаковке.
В России антисептический метод был введен почти повсюду, получив широкое распространение во всех лечебных учреждениях. Важной вехой в развитии асептики в России стали работы Л.А.Генденрейх, который впервые в мире доказал, что наиболее совершенна стерилизация паром под повышенным давлением, и в 1884г. предложил использовать для стерилизации автоклав (взяв за основу папинов котел).
В 1885г. русский хирург М.С.Субботин создал специальную операционную, в которой использовал предварительно стерилизуемый перевязочный материал.
Н.В.Склифосовский применял обработку рук (раствор йодоформа и 0,1% раствор сулемы), инструментов и операционного поля, воздуха в операционной до и во время хирургического вмешательств. Н.В.Склифосовский впервые применил стерилизацию перевязочных средств, используемых для послеоперационных перевязок, при помощи нагретого воздуха в небольшом аппарате – прототипе современного автоклава.
Новый метод стерилизации был более эффективен, чем существующие, так как воздействие пара под повышенным давлением уничтожало не только микробы, но и их споры. Стерилизации с помощью высоких температур подвергалось все, что использовалось в ходе операции: повязки, халаты, перчатки, инструменты. Однако простерилизовать можно было только те материалы, которые выдерживали высокие температуры.
Так, например, уход за раной больного в современных клиниках включает несколько этапов:
— механическую антисептику, которая является основополагающей (удаление участков нежизнеспособных тканей, сгустков крови, гнойного экссудата);
— физическую антисептику для создания в ране неблагоприятных условий для развития бактерий и всасывания токсинов и продуктов распада тканей (использование гигроскопичных перевязочных материалов, гипертонических растворов, сорбентов и дренирования);
— химическую антисептику, которая проводится не только наружно (применение растворов хлоргексидина биглюконата, перекиси водорода, спирта этилового и др.), но и внутрь (назначение антибактериальных средства, как местного, так и общего действия);
— биологическую антисептику (применение антибактериальных и ферментных препаратов, бактериофагов и антитоксических сывороток) при тяжелых состояниях пациента.
Со времен Н.В. Склифосовского асептика видоизменилась, хотя физический метод стерилизация паром под давлением при высоких температурах (с применением автоклавов) сохраняется по-прежнему. Также широко используются стерилизационные коробки (бывшие биксы Шимельбуша К.).
В связи с появлением медицинских изделий из полимерных материалов, пластмассы, изделий, содержащих сложные оптические системы и др., не выдерживающих воздействие высокой температуры, начал проводиться поиск и разработка новых холодных методов стерилизации. Он связан с применением окиси этилена, формальдегида, растворов химических средств.
Используется стерилизация ионизированным излучением на специальных промышленных предприятиях. Так обрабатывают одноразовые инструменты/медицинские изделия в упаковках, например, шприцы, скальпели, устройства для инфузионной терапии и др.
Сегодня методы стерилизации медицинских изделий основаны на использовании оборудования разных принципов действия, а также химических и антисептических средств, зарегистрированных в установленном порядке с наличием режимов стерилизации, разработанных для изделий конкретных типов.
Для максимальной защиты пациентов и медицинского персонала от инфекции, возникновение которой возможно при проведении различных манипуляций, обработка медицинских изделий по современным требованиям проводится в 3 этапа. Сразу после применения у пациента медицинские изделия подвергают дезинфекции, затем предстерилизационной очистке и стерилизации.
Предстерилизационную очистку медицинских изделий проводят после их дезинфекции и отмывания водой от остатков дезинфицирующих средств моющими или ферментными средствами ручным и механизированным методом.
После предстерилизационной очистки медицинские изделия подвергают стерилизации.
Для обработки инструментов при температуре 190-240°С применяют гласперленовые стерилизаторы (среда нагретых стеклянных шариков). В них целиком за несколько секунд можно простерилизовать лишь мелкие, полностью размещенные в стерилизующей среде нагретых стеклянных шариков, цельнометаллические инструменты и только в неупакованном виде.
Широко применяются химические методы стерилизации: газовый (100% окись этилена или ее смесь с другими компонентами), формальдегидный (40% раствор формальдегида), плазменный (пары перекиси водорода в сочетании с их низкотемпературной плазмой), жидкостной (растворы химических средств: альдегид-, кислород- и хлорсодержащие).
Низкотемпературные газовые стерилизаторы обеспечивают гарантированный уровень стерильности медицинских изделий при используемых режимах стерилизации и максимальную сохранность чувствительных инструментов и оборудования. Эффективность газовой стерилизации в этиленоксидных стерилизаторах подтверждена многолетними клиническими данными. Благодаря полностью автоматизированному режиму работы под контролем надежной электроники, технология стерилизации, осуществляемой практически без участия персонала, обеспечивается не только безопасное проведение обработки и эффективная стерилизация изделий, но и их дегазация для последующего безопасного применения простерилизованных изделий пациентам, медицинским персоналом и окружающей среды.
Сравнивая методы асептики и антисептики времен Листера, Коха, Склифосовского и современные, ясно, что значительно изменившись и усовершенствовавшись, принципы асептики и антисептики с необходимым набором качеств являются базовыми и остались прежними*.
*Публикация подготовлена на основе материалов, предоставленных НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора